Низкое давление и высокий пульс после химиотерапии что делать
Гипотония после химиотерапии: причины снижения АД и способы нормализации показателей
Современной наукой ещё не разработан препарат, который бы выборочно уничтожал раковые клетки.
Химиотерапия, несмотря на то, что она является одним из самых действенных способов борьбы с онкологией, по своей сути является введением в организм яда, который наносит в равной степени отрицательное воздействие как на раковые, так и на здоровые клетки.
Поэтому и спектр последствий от данного лечения является достаточно широким. Слабость, быстрая утомляемость, появление головокружения, тошнота, обмороки, низкое давление при химиотерапии, онкологии – это самые распространённые последствия лечения. Итак, если возникает низкое давление у онкобольных, что делать?
Химиотерапия и медикаментозное лечение
Химиотерапия – это один из самых сложных процессов лечения организма при онкологических заболеваниях.
И последствия для каждого пациента после процедур могут проявляться в разной степени выраженности. В основном это зависит от возраста пациента, стадии развития болезни и этапа лечения.
Немаловажную роль играет и половая принадлежность. Всем известно, что женский организм по своим физиологическим характеристикам слабее мужского, а это значит, что и последствия лечения будут переноситься ими тяжелее.
Химиотерапия назначается ведущим специалистом в том случае, когда уже предприняты все возможные способы медикаментозного лечения. При этом механизмы борьбы с болезнью с помощью лекарств и химиотерапии принципиально разные. С помощью лекарств в организме больного пытаются скорректировать, улучшить или восстановить функции органов и систем, которые пострадали от заболевания.
Раковые клетки под микроскопом
Цель химиотерапии – это торможение развития паразитирующих клеток рака и последующее их уничтожение наиболее щадящим для организма способом.
Восстановление же функциональной системы организма при этом виде лечения само собой вытекает в результате успешной борьбы с самим источником заболевания. Проще говоря, медикаментозное лечение направлено не на уничтожение болезни, а лишь на купирование её симптомов. В то время как химиотерапия борется с корнем болезни, то есть с раковыми клетками.
Давление при химиотерапии
Реакция организма на химиотерапию в виде снижения или повышения артериального давления является наиболее распространённой.
Опасность состоит в том, что некоторые симптомы (головная боль, головокружение, шум в ушах, онемение конечностей) больные не относят к признакам изменения артериального давления и начинают подавлять их каждый по отдельности, принимая большее количество препаратов.
В то время как лечение должно быть направлено на нормализацию давления. Если вы наблюдаете у себя перечисленные симптомы, то первым делом нужно проверить, в норме ли у вас находится давление.
Высокое
Высокое давление может быть показателем того, что в организме продолжает развиваться онкология.
Оно повышается из-за того, что при росте злокачественной опухоли наблюдается давление на внешние стенки сосудов. В результате этого процесса сосуды как бы передавливаются, сужаются, что нарушает кровообращение, влекущее за собой значительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
Если высокое давление после химиотерапии, что делать? Конечно же, более полные рекомендации вам сможет дать только ваш специалист. К наиболее общим и совместимым с лечением рака методам понижения давления можно отнести коррекцию питания и избавление от нервных и психических перегрузок.
Низкое
Низкое давление при онкологии — самое частое проявление организма.
При этом человек испытывает общую слабость организма, недомогание, быструю утомляемость, головные боли, у него наблюдается похолодание кожных покровов, посинение пальцев и кончика носа, появление синяков на теле.
Низкое давление после химиотерапии связано с понижением общего количества крови в организме. Так как сокращается выработка красных кровяных тел. При этом ухудшается эластичность сосудов, увеличивается проходимость и гибкость артерий, которые начинают все меньше сопротивляться течению крови.
В венах же сосредотачивается большее количество крови. Кроветворная система циркулирует неравномерно, и к сердцу кровь возвращается в неполном объёме. Всё это приводит к тому, что органы и мозг получают недостаточное количество обогащенной кислородом и питательными веществами крови, что ухудшает их функционирование и приводит к недомоганиям.
Причины понижения АД при химиотерапии
Выделяют следующие причины понижения давления при химиотерапии:
Реакция организма после химиотерапии может быть самая разная. Поэтому лечащему врачу трудно заранее предусмотреть варианты последующего лечения.
Что делать?
Если низкое давление после химиотерапии, что делать?
Препараты, повышающие давление, способны лишь смягчать последствия химиотерапии.
Важно осознавать, что они только временно устраняют проблемы с давлением.
Нужно оказывать комплексное лечение для устранения причин, вызвавших его. Для этого, например, назначается специальный витаминный железосодержащий комплекс для повышения гемоглобина крови и улучшения состояния стенок сосудов.
Видео по теме
Как убрать последствия химиотерапии? Ответы в видео:
После проведения химиотерапии проводится курс дезинтоксикационной терапии всего организма. С помощью многочисленных процедур выводятся остатки ядов и продуктов распада раковых клеток, а также не подлежащих восстановлению тканей организма.
Каждый из методов дезинтоксикации подбирается врачом индивидуально, исходя из клинической картины. Это важный заключительный этап борьбы с онкологией. Он занимает достаточно длительный промежуток времени до максимального восстановления организма. После окончания курса произойдет и нормализация давления, так как факторы, провоцирующие его изменения, будут устранены.
Как справиться с побочными эффектами химиотерапии
Эта информация поможет вам справиться с побочными эффектами химиотерапии.
Возможные побочные эффекты химиотерапии
Медсестра/медбрат просмотрит эту информацию вместе с вами и расскажет вам о возможных побочных эффектах. У вас могут появиться все, лишь некоторые или ни одного из этих эффектов.
В строках ниже ваша медсестра/медбрат будет записывать тип полученной химиотерапии и день ее получения:
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
слабость;
Слабость — ощущение необычайной усталости, утомления и отсутствия сил. Слабость после химиотерапии может проявляться в форме чувства усталости — от легкой до сильно выраженной. Слабость может возникнуть быстро или развиваться постепенно.
Как справиться с проблемой
Дополнительную информацию о том, как справиться со слабостью, читайте в материале Способы справиться со слабостью при заболевании раком и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Тошнота, рвота или потеря аппетита
Некоторые лекарства, применяемые во время химиотерапии, могут вызывать тошноту (ощущение подступающей рвоты) и рвоту. Это связано с тем, что химиотерапия раздражает центры мозга, контролирующие тошноту, или клетки, выстилающие слизистую оболочку полости рта, горла, желудка и кишечника.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о том, как справиться с тошнотой и рвотой во время химиотерапии, читайте в материале Тошнота и рвота, обусловленные химиотерапией и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Запор
Запор — это опорожнение кишечника реже, чем обычно, твердый стул, затрудненное опорожнение кишечника или все три признака. Это распространенный побочный эффект приема обезболивающих лекарств или препаратов от тошноты. Некоторые виды химиотерапии также могут вызвать запор.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о том, как справиться с запорами, читайте в материале Запор и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Диарея
Диарея — это жидкий или водянистый стул (кал), более частые, чем обычно, опорожнения кишечника или сочетание этих двух симптомов. Некоторые виды химиотерапии могут вызвать диарею.
Как справиться с проблемой
Дополнительную информацию о том, как справиться с поносом, а также перечень продуктов, которые стоит и не стоит употреблять, читайте в материале Диарея.
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Мукозит
Некоторые виды химиотерапии могут вызвать мукозит. Мукозит — это покраснение, отек, чувствительность или появление язв в области рта, языка или губ. Симптомы могут появиться через 3–10 дней после первого сеанса химиотерапии.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Для получения дополнительной информации о том, как справиться с язвами во рту, ознакомьтесь с материалом Уход за полостью рта во время лечения рака.
Ослабление иммунной системы
Ослабление иммунной системы может быть вызвано нейтропенией. Нейтропения — это состояние, при котором снижено количество нейтрофилов в вашей крови. Нейтрофилы — это разновидность белых кровяных клеток (лейкоцитов), помогающих организму противостоять инфекциям. Нейтропения часто бывает следствием химиотерапии.
При нейтропении вы подвержены повышенному риску инфицирования. Следующие инструкции помогут избежать возникновения инфекции. Следуйте этим инструкциям, пока число нейтрофилов (количество нейтрофилов в крови) не станет нормальным.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Повышенный риск кровотечений
На 10–14 день после химиотерапии у вас может снизиться число тромбоцитов (количество тромбоцитов в крови). Низкое количество тромбоцитов снижает способность организма прекращать кровотечение или образование синяков.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о способах снижения риска кровотечений читайте в материале Пониженное количество тромбоцитов.
Истончение или выпадение волос
Некоторые виды химиотерапии могут приводить к выпадению волос. Обычно оно начинается спустя 2–4 недели после первого сеанса химиотерапии. Если у вас выпали волосы, они начнут отрастать через несколько месяцев после окончания курса лечения. У отросших волос может быть другой цвет или текстура.
Как справиться с проблемой
Для получения дополнительной информации о выпадении волос в период лечения рака ознакомьтесь с материалом Выпадение волос и лечение рака.
Нейропатия (онемение или покалывание кистей рук и ступней)
Некоторые лекарства для химиотерапии могут оказывать влияние на нервные окончания кистей рук или ступней. У вас может появиться онемение или покалывание (легкое или острое) в пальцах рук, ног или в пальцах рук и ног одновременно. В зависимости от того, как долго вы проходите курс химиотерапии, эти ощущения могут продолжаться в течение короткого периода времени или в течение всей вашей оставшейся жизни. Ваш медицинский сотрудник может дать вам лекарство или изменить дозу препарата для химиотерапии с целью облегчения симптомов.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Изменения кожи и ногтевой пластины
Некоторые виды химиотерапии могут привести к изменению состояния кожи. Возможно, что кожа, ногти, язык и вены, в которые вводилось лекарство для химиотерапии, приобретут более темный оттенок. Также могут наблюдаться общие изменения состояния кожи, такие как сухость и зуд. Ваши ногти могут стать слабыми и хрупкими и могут потрескаться.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас появились следующие симптомы:
Холодовая чувствительность
Холодовая чувствительность — это онемение, покалывание (легкое или острое) или спазмы в руках или ногах. У вас также может появиться покалывание в губах и языке или спазмы (подергивания) горла и челюстей. Некоторые люди постоянно чувствуют, как будто язык тяжелый и им трудно шевелить. В результате их речь может стать невнятной.
Холодовая чувствительность проявляется под воздействием низких температур, например, морозной погоды, холодных продуктов и напитков.
Холодовая чувствительность обычно уменьшается или проходит между курсами химиотерапии. Чем больше курсов вам назначено, тем дольше она может проявляться.
Сердечно-сосудистые заболевания у онкологических больных
Общее описание
Актуальность проблемы развития сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных стала причиной появления нового направления в медицине — кардиоонкологии. Это современная дисциплина, которая занимается проблемами и факторами риска развития и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у пациентов с онкологическими болезнями.
Заболевания сердца и сосудов у людей с онкологическими заболеваниями стали одной из самых значимых проблем современной медицины. Успешное лечение больных раком, к сожалению, порой сопровождается развитием болезней сердца и сосудов.
Причины этого связывают с кардиотоксическими эффектами противоопухолевых препаратов и лучевых методов, а также тем, что само онкологическое заболевание провоцирует появление сердечно-сосудистых проблем, особенно у пациентов, имеющих к этому предпосылки. Сердечно-сосудистые заболевания у онкологических больных — вторая по частоте причина смерти.
К сожалению, изучение этой проблемы пока находится на начальном этапе, и дать какой-либо прогноз о вероятности развития сердечно-сосудистой патологии у конкретного онкологического больного пока еще невозможно. Это действительно сложная клиническая проблема, которая требует участия специалистов всех групп помощи пациентам: онкологов, кардиологов, хирургов. Получить консультации и рекомендации по лечению вы можете у специалистов ФНКЦ ФМБА.
Присоединение кардиологического заболевания снижает качество жизни онкопациентов, а иногда делает невозможной продолжение химиотерапии.
Как показала практика, самыми частыми сердечно-сосудистыми патологиями, которые развиваются у пациентов с онкологической патологией, являются:
Факторы риска
Сочетания онкологического заболевания и сердечно-сосудистых заболеваний активно изучаются, уже есть данные по их возможным факторам риска. Это
В список кардиотоксичных препаратов для химиотерапии онкологических заболеваний входят:
Способы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний
Современные рекомендации подразумевают, что необходимо оценить риск развития сердечно-сосудистых патологий у пациентов с онкологией еще на этапе подбора и назначения противоопухолевой терапии. Для оценки используются:
Из инструментальных методов используются:
Точные объемы исследований, сроки и частота их проведения определяются в индивидуальном порядке в зависимости от вида противоопухолевого лечения, его кардиотоксичности, результатов оценки сердечно-сосудистого риска у пациента.
В связи с этим очень важно, что в ФНКЦ ФМБА в г. Москва имеются все возможности для проведения комплексных лечебно-диагностических мероприятий по выявлению риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с онкологическими патологиями. У нас с 2016 года работает специализированный кардиологический центр, в числе отделений которого — кардиоонкология, направление пока еще редкое в других стационарах.
Существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений пациентов данной группы, улучшить прогноз выживаемости позволяют:
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных
Если в процессе противоопухолевого лечения выявлена сердечно-сосудистая патология или ухудшаются контрольные показатели, то необходим мультидисциплинарный подход для возможной коррекции схемы лечения.
В каждом конкретном случае методы лечения будут индивидуальными, в зависимости от типа опухоли и ее стадии, вида осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, применяемого лечения и особенностей организма пациента:
В отделении кардиоонкологии ФНКЦ ФМБА России осуществляется комплексное ведение онкологических пациентов с учетом рисков развития у них заболеваний сердца и сосудистой патологии. В случае необходимости проводится профессиональная диагностика состояния, подготовка и проведение операции для коррекции болезней сердца, а также профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов из групп риска.
Запишитесь на прием к нашим специалистам, мы проведем комплексное обследование состояния сердечно-сосудистой системы и лечение при выявлении патологических изменений. Оставить заявку вы можете через форму на сайте или по телефону.
Кардиопатии, обусловленные воздействием химиотерапии
Данная работа представляет собой систематический обзор литературы Национальной медицинской библиотеки США по теме «кардиопатии, обусловленные воздействием химиотерапии». Ключевые слова: «cardiopathy-induced chemotherapy»
Рак и сердечно-сосудистые заболевания являются двумя ведущими причинами заболеваемости и смертности на нашей планете. Примерно 17 миллионов людей во всём мире умирает от кардиоваскулярных заболеваний и 7, 6 миллионов от онкологических [1].
В настоящее время в США насчитывается более 12 миллионов онкологических больных [2]. В последнее время выживаемость таких пациентов значительно улучшилась благодаря применению современных химиопрепаратов в сочетании или без с радиационной терапией, однако, растёт частота сердечных событий, значительно ухудшающих прогноз таких пациентов. Так среди вторичных причин смертности данной группы больных кардиоваскулярные заболевания занимают первой место [3].
Кардиотоксичность химиопрепаратов является одной из основных причин смертности онкологических пациентов, в первую очередь это касается детей, пациентов с гемабластозами, больных раком молочной железы и лимфомой Ходжкина 6. Она может проявляется гипертонией и разного вида аритмиями, инфарктом миокарда и внезапной сердечной смертью, бессимптомным снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и клинически выраженной сердечной недостаточностью (СН) 12.
Первый опубликованный случай развития СН у пациента, получавшего химиотерапию датируется 1967 годом, и в настоящее время насчитывается более 40 противоопухолевых препаратов, за которыми замечен кардиотоксический эффект [2]. (Таблица 1).
Таблица 1
Кардиотоксические эффекты противоопухолевых препаратов 20
Название группы
Представители
Сердечно-сосудистая токсичность
Антрациклины
Кардиопатия в 3-26% случаев
Кардиопатия в 0, 9-3, 3% случаев
Кардиопатия в 5-18% случаев
Кардиопатия в 0, 2-30% случаев
Алкилирующие агенты
Кардиопатия в 7-28% случаев
Кардиопатия в 17% случаев
Аритмии, вплоть до асистолии
Антиметаболиты
Кардиопатия в 20% случаев
Перикардиты, тампонада серца
Кардиопатия в 2-20% случаев
Ишемия миокарда, инфаркт миокарда
Кардиопатия в 2-7% случаев
Коронароспазм, ишемия миокарда, инфаркты
Боль в груди, стенокардия
Препараты платины
Вазоспазм с ишемией миокарда, головного мозга, кишечника
Антимикротубулярные агенты
Кардиопатия в 25% случаев
Ишемия миокард, инфаркт
Кардиопатия в 2-8% случаев
Желудочковая тахикардия в 0, 26% случаев
Внезапная сердечная смерть
Моноклональные антитела
Кардиопатия в 1, 7-3% случаев
Кардиопатия в 2-28% случаев
Кардиопатия в 3-7% случаев
Моноклональные антитела
Маломолекулярные блокаторы тирозинкиназы
Кардиопатия в 2-4% случаев
Кардиопатия в 0, 5-1, 7% случаев
Гемоперикард, тампонада сердца
Кардиопатия в 1, 5-2-2% случаев
Кардиопатия в 3-15% случаев
Кардиопатия в 4-28% случаев
Кардиопатия в 7-13% случаев
Ингибиторы гистонодеацитилазы
Удлинения интервала QT
Внезапная сердечная смерть
Ингибиторы протеасомы
Кардиопатия в 2-5% случаев
Прочие препараты
Кардиопатия в 6% случаев
Кардиопатия в 3-10% случаев
Кардиопатия в 25% случаев
Внезапная сердечная смерть
Кардиопатия в 1-6, 8% случаев
Удлинения интервала QT
Тромбоз глубоких вен
Кардиопатии, вызванные воздействие химиопрепаратов
В противоположность I типу, II тип кардиотоксичности, связан с новейшими препаратами разных групп: Трастузумаб, Бевацизумаб, Лапатиниб, Синитиниб, Иматиниб и, которые способны оказывать дозонезависимые, обратимые функциональные нарушения миокарда. Оба типа кардиотоксичности могут присутствовать у одного и того же пациента [22].
Антрациклины — это антибиотики, обладающие цитостатическим действием, блокирующие синтез ДНК и РНК в быстрорастущих раковых клетках. Среди них наиболее известен Доксорубицин, который успешно используется в онкологии более 30 лет и является главным химиопрепаратом, способным вызвать терминальную СН [23].
На основании клинических данных антрациклинновая кардиомиопатия подразделяется на острую, хроническую с ранним началом (в течение 1 года после инфузии) и хроническую с поздним началом (спустя более 1 года после инфузии).
Острая антрациклинновая кардитоксичность наблюдается в 1% случаев спустя часы или дни после инфузии, является обратимым состоянием, независящим от дозы препарата. Острое антрациклинновое повреждение миокарда не является предиктором развития СН в будущем.
Обе хронические формы являются необратимыми и дозозависимыми, поэтому очень важно максимально ограничивать суммарную дозу антрациклинновых агентов, принимая во внимание возраст пациента, его сердечно-сосудистый риск, наличие сопутствующих химиопрепаратов и лучевой терапии.
Ранние и поздние формы антрациклинновой кардиотоксичности проявляются дилатационной кардиомиопатией, а у детей могут быть признаки рестриктивной [4]. Также описаны случаи развитие под воздействие противоопухолевых препаратов острой СН по типу стресс-индуцированной кардиомиопатии Такотцубо [27, 28].
Суммарная доза менее 250 мг/м2 для детей и менее 300 мг/м2 для взрослых имеют низкий риск возникновения кардиопатии, однако возникновение её не исключается на низких дозах, если имеется полиморфизм ферментов, отвечающих за метаболизм антрациклинов, в частности карбонилредуктазы 3 [29].
Кардиопатия, вызванная воздействием химиопрепаратов, в особенности антрациклинновая, имеет худший прогноз по сравнению с другими кардиомиопатиями, ишемической или дилатационной, за счёт низкой выживаемости пациентов [32].
Патогенез
Велика роль в повреждении кардиомиоцитов принадлежит свободным радикалам, чья активация приводит к запуску апоптоза опосредовано через ионы железы, кальция, NO-оксидазу, глутатион пероксидазу, нейрегулин-1, протеинкиназу В, факторы роста, цитокины и их рецепторы 40.
Теория оксидативного стресса в развитии Доксоциклин-индуцированной кардиопатии является наиболее популярной среди исследователей данной проблемы, и зачастую служит экспериментальной моделью для изучения причин апоптической гибели клетки и подбора средств антиоксидантной защиты [43].
Именно преждевременная гибель кардиомиоцитов, проявляющаяся развитием ХСН иногда спустя десятилетия после проведения химиотерапии, является главной целью изучения. Потеря миоцитов в результате апоптоза — основное морфологическое проявление данной токсической кардиопатии, в развитии которой задействованы практическая каждая структурно-функциональная единица клетки, начиная от огромного множества регулирующих генов, митохондрий, убиквитин-протеасомного комплекса, занимающегося внутриклеточной утилизацией метаболитов и заканчивая короткоживущими белковыми молекулами, регулирующими гомеостаз, например, такой как гипоксия-индуцируемый фактор-1, включающий во время стресса механизмы адаптации к кислородному голоданию 45.
Из предыдущей теории вытекает другая, согласно которой антрациклины вызывают снижения транскрипции гена TCL1A (T-cell leukemia/lymphoma 1A), являющегося коактиватором протеинкиназы В, ключевого фермента пролиферации и выживания клеток. В результате этого повышается чувствительность кардиомиоцитов к апоптозу. Вторым звеном в развитии кардиотоксичности, служит снижение экспрессии гена АВСВ 1, кодирующего мембранный белок множественной лекарственной устойчивости (Р-гликопротеин или MDR1). Данный транспортный белок способствует уменьшению внутриклеточной концентрации Доксирубицина и в случае его дефицита происходит усиление токсического действия последнего [23].
На различных животных моделях было установлено участие в развитии антрациклинновой кардиопатии таких молекул как: белок теплового шока-1, представляющий собой регулятор большого количества проапоптических генов [46], интерлейкин-1 [47], блокада рецепторов которого способствует сохранению ФВ ЛЖ после приёма Доксорубицина и резистин — гормон жировой ткани, способный оказывать прямое протективное действие на кардиомиоциты в виде увеличения захвата глюкозы и повышения сократительной функции сердца [48].
Механизмы кардитоксичности Трастузумаба также окончательно не определены, но предположительно их связывают с блокадой HER-рецепторов 49.
Гены нейрегулина-1 NRG и HER-рецепторы в норме играют очень важную защитную роль от оксидатного стресса, препятствую развитию апоптоза. Их блокирование Трастузумабом приводит к усилению продукции свободных радикалов и как следствие развитие апоптоза, который распространяется не только на опухолевые клетки, но и на кардиомиоциты.
Так есть исследования, показывающие улучшение систолической функции при назначении рекомбинантного человеческого нейрегулина-1. Однако, кардиотоксическое действие Трастузумаба не ограничивается только воздействием на HER-рецепторы, так на примере Лапатиниба, блокатора тирозинкиназы, было выявлено воздействие на эпидермальный фактор роста (EGF), а также возможность уменьшать токсичность Трастузумаба при их совместном применении. По другим данным Трастузумаб посредством генов BCL-X нарушает работу митохондрий и тем самым вызывает расстройство трофики и внутриклеточного транспорта [51].
На примере Иматиниба мезилата [52], ещё одного блокатора тирозинкиназы, на животной модели было впервые продемонстрировано развитие некроза кардиомиоцитов в результате повреждения структур эндоплазматического ретикулума и нарушений функций митоходрий, однако наличие кардиотоксичности у всех представителей блокаторов тирозинкиназы в настоящее время оспаривается [53, 54].
Множество патогенетических звеньев, задействованных в генезе кардиопатии, вызванной химиотерапией, с одной стороны говорит о нашей относительной безоружности против этого состояния, а с другой стороны представляет огромнейшее поле для создания целевых средств профилактического воздействия. (Рисунок 1)
Диагностика
Несмотря на все недочёты, ФВ ЛЖ является проверенным временем показателем функции сердца, наиболее часто измеряемым в повседневной практике. Для повышения валидности измерения подсчёт ФВ ЛЖ производят по Симпсону, увеличивая чувствительность измерения с помощью двухмерной и/или трёхмерной ЭХОКГ.
Для точного определения дисфункции миокарда независимым комитетом по оценки сердечной деятельности (Cardiac Review and Evaluation Committee) были созданы следующие критерии, согласно которым диагноз токсической кардиопатии можно выставить, если имеется один из следующих критериев:
Согласно последним рекомендациям специалистов проведение ЭХОКГ следует производить перед началом и после окончание терапии антрациклинами, а в педиатрической практике после введения каждой новой дозы. После последнего курса антрациклинов необходимо провести ЭХОКГ через 3, 6, 12 месяцев. Выявленное более чем 10%-ное снижение ФВ ЛЖ от более чем 50%-ной исходной ФВ является абсолютным критерием приостановки курса химиотерапии. Соблюдение указанных рекомендаций позволило снизить частоту развития ХСН у онкологических больных на 5% [55, 56].
Хотя по мнению других экспертов, приём антрациклинов, как наиболее мощных противоопухолевых препаратов, может быть продолжен даже в случае умеренного снижения ФВ ЛЖ до 40% [57].
В нескольких исследованиях с использованием малых групп пациентов было продемонстрирована потенциальная прогностическая ценность диастолической дисфункции миокарда, однако при дальнейшем изучении было показано, что изменение параметров наполнения ЛЖ может происходить после каждой инфузии Доксоциклина, и эти нарушения никак не коррелируют с развитием систолической дисфункции в будущем. В настоящее время ни один из показателей диастолической функции миокарда не обладает должным прогностическим значением в отношении кардиопатии.
В отношении прогностической ценности стресс-ЭХОКГ с применением физической нагрузки и добутамина так же, как и тканевой допплерографии имеются противоречивые данные, требующие дальнейшего изучения данных методик [58, 59].
Набирает обороты методика спекл-трэкинг ЭХОКГ (speckle tracking) по оценке продольной деформации миокарда в качестве ранней диагностики кардиотоксичности. Так на группе пациентов, получавших комплексную химиотерапию по поводу рака молочной железы было выявлено изменение глобальной продольной деформации миокарда, которая коррелировала с возникновением спустя 15 месяцев систолической дисфункции [60].
В отношении лабораторных показателей наибольшей прогностической ценностью обладает тропонин I, для которого на основании анализа 7 рандомизированных исследований с участием более 1500 онкологических пациентов были сформулированы следующие критерии:
определение уровня тропонина обладает мощным прогностическим значение в отношении возможного развития СН в последующие 3 месяца после проведенного курса химиотерапии,
ранее повышение концентрации тропонина может свидетельствовать о более тяжёлой систолической дисфункции,
у пациентов с сохраняющимся высоким уровнем тропонина в течение 1 месяца после последнего курса химиотерапии есть высокая вероятность развития сердечных событий в последующем году,
сохраняющийся отрицательный уровень тропонина в крови с вероятностью в 99% говорит об отсутствии сердечных осложнений в последующем году 65.
Натрий-уретические пептиды не имеют столь большой доказательной базы, и лишь в одном исследовании для N- концевого фрагмента proBNP найдена корреляция со снижением ФВ ЛЖ в последующие 12 месяцев после проведения химиотерапии. Однако оценку простого BNP может использовать в качестве скрининга для определения показаний к проведению ЭХОКГ [66].
В ряде работ исследуются потенциальные возможности использования в качестве биомаркёра антрациклин-индуцированной кардиопатии плазменную концентрацию гликогенфосфорилалы ВВ [67] и экспрессию гена топоизомеразы 2β [68].
В качестве дополнительных диагностических исследований химиотоксической кардиопатии рекомендуется применять однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию сердца высокого разрешения, радионуклидную вентрикулографию, а также различных сцинтиграфические методики с использованием йобенгуана (123I MIBG) для визуализации состояния симпатической нервной системы сердца, антимиозинновых антител, меченных радиоактивным индием и аннексина с радиоактивным технецием для выявления апоптоза кардиомиоцитов 70.
Золотым стандартом в диагностики антрациклинновой кардиопатии остаётся эндокардиальная биопсия миокарда [75].
В случае терапии Трастузумабом большинство экспертов рекомендуют проводить ЭХОКГ до начала химиотерапии и через каждые 3 месяца, а случае исходного значения ФВ ЛЖ ниже 50% каждые 1, 5 месяца [76].
В отношении остальных противоопухолевых препаратов разработаны стратификационные таблицы, позволяющие определить общий риск кардиотоксического эффекта и составить план мониторного наблюдения и лечения (Рисунок 2). Несмотря на это в современной онкокардиологии остаются вопросы, касающиеся критериев прекращения химиотерапии и своевременного назначения лечения [56].
Стоит отдельно остановится на использовании химиопрепаратов во время беременности. Так к настоящему времени неизвестно, как беременность влияет на эффективность и токсичность различных противоопухолевых агентов. Данные регистров предполагают, что частота токсических эффектов, существенно не увеличивается во время беременности и в современной литературе нет упоминаний о повышенной частоте СН или дисфункции ЛЖ во время её протекания.
По данный ограниченного числа исследований можно предположить об относительной безопасности для матери антрациклинов во втором и третьем семестре беременности за счёт их низкой плацентарной проходимости. До сих пор нет никаких сведений о повышенном риске развития врождённых пороков сердца. На небольшой группе детей в возрасте от 9 до 29 лет, подвергнутых химиотерапии во внутриутробном периоде, было показано незначительное уменьшение толщины стенок ЛЖ со снижением его индекса массы.
При проведении антрациклинновой химиотерапии рекомендуется мониторинг ЭХОКГ матери до начала курса и после трёх доз или перед родами и проведение ультразвукового исследования плода спустя 1-2 недели после каждой инфузии препарата.
Трастузумаб к настоящему времени был проведен 15 беременным женщинам и ни у одной не произошло нормального развития плода. В связи с чем Трастузумаб противопоказан во время беременности [76].
Кардиопротекция
Современные стратегии профилактики антрациклинновой кардиотоксичности включают в себя ограничение суммарной и разовой дозы, снижение кумуляции препарата с помощью различных режимов введения, использование структурных аналогов антрациклина и липосомальных инкапсулированных форм 78.
Факторами риска развития антрациклинной кардиопатии являются высокие однократные дозы препаратов в сочетании с радиационной терапией, молодой возраст и женский пол.
Если дозозависимый эффект антрациклинов уже хорошо известен, то режим введения (болюсный или многодневный) у детей больных лимфобластным лейкозом не влиял на долгосрочный прогноз [80].
В качестве аналогов Доксоциклина меньшим токсическим действием на сердца обладают Эпирубицин и Идарубицин [40].
Несмотря на большое количество работ, посвящённых защите сердца при проведении химиотерапии, в настоящее время только один препарат официально используется для профилактики антрациклинновой кардиопатии — это Дексразоксон, способный нарушать формирование комплекса антрациклин-железо, предотвращать тем самым появление железосодержащих свободных радикалов, а также препятствовать дезактивации топоизомеразы 2β. Однако его применение способно снижать противоопухолевую активность, и поэтому он используется лишь в случае превышения суммарной дозы более 300 мг/м2 или во время лучевой терапии рака молочной железы 82.
В отношении других препаратов, способных препятствовать развитию кардиопатии или снижению ФВ ЛЖ достаточная доказательная база есть, только у Эналаприла 87 и Карведиола 93, при отдельном и совместном их применении [94]. Примечательно, что оба этих препарата оказывают именно профилактическое действие на пациентов с исходно сохранной систолической функцией, например, у детей, подвергнутых химиотерапии, поэтому в настоящее время рассматривается вопрос о превентивном приёме этих двух препаратов в случае высокого кардиотоксического риска. А это в первую очередь пациенты с наличием артериальной гипертонии и другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые по возможности должны быть скорректированы.
Стоит отметить, что комбинация Эналаприла и Метапролола не показала защитных качеств против доксорубицинновой кардиопатии, что связано, по видимому, с наличием у Карведиола дополнительных антиоксидантных свойств [95].
На малых выборках пациентов свою кардиопротективную эффективность также показали Валсартан и Телмисартан [96, 97].
В противоположность антрациклинам развитие Трастузумаб-индуцированной кардиопатии доставерно не связано с возрастом и классическими факторами риска ИБС, но отягощающим моментом может служить исходная систолическая дисфункция и предшествующая антрациклинновая терапия в суммарной дозе более 300 мг/м2 [98].
Для снижения кардиотоксического действия Трастузумаба существуют следующие методики:
использование Трастузумаба без предшествующего использование антрациклинов.
использование конъюгатов Трастузумаба, такого какТрастузумаб эмтанзин [51].
На схеме 1 [40, 99-110 ] приведены все известны препараты, обладающие противокардиопатическим действием при использовании противоопухолевой химиотерапии.
Лечение
Лечение уже сформировавшейся систолической дисфункции с или без клиники СН проводится согласно международным рекомендациям по лечению ХСН с единственным лишь дополнением о как можно более раннем применении комбинации Эналаприла и Карведиола. Данная позиция, как показывает исследование Ammon M. со авторами, пока ещё имеет малое распространение: так как менее 60% онкологических больных с ХСН получают необходимую кардиотропную терапию [111].
Обнадёживающей во всех отношениях является новость об успешном использовании внутрисердечных вспомогательных устройств для ЛЖ у пациентов с химиотерапевтической кардиопатией, ожидающих трансплантацию сердца [112].
В отношении самой трансплантации, пациенты с кардиопатией, обусловленной химиотерапией, несмотря на количественную разницу по сравнению с другими видами кардиопатий, всего лишь 0, 4% (по данным International Society of Heart and Lung Transplantation Registry), более частое использование бивентрикулярной механической поддержки кровообращения в дооперационном периоде, более высокую частоту кровотечений и инфекционных осложнений после трансплантации, имеют сходную выживаемость через 1, 3 и 5 лет, (87%, 81% и 74% соответственно) [113, 114].
Список литературы
Law H. Chemotherapy-induced myocardial infarction. Eur Heart J. 1996 Jun;17 (6): 966-7. http: //dx. doi. org/ 966-967
Singal PK, Deally CM, Weinberg LE. Subcellular effects of adriamycin in the heart: a concise review. J Mol Cell Cardiol. 1987 Aug; 19 (8): 817-28. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/S0022-2828 (87) 80392-9.
Lenneman C. G. Neuregulin-1 signaling in the pathogenesis of chemotherapy-induced heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2014 Jun;11 (2): 134-8. doi: 10. 1007/s11897-014-0193-9.
Zhu J, et al. (2010) Recombinant human interleukin-1 receptor antagonist protects mice against acute doxorubicin-induced cardiotoxicity. Eur J Pharmacol. 643: 247-53. doi: 10. 1016/j. ejphar. 2010. 06. 024.
Chien KR. Herceptin and the heart—a molecular modifier of cardiac failure. N Engl J Med. 2006 Feb 23; 354 (8): 789-90. DOI: 10. 1056/NEJMp058315
Chu TF, Rupnick MA, Kerkela R, et al. Cardiotoxicity associated with tyrosine kinase inhibitor sunitinib. Lancet. 2007;370: 2011-2019. DOI: http: //dx. doi. org/10. 1016/S0140-6736 (07) 61865-0
Cardinale, D. and Sandri, M. T. Role of biomarkers in chemotherapy-induced cardiotoxicity. Prog Cardiovasc Dis. 2010; 53: 121–129. doi: 10. 1016/j. pcad. 2010. 04. 002
Gertz M. A. Troponin in hematologic oncology. Leuk Lymphoma. 2008 Feb;49 (2): 194-203. Doi: 10. 1080/10428190701813026.
de Geus-Oei LF, Mavinkurve-Groothuis AM, Bellersen L, Gotthardt M, Oyen WJ, Kapusta L, van Laarhoven HW. Scintigraphic techniques for early detection of cancer treatment-induced cardiotoxicity. J Nucl Med. 2011 Apr; 52 (4): 560-71. doi: 10. 2967/jnumed. 110. 082784
Iarussi D, Indolfi P, Casale F, et al. Anthracycline-induced cardiotoxicity in children with cancer: strategies for prevention and management. Paediatr Drugs. 2005;7: 67-76. http: //dx. doi. org/10. 2165/00148581-200507020-00001
Lipshultz SE, Giantris AL, Lipsitz SR, et al: Doxorubicin administration by continuous infusion is not cardioprotective: The Dana-Farber 91-01 acute lymphoblastic leukemia protocol. J Clin Oncol 20: 1677-1682, 2002. doi: 10. 1200/JCO. 20. 6. 1677
Lopez M. Dexrazoxane. Current status and prospectives of cardiotoxicity of chemotherapy. Clin Ter. 1999 Jan-Feb;150 (1): 37-49.
D. Cardinale, A. Colombo, M. T. Sandri, et al. Prevention of high-risk chemotherapy-induced cardiotoxicity in high-risk patients by angiotensin-converting enzyme inhibition. Circulation, 114 (2006), pp. 2474–2481. doi: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 106. 635144
2010 Nov; 85 (11): 894-6. doi: 10. 1002/ajh. 21840.
Sayed-Ahmed M. M. Role of carnitine in cancer chemotherapy-induced multiple organ toxicity. Saudi Pharm J. 2010 Oct;18 (4): 195-206. doi: 10. 1016/j. jsps. 2010. 07. 008. Epub 2010 Aug 5.
Тdoi: 10. 1016/j. taap. 2010. 12. 012.
Daosukho C, Chen Y, Noel T, et al. Phenylbutyrate, a histone deacetylase inhibitor, protects against Adriamycin-induced cardiac injury. Free Radic Biol Med. 2007;42: 1818-1825. doi: 10. 1016/j. freeradbiomed. 2007. 03. 007
Ikegami E, Fukazawa R, Kanbe M, et al. Edaravone, a potent free radical scavenger, prevents anthracycline-induced myocardial cell death. Circ J. 2007;71: 1815-1820. http: //doi. org/10. 1253/circj. 71. 1815
Bruynzeel AM, Niessens HW, Bronzwaer JG, et al. The effect of monohydroxyethylrutoside on doxorubicin-induced cardiotoxicity in patients treated for metastatic cancer in a phase II study. Br J Cancer. 2007;97: 1084-1089. doi: 10. 1038/sj. bjc. 6603994
Статья добавлена 13 июля 2015 г.