Незрелая тератома что это такое
Тератома
Зрелая тератома относится к герминогенным опухолям. В зависимости от дифференцировки тканей тератомы делят на зрелые (дермоидная киста) и незрелые (тератобластома).
Зрелая кистозная тератома является одной из наиболее распространенных опухолей в детском и юношеском возрасте, опухоль может встречаться даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о ее тератогенном происхождении. Зрелая тератома встречается в репродуктивном возрасте, в постменопаузальном периоде (как случайная находка). Зрелая тератома состоит из хорошо дифференцированных производных всех трех зародышевых листков с преобладанием эктодермальных элементов. Этим определяется термин «дермоидная киста». Опухоль является однокамерной кистой (редко наблюдается многокамерное строение), всегда доброкачественная и лишь изредка проявляет признаки малигнизации. В структуру дермоидных кист включен так называемый дермоидный бугорок.
Симптомы Тератомы:
Симптоматика дермоидных кист мало отличается от симптоматики доброкачественных опухолей яичников. Дермоидная киста не обладает гормональной активностью, редко обусловливает жалобы Болевой синдром отмечается в небольшом числе наблюдений. Общее состояние женщины, как правило, не страдает. Иногда появляются дизурические явления, чувство тяжести внизу живота. В ряде случаев происходит перекрут ножки дермоидной кисты, возникает симптоматика «острого живота», требующая экстренного оперативного вмешательства.
Относительно редким аутоиммунным осложнением зрелых тератом яичника является анемия. Ее развитие связывают с кроветворной тканью в структуре опухоли, вырабатывающей антигенно-измененные эритроциты. В подобных случаях после удаления опухоли наступает полное выздоровление.
Дермоидная киста нередко сочетается с другими опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественный процесс, в основном плоскоклеточный рак.
Диагностика Тератомы:
Диагноз устанавливают на основании клинического течения заболевания, двуручного гинекологического исследования, применения УЗИ с ЦДК, лапароскопии.
При гинекологическом исследовании опухоль располагается в основном кпереди от матки, округлой формы, с гладкой поверхностью, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. Диаметр зрелой тератомы составляет от 5 до 15 см.
Эхография способствует уточнению диагноза зрелых тератом (выраженный акустический полиморфизм).
В качестве дополнительного метода в диагностике зрелых тератом после применения УЗИ возможно использовать РКТ.
При лапароскопии дермоидная киста имеет неравномерный желтовато-белесоватый цвет, при пальпации манипулятором консистенция плотная. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет расположение кисты в переднем своде, в отличие от опухолей других видов, обычно располагающихся в маточно-прямокишечном пространстве. Ножка дермоидной кисты обычно длинная, тонкая, на капсуле могут быть мелкие кровоизлияния.
Лечение Тератомы:
Лечение зрелых тератом хирургическое. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины объемного образования, возраста пациентки и сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. У молодых женщин и девочек следует по возможности ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровой ткани (кистэктомия). Предпочтительно использовать лапароскопический доступ с применением эвакуирующего мешочка. У пациенток пери-менопаузального возраста показана надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон. Допустимо удаление придатков матки с пораженной стороны, если матка не изменена.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Тератома:
Тератома
Тератома – эмбрионально-клеточная опухоль, развивающаяся из пластов эндо- экзо- и мезодермы. Может быть доброкачественной либо злокачественной. Располагается в яичках, яичниках либо экстрагонадно. Небольшие доброкачественные опухоли протекают бессимптомно. Крупные тератомы вызывают сдавление близлежащих органов с возникновением соответствующей симптоматики. Злокачественные новообразования могут давать метастазы. Диагноз выставляется на основании жалоб, осмотра, рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ, биопсии и других исследований. Лечение – операция, радиотерапия, химиотерапия.
Общие сведения
Тератома – герминогенная опухоль, содержащая участки ткани или органы, нетипичные для расположения новообразования. Может включать в себя волосы, костную, мышечную, хрящевую, жировую, железистую и нервную ткань, реже – части человеческого тела (конечность, туловище, глаз). Обычно диагностируется в детском и юношеском возрасте. Иногда выявляется внутриутробно. Крупные тератомы, возникшие во внутриутробном периоде, могут препятствовать развитию плода и осложнять течение родов.
Причины
Этиофакторы развития тератомы точно не установлены. Предполагается, что опухоль возникает в результате нарушений эмбриогенеза. Тератомы происходят из первичных половых клеток, которые в процессе развития должны трансформироваться в яйцеклетки либо в сперматозоиды. Иногда этот процесс нарушается, в организме остаются недифференцированные гоноциты, которые под влиянием определенных факторов начинают трансформироваться и дают начало различным тканям человеческого тела.
Классификация
С учетом особенностей гистологического строения различают:
Выделяют зрелые тератомы кистозного и солидного строения. Солидная опухоль представляет собой плотный, гладкий либо бугристый узел. Ткань узла на разрезе неоднородная, светло-серая, с небольшими кистами и плотными включениями (очагами костной и хрящевой ткани). Зрелая кистозная тератома выглядит как крупный гладкий узел. На разрезе видны крупные кисты, содержащие слизь, мутную жидкость либо кашицеобразную массу. В полостях могут обнаруживаться костные и хрящевые включения, зубы или волосы.
При микроскопическом исследовании зрелых солидных и кистозных тератом выявляется аналогичная картина. Основа новообразований представлена фиброзной тканью, в которой видны беспорядочные включения других тканей: многослойного плоского эпителия, эпителия слизистых оболочек, костной, хрящевой, жировой и гладкомышечной ткани, ткани периферических нервов и головного мозга. Иногда в тератоме обнаруживаются фрагменты ткани легких и почек, а также участки железистой структуры, напоминающей ткань молочной железы, поджелудочной железы и слюнных желез. Кистозные зрелые тератомы представляют собой дермоидные кисты, стенки которых покрыты эпителием, содержащим волосяные фолликулы, сальные и потовые железы.
Незрелые тератомы на разрезе светло-серые, с небольшими кистами, содержат включения незрелого покровного эпителия, нейрогенного эпителия, поперечнополосатых мышц и хрящевой ткани. Зрелые тератомы считаются доброкачественными опухолями, незрелые рассматриваются как потенциально злокачественные. Озлокачествление наблюдается редко. При малигнизации новообразования дают лимфогенные и гематогенные метастазы. По своему строению метастатические опухоли напоминают незрелую тератому либо какой-то из ее компонентов.
Отдельные виды тератом
Тератомы яичка составляют примерно 40% от общего количества герминогенных новообразований у мужчин. Небольшие опухоли могут протекать бессимптомно, крупные узлы легко обнаруживаются, поскольку вызывают внешнюю деформацию яичка. Обычно начинают расти в пубертатном периоде. У взрослых мужчин выявляются крайне редко. Могут быть зрелыми, незрелыми и злокачественными. Особую опасность представляют редко встречающиеся незрелые малигнизировавшиеся тератомы в области неопустившегося яичка – подобные новообразования достаточно долго протекают бессимптомно, не выявляются при обычном осмотре и диагностируются на поздних стадиях.
Тератомы яичника диагностируются чаще опухолей яичка. Составляют 20% от общего количества новообразований яичников. В большинстве случаев представляют собой зрелые узлы кистозного строения. Иногда встречаются незрелые тератомы. Часто протекают бессимптомно, становятся случайной находкой при проведении исследований в связи с подозрением на другие заболевания. Могут активизироваться в периоды гормональной перестройки (в подростковом возрасте, в период гестации, реже – в период климакса).
Крестцово-копчиковая тератома – самая распространенная врожденная опухоль. Крестцово-копчиковая тератома представляет собой округлое опухолевидное образование диаметром от 1-2 до 30 см. Девочки страдают чаще мальчиков. Крупные тератомы провоцируют смещение внутренних органов и могут вызывать нарушения развития плода. Возможны аномалии развития таза, смещение прямой кишки, атрезия уретры или гидронефроз. Большие опухоли с интенсивным кровоснабжением могут провоцировать развитие сердечной недостаточности. С учетом особенностей расположения выделяют 4 вида тератом: преимущественно наружные, наружно-внутренние, внутренние и пресакральные. Крупные тератомы могут осложнять течение родов. Новообразования удаляют хирургическим путем в первые полгода жизни ребенка.
Тератома шеи – редко встречающееся новообразование. Обычно диагностируется сразу после рождения. Мелкие опухоли иногда остаются нераспознанными и выявляются после активизации роста. Размер тератомы может колебаться от 3 до 10-15 см. В зависимости от состояния близлежащих анатомических образований (наличия или отсутствия сдавления) протекают бессимптомно или проявляются затрудненным дыханием, синюшностью кожи, удушьем и затруднениями при приеме пищи.
Тератомы средостения обычно располагаются в переднем средостении, рядом с крупными сосудами и перикардом. Долгое время никак не проявляются. Обычно начинают расти в подростковом возрасте или в период гестации. Могут увеличиваться до 20-25 см. Сдавливают легкие, сердце, плевру и кровеносные сосуды. Сдавление внутренних органов сопровождается учащением сердцебиения, болями в сердце, одышкой и кашлем. При прорыве тератомы средостения в бронх или плевральную полость возникает синюшность кожи, удушье, повышение температуры тела, асимметрия грудной клетки, икота, иррадиирующие боли в области надплечья на стороне поражения. Возможно легочное кровотечение и развитие аспирационной пневмонии.
Тератома головного мозга выявляется редко. Обычно диагностируется у мальчиков 10-12 лет. Склонна к малигнизации, злокачественное перерождение наблюдается более чем в половине случаев. Долгое время протекает бессимптомно. При увеличении вызывает головную боль, тошноту и головокружение.
Диагностика
Для выявления крестцово-копчиковых тератом ведущую роль играет адекватное обследование плода в период внутриутробного развития. Диагноз обычно выставляют по результатам акушерского УЗИ. В остальных случаях диагностику осуществляют на основании жалоб, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. При тератомах средостения и крестцово-копчиковых новообразованиях назначают обзорную рентгенографию, при необходимости проводят рентгенконтрастные исследования и ангиографию.
Высокоинформативным способом диагностики тератом является КТ пораженной области. Методика позволяет определить форму, размер и строение опухоли, а также оценить ее взаимосвязь с другими анатомическими структурами. При подозрении на наличие метастазов назначают КТ, МРТ, рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию и другие исследования. В качестве уточняющего метода применяют анализ крови на хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин. Окончательный диагноз выставляют с учетом результатов пункционной биопсии и последующего микроскопического исследования материала.
Лечение тератомы
Лечение хирургическое. Доброкачественные опухоли обычно иссекают в пределах здоровых тканей. Исключением являются тератомы яичника. Девочкам и женщинам репродуктивного возраста при данном заболевании проводят частичную резекцию яичников, в преклимактерическом и климактерическом периоде осуществляют аднексэктомию, надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Объем хирургического вмешательства при злокачественных тератомах определяется локализаций и распространенностью новообразования. В послеоперационном периоде назначают радиотерапию и химиотерапию.
Прогноз
Прогноз зависит от локализации и особенностей гистологического строения тератомы. При зрелых и незрелых доброкачественных опухолях исход обычно благоприятный за исключением крупных крестцово-копчиковых тератом. Выживаемость при новообразованиях данной локализации составляет около 50%. Причиной гибели становятся пороки развития, сдавление внутренних органов или разрыв тератомы в родах. При злокачественных опухолях прогноз определяется распространенностью процесса. Тератомы с семиномой протекают более благоприятно сравнению с тератомами в сочетании с хорионэпителиомой или эмбриональным раком.
Тератома яичника
Тератома яичника – герминогенная опухоль яичника, содержащая нетипичные для данного органа ткани, являющиеся производными зародышевых листков. Может быть зрелой или незрелой. Обычно протекает бессимптомно или малосимптомно. Проявляется распирающими болями в нижней части живота, нарушениями мочеиспускания и дефекации, реже – увеличением размера живота. Незрелые тератомы яичника могут прорастать близлежащие ткани и давать метастазы. Диагноз устанавливается с учетом клинических симптомов, данных гинекологического осмотра, УЗИ с ЦДК и КТ органов малого таза. Лечение хирургическое – частичная резекция яичника или ампутация матки с придатками.
Общие сведения
Тератома яичника – опухоль яичника смешанного строения, происходящая из полипотентных эмбриональных клеток и включающая в себя производные трех зародышевых листков. Содержит ткани, нетипичные для данного органа: фрагменты многослойного плоского ороговевающего эпителия, поперечно-полосатых мышц, костей, хрящей, нервной ткани и т. д. Иногда при исследовании тератом яичника выявляются зачатки органов и частей организма различной степени зрелости (например, глазное яблоко, часть туловища или конечности). Составляет 25-30% от общего количества тератом различной локализации.
Тератома яичника может выявляться в детском, подростковом и репродуктивном возрасте, реже встречается у женщин в периоде менопаузы. Может быть зрелой или незрелой (тератобластома). Зрелые неоплазии протекают доброкачественно, незрелые – злокачественно. В отдельных случаях зрелые тератомы яичника могут малигнизироваться. Новообразования не препятствуют зачатию, но могут нарушать нормальное течение беременности, становиться причиной выкидышей и преждевременных родов. Лечение проводят специалисты в области онкологии и гинекологии.
Причины и патанатомия тератомы яичника
Этиология заболевания точно не выяснена. Предполагается, что тератомы яичника являются следствием аномального эмбриогенеза, возникшего в результате хромосомного сбоя. Существует также теория, согласно которой тератомы (или часть тератом) образуются при нарушении развития однояйцевых близнецов и последующего поглощения одного близнеца другим. С учетом уровня дифференцировки тканей различают зрелые и незрелые тератомы яичника. Зрелые новообразования могут иметь кистозную (дермоидная киста) или солидную структуру. Для таких неоплазий характерен медленный неагрессивный рост и отсутствие способности к метастазированию. Незрелые новообразования могут прорастать близлежащие органы, давать лимфогенные и отдаленные метастазы.
Обычно зрелая тератома яичника представляет собой одиночный узел неравномерной консистенции, покрытый плотной, гладкой и блестящей фиброзной капсулой. Диаметр опухоли колеблется от 3-5 до 15 см. Под капсулой находится однокамерная киста, стенки которой выстлана кубическим или цилиндрическим эпителием. Многокамерные тератомы яичника встречаются редко. Полость кисты заполнена густым беловатым содержимым, в котором часто встречаются волосы, реже – зубы. При проведении микроскопического исследования содержимого кисты обычно выявляются производные экзодермы и мезодермы.
В зрелых тератомах яичников обнаруживаются элементы сальных желез, чешуйки эпителия, участки дермы, нервные ганглии, нейроциты, мышечные волокна, участки хряща, костей и соединительной ткани. Реже такие опухоли содержат производные эндодермы: элементы железистой ткани, участки эпителия, напоминающего эпителий бронхов, желудка и кишечника. Все ткани зрелой тератомы яичника «созревают» согласно возрасту пациента и теряют способность к прогрессирующему росту, что обусловливает доброкачественное течение таких новообразований. Злокачественное перерождение наблюдается редко.
В отличие от зрелых неоплазий, ткани незрелой тератомы яичника сохраняют эмбриональное строение и обладают способностью к бесконтрольной пролиферации. Незрелые тератомы яичника представляют собой одиночные образования неравномерной консистенции с бугристой поверхностью. На начальных стадиях имеют капсулу. В последующем выявляется прорастание капсулы и близлежащих тканей. При микроскопическом исследовании незрелой тератомы яичника, регионарных и отдаленных метастазов обнаруживаются незрелые тканевые элементы, являющиеся производными эктодермы, мезодермы и эндодермы. В ткани образования выявляются очаги некроза.
Симптомы тератомы яичника
Для зрелых опухолей характерно бессимптомное или малосимптомное течение. Тератомы становятся случайной находкой при проведении обследования по другим поводам или проявляются тяжестью и нерезко выраженными тянущими либо распирающими болями в нижней части живота, напоминающими боли перед началом менструации. При крупных тератомах яичника возможны учащение мочеиспускания, затруднения мочеиспускания и дефекации. У пациенток астенического телосложения иногда отмечается увеличение размеров живота. Менструальный цикл не нарушен.
Иногда тератомы яичника впервые выявляются после наступления беременности. Это может быть обусловлено ускорением роста новообразования при изменении гормонального фона, усилением давления опухоли на матку и органы малого таза или перекрутом ножки тератомы. Перекрут ножки опухоли яичника сопровождается интенсивными болями. Является неотложным состоянием, требующим проведения экстренного хирургического вмешательства.
При отсутствии своевременной помощи возможен некроз стенки тератомы яичника с последующим разрывом кисты, попаданием ее содержимого в брюшную полость и развитием перитонита. У беременных женщин перекрут ножки кисты может повлечь за собой выкидыш либо преждевременные роды. Тератомы яичника у беременных и небеременных пациенток могут инфицироваться с развитием воспалительного процесса, проявляющегося сильными болями, резкой слабостью и повышением температуры тела.
При незрелых тератомах яичника (тератобластомах) наблюдаются вялость, слабость, повышенная утомляемость и боли в нижней части живота. При прогрессировании процесса отмечаются умеренная нормохромная анемия, потеря веса, бледность и сухость кожи. Увеличение размеров тератомы яичника и прорастание близлежащих органов обуславливают изменение характера болей, нарушения дефекации и мочеиспускания. На поздних стадиях выявляется классическая картина раковой интоксикации в сочетании с нарушениями функций органов, пораженных отдаленными метастазами. Чаще всего выявляется метастазирование в легкие.
Диагностика тератомы яичника
Диагностика данной патологии осуществляется с учетом клинической симптоматики и результатов инструментальных исследований. При проведении гинекологического осмотра у пациенток с тератомой яичника обнаруживают безболезненное опухолевидное образование на длинной ножке, расположенное сбоку или спереди от матки. По данным обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют костные включения в области яичника (при наличии достаточно крупных фрагментов костной ткани).
УЗИ с ЦДК зрелой тератомы яичника подтверждает отсутствие васкуляризации в зоне полости кисты. При исследовании незрелой тератомы яичника определяется хаотичное строение узла, чередование кистозных и солидных участков, наличие неравномерного кровоснабжения с образованием новых сосудов и артериовенозных шунтов. Эхография свидетельствует о неоднородном строении новообразования (гипоэхогенные участки чередуются с гиперэхогенными). При необходимости наряду с вышеперечисленными исследованиями больным с тератомой яичника назначают КТ органов малого таза для более точной оценки структуры опухоли. При возникновении диагностических затруднений осуществляют лапароскопию с биопсией. Для выявления признаков малигнизации проводят анализ на онкомаркеры.
Лечение и прогноз при тератоме яичника
Лечение оперативное. Объем вмешательства определяется степенью зрелости новообразования и возрастом пациентки. При зрелых тератомах яичника у больных детородного возраста выполняют частичную резекцию яичника (возможно – с использованием лапароскопического доступа), у женщин в периоде менопаузы осуществляют надвлагалищную ампутацию матки с аднексэктомией. При незрелых тератомах яичника вне зависимости от возраста пациентки производят пангистерэктомию. Удаление матки с придатками дополняют экстирпацией сальника. Лучевая терапия при злокачественных опухолях данного типа неэффективна. В некоторых случаях определенных успехов удается добиться при проведении многокомпонентной химиотерапии.
Прогноз при зрелых тератомах яичника благоприятный. После удаления опухоли детородная функция сохраняется. Из-за возможного ускорения роста и перекрута ножки наличие не удаленной опухоли может препятствовать нормальному течению беременности, создавая повышенную угрозу для матери и плода, поэтому подобные неоплазии гинекологи рекомендуют резецировать до наступления гестации. Незрелые тератомы яичника рассматриваются, как прогностически неблагоприятные. Меры профилактики отсутствуют. Для своевременного выявления зрелых и незрелых тератом яичника женщины должны регулярно проходить гинекологические осмотры.
Материалы конгрессов и конференций
VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
НЕЗРЕЛЫЕ ТЕРАТОМЫ ЯИЧНИКОВ
(клинико-морфологические особенности, лечение)
И.Ю. Давыдова, В.В. Кузнецов, А.И. Карселадзе, О.В. Губина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Одной из самых серьезных проблем современной онкогинекологии являются опухоли яичников. Первое место по частоте занимают эпителиальные новообразования.
Целый ряд редких опухолей яичников так и не знаком широкой аудитории онкогинекологов. К их числу относятся незрелые тератомы яичников (НТЯ), которые составляют 1% всех новообразований женской гонады и стоят на 3-ем месте по частоте среди герминогенных опухолей яичников после дисгерминомы и опухоли эндодермального синуса.
По определению классификации ВОЗ незрелыми называются тератомы, содержащие эмбриональные ткани наряду с дефинитивными, зрелыми тканевыми структурами. Чаще всего определяются ткани нервной системы на разных стадиях эмбриональной дифференцировки, хотя могут выявляться элементы типа эмбрионального хряща и другие незрелые ткани.
В гистологической классификации ВОЗ незрелые тератомы относятся к герминогенным опухолям яичников и входят в группу тератом.
Невзирая на отсутствие структур, имеющих формальные морфологические признаки злокачественности, незрелые тератомы обладают способностью к экстраорганной диссеминации и даже метастазированию. При этом и диссеминаты, и метастазы могут торпидно существовать годами, не вызывая значительных функциональных нарушений. В тех редких случаях, когда есть возможность сравнения микроскопической структуры первичной опухоли и диссеминатов или метастазов, выявляются убедительные признаки созревания опухолевых клеток во вторичных очагах по сравнению с первичной опухолью. В то же время внезапное прогрессирование процесса с летальным исходом структурно может быть связано с появлением анаплазированных элементов на фоне созревшей опухолевой ткани.
Подобное разнообразие клинического течения заболевания, естественно, сказывается на тактике лечения больных с незрелыми тератомами яичников.
До сих пор ведутся дискуссии о том, нужна ли химиотерапия, если морфологические признаки злокачественности не определяются? Чем предопределена клиническая стабилизация процесса в тех случаях, когда химиотерапия, по существу, не имеет клеточной мишени для воздействия
Целью настоящего исследования были:
Материалом для нашего исследования послужили данные о 79 больных, получавших лечение с 1966 по 2000 гг.
Для проверки гипотезы о возможности созревания злокачественных герминогенных опухолей через стадию незрелых тератом в работу была включена группа больных, в опухолевой ткани которых на фоне преобладания участков незрелой тератомы выявлялись фокусы злокачественных герминогенных новообразований.
В работе Гохта показано наличие определенной группы макрофагов, вырабатывающих фактор, способствующий росту глии. С целью уточнения роли этих макрофагов в незрелых тератомах яичников у части больных нами было проведено иммуногистохимическое исследование материала для выявления CD-68 положительных макрофагов в опухолевой ткани и динамики их количества в процессе прогрессии заболевания.
Стадия заболевания определялась на основании классификации Международной федерации акушеров и гинекологов.
Гистологическая градация незрелых тератом яичника по степеням зрелости производилась по методу Norris, которая учитывает нарастание незрелого нейрогенного эпителия.
Большинство больных находились в возрастном интервале от 15 до 25 лет. При статистической обработке материала доказано отсутствие статистически значимой разницы в выживаемости в зависимости от возраста.
У 81,1% больных была I стадия заболевания; II стадию заболевания мы не наблюдали; у 18,9% пациенток была III стадия заболевания.
Патогномоничных клинических проявлений при НТЯ не выявлено.
Основными жалобами, сопровождающими данное заболевание, являются боль в животе как острого, так и тупого характера, увеличение живота. Реже больные предъявляли жалобы на повышение температуры тела, нарушение менструальной функции.
Инструментальные методы исследования, УЗИ, внутривенная урография, рентгеновская компьютерная томография позволяли предположить тератоидный характер новообразования, однако тип тератомы (зрелая или незрелая) данные методы не определили ни в одном наблюдении.
Макроскопически незрелая тератома представляет собой кистозное или кистозно-солидное образование преимущественно больших размеров.
Как правило, адгезия опухоли к окружающим органам и тканям была следствием микроперфорации капсулы новообразования или сопровождала распространенный опухолевый процесс. У каждой четвертой больной отмечен перекрут ножки опухоли.
Микроскопически незрелая тератома содержит, как правило, структуры и зрелой тератомы, на фоне которых происходит размножение клеток незрелой нейрогенной природы или незрелого хряща.
НТЯ характеризуются специфическими формами диссеминации и рецидивирования. Диссеминаты или рецидивы могут быть представлены как производными одной тканевой направленности, так и элементами всех зародышевых листков.
К первой группе относятся больные с глиоматозом брюшины. Мы наблюдали 7 больных с этим редким видом диссеминации. Глиоматоз брюшины является специфической формой диссеминации незрелой тератомы. Обнаруженные диссеминаты по брюшине и в большом сальнике представляли собой разрастания нейроглиальной ткани. У 2 больных обнаружены микрометастазы в большом сальнике, визуально и пальпаторно не определяемые.
Имплантаты нейроглии растут под мезотелиальным покровом, однако никогда не прорастают в органы брюшной полости. Глиоматоз брюшины не зависит от степени дифференцировки первичной опухоли.
Течение глиоматоза относительно доброкачественное. Так, ни в одном наблюдении мы не видели сдавления органов с нарушением их функции. При рецидиве заболевания также возможен глиоматоз брюшины.
Бывает и другой тип диссеминации, когда рецидивная опухоль представлена производными всех тканевых элементов, которые были в первичном очаге.
Рецидивные опухоли или диссеминаты могут или совпадать по степени зрелости с первичной опухолью или отличаться как в сторону понижения, так и в сторону повышения степени дифференцировки.
Приведем примеры. Больной 21 года по поводу незрелой тератомы яичника была выполнена односторонняя аднексэктомия. Гистологически определялась незрелая нейроглиальная ткань, представленная коммитированными клетками. Через 2 мес. отмечено прогрессирование заболевания. Рецидивная опухоль была удалена. Гистологическое заключение: более зрелая нейроглиальная ткань. Больная жива 15 лет.
В другом наблюдении у больной 18 лет первичная опухоль была представлена незрелой тератомой. Микроскопически опухоль была представлена сравнительно зрелой глиальной тканью. Через 1,5 мес. Отмечено прогрессирование болезни. Рецидивная опухоль в малом тазу и брюшной полости удалена. Микроскопически отмечено снижение дифференцировки опухоли до скоплений коммитированных клеток. Больная умерла через 8 мес. от прогрессирования заболевания.
Механизм созревания рецидивов в определенной мере прояснило изучение динамики числа специфических макрофагов, дающих положительную CD-68 реакцию, которое показало, что в незрелой нервной ткани CD-68 положительные макрофаги определяются как единичные. В участках зрелой глии CD-68 положительные макрофаги обычно формируют гнездные скопления, порой занимающие все поле зрения как в первичной опухоли, так и в рецидивной. И всегда число CD-68 положительных макрофагов однозначно повышается по мере созревания нейрогенных элементов в сторону нейроглии.
Незрелая тератома метастазирует, по данным наших исследований, в 18,5% случаев в печень, легкие, кости. Течение метастатического процесса может быть различным: от агрессивного до торпидного, как, например, в следующем клиническом наблюдении. Больной 15 лет выполнена экстирпация матки с придатками по поводу незрелой тератомы яичника III стадии. Через 6 мес. после комплексного лечения возникли множественные метастазы в легких с обеих сторон до 8 см в диаметре, метастазы в печень. При трансбронхиальной биопсии обнаружена идентичность метастатической опухоли и первичного новообразования. Больная была выписана с рекомендацией проведения симптоматического лечения. Через 15 лет динамики со стороны метастазов в легких и печени не наблюдалось. Больная живет 21 год, хотя признаки дыхательной недостаточности сохраняются.
Несмотря на возможность относительно доброкачественного течения НТЯ при наличии метастазов, 5-летняя выживаемость таких больных была существенно ниже и составила 38,8 % в сравнении с 80% в группе пациенток, у которых метастазирования не наблюдалось.
Прогрессирование незрелой тератомы может быть обусловлено присутствием в опухоли саркоматозного компонента и плоскоклеточного рака, несмотря на общепринятое мнение, что плоскоклеточный рак может развиваться в дермоидной кисте. Дальнейшее прогрессирование будет обусловлено соматическим компонентом опухоли.
Вторая группа смешанных опухолей была включена в исследование с целью проверки гипотезы о возможности трансформации злокачественных герминогенных опухолей в более зрелые структуры. До сегодняшнего дня большинство авторов считает зрелые и незрелые тератомы результатом созревания гоноцитов, дающих начало и злокачественным герминогенным опухолям. Следовательно, логически можно предположить, что наличие соматических структур одновременно с герминогенными означает склонность опухоли к повышению дифференцировки и созреванию. Если это так, то гипотетически злокачественные герминогенные опухоли, сочетающиеся с незрелой и даже зрелой тератомой, должны протекать более благоприятно, чем в чистом виде. Однако прогностически эта группа ничем не отличалась от течения злокачественных герминогенных новообразований без присутствия незрелой тератомы.
Частота рецидивов и метастазов при смешанных НТЯ выше по сравнению с «чистыми» НТЯ. Смешанные НТЯ в 53% наблюдений метастазировали в забрюшинные лимфоузлы, печень, легкие.
Отдельно следует остановиться на лечении незрелых тератом яичников. Большинству больных проведено комбинированное лечение, включающее операцию и химиотерапию. Односторонняя аднексэктомия выполнена подавляющему большинству пациенток. Мы должны подчеркнуть, что трактовка результатов проведенной химиотерапии затруднена, поскольку больные лечились в разное время, получали самые разнообразные схемы химиотерапии. Тем не менее, предварительные результаты анализа этих данных говорят о следующем.
Традиционные схемы химиотерапии с применением препаратов платины, блеомицина, этопозида, винбластина существенно влияют на выживаемость (рис. 1).