Нижняя челюсть ушла в бок что делать
Смещение челюсти
От смещения челюсти никто не застрахован. Вывих нижней челюсти может произойти и в результате удара, и при резком открывании рта. Но есть ряд факторов, которые провоцируют возникновение таких ситуаций. Как вести себя, если произошло смещение челюсти? Как скоро можно поставить ее на место, и куда следует обращаться при вывихе нижней челюсти? На эти вопросы отвечают эксперты.
Вывих нижней челюсти – ситуация, когда смещена суставная головка височно-нижнечелюстного сустава. Вывих может настичь исключительно нижнюю челюсть, так как верхняя – неподвижна. Нижняя челюсть соединяется с височной костью с помощью ВНЧС, который помогает нижней челюсти совершать движения.
Почему происходит вывих нижней челюсти?
Смещение нижней челюсти может происходить, потому что:
Как понять, что произошел вывих нижней челюсти?
Симптоматика вывиха нижней челюсти довольно яркая:
Как правило, человек сразу же понимает, что с нижней челюстью что-то не так. Визуально также видно смещение нижней челюсти. При обнаружении у себя подобных симптомов вывиха следует в срочном порядке обратиться за помощью к доктору.
Какие бывают вывихи нижней челюсти?
В зависимости от стороны смещения суставной головки, различают:
Исходя из характера травмы, можно выделить:
Исходя из количества пораженных суставов (а их – два) при суставном вывихе нижней челюсти, выделяют:
Если при вывихе нижней челюсти кончики костей не соприкасаются друг с другом, ставится диагноз полный вывих нижней челюсти. Если же концы костей частично соприкасаются, скорее всего, у пациента суставной подвывих нижней челюсти.
Как можно определить, что произошел вывих нижней челюсти?
Как мы уже говорили выше, опираясь на симптомы, пациент сразу понимает, что с его нижней челюстью что-то не так. Поставить точный диагноз сможет врач на основании следующих диагностических действий:
Также специалист должен убедиться, что за вывихом или подвывихом не скрывается перелом челюсти, что гораздо более серьезно, и требует хирургического вмешательства.
Это важно! Если у человека произошел вывих нижней челюсти в результате травмы или несчастного случая, ему следует оказать первую помощь, – наложить тугую повязку на челюсть и доставить в медицинское учреждение.
Лечение вывиха нижней челюсти
Для решения проблемы вывиха нижней челюсти следует выполнить вправление челюсти на место. Этим должен заниматься исключительно врач ортопед-травматолог или стоматолог-ортопед. Самостоятельное вправление костей после случившегося вывиха чревато осложнениями – не пытайтесь повторить то же самое дома, обратитесь к профессионалу.
Процедура вправления челюсти пациента состоит из 5 основных шагов:
Шаг №1 – человек ложится на твердую поверхность, занимает удобное положение;
Шаг №2 – врач располагает большие пальцы своих рук на жевательных зубах нижней челюсти, остальные пальцы как бы обхватывают нижнюю часть лица;
Шаг №3 – специалист делает движения, двигая челюсть назад и книзу, но подбородок при этом слегка приподнимает;
Шаг №4 – врач должен убедиться, что суставная головка сошла по задней части бугорка ВНЧС и вернулась на исходную позицию;
Шаг №5 – врачу нужно успеть убрать пальцы с зубов, чтобы человек их автоматически не прикусил, закрывая челюсть.
Вправление челюсти после вывиха занимает несколько минут, но должно выполняться крайне аккуратно.
Если у человека давно произошёл вывих челюсти и он по каким-то причинам не обращался к врачу, кости сместились, ему назначается хирургическая операция под местной или общей анестезией.
При сложных вывихах человеку рекомендована восстановительная операция, при которой искусственного увеличивается высота суставного бугорка, а суставная капсула при этом уменьшается. Таким образом, достигается оптимальный баланс элементов связующего аппарата, и челюсть не смещается.
В качестве восстановления после вправления челюсти или операции по устранению вывиха пациенту рекомендовано ношение специальных ортодонтических конструкций.
Как вести себя после вправления нижней челюсти?
Если врач успешно вправил нижнюю челюсть, пациенту рекомендовано в течение 10 – 14 суток носить плотный эластичный бинт, который будет надежно фиксировать кости.
За это время следует отказаться от употребления твердой пищи – лучше сконцентрироваться на жидких супах, перюрированных кашах, фруктах и ягодах. Важно не перегружать челюсть жевательной нагрузкой, чтобы не спровоцировать повторный вывих.
При успешном вправлении нижней челюсти после вывиха и профессионально выполненной операции прогноз для пациента – благоприятный. В отдельных случаях может нарушиться подвижность челюсти.
Если у вас или ваших близких случилось смещение нижней челюсти, обращайтесь к специалистам стоматологического центра «Зууб». Здесь опытные врачи вам окажут помощь при вывихах даже в самых сложных случаях.
Исправление перекрестного прикуса у взрослых и детей
Перекрёстный прикус со смещением нижней челюсти является одной из основных по распространённости аномалий окклюзии.
Признаки перекрёстного прикуса
Правильное соотношение зубных рядов по длине и ширине.
Перекрёстный прикус во фронтальном участке (обратная резцовая окклюзия) слева.
При этом перекрёстный прикус может быть односторонним (верхние зубы находятся кнутри от нижних лишь с одной стороны) или двусторонним (верхние зубы находятся кнутри от нижних с обеих сторон).
Односторонний перекрёстный прикус справа.
Двусторонний перекрёстный прикус.
Причины перекрёстного прикуса
Причинно-следственная цепочка возникновения перекрёстного прикуса у взрослых выглядит следующим образом:
Деформация черепа (плагиоцефалия) на ТРГ в теменно-подбородочной проекции.
При такой осанке ну никак не может быть правильной позиции челюстей… (см. «Прикус и осанка»).
Следствием первых двух причин является:
В результате происходит деформация верхней челюсти. Которая может быть двусторонней (симметричной) или односторонней (асимметричной).
Нормальные череп и верхняя челюсть (1) и деформация черепа и верхней челюсти (2).
Нормальная (1) и асимметрично деформированная (2) верхняя челюсть.
Следствием (в результате) деформации верхней челюсти получается:
Нижняя челюсть «ищет» удобное положение при несоответствии размеров верхнего и нижнего зубных рядов и «уезжает» в сторону. При этом, кроме одностороннего перекрёстного прикуса, еще наблюдается асимметрия лица.
Лицо становится уплощённым на стороне перекрёстного прикуса.
Лицо становится уплощённым на стороне перекрёстного прикуса.
Осложнения
Разная длина суставных мыщелков справа и слева на ОПТГ.
Диагностика перекрёстного прикуса
Анализ гипсовых моделей челюстей.
Позволяет выявить деформацию зубных рядов и челюстей и её масштабы.
Раздвоение контура тела нижней челюсти на боковой ТРГ.
Анализ ТРГ в боковой проекции, который является обязательным элементом начальной диагностики, уже может выявить косвенные признаки.
Например, вот такое «раздвоение» контура нижней челюсти, которое может говорить о вынужденном положении нижней челюсти.
Но поскольку перекрёстный прикус аномалия не в сагиттальной плоскости, то более точным и прицельным методом определения причины является анализ ТРГ в прямой (фронтальной) проекции.
Компьютерная томография (КТ) черепа (более лучший и современный способ, чем ТРГ).
КТ позволяет максимально точно определить и уровень, и масштабы деформации как черепных костей, так и челюстей. Поскольку КТ, в отличие от рентгеновских снимков (ТРГ), охватывает не одну плоскость, а позволяет посмотреть на ситуацию сразу в трёх плоскостях (трёхмерно, в «3d»).
Кстати, и длину суставных отростков при подозрении на их разницу лучше определять тоже по КТ.
Позволяет определить максимально правильное (оптимальное и функциональное) для пациента положение нижней челюсти.
Исправление перекрестного прикуса
И в этой работе хочется отметить основные этапы лечения :
Ортодонтическая съёмная пластинка для развития верхней челюсти.
Если недоразвитие асимметричное, то сначала применяем аппараты типа A.L.F или Crozat для того, чтобы устранить асимметрию и только потом проводим развитие.
Несъемный винтовой аппарат для развития верхней челюсти.
Каппа (сплинт, ортотик) для нормализации позиции нижней челюсти.
Разумеется, проводим и краниальную коррекцию (работаем с черепом и осанкой).
Остеопатическая коррекция черепа.
Ошибки в исправлении перекрёстного прикуса
Не обманывайтесь! Такое упрощённое «лечение» не устранит причину перекрёстного прикуса. И приведёт к рецидиву.
Дистальный прикус
Лицо, внешний вид
Дистальный прикус имеет следующие лицевые признаки (то, что видно еще издалека, не заглядывая в рот):
Снижение высоты нижней трети лица при дистальной окклюзии.
Характерный скошенный профиль при дистальной окклюзии.
Соответствие лицевых признаков и смыкания зубов при дистальной окклюзии.
Дистальный прикус у взрослых имеет следующие внешние признаки :
Нижняя челюсть, неправильное «заднее» положение которой, чаще всего, и создает «птичий профиль», выступает при такой осанке в качестве некоего балансира, уравновешивающего переднюю позицию головы и шеи. Ничего удивительного, прикус и осанка очень связаны между собой: одно компенсирует (уравновешивает) другое.
Передний тип осанки, соответствующий, обычно, дистальной окклюзии.
Характерные признаки нарушения осанки при дистальной окклюзии.
Взаимосвязь типа осанки с прикусом. Или наоборот – прикуса и осанки (эта связь двусторонняя). Подробнее об этом в статье «Осанка и прикус».
Дистальная окклюзия потому и является самой распространённой аномалией прикуса, что имеет скелетную «подоплёку». Являясь, по сути, лишь частью (отображением) общих скелетных нарушений, той же осанки, например. А уж с этим, проблем у населения точно нет. В смысле есть. Причём у каждого первого.
Проявления дистального прикуса во рту
Смыкание боковых зубов при дистальной окклюзии.
Дистальная окклюзия проявляется во рту смыканием верхних и нижних зубов по «второму классу» (нарушением соотношения проекций зубов-антагонистов верхней и нижней челюсти).
Во фронтальном сегменте (на уровне передних зубов) есть два варианта смыкания (так называемые первый или второй подклассы).
Сагиттальная цещь при дистальной окклюзии. 2 класс 1 подкласс.
Дистальная окклюзия. 2 класс 2 подкласс.
Причины дистального прикуса (дистальной окклюзии)
Они почти всегда (в абсолютном большинстве случаев) скелетные.
Многие пишут, что причиной дистального прикуса может быть переразвитая (излишне большая) челюсть верхняя. Мол из-за этого и получается «зазор» между передними верхними и нижними зубами (сагиттальная щель). Многолетние наблюдения и наш опыт показали, что это не так. При любой аномалии окклюзии ни о каком ПЕРЕразвитии и речи быть не может. Всё, наоборот, НЕДОразвито.
Есть и «зубная» причина дистальной окклюзии. А точнее сказать, зубная причина смыкания по «второму классу». Это когда произошло мезиальное (переднее) смещение верхних боковых зубов. И тогда, даже при нормальном соотношении челюстей в сагиттальной плоскости, смыкание боковых зубов (моляров) будет тоже по второму классу. Правда это не есть истинная дистальная окклюзия.
«Зубная» причина второго класса может дополнять, а может камуфлировать истинную дистальную окклюзию. Потому, разобраться в чём причина смыкания по 2 классу визуально (на глазок) не получится. Необходима диагностика.
Диагностика
Основными методами диагностики являются:
Анализ ТРГ (телерентгенограммы) черепа в боковой проекции.
Анализ гипсовых моделей челюстей.
Лечение дистальной окклюзии
Мы уже говорили, что причина дистального прикуса исключительно скелетная, исходя из этого и надлежит строить процесс лечения.
Прежде всего, надо поработать с челюстями. И здесь надо решить две задачи:
ДО применения ортотика при дистальной окклюзии. Во рту.
ПРИМЕНЕНИЕ ортотика при дистальной окклюзии. Во рту.
В итоге во рту получается такая картина.
ДО изменения позиции нижней челюсти.
ПОСЛЕ (результат) изменения позиции нижней челюсти.
Как видно, после выдвижения нижней челюсти вперед боковые зубы не смыкаются. И это «несмыкание» и нужно в дальнейшем закрыть зубами. При помощи брекетов.
Устранение вертикального несмыкания боковых зубов посредством брекет-системы.
Устранение вертикального несмыкания боковых зубов посредством брекет-системы.
Задача вторая: развить верхнюю челюсть.
То есть подстроить её размер к, выдвинутой вперед, нижней челюсти. Для этого применяются различные аппараты: съёмные пластинки и несъемные аппараты.
Съёмная пластика с винтами для развития верхнего зубного ряда.
Винтовой несъёмный аппарат для развития верхней челюсти.
Аппарат для дистализации моляров.
Ошибки в лечении дистальной окклюзии
А точнее сказать, удобный «крючок», на который ловят доверчивых пациентов. Удобный, потому что, совпадает с желанием сделать всё быстро и качественно. Вот только с реальностью не совпадает.
И брекеты никак не могут быть основной аппаратом в деле лечения дистальной окклюзии.
И эта ошибка куда серьезнее. Поскольку она может иметь самые плачевные последствия. См. «Ортодонтическое лечение с удалением зубов».
Вообще, все ошибки лечения дистального прикуса у взрослого, как правило, связаны с недостаточной диагностикой. Что влечет непонимание причины возникновения дистальной окклюзии в каждом конкретном случае.
Вот здесь хочется подробнее остановиться. И кое-что растолковать. Почему ортодонты посылают к хирургу «лечить» дистальный прикус? Уже сказали: понимают, что брекеты не справятся. Но не понимают как без брекетов это лечить. Не понимают потому, что в стоматологии вообще, и ортодонтии в частности, существует масса предубеждений относительно возможностей выдвижения нижней челюсти вперед и развития верхней челюсти. А это, как мы видели выше, основные («ключевые») моменты лечения дистальной окклюзии.
Большинство ортодонтов просто не верят в это (что это в принципе возможно). Потому что кто-то (пусть даже и «великий») сказал лет двести назад, что это сделать нельзя. Прошло время. Все уже забыли почему «нельзя». Но никто даже проверить не удосужился почему, собственно, нельзя.
И стало быть, те доктора, кто безоглядно верит этим, поросшим мхом, «догмам», просто не видят альтернативы. И для них существует лишь два крайних полюса в деле лечения дистальной окклюзии: брекеты и хирургия. И всё.
Врач Ортодонт-стоматолог Николаева Надежда Николаевна
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – парный сустав, образуется головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Головки нижней челюсти сходятся под тупым углом у переднего края большого затылочного отверстия. ВНЧС обеспечивает движение нижней челюсти и представляет собой комплексную деятельность организма в виде, жевания, глотания, разговора, зевания. Жевательные мышцы обеспечивают точное движение сустава безошибочным образом, если нет нарушения функции (дисфункция ВНЧС)
По данным ВОЗ около 40% населения в возрасте от 20-50 лет страдают дисфункцией ВНЧС. Но далеко не каждый человек обращается за помощью к врачу-гнатологу или остеопату с жалобами на сустав, предпочитая посещать других врачей с головными болями, утомлением, приступами страха, давлением… Дисфункция проявляет себя в виде неврологической клиники: головная боль, головокружение, щелчки и хруст сустава, напряжение мышц, спазмы в области головы шеи, горла. Отологическая клиника: шум, звон, заложенность ушей, снижение слуха. Но существуют и другие, скрытые и отдалённые последствия дисфункции ВНЧС:
С болями и головокружениями казалось бы, понятно: голова, ухо, сустав. Всё близко, всё взаимодействует. Но какое влияние оказывает ВНЧС на весь опорно-двигательный аппарат, тем более на длину конечностей?
Основные функции стоматогностической системы:
Нарушения окклюзии в результате стираемости зубов, врождённых патологий прикуса, а чаще, неадекватного стоматологического лечения или протезирования, неумелого использования брекет-системы, неправомерного удаления здоровых зубов, приводят к ответным нарушениям в шейном отделе позвоночника и спазму мышц задней поверхности шеи. Длительный спазм приводит к структурным изменениям в мышце, укорачивая ее, и она теряет свою способность сокращаться и расслабляться. Спазм мышцы приводит к спазму жевательной и мимической мускулатуры. Таким образом, для организма спазм мышц с одной стороны является патологическим процессом, который приводит к спазму в другой области. Например, в поддержке статики участвует височная мышца, её синергистом являются жевательные мышцы. Эти мышцы содержат большое количество проприорецепторов (чувствительных волокон). Постоянный поток нервных импульсов от проприорецепторов участвует в регуляции вертикального положения тела. Нарушение окклюзии (прикуса) приводит к несбалансированному движению нижней челюсти и челюстно-лицевой мускулатуры, в т.ч. жевательной и височной мышц. Изменение потока нервных импульсов, вследствие дисфункций ВНЧС, вызывает искривления позвоночника в шейном отделе и крестцово-подвздошном сочленении, что приводит к скручиванию таза и изменению длинны конечностей.
Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава:
Влияние заболеваний ВНЧС на здоровье человека далеко не изучены, в отличие от методов диагностики, лечения и восстановления ВНЧС врачом. В большинстве случаев достаточно прозрачной корректирующей каппы чтобы избавить себя от множества настоящих и будущих проблем со здоровьем.
Что такое перекрёстный прикус? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Журавской Н.С., ортодонта со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Перекрёстный прикус — это зубочелюстная аномалия в поперечной плоскости, при которой размер или положение челюстей изменяется по горизонтали. У людей с таким прикусом наблюдается обратное смыкание зубов с одной или двух сторон, в переднем или боковых отделах.
Причины развития такого типа нарушения прикуса могут быть врождёнными и приобретёнными. К основным факторам относят [15] :
Симптомы перекрёстного прикуса
Развитие перекрёстного прикуса не происходит одномоментно — на появление выраженных его лицевых и ротовых симптомов нужно время.
Лицевые признаки
Помимо выраженной асимметрии развиваются и другие нарушения формы лица:
Иногда пациенты обращают внимание на смещение или несоответствие центральной линии зубов верхней и/или нижней челюсти с центральной линией лица.
Ротовые признаки
При перекрёстном прикусе часто нарушается движение нижней челюсти и функции височно-нижнечелюстных суставов, особенно в случае аномалии прикуса со смещением нижней челюсти в сторону.
При открывании рта может возникать хруст и боль. Иногда нижняя челюсть блокируется и её движение в поперечной плоскости затрудняется. Это ведёт к неравномерному распределению нагрузки на зубы в момент жевания, а со временем — к травматической окклюзии (неправильному контакту одной челюсти с другой) и заболеванию тканей зубов и пародонта.
Неполноценная окклюзия зубов также может влиять на характер жевания и провоцировать хроническое напряжение мышц и, как следствие, появление болей. [1] [2] [5]
Нередкий признак прогрессирующей патологии с осложнениями — это некариозные поражения твёрдых тканей зубов: клиновидные дефекты, сколы эмали, патологическая стираемость зубов, недолговечность ортопедических конструкций или пломб.
Нередко пациенты жалуются на прикусывание слизистой оболочки щёк и отмечают неправильное произношение звуков речи.
Патогенез перекрёстного прикуса
Ещё один анатомический фактор развития перекрёстного прикуса — нарушения в пределах зубных дуг и альвеолярных отростков, к которым крепятся зубы. Пусковыми механизмами в таких случаях становятся зачатки зубов, расположенные в нетипичном месте, их ретенция, прорезывание зубов в неправильном порядке, запоздалое появление коренных зубов на месте молочных, раннее разрушение жевательных зубов.
Функциональные причины и вредные привычки могут приводить как к изменению базиса челюстей, так к зубным и альвеолярным нарушениям. В этом случае ключевую роль в формировании патологии будут играть продолжительность действия привычки и возраст пациента.
Сбой работы височно-нижнечелюстного сустава может быть связан с его различными патологиями:
Наиболее редкими механизмом, приводящими к перекрёстному прикусу считаются травмы, остаточные дефекты после хирургических вмешательств, новообразования и прочие деформации (например, вследствие осложнённого воспалительного процесса).
Классификация и стадии развития перекрёстного прикуса
В зависимости от расположения зубов при при смыкании челюстей выделяют три типа перекрёстного прикуса:
По причинам возникновения также различают три типа перекрёстного прикуса:
Осложнения перекрёстного прикуса
Положение зубов и челюстей в перекрёстном прикусе напрямую влияет на распределение жевательной нагрузки и направление действий жевательных сил. В процессе адаптации к особенностям прикуса организм постепенно переходит в стадию декомпенсации и возникает перегрузка всех структур челюстно-лицевого комплекса. Именно она ведёт к осложнениям, в том числе необратимым.
Осложнения со стороны твёрдых тканей зубов и пародонта
Эмаль — самая прочная ткань в организме, но под влиянием постоянно повышенной нагрузки на ней появляются микротрещины, которые затем приводят к сколам, появлению клиновидных дефектов и повышенной чувствительности зубов.
Периодонтальные связки, окружающие зуб, также имеют свой функциональный запас. При чрезмерной нагрузке, особенно на отдельные группы зубов, в этих связках развивается защитная реакция. Она может проявляется воспалением и дальнейшим разрушением структур.
Нарушение функции мышц
Изменения в височно-нижнечелюстном суставе
Диагностика перекрёстного прикуса
Диагностика перекрёстного прикуса не составляет труда для специалиста.
Сбор анамнеза и истории развития заболевания часто помогает выявить истинные причины патологии. Диагностически важен характер болей, беспокоящих пациента, усталость мышц, хруст и щелчки в суставе.
Клинический осмотр лица помогает выявить выраженную асимметрию и пропорциональные несоответствия. При осмотре полости рта определяют тип перекрёстного прикуса. Оценивается состояние твёрдых тканей зубов: обнаруженные клиновидные дефекты, патологическая стираемость, сколы эмали, а также короткий срок службы пломб может косвенно свидетельствовать о наличии окклюзионных перегрузок, тем самым подтверждая поставленный диагноз. Слизистая губ и щёк нередко имеет отпечатки зубов из-за накусывания слизистой в месте перекрёстного положения зубов.
Перекрёстный прикус может быть ложным — такое состояние называют вынужденным смещением челюсти. Отличить его помогает регистрация преждевременных и суперконтактов с помощью окклюзиограммы или специализированного оборудования T-scan.
Иногда для подтверждения диагноза требуется зарегистрировать положение челюстей относительно структур черепа. Для этого верхнюю челюсть фиксирую с помощью лицевой дуги, а для нижней челюсти используют прикусные шаблоны или регистраторы прикуса.
Лечение перекрёстного прикуса
Лечение перекрёстного прикуса напрямую зависит от возраста пациента, исходной клинической ситуации, материального и технического обеспечения.
Для исправления прикуса используют съёмные и несъёмные ортодонтические пластинки из пластмассы с различными видами крепления (кламмеры, минивинты, ортодонтические кольца и коронки), а также другие конструкции с активными элементами (винтами и пружинами). Такие аппараты могут быть одночелюстными, двучелюстными и одночелюстными с межчелюстным действием.
Режим и сроки их ношения подбираются врачом индивидуально. В среднем лечение длится 8-10 месяцев. Их также можно использовать как подготовку к ортодонтическому лечению.
Самая распространённая ортодонтическая аппаратура для исправления прикуса — брекет-системы. Для этого используются различные дополнительные приспособления: кнопки и крючки, эластики и эластичные цепочки.
Срок лечения брекет-системами в среднем составляет 15-18 месяцев и проводится в обязательном порядке на двух челюстях с последующим ношением ретейнера (шины) не менее 1,5 сроков активного периода лечения.
Сейчас большую популярность набирает лечение с помощью элайнеров — прозрачных капп с заложенной траекторией перемещения зубов. Этот метод, как и другие, имеет свои преимущества и недостатки. При грамотном планировании лечения и ответственном подходе пациента добиться ожидаемых результатов можно за 12-15 месяцев.
Во время лечения к основные ортодонтические конструкции могут дополняться минивинтами. Чаще они применяются у взрослых пациентов для более стабильной опоры и прогнозируемого результата.
Прогноз. Профилактика
Иногда для исправления патологии необходим более комплексный подход с привлечением других специалистов — остеопата, стоматолога-хирурга, стоматолога-терапевта, логопеда, отоларинголога и других.
Профилактика делится на первичную и вторичную. Первая включает в себя меры по предотвращению появления патологии прикуса:
Вторичная профилактика направлена на то, чтобы не допустить развития осложнений уже существующей патологии. Для уменьшения факторов риска рекомендуется: