Ниаспам дюспаталин что лучше
Клинико-экономический анализ спазмолитиков для купирования абдоминальной боли, вызванной спазмом кишки
Афонин А.В., Драпкина О.М., Колбин А.С., Пчелинцев М.В., Ивашкин В.Т.
ФДЭ принадлежит важная регулирующая роль в процессе мышечного сокращения. Поскольку ФДЭ IV типа представлена в гладкомышечных клетках по всей длине кишечника, желче- и мочевыводящих путей, то ее блокада дротаверином оказывает универсальное спазмолитическое действие, независимо от степени контракции или причины, ее вызвавшей.
Дротаверин в отличие от гиосцина бутилбромида и других миотропных спазмолитиков обладает противоотечным и антивоспалительным эффектами. Позитивные фармакодинамические свойства лежат в основе его патогенетического лечебного эффекта и широко используются не только для снятия острого спастического синдрома, но и при обеспечении длительной фармакотерапии хронических заболеваний кишечника со спастическим синдромом, сопровождающимся коликообразными или распирающими болями. Отсутствие антихолинергической активности положительным образом сказывается на переносимости дротаверина, в том числе и при сопутствующей патологии и совместном приеме с другими препаратами [2].
Выбор миотропного спазмолитика в последнее время основывается не только на его фармакодинамике, но и на стоимости. К сожалению, понятие утилитарной стоимости очень прочно вошло во врачебное мировоззрение (сравнение стоимостей упаковок различных препаратов) и часто является единственным аргументом для принятия решения о применении лекарственного средства. Это далеко не всегда верно, поскольку фармакоэкономика оценивает стоимость полученного результата, только таким путем возможно получение реальных данных об экономичности того или иного метода лечения. Если затраты на достижение результата при сравнении двух различных препаратов меньше у какого-либо из них, утилитарные стоимости лекарств могут не иметь значения для предпочтения режима фармакотерапии.
Оптимальной моделью для определения затрат по устранению абдоминальных болей спастического генеза является СРК. До настоящего времени экономические расчеты по этой тематике не производились. Тем не менее подобный анализ представляется весьма актуальным как для практического здравоохранения, так и собственно для больного, который некоторые препараты, например дротаверин, может приобретать самостоятельно без рецепта.
Материалы и методы
По записям в истории болезни оценивались следующие параметры с учетом формализации их выраженности.
Сумма баллов признаков представлена в виде общеклинического счета (ОКС), динамика которого оценивалась от начала лечения до приема спазмолитиков и в точках «24 часа с момента начала фармакотерапии», «3 дня», «7 дней», «при выписке из стационара».
Все больные получали сопутствующую диетотерапию и фармакотерапию, исключавшую иные спазмолитики, кроме проанализированых в данной экспертизе.
В качестве фармакоэкономических методов использовались общепринятые: анализ «стоимость-эффективность» (в случае равных результатов по ОКС) и анализ «минимизации стоимости» (в случае различия результатов по ОКС) [5]. Оценивались прямые расходы на Но-шпу, Дюспаталин и Бускопан, стоимость упаковок которых определена как средневзвешенная аптечных цен по г. Москве на конец апреля 2010 г. [6].
Результаты обработаны стандартными статистическими методами с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel.
Результаты и обсуждение
Длительность применения Но-шпы и Дюспаталина до стихания клинических признаков обострения была одинакова и составила в среднем 9 дней, при использовании Бускопана имелась тенденция к увеличению сроков применения до 10 дней, хотя различия и не были статистически достоверны. Среднесуточные дозы препаратов находились в пределах среднетерапевтических. С учетом стоимости всего периода фармакотерапии спазмолитиками несомненные экономические преимущества даже по утилитарной стоимости имеет Но-шпа, лечение которой стоило на 51,5% меньше, чем Дюспаталином, и в 6,45 раза ниже, чем Бускопаном.
Таким образом, утилитарная стоимость (без учета динамики эффективности) дня лечения Но-шпой значительно меньше, чем Дюспаталином или Бускопаном.
Подсчет для точки «24 ч» произведен по формуле:
Если средства, отпущенные на лечение 100 больных Бускопаном, направить на лечение Но-шпой, то с той же эффективностью можно лечить 645 больных. Если же их направить на приобретение Дюспаталина, то станет возможным пролечить 312 человек.
Анализ динамики отдельных объективных признаков выявил некоторые особенности в действии рассматриваемых миотропных спазмолитиков. Так, уже через 24 ч от начала фармакотерапии только Но-шпа эффективно уменьшала объективные признаки абдоминального болевого синдрома, связанного со спазмом, менее эффективно действовал Дюспаталин, динамики при использовании Бускопана при анализе этой временной точки не отмечено. Достоверные различия с исходным уровнем при применении Дюспаталина и Бускопана появились только после недели их применения, что свидетельствует о более быстром и стойком антиспастическом действии Но-шпы и связанным с ним купированием болевого синдрома, вызванного спазмом кишки. Параметр экономической эффективности Но-шпы через 24 ч ее применения значительно лучше, чем у двух других миотропных спазмолитиков. CER для Но-шпы по точкам «24 ч» и «через 3 дня фармакотерапии» меньше, чем для Дюспаталина и Бускопана, на 89%; 95 и 88,1%; 96% соответственно.
Таким образом, всесторонний комплексный фармакоэкономический анализ подтверждает, что Но-шпа обладает лучшей клинико-экономической эффективностью при купировании абдоминальной боли, вызванной спазмом кишки, в сравнении с Дюспаталином и Бускопаном.
Оценка переносимости препаратов произведена с учетом шкалы Наранжо [9]. Побочные эффекты при применении мебеверина и гиосцина бутилбромида не зарегистрированы. При применении дротаверина у 3 больных в дозах 240 мг/сут. наблюдалась транзиторная тошнота, не потребовавшая фармакологической коррекции и отмены препарата. После снижения суточной дозы до 200 мг тошнота у этих больных не возобновлялась. Таким образом, возникшие дозозависимые побочные эффекты дротаверина могут быть признаны малосущественными и не влияющими на эффективность.
В заключение можно сделать следующие выводы.
Заявление от авторов
Проведенный клинико-экономический анализ осуществлен по итогам применения оригинальных Но-шпы, Дюспаталина и Бускопана в реальной клинической практике и не может быть экстраполирован на генериковые формы этих препаратов.
Заявление о конфликте интересов
Настоящим авторы подтверждают отсутствие финансирования проведенной экспертизы третьими лицами или организациями.
Дюспаталин
Верофарм АО, Россия
Майлан Лэбораториз САС, Франция
Аналоги Дюспаталин
Инструкция по применению Дюспаталин
Форма выпуска и состав
Выпускается средство в двух формах.
1. Таблетки — покрыты оболочкой белого цвета, круглой формы. Расфасовываются в блистеры по 10, 15, 20 шт. по 1, 2, 3, 5, 6 упаковок в картонной пачке.
2. Капсулы — твердые желатиновые с пролонгированным высвобождением, размер №1, непрозрачные, цвет белый, на корпусе имеется маркировка «245». Содержимое капсулы: гранулы белого цвета. Расфасовываются по 10–15 капсул в блистерах, по 1–6 блистеров в пачке.
В составе медикамента содержится активное вещество — мебеверина гидрохлорид.
К вспомогательным компонентам относят:
Каждая пачка сопровождается инструкцией с необходимым режимом дозирования.
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Дюспаталин является спазмолитиком миотропного действия. Активный компонент, входящий в его состав, оказывает прямое действие на перистальтику кишечника. В процессе исследований было выявлено следующее:
Кроме этого, мебеверин:
В процессе проведения исследований не было обнаружено системных побочных признаков при высвобождении активного компонента из лекарства.
Фармакокинетика
После проникновения внутрь организма активный компонент быстро всасывается и распределяется. Повторный прием дозы не вызывает значительной аккумуляции.
Мебеверин на первом этапе метаболизации расщепляется до вератровой кислоты и спирта мебеверина. К основному метаболиту стоит отнести деметилизированную карбоновую кислоту. Период полувыведения длится около 2,5 ч.
Показания к применению
Назначают медикамент при лечении боли, дискомфорта, спазма, дисфункции ЖКТ, связанных с синдромом раздраженного кишечника.
Основная симптоматика: боли в животе, метеоризм, вздутие, изменение частоты и консистенции стула.
Доказана эффективность средства:
Перед приемом следует пройти соответствующие обследования и проконсультироваться с лечащим врачом.
Противопоказания
Не рекомендуется принимать средство в следующих случаях:
Побочные действия
Данные о побочных эффектах требуют подтверждения, большинство отрицательных проявлений носили спонтанный характер. Чаще всего отмечалась аллергическая симптоматика:
Если у пациента отмечается несвойственная симптоматика, рекомендуется обратиться в клинику для пересмотра терапии.
В каких случаях требуется консультация лечащего врача:
Если в течение двух недель терапии не наблюдается улучшения состояния, это свидетельствует о том, что необходимо подобрать другие препараты.
На способность управления автомобилем может повлиять развитие головокружения или других признаков, в этом случае стоит воздержаться от вождения до окончания лечения.
Способы применения и дозы
Принимать обе формы препарата необходимо внутрь, не разжевывая, запивая необходимым количеством воды.
Рекомендованная дозировка: 1 таблетка 3 раза в сутки за 20 минут до приема пищи. Препарат хорошо переносится и не вызывает привыкания, его можно принимать неограниченное количество времени.
Если пропускается одна из необходимых доз, то принимается следующая, увеличивать дозировку за счет забытой не стоит.
Исследований в отношении влияния медикамента на функционирование почек и печени не проводилось. В информации о постмаркетинговом применении не выявлено специфических факторов риска для приема средства в пожилом возрасте.
Рекомендуется принимать по 1 капсуле 2 раза в сутки, одну — утром, вторую — вечером за 20 минут до еды. По длительности применения нет ограничений.
Изменения режима дозирования пожилым пациентам и больным с почечной или печеночной недостаточностью не требуется.
Передозировка
При наличии первых признаков передозировки стоит немедленно обратиться к врачу.
Симптомы: повышение возбудимости центральной нервной системы, они быстро проходили самостоятельно. Чаще всего такие признаки носили неврологический и сердечно-сосудистый характер.
Лечение: специфического антидота не существует, назначают симптоматическое лечение. Промывание желудка будет эффективно только в том случае, если с момента принятия большой дозы препарата прошло не больше 1 ч.
Взаимодействие
При проведении исследования на сочетании этанола и мебеверина гидрохлорида было выявлено отсутствие значимых фармакологических воздействий.
Тримедат и Дюспаталин
Это схожие лекарственные препараты, их назначают при различных нарушениях в пищеварительной системе. Однако Дюспаталин имеет более выраженный спазмолитический эффект, его принимают при спастических запорах, кишечных коликах, при дисфункции желчных протоков, при холецистите и панкреатите.
Тримедат обладает более широким действием на ЖКТ, восстанавливая перистальтику. Его назначают при нестабильном стуле, дискомфорте после приема пищи, атонии кишечника, при коликах различной локализации.
Дюспаталин и Денол
Денол часто применяют при серьезных поражениях слизистой или язвенных заболеваниях ЖКТ. Медикамент назначают при возникновении периода обострения заболевания, его длительный прием противопоказан. Эти два препарата можно совмещать, они отличаются принципом и направленностью действия.
Омепразол и Дюспаталин
Омепразол способствует снижению уровня соляной кислоты в желудке, уменьшает секрецию желудка. Оба средства могут быть назначены для одновременного приема при гастрите, панкреатите, изжоге, отравлении или болях в области живота.
Дюспаталин и Одестон
Одестон относится к желчегонному средству, увеличивает образование желчи, ускоряет ее выведение через желчегонные пути, оказывает селективное спазмолитическое действие по отношению к желчным протокам и сфинктеру Одди, не вызывает снижения перистальтики и не влияет на артериальное давление. Лекарство могут назначать параллельно с Дюспаталином при функциональных расстройствах ЖКТ различного происхождения.
Ганатон и Дюспаталин
Ганатон — усиливает моторику, имеет противорвотный эффект, ускоряет транзит по желудку и улучшает его опорожнение. Средство назначают при хроническом гастрите, благодаря ему купируется вздутие живота, при изжоге, тошноте и рвоте. Оба препарата допустимо совмещать при комплексной терапии.
Дюспаталин и Нольпаза
Значимых взаимодействий между ними не было обнаружено.
Нольпаза — способствует блокированию заключительной стадии секреции соляной кислоты в желудке. Назначают при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенных заболеваниях ЖКТ.
Аналоги Дюспаталина
Аналоги могут быть полными, когда в составе средства имеются идентичные активные компоненты и схожие формы выпуска и групповые — идентичные по принципу действия.
В первую группу попадают Спарекс, Мебеверин и Ниаспам. Во вторую группу — Тримедат, Метеоспазмил, Необутин, Бускопан, Колофорт, Эспумизан, Дицетел.
Их назначают по разным причинам: из-за наличия аллергии на мебеверина гидрохлорид, из-за отсутствия в аптеке основного лекарства.
Что лучше: Дюспаталин или Тримедат?
Оба средства являются миотропными спазмолитиками, применяются в гастроэнтерологической практике для устранения болей, улучшения кровоснабжения стенок органов ЖКТ, для нормального сокращения гладкой мускулатуры пищевода. Препараты принимаются перорально.
Тримедат устраняет понос, диспепсию, запор, тошноту и рвоту, снимает кишечные спазмы и колики, купирует процесс повышенного газообразования.
Свойства Дюспаталина следующие: обезболивающее действие, проявляющееся за счет расслабления гладкой мускулатуры кишечника, снимает спазмы, не влияет на перистальтику, купирует неприятную симптоматику, не снижая общий тонус.
Что лучше: Дюспаталин или Спарекс?
Оба медикамента — отличные спазмолитики, их используют при наличии патологий в органах пищеварения. Лекарственные средства положительно воздействуют на ЖКТ, улучшая двигательную активность в кишечнике, положительно влияют на скорость всасывания воды. Препараты никак не воздействуют на секрецию желудочного сока.
Лекарственные средства отличаются страной производства, вспомогательными компонентами, а именно наличием или отсутствием сополимеров, талька, триацетина, диоксида кремния, повидона и гипромеллозы.
Что лучше: Дюспаталин или Мебеверин?
Оба препарата похожи, об этом свидетельствует использование идентичного активного компонента.
Мебеверин: используется при заболевании поджелудочной железы, помогает снять симптоматику синдрома СРК, снимает спазм и боли. Может оказывать седативное действие, влияет на внимание и скорость реакции, в высоких дозировках увеличивается возбудимость ЦНС.
Дюспаталин: не нарушает перистальтику, не токсичен, оказывает пролонгированное действие, воздействует только на органы ЖКТ, длительный прием не вызывает развития патологической симптоматики или побочных реакций. Запрещено применять при беременности, в детском возрасте и в период лактации. В редких случаях влияет на скорость реакции.
Что лучше: Дюспаталин или Метеоспазмил?
Метеоспазмил является доступным аналогом — это комбинированный препарат, оказывающий спазмолитическое действие, снижает метеоризм. Его назначают при функциональных расстройствах в работе ЖКТ, сопровождающихся отрыжкой, болями в животе, газообразованием, запорами, поносом, при подготовке к рентгенологическому, ультразвуковому или инструментальному исследованию. Однако средство может вызывать нарушения в функционировании печени.
Что лучше: Дюспаталин или Необутин?
Необутим можно принимать при возникновении симптомов расстройства пищеварения или принимать курсами, его назначают взрослым и детям (выпускается специальная детская дозировка с 3 лет). В его составе присутствует тримебутина малеат — активный компонент, в составе которого лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат.
Медикамент нормализует моторику, снимает приступы боли, стабилизирует стул, убирает вздутие. Отмечаются побочные признаки: аллергия, головокружения, сонливость, увеличение грудной железы, задержка мочи, проблемы с менструальным циклом, запор, диарея, тошнота.
Что лучше: Дюспаталин или Бускопан?
Имеется много общего, но можно найти и отличия.
Бускопан имеет две формы выпуска (капсулы и свечи), быстро действует — в течение 10–15 мин, имеет низкую токсичность, снимает боль. Однако имеется целый список побочных реакций, много противопоказаний, не используется длительное время, не назначается беременным и детям до 6 лет
Дюспаталин хорошо переносится, практически отсутствуют противопоказания, может использоваться длительное время, выпускается в капсулах и таблетках. Терапевтический эффект наступает медленно.
Что лучше: Дюспаталин или Ниаспам?
Ниаспам является индийским дженериком, препарат стоит недорого. Клинических различий практически не наблюдается. Исследования показали эффективность средства при синдроме СРК.
Ниаспам относится к миотропному спазмолитику, способному оказывать прямое влияние на гладкую мускулатуру ЖКТ. Средство купирует болевой приступ, симптомы диспепсии, не подавляет выделение желчи и влияет на весь кишечный тракт, может вызывать аллергическую симптоматику.
Дюспаталин быстрее снимает боль, воздействует на верхние отделы ЖКТ, угнетает моторику желчного пузыря, оказывает выраженное влияние на сфинктер Одди.
Что лучше: Дюспаталин или Колофорт?
Препараты оказывают схожее воздействие, однако:
Колофорт — комплексное средство, состоящее из трех компонентов, оказывающих влияние на центральные и периферические звенья функциональных нарушений в кишечнике, обладает противовоспалительным, спазмолитическим и противоотечным действием. При передозировке возможны диспептические проявления.
Что лучше: Дюспаталин или Эспумизан?
В Эспумизане в виде активного компонента используется симетикон, он способствует поглощению газов стенками кишечника, стимулирует работу перистальтики, улучшает орошение слизистой оболочки толстой кишки, препятствует разрыву контрастной пленки. Выпускается в виде капсул и назначается взрослым и детям старше 6 лет. Может вызывать обструктивные заболевания ЖКТ, непроходимость кишечника и признаки гиперчувствительности.
Дюспаталин практически не токсичен, но его противопоказано назначать детям, подросткам и беременным. Он может оказывать влияние на центральную нервную систему, вызывая головокружение, снижение концентрации и внимания.
Что лучше: Дюспаталин или Дицетел?
Дицител содержит пинаверия бромид, он менее эффективен и имеет больше противопоказаний и побочных реакций, чем Дюспаталин. Выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой. Средство обладает селективным действием, не оказывает антихолинергическое действие и не влияет на сердечно-сосудистую систему.
Дюспаталин быстрее и эффективнее, у него практически нет побочных реакций, он не вызывает синдрома отмены и может приниматься на протяжении длительного периода.
Для детей
Не назначают препарат в детском возрасте, прием допускается только после 18 лет. В аптеке существуют аналоги, которые можно применять детям с 3 или 6 лет при возникновении проблем с пищеварением.
Симптомы наличия заболевания: изжога, отрыжка, боли в животе, вздутие, метеоризм, диарея, рвота, тошнота.
Дюспаталин при беременности
Сведения о применении лекарственного средства в период беременности ограничены. Информации о применении медикамента на животных недостаточно, чтобы оценить риск репродуктивной токсичности.
Опыт о применении беременными медикамента отсутствует. Не установлено достоверных данных об экскреции мебеверина или его метаболитов в грудное молоко.
Совместимость с алкоголем
Справиться с сильной болью в области живота или кишечника помогает Дюспаталин. Различные спазмолитические средства могут действовать по-разному. Препарат назначают при проблемах с пищеварением:
Активный компонент оказывает прямое влияние на кишечник, совмещать прием медикамента с алкоголем не рекомендуется, так как:
После проведения исследований было обнаружено, что несколько бокалов вина снижают действие Дюспаталина, уменьшается способность препарата к обезболиванию. Спиртные напитки отрицательно воздействуют на слизистую оболочку ЖКТ, которая при неблагоприятном стечении обстоятельств еще сильнее воспаляется.
Этанол способен вызывать спазм сосудов, активизирует работу желчных протоков, приводит к расслаблению моторики. Поэтому при взаимодействии двух веществ могут наблюдаться различные нежелательные проявления:
Спиртные напитки могут привести к возникновению интоксикации, поэтому не стоит одновременно принимать препарат с алкоголем.
Условия продажи
Медикамент продается без рецепта.
Условия хранения
Сберегать в темном, сухом, недоступном для детей и прямых солнечных лучей месте. Температурный режим — до 30 °С, если его не соблюдать препарат будет считаться не непригодным к употреблению.
Срок годности
Срок хранения — 5 лет. Не использовать по истечении срока, указанного на картонной пачке.
Производитель
Выпускается средство во Франции фармацевтической компанией «Майлан Лэбораториз САС», которая также производит антидепрессанты, спазмолитические средства, препараты от гипертонии, для улучшения кровообращения.
Лечение хронических холециститов
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей составляют одну из важнейших медицинских и социальных проблем, так как во всем мире отмечается постоянный рост заболеваемости. Из года в год растет количество операций
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей составляют одну из важнейших медицинских и социальных проблем, так как во всем мире отмечается постоянный рост заболеваемости. Из года в год растет количество операций на желчных путях, а также число послеоперационных осложнений, которые заставляют прибегать к повторным хирургическим вмешательствам и нередко приводят к стойкой потере трудоспособности больного.
Хронический бескаменный холецистит большинством авторов рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни, так как при воспалительном процессе в желчном пузыре изменяется биохимическая структура желчи, и желчь приобретает литогенные свойства. Следовательно, раннее выявление и лечение хронического некалькулезного холецистита может служить профилактикой образования камней в желчном пузыре.
Основная роль в развитии хронических бескаменных холециститов отводится инфекции, которая попадает в желчный пузырь гематогенным путем по печеночной артерии и воротной вене, лимфогенным путем или восходящим путем из кишечника. Любой хронический очаг инфекции в организме (хронический тонзиллит, хронический сальпингоофорит, гайморит), также как и хронический воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), может быть источником поступления инфекции в желчь. При бактериологическом исследовании желчи чаще обнаруживают кишечную палочку, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, клостридии, тифозную и дизентерийные бактерии, протей. Однако только у 30–40% больных выявляется микрофлора в желчевыводящих путях, так как решающее значение в возникновении воспаления в желчных путях имеют сенсибилизация организма, снижение иммунологической реактивности макроорганизма.
Этиологическая роль вирусного гепатита в возникновении хронического холецистита в настоящее время не вызывает сомнения и, по литературным данным, такой вариант развития заболевания отмечается в 30% случаев. Описана роль паразитарной инвазии в двенадцатиперстной кишке и желчных путях (описторхоз, амебиаз, фасциолез, клонорхоз, лямблиоз), которая может способствовать активизации инфекции в желчном пузыре. Холецистит возникает и вследствие дисфункции желчных путей.
Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя общий печеночный проток, образующийся от слияния правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков и ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается в 1–2 раза. Желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит 30–80 мл желчи, однако при застое ее количество может увеличиваться.
У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.
Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным факторам — психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлениями невротических состояний.
Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований, нервных центров продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы.
Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.
Нарушения двигательной функции билиарного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, рвота, изжога, отрыжка, горький привкус во рту, метеоризм, нарушения стула). Стенка желчного пузыря легко растяжима, что обусловлено наличием в средней ее оболочке как гладкомышечных, так и эластических волокон. Благодаря подобному строению стенки желчного пузыря происходит сокращение и всего органа, и его отдельных частей.
Моторная активность желчных путей регулируется с участием центральных рефлексов, локальных (гастродуоденальных) рефлексов, вызываемых механическим растяжением и воздействием компонентов пищи, и гуморальных влияний. Под действием этих регуляторных звеньев желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется.
Важное место в регуляции функций желчевыделительной системы занимают гастроинтестинальные гормоны. При этом ведущая роль принадлежит холецистокинину, гастрину, секретину, мотилину, глюкагону.
Наиболее важным гуморальным стимулятором, обеспечивающим синхронное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктерного аппарата желчевыводящих путей в ответ на прием пищи, является холецистокинин. В настоящее время известно, что существует прямая связь через нервные волокна между двенадцатиперстной кишкой, с одной стороны, и желчным пузырем и сфинктером Одди — с другой, проводящая холинергическое возбуждение к нервным ганглиям желчного пузыря и сфинктера Одди.
Секретин, продуцируемый в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков и потенцирует эффекты холецистокинина.
Мотилин является важным гормоном, регулирующим моторику ЖКТ. Введение мотилина вызывает уменьшение объема желчного пузыря и усиление сократимости антрального отдела желудка.
К нейромедиаторам, вызывающим расслабление гладкомышечных клеток желчевыводящих путей, относятся вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и оксид азота (NO), вырабатывающийся под действием фермента NO-синтетазы. ВИП внутри мышечных клеток стимулирует повышение уровня циклической аденозинмонофосфорной кислоты, a NO — повышает уровень циклической гуанидинмонофосфорной кислоты. ВИП и NO взаимно усиливают продукцию друг друга.
В регуляции сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря определенную роль играет норадреналин, который выделяется симпатическими постганглионарными волокнами и, действуя пресинаптически на вагусные нервные окончания в ганглиях желчного пузыря, уменьшает выделение ацетилхолина из вагусных нервных окончаний.
В настоящее время термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта», согласно классификации функциональных расстройств органов пищеварения, включает в себя все заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта независимо от их этиологии. Согласно классификации функциональных расстройств ЖКТ, выделяют дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.
Употребление большого количества жирной и жареной пищи может вызвать спазм сфинктера Одди и Люткенса, а также нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот, что предрасполагает к развитию холецистита.
К дисфункции желчевыводящих путей, развитию гипотонии и атонии сфинктера Одди, способствующих рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желчевыводящие пути, приводит длительный прием холинолитиков и спазмолитиков с образованием «фармакологических» холестазов, а также дуоденостаз. Поэтому при язвенной болезни с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки часто наблюдаются изменения со стороны желчевыводящих путей. Помимо моторно-секреторных расстройств в системе желчного пузыря и желчных путей, инфекции и нарушений процессов метаболизма в организме, в генезе развития холециститов имеют значение и некоторые другие факторы: генетическая предрасположенность, профессиональные вредности (работа с вибрацией, сидячая работа) и повторные беременности.
Изменения в химическом составе желчи (дискриния) в виде увеличения концентрации солей желчных кислот могут вызвать асептическое воспаление желчного пузыря. Доказано значение рефлюкса сока поджелудочной железы, являющегося следствием нарушения физиологических механизмов фатерова сосочка при общей ампуле для выводных протоков печени и поджелудочной железы, в желчевыводящие пути в генезе холецистита. При свободном оттоке в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока изменений в желчном пузыре не выявляется, но при нарушении оттока и нарастании гипертензии в желчевыводящей системе растяжение желчного пузыря приводит к изменению нормального капиллярного кровотока в стенке пузыря. Это вызывает нарушение тканевого обмена, повреждение клеточных элементов и выделение цитокиназы, которая переводит трипсиноген в трипсин, что приводит к развитию ферментативных холециститов.
Желчнокаменная болезнь — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина, желчных кислот и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.
В приведенной классификации желчнокаменной болезни выделены четыре стадии заболевания (А. А. Ильченко, 2002).
I, стадия начальная или предкаменная:
а) густая неоднородная желчь;
б) формирование билиарного сладжа
– с наличием микролитов;
– с наличием замазкообразной желчи;
– сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
II, стадия формирования желчных камней:
– в общем желчном протоке;
– в печеночных протоках;
б) по количеству конкрементов
г) по клиническому течению
– с наличием клинических симптомов:
III, стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
IV, стадия осложнений.
Таким образом, механизм развития холециститов сложен, многообразен, зачастую действуют несколько факторов, приводящих к заболеванию желчевыводящих путей.
Патогенетическая терапия холециститов ставит перед собой задачу снять воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, нормализовать процессы желчеобразования и желчевыделения, предупредить образование камней. Учитывая важную роль в этом процессе фактора питания, лечение предполагает прежде всего частое, дробное питание. Прием небольшого количества пищи в одни и те же часы нормализует холерез, способствует лучшему оттоку желчи в кишечник и препятствует развитию холестаза. Однократный прием пищи в больших количествах может привести к интенсивному сокращению желчного пузыря и развитию желчной колики. Следовательно, целесообразным следует признать питание небольшими порциями 4–5 раз в день.
В связи с тем, что при воспалительном процессе в желчном пузыре происходит сдвиг рН в кислую сторону (ацидоз желчи), что способствует выпадению холестерина в виде кристаллов и изменению соотношения желчных кислот в сторону холестерина (холато-холестериновый коэффициент), в питании следует резко ограничить или исключить продукты, содержащие кислые валентности. Это прежде всего мучные, пряные блюда, мясо, рыба, мозги и др.
Содержание белков в диете больных холециститом должно соответствовать физиологической норме 80– 90 г в день. Богатые белком продукты — творог, молоко и сыр — вызывают сдвиг реакции желчи в щелочную сторону. Следует учитывать, что пища, бедная белками, ведет к развитию жировой дистрофии печени, нарушению процесса репарации и регенерации, нарушению синтеза многих ферментов и гормонов. Все это свидетельствует о том, что длительное ограничение потребления белка у больных хроническим холециститом не обосновано.
Жиры стимулируют желчеотделение, и основная масса больных не нуждается в их ограничении. Однако животные жиры богаты холестерином, и их следует ограниченно потреблять больным хроническим холециститом. При недостаточном поступлении желчи в кишечник жиры плохо расщепляются, что приводит к раздражению слизистой оболочки кишки и появлению диареи. Показано, что диеты с увеличенным количеством жира за счет растительного масла оказывают положительное влияние на липидный комплекс желчи, желчеобразование и желчевыделение. Рекомендуется липотропно-жировая диета с соотношением животных и растительных жиров 1:1. Следует также помнить, что растительные масла (кукурузное, подсолнечное, оливковое) благодаря содержанию в них ненасыщенных жирных кислот — арахидоновой, линолевой, линоленовой — улучшают обмен холестерина, участвуют в синтезе простагландинов (арахидоновая кислота), влияют на моторику желчного пузыря. Жиры повышают обмен жирорастворимых витаминов, особенно витамина А.
Углеводы, особенно легкоусвояемые (сахар, глюкоза, мед, варенье), которые раньше рекомендовались с целью повышения гликогенизации печени, следует ограничить, особенно при избыточной массе тела. Было доказано, что запасы гликогена уменьшаются только при массивном некрозе печени. Включение большого количества легкоусвояемых углеводов может усилить липогенез и тем самым увеличить вероятность образования желчных камней. Поэтому употребление мучных и сладких блюд следует ограничить. Диета должна быть богата растительной клетчаткой, которая устраняет запоры, а это рефлекторно улучшает опорожнение желчного пузыря. В рацион следует включить морковь, тыкву, арбузы, дыни, виноград, пшеничные и ржаные отруби. При оксалатурии и фосфатурии следует ограничить помидоры, щавель, шпинат, редиску. Содержание углеводов в первую неделю обострения холецистита должно составлять 250–300 г, со второй недели повышаться до 350 г, но доля простых сахаров должна составлять не более 50– 100 г в день.
Таким образом, при обострении хронического холецистита в первую неделю калорийность пищи составляет 2000 калорий, в дальнейшем при стихании воспалительного процесса калорийность можно повысить до 2500 калорий.
Полноценный витаминный состав пищи является необходимым условием диетотерапии хронических холециститов. Следует включать в рацион продукты, содержащие липотропные факторы: овсяную и гречневую крупы, творог, сыр, треску, соевые продукты. Большое значение имеет кулинарная обработка пищи. В период обострения назначают щадящий вариант диеты — стол № 5а, предусматривающий ограничение механических и химических раздражителей. В период ремиссии основным диетическим режимом является диета № 5, в которой исключаются продукты, богатые холестерином и экстрактивными веществами, острые закуски, соленые, копченые и жареные продукты. Общая калорийность диеты соответствует физиологической норме — 2500 калорий (90 г белка, 85 г жира, 350 г углеводов).
Основой медикаментозного лечения хронических холециститов является противовоспалительная терапия. Для подавления инфекции в желчных путях широко используются антибиотики. Выбор антибактериального препарата зависит от индивидуальной переносимости и от чувствительности к антибиотику микрофлоры желчи. Наиболее эффективными являются антимикробные препараты группы фторхинолонов — норфлоксацин (нолицин, норбактин, гираблок) по 0,4 г 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид, заноцин) по 0,2 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран) по 0,5 г 2 раза в сутки, левофлоксацин (таваник, лефокцин) по 0,5 г 2 раза в сутки; макролиды — эритромицин по 0,25 г 4 раза в сутки, азитромицин (сумамед, азитрокс, азитрал) по 0,5 г 1 раз в сутки, кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед) по 0,5 г 2 раза в сутки, рокситромицин (рулид, роксид, роксолид) по 0,1 г 2 раза в сутки, мидекамицин (макропен) по 0,4 г 2 раза в сутки и полусинтетические тетрациклины — доксациклин (вибрамицин, юнидокс солютаб, медомицин) по 0,1 г 2 раза в сутки, метациклин по 0,15 г 4 раза в сутки. Можно применять полусинтетические пенициллины: ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки, оксациллин по 0,5 г 4 раза в сутки, ампиокс по 0,5 г 4 раза в сутки — хотя они менее активны. В тяжелых случаях — цефалоспорины (кетоцеф, цефобид, клафоран, цефепим, роцефин). Предпочтительнее пероральный путь приема антибиотика, дозы обычные терапевтические, курс лечения — 7–8 дней, возможно повторение курса с другими антибиотиками через 3–4 дня. Коррекция антибактериальной терапии проводится после получения посева желчи на микрофлору и определения ее чувствительности к антибиотику.
При отсутствии чувствительности микрофлоры желчи к антибиотикам или наличии аллергии к ним рекомендуется ко-тримаксозол (бисептол, бактрим) по 2 таблетки 2 раза в сутки, хотя его эффективность значительно ниже, чем у антибиотиков, а неблагоприятное влияние на печень — выше. Хороший эффект дает применение нитрофурановых препаратов — фуразолидона, фурадонина, а также метронидозола (по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней).
При выраженном болевом синдроме с целью уменьшения спазма сфинктера Одди и сфинктера Люткенса, при дисфункциях желчного пузыря по гипермоторному типу показаны спазмолитические средства. Существует несколько групп спазмолитиков, различающихся по механизму действия.
В качестве спазмолитиков используют как селективные (метацин, гастроцепин), так и неселективные М-холиноблокаторы (бускопан, платифиллин). Однако при приеме данной группы препаратов может наблюдаться ряд побочных эффектов (сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, тахикардия, запоры). Сочетание довольно низкой эффективности данной группы препаратов с широким спектром побочных эффектов ограничивает применение этой группы лекарственных средств.
Спазмолитики прямого действия, такие как папаверин, дротаверин (но-шпа), эффективны для купирования спазмов. Однако для них не характерна избирательность действия, так как они влияют на все ткани, где присутствуют гладкие мышцы, в том числе на сосудистую стенку, и вызывают вазодилатацию.
Значительно более выраженной антиспастической активностью обладает мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), который также оказывает прямое миотропное действие, однако он имеет ряд преимуществ перед другими спазмолитическими средствами. Он почти селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного тракта, не влияет на гладкомышечную стенку сосудов и не имеет системных эффектов, свойственных холинолитикам. По механизму действия дюспаталин является блокатором натриевых каналов. Препарат обладает пролонгированным действием, и принимать его следует не чаще 2 раз в сутки в виде капсул по 200 мг.
К миотропным спазмолитикам относится пинаверия бромид (дицетел). Основной механизм его действия заключается в селективной блокаде кальциевых каналов, расположенных в клетках гладкой мускулатуры кишечника, желчевыводящих путей и в периферических нервных окончаниях. Дицетел назначают по 100 мг 3 раза в сутки при болевом синдроме.
Препаратом, оказывающим избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, является гимекромон (одестон). Данный препарат сочетает в себе спазмолитические и желчегонные свойства, обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей. Одестон не обладает прямым желчегонным действием, но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт, тем самым усиливает энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот. Преимущество одестона заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности кровеносной системы и кишечной мускулатуры. Применяется одестон по 200–400 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.
Все спазмолитики назначаются курсом 2–3 нед.
В дальнейшем они могут использоваться при необходимости или повторными курсами. При остром болевом синдроме препараты могут применяться разово или короткими курсами.
В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и ноцицептивные механизмы. В настоящее время обсуждается возможность назначения при болях подобного генеза антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3-рецепторов, агонистов k-опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина.
Антидепрессанты (амитриптилин, миансерин и др.) применяются в средних дозах, продолжительность их приема должна составлять не менее 4–6 нед.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10–14 дней: домперидон (мотилиум, мотониум, мотилак) или метоклопрамид (церукал) 10 мг 3 раза в день за 20 мин до еды.
Назначение желчегонных средств требует дифференцированного подхода в зависимости от наличия воспаления и типа дисфункции. Они показаны только после стихания воспалительного процесса. Все желчегонные препараты делят на две большие группы: холеретики — средства, стимулирующие желчеобразование, и холагога — средства, стимулирующие желчевыделение.
К холеретикам относятся препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики), которые подразделяются:
Ко второй группе препаратов, стимулирующих желчевыделение, относятся:
Препараты указанных групп следует назначать дифференцированно, в зависимости от вида дискинезии, сопровождающей хронический холецистит.
В период обострения хронического бескаменного холецистита показаны физиотерапевтические процедуры: электрофорез со спазмолитиками при дисфункциях по гипермоторному типу и с сернокислой магнезией при гипомоторной дисфункции. Назначаются диатермия, индуктотермия, парафин, озокерит, УВЧ-терапия на область желчного пузыря. В последнее время появились работы, посвященные эффективности лазерной терапии хронического бескаменного холецистита. В период начала ремиссии можно использовать лечебную физкультуру, способствующую опорожнению желчного пузыря.
В терапии хронических бескаменных холециститов все большее значение приобретает лечение лекарственными травами — фитотерапия, которая позволяет пролонгировать лечебный эффект медикаментозных препаратов. Лекарственные растения также делят на две группы: холеретики и холекинетики, хотя многие из них обладают и тем и другим действием. К первой группе относятся: цветы бессмертника песчаного (фламин), кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, плоды барбариса обыкновенного, корень девясила высокого, трава золототысячника, корень одуванчика, тысячелистник обыкновенный, сок черной редьки.
Во вторую группу входят: цветы боярышника, корень валерианы, корень одуванчика, плоды и кора барбариса обыкновенного, трава дымянки аптечной, цветы василька синего, календула, корень цикория дикого, плоды шиповника, семя тмина, семя укропа, пижма, бессмертник песчаный, лаванда, мелисса лекарственная. Лекарственные растения применяют в виде настоев и отваров. Широко применяются сборы из желчегонных трав, обладающих различным механизмом действия.
Настои и отвары из трав применяют по полстакана за 30 мин до еды 2–3 раза в день, длительно, в течение нескольких месяцев (2–3 мес). Целесообразно их готовить ежедневно или на 2 дня. Необходимо соблюдать принцип постепенного расширения спектра и добавления трав в сборы (но не более 5 трав), с учетом индивидуальной переносимости отдельных трав и сопутствующих заболеваний. Курсы фитотерапии необходимо повторять 3–4 раза в год.
Минеральные воды издавна широко применялись в лечении хронических холециститов, так как большинство из них обладают холеретическим и холекинетическим действием, влияют на химизм желчи, повышая холато-холестериновый коэффициент. Пероральное применение минеральных вод можно сочетать с интрадуоденальным промыванием, а также слепым зондированием (тюбаж без зонда). Тюбаж проводится утром натощак. Больной выпивает глотками в течение 40–50 мин 0,5 л дегазированной теплой минеральной воды (ессентуки, смирновская, славяновская) с добавлением 15– 20 г ксилита или 1/3 чайной ложки карловарской соли. При холецистите с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря больному рекомендуется умеренная физическая активность за 1–1,5 ч до приема пищи. Широко используются бутилированные минеральные воды. Показано также пребывание на курортах: Ессентуки, Железноводск, Краинка, Монино, Дорохово, Карловы Вары и др. При назначении минеральных вод учитывается состояние секреторной функции желудка. Кроме того, бальнеологические факторы благоприятно влияют и на состояние нервной системы и нервно-гуморальные регуляторные механизмы желчеотделения.
Наличие билиарного сладжа в желчном пузыре как предкаменной стадии желчнокаменной болезни требует коррекции в лечении больных хроническим холециститом. Назначаются лекарственные средства, усиливающие холерез, холецистокинетики, а также препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот: урсофальк, урсосан — из расчета 10 мг/кг массы тела однократно на ночь или хенофальк, литофальк из расчета 15 мг/кг веса однократно на ночь. Длительность литолитической терапии составляет 3 мес, после чего проводят ультразвуковое исследование (УЗИ).
Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся камней требует различного подхода к ведению больных. Единственным неинвазивным методом лечения является пероральная литолитическая терапия препаратами желчных кислот.
Литолитическая терапия проводится при противопоказаниях к оперативному лечению и при отказе больного от операции. Однако имеются определенные противопоказания к назначению литолитической терапии: пигментные и смешанные камни, диаметр камней больше 10–15 мм, количество камней, занимающих более 1/3 желчного пузыря, нарушение сократительной функции желчного пузыря, наличие активного гепатита, билиарного цирроза и язвенной болезни в стадии обострения. Урсодезоксихолевую или хенодезоксихолевую кислоту назначают в дозе 15 мг/кг массы тела больного на два приема (утром и на ночь). Возможно сочетание этих препаратов в половинной дозе каждая (8 мг/кг веса). Терапия проводится длительно — в течение 1 года и дольше. УЗИ проводится каждые 3 мес. При отсутствии эффекта через 6 мес лечение прекращается, о чем заранее должен быть предупрежден больной. Возможны побочные эффекты терапии в виде диареи и транзиторного повышения аминотрансфераз, в связи с чем необходим контроль биохимического профиля крови каждые 3 мес.
При успешной терапии в дальнейшем назначаются препараты, усиливающие холерез и нормализующие моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей. С целью профилактики рецидивов холелитиаза через 1,5–2 года рекомендуются повторные курсы препаратов желчных кислот в половинных дозах в течение 2–3 мес.
К другим методам неоперативного лечения относится экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия и контактная эндоскопическая литотрипсия.
Таким образом, исключив факторы, вызывающие развитие хронических холециститов, и взяв на вооружение принцип лечебного рационального питания, фармакологические средства, фитотерапию, санаторно-курортное лечение, можно воздействовать на сложные патогенетические механизмы развития хронического бескаменного холецистита и предотвратить развитие желчнокаменной болезни. Санация хронических очагов инфекции, лечение основных заболеваний являются обязательными компонентами терапии и позволяют предотвратить развитие хронического холецистита или его обострение. Однако, учитывая многообразие факторов и сложные механизмы развития патологии желчевыводящих путей, лечение, требующее терпения как от врача, так и от больного, должно быть длительным, пролонгированным (медикаментозная терапия, фитотерапия, минеральные воды) и проводиться последовательно.
Литература
И. Д. Лоранская, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Ракитская, кандидат медицинских наук, доцент
Е. В. Малахова, кандидат медицинских наук
Л. Д. Мамедова, кандидат медицинских наук, доцент
РМАПО, Москва