Нейтрофильный лейкоцитоз что это причины

Нейтрофильный лейкоцитоз что это причины

Лейкоцитоз — это увеличение общего количества лейкоцитов, на два стандартных отклонения превышающее среднюю величину для данного возраста. Лейкоцитоз может быть острым, хроническим или пожизненным и проявляться повышением числа того или иного вида лейкоцитов.

Когда число лейкоцитов превышает 50 000 в 1 мкл, говорят о лейкемоидной реакции, поскольку это напоминает лейкоз. Лейкемоидные реакции обычно заключаются в возрастании количества нейтрофилов и чаще всего развиваются при септицемии и тяжелых бактериальных инфекциях — дизентерии, сальмонеллезе и менингококковом сепсисе. При инфекциях у детей с нарушениями адгезии лейкоцитов число этих клеток достигает 100 000 в 1 мкл.

Если количество незрелых нейтрофилов в крови превышает 5 % от числа зрелых клеток, говорят о сдвиге влево, указывающем на ускорение выхода клеток из костного мозга. При этом возрастает доля палочкоядерных нейтрофилов (обычно составляющая 1-5 % всех нейтрофилов) или метамиелоцитов и миелоцитов, которые в норме отсутствуют в крови. Выраженный сдвиг влево наблюдается не только при тяжелых бактериальных инфекциях, но и при травмах (в том числе хирургических), ожогах, остром гемолизе или кровотечении.

Нейтрофильный лейкоцитоз

Нейтрофильный лейкоцитоз — это возрастание общего числа нейтрофилов в крови (для старших детей и взрослых более 8000 в 1 мкл). В первый день жизни число нейтрофилов достигает 7000-12 000 в 1 мкл, к месячному возрасту снижается до 1800-3400, а к концу первого года составляет 1500-8500/мкл.

Нарастание числа нейтрофилов в крови обусловлено нарушением баланса между пролиферацией и дифференцировкой их предшественников в костном мозге, поступлением в кровь и разрушением. Увеличение циркулирующего пула этих клеток может происходить и за счет усиленной мобилизации их готового запаса в костном мозге, а также пристеночного пула (при нарушенном проникновении нейтрофилов в ткани). Миелоциты появляются в крови лишь в чрезвычайных обстоятельствах.

Острый приобретенный нейтрофильный лейкоцитоз

Нейтрофильный лейкоцитоз обычно не связан с наследственными дефектами и, как правило, развивается при воспалении, инфекции, травмах и стрессе. На практике наиболее частые его причины — острые или хронические бактериальные инфекции, травмы и хирургические операции. Повышенное число нейтрофилов нередко обнаруживается при серповидноклеточной анемии, некоторых хронических гемолитических анемиях, тепловом ударе, ожогах и диабетическом кетоацидозе. К лекарственным средствам, обычно вызывающим нейтрофильный лейкоцитоз, относятся адреналин, кортикостероиды и рекомбинантные ростовые факторы, такие как Г-КСФ и ГМ-КСФ.

Адреналин способствует мобилизации в кровоток секвестрированных нейтрофилов, в норме выстилающих эндотелиальную поверхность сосудов. Кортикостероиды ускоряют выход палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов из их огромного запаса в костном мозге и нарушают проникновение этих клеток из крови в ткани. Острый нейтрофильный лейкоцитоз, развивающийся при воспалении и инфекциях, обусловлен высвобождением нейтрофилов из костномозговых запасов. Количество неделящихся нейтрофилов в костном мозге примерно в 10 раз превышает их число в крови, и около 50% этого запаса приходится на палочкоядерные и сегментоядерные клетки. При нарушении синтеза нейтрофилов (например, при злокачественных новообразованиях и химиотерапии рака) их запасы в костном мозге уменьшаются, что снижает возможность развития нейтрофильного лейкоцитоза.

Контакт крови с чужеродными веществами (например, с гемодиализными мембранами) активирует систему комплемента и вызывает преходящую нейтропению с последующим нейтрофильным лейкоцитозом, обусловленным выходом нейтрофилов из костного мозга. Г-КСФ и ГМ-КСФ вызывают острый и хронический нейтрофильный лейкоцитоз за счет мобилизации клеток из костного мозга и стимуляции их образования.

Хронический приобретенный нейтрофильный лейкоцитоз

Причиной хронического нейтрофильного лейкоцитоза обычно служит длительная стимуляция продукции нейтрофилов, связанная с хроническими воспалительными реакциями или хроническими инфекциями (туберкулезом, васкулитом), а также с удалением селезенки, болезнью Ходжкина, хроническим миелолейкозом, хронической кровопотерей или длительным введением кортикостероидов. К ускоренному образованию нейтрофилов и хроническому нейтрофильному лейкоцитозу приводит стимуляция деления клеток-предшественниц — промиелоцитов и миелоцитов, вследствие чего возрастает костномозговой запас зрелых неделящихся клеток и возможность их выделения в кровь.

Продукция нейтрофилов резко ускоряется под действием экзогенных кроветворных факторов роста, таких как рекомбинантный Г-КСФ человека; максимальная реакция при этом развивается спустя неделю и более.

Пожизненный нейтрофильный лейкоцитоз

При врожденной асплении нейтрофильный лейкоцитоз сохраняется на протяжении всей жизни. То же наблюдается при относительно редких генетических дефектах — нарушении адгезии лейкоцитов, семейной миелопролиферативной болезни, синдроме Дауна и мутации гена Rac-2. При аутосомно-доминантной форме наследственного нейтрофильного лейкоцитоза, который сопровождается гепатоспленомегалией, повышением уровня щелочной фосфатазы и появлением в костном мозге гистиоцитов типа Гоше, абсолютное количество нейтрофилов колеблется от 1400 до 150 000 в 1 мкл.

Обследование больного с постоянным нейтрофильный лейкоцитозом требует подробного ознакомления с анамнезом, тщательного осмотра и лабораторных анализов, чтобы исключить инфекции, воспалительные процессы и новообразования. Цитохимическая окраска нейтрофилов крови на щелочную фосфатазу помогает отличить хронический миелолейкоз, при котором уровень фермента всегда близок к нулю, от реактивного или вторичного нейтрофильного лейкоцитоза, при котором этот уровень нормален или повышен.

Источник

Лейкоцитоз

Лейкоцитоз – это увеличение содержания в периферической крови лейкоцитов выше 9000 в 1 мкл (9х109/л). Наблюдается при широком спектре нозологий, особенно бактериальных и вирусных инфекциях, системных воспалительных патологиях ревматического характера. Какие-либо специфические клинические проявления отсутствуют. Симптоматика определяется причиной, т.е. болезнью, на фоне которой развился лейкоцитоз. Уровень лейкоцитов измеряется при заборе венозной или капиллярной крови утром через 12 часов после последнего приема пищи. Подсчет лейкоцитов является частью общего анализа крови. Для коррекции лейкоцитоза проводится лечение основного заболевания.

Классификация

Помимо уровня лейкоцитоза важное значение имеет то, какой именно тип лейкоцитов вышел за пределы нормальных показателей. В зависимости от вида лейкоцитов различают следующие виды лейкоцитоза:

Причины лейкоцитоза

Инфекции

Наиболее частой причиной лейкоцитоза считаются различные инфекции (бактериальные, вирусные, паразитарные). Так как главная функция всех лейкоцитов – поддержание противоинфекционного иммунитета, присутствие в организме чужеродного патогена сопровождается реактивным увеличением в крови белых кровяных телец. Причем определенный вид микроорганизма вызывает различные виды лейкоцитоза.

Системные заболевания

Причиной лейкоцитоза часто становятся хронические системные воспалительные процессы. Точные патогенетические механизмы повышения лейкоцитов при этих патологиях еще неизвестны. Предполагается, что медиаторы и цитокины, образующиеся при ревматическом воспалении, стимулируют в костном мозге выработку лейкоцитов. В основном это касается следующих ревматических заболеваний:

При артритах и диффузных заболеваниях соединительной ткани лейкоцитоз обычно умеренный. При системных васкулитах с некротизирующим воспалением в сосудистой стенке лейкоцитоз может достигать высоких цифр.

Аллергия

Это основная причина эозинофильного лейкоцитоза. Попадание в организм аллергена вызывает IgE-опосредованную дегрануляцию тучных клеток с высвобождением медиаторов аллергического воспаления – лейкотриенов, гистамина и пр. Одной из главных функций эозинофилов является подавление выработки медиаторов воспаления, поэтому любая аллергическая реакция сопровождается повышением уровня эозинофилов.

Максимальный уровень эозинофилии достигается в момент обострения аллергической реакции, затем он постепенно снижается по мере регресса симптомов и возвращается к нормальным показателям в стадию ремиссии. При большинстве аллергических заболеваний (бронхиальная астма, риноконъюнктивит) наблюдается умеренный лейкоцитоз. Лишь при развитии системных реакций (синдром Стивенса-Джонса, DRESS-синдром) может встречаться высокий лейкоцитоз.

Болезни крови

Злокачественные миелопролиферативные (лейкозы, полицитемия) и лимфопролиферативные (лимфомы) патологии считаются основной причиной гиперлейкоцитоза. Он обусловлен онкологической трансформацией стволовых клеток костного мозга и лимфатической ткани с последующей гиперпродукцией лейкоцитов. При лейкозах наблюдается нейтрофильный, моноцитарный или эозинофильный лейкоцитоз, при лимфомах – лимфоцитоз.

При острых лейкозах, помимо лейкоцитоза, отмечаются такие признаки, как лейкемический провал, который подразумевает наличие только зрелых лейкоцитов и бластных клеток и отсутствие промежуточных форм (метамиелоцитов), базофильно-эозинофильную ассоциацию (одновременное резкое увеличение базофилов и эозинофилов). Лейкоцитоз нарастает медленно, в течение нескольких лет. Достигает высоких цифр (до 100 000) и постепенно снижается под действием химиотерапии.

Другие причины

Диагностика

Лейкоцитоз выявляется во время исследования клинического анализа крови. Так как причин повышения уровня лейкоцитов довольно много, сначала следует обратиться к врачу-терапевту. Врач собирает подробный анамнез, проводит физикальное обследование больного, включающее измерение температуры тела, осмотр кожных покровов и слизистых оболочек и пр. На основании полученных данных с целью подтверждения заболевания, вызвавшего лейкоцитоз, назначаются следующие исследования:

Лечение при лейкоцитозе

Симптоматического лечения лейкоцитоза не существует. Для нормализации уровня белых кровяных клеток необходимо бороться с основной патологией, которая послужила причиной лейкоцитоза. При незначительном лейкоцитозе в период выздоровления от инфекционного заболевания не нужно никакого медицинского вмешательства. Однако даже умеренное повышение в крови лейкоцитов, сохраняющееся длительное время, требует консультации специалиста для выяснения причины.

Для терапии болезней, сопровождающихся лейкоцитозом, применяются антибактериальные, противовирусные, противогельминтные лекарственные препараты. Если высокое содержание лейкоцитов обусловлено ревматологической патологией, используются средства, подавляющие воспалительный процесс (глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты). Аллергические реакции эффективно купируются антигистаминными медикаментами и ГКС.

Если причиной лейкоцитоза явились злокачественные гематологические заболевания, необходим длительный курс химиотерапии, а в некоторых случаях – аллогенная трансплантация костного мозга. Нагноительные процессы (флегмоны, абсцессы) подлежат хирургическому вмешательству, которое подразумевает рассечение мягких тканей, промывание и дренирование очага. При эндокардите может потребоваться пластика или протезирование клапанов.

Прогноз

Лейкоцитоз сам по себе не может быть предиктором последствий или осложнений. По нему невозможно предсказать прогноз и риск летального исхода. Исход напрямую зависит от причины, т.е. болезни, вызвавшей лейкоцитоз, а также от степени ее тяжести. Например, острая респираторная вирусная инфекция практически всегда протекает доброкачественно, заканчивается полным выздоровлением и никак не влияет на продолжительность жизни. Такие патологии, как системные васкулиты, гемобластозы, характеризуются высоким процентом смертности. Поэтому при любом уровне повышения лейкоцитов в крови показано тщательное обследование, направленное на выяснение причины и своевременное начало лечения.

Источник

Нейтрофилез (нейтрофилия, нейтрофильный лейкоцитоз) – это увеличение содержания нейтрофилов более 6500 (у ребенка до 6 лет более 4500) в 1 мкл крови. Причиной выступают бактериальные инфекции, гнойно-септические процессы, воспалительные, онкологические заболевания. Специфических клинических признаков у нейтрофилеза нет, симптоматика зависит от основной патологии. Уровень нейтрофилов определяется в рамках подсчета лейкоцитарной формулы гемограммы. Для коррекции нейтрофилеза проводится лечение болезни, на фоне которой он развился.

Классификация

Причины нейтрофилеза

Физиологические причины

Существует так называемый физиологический нейтрофилез, или псевдонейтрофилез. Его возникновение связано не с усилением продукции нейтрофилов, а их перераспределением, т.е. изменением соотношения пристеночного и циркулирующего пула нейтрофилов в сторону последних. Псевдонейтрофилез наблюдается при стрессе, интенсивной физической нагрузке, воздействии тепла или холода, после приема пищи. Также нередко нейтрофилы увеличены во время беременности, у новорожденного ребенка.

Инфекции у детей

У ребенка дошкольного возраста (до 5-6 лет) из-за физиологического снижения уровня нейтрофилов вследствие лейкоцитарного перекреста имеется повышенная восприимчивость к бактериальным инфекциям. У детей нейтрофилы увеличиваются главным образом при скарлатине, стрептококковой ангине. В детской популяции довольно часто встречается такая опасная инфекция, как дифтерия. Также среди дошкольников распространены паразитарные инвазии (аскаридоз, энтеробиоз, токсокароз). При этих заболеваниях помимо нейтрофилеза в крови наблюдается высокая эозинофилия.

Инфекции у взрослых

Наиболее часто нейтрофилы бывают увеличены при бактериальных инфекциях. Основная функция нейтрофилов – противоинфекционная защита макроорганизма, а именно, уничтожение бактерий. Также они принимают участие в борьбе с вирусами, паразитами. Мигрируя через сосудистую стенку, нейтрофилы направляются к очагу локализации патогенного микроорганизма. Выделяя цитокины и медиаторы воспаления, нейтрофилы активируют другие компоненты иммунной системы (комплемент, Т-В-лимфоциты).

Нейтрофильные лейкоциты сначала фагоцитирут (поглощают) инфекционный агент, затем секретирует ферменты деградации (лизоцим, лактоферрин, фосфатазы) и активные формы кислорода (супероксид-анион, гидроксильный радикал, перекись водорода), что способствует гибели микроорганизмов. Нейтрофилез быстро нарастает, достигает максимума параллельно разгару заболевания, постепенно снижается после антибактериальной терапии.

Наиболее распространенной причиной нейтрофилеза у взрослых являются острые локализованные бактериальные (пневмония, синусит, пиелонефрит) или специфические инфекции (брюшной тиф). Для них типичен умеренный нейтрофилез. Реже причиной становятся тяжелые генерализованные инфекции (бактериальный эндокардит, сепсис, менингококковый менингит), характеризующиеся высоким нейтрофилезом с гиперрегенераторным или дегенеративным сдвигом.

Острые хирургические патологии

Довольно часто нейтрофилы бывают увеличены при острой абдоминальной патологии (холецистит, панкреатит, прободение язвы желудка или 12-перстной кишки), гнойных процессах (флегмона, абсцесс). Нейрофилия у ребенка часто встречается при аппендиците. Увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов при данных заболеваниях выступает как реакция на воспалительный процесс. Точно установлена коррелирующая связь между тяжестью воспаления и степенью повышения нейтрофилов. Обычно наблюдается высокий нейтрофилез с дегенеративным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, который быстро регрессирует после экстренного оперативного вмешательства. Однако нейтрофилы могут оставаться и в пределах нормы.

Повреждение или распад тканей

К таким состояниям относятся инфаркты различных органов (миокарда, легких, кишечника), полостные операции, гангрены, панкреонекроз. Причиной нейтрофилеза является стимуляция продуктами распада гранулоцитопоэза в костном мозге. Дополнительную роль играет реактивная нейтрофилия, возникающая из-за выброса в кровь большого количества гормонов стресса (катехоламинов, глюкокортикостероидов).

Также возникновению нейтрофилеза при данных состояниях способствует присоединение вторичной инфекции (например, пневмонии вследствие инфаркта легкого). Степень нейтрофилеза коррелирует с объемом поврежденной, некротизированной ткани, зачастую достигает очень высоких значений (особенно у ребенка), может сохраняться длительное время, снижается по мере выздоровления.

Ревматологические заболевания

Нейтрофилез может наблюдаться при некоторых хронических воспалительных патологиях ревматической природы. Есть предположение, что медиаторы, цитокины, аутоантитела, которые образуются в процессе ревматического воспаления, стимулируют костномозговую выработку нейтрофильных гранулоцитов. Обычно появление нейтрофилеза наряду с другими лабораторными маркерами, такими как повышенная скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, свидетельствует об обострении заболевания.

После противовоспалительного лечения концентрация нейтрофилов постепенно возвращается к норме. У взрослых особенно высокий нейтрофилез характерен для острой подагрической атаки, некротизирующих васкулитов (узелкового полиартериита, гранулематоза с полиангиитом). У ребенка нейтрофилы увеличены чаще всего при дерматомиозите.

Онкологические заболевания

Нейтрофилез иногда может свидетельствовать о злокачественной опухоли. Его возникновению способствуют два механизма – распад опухолевой ткани и способность некоторых опухолевых клеток секретировать гранулоцитарные колониестимулирующие факторы роста (паранеопластический синдром). Наиболее часто нейтрофилез встречается у пациентов с раком молочной железы, легкого, толстого кишечника, яичников. Нейтрофилез нарастает медленно, по мере роста опухоли, достигает умеренных цифр, постепенно регрессирует после химиотерапии либо быстро приходит в норму после хирургического удаления неоплазии.

Гематологические болезни

Высокий нейтрофилез наблюдается при онкогематологических заболеваниях. Он может достигать очень высоких цифр (до 100 тыс.) при миелопролиферативных болезнях (острый, хронический миелолейкоз). При лимфопролиферативных патологиях (неходжкинские лимфомы, лимфосаркомы) нейтрофилез чуть менее выражен, практически всегда сопровождается абсолютным лимфоцитозом. У ребенка чаще причиной становится лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина).

Помимо самого нейтрофилеза, у больных с острыми лейкозами в крови встречается базофильно-эозинофильная ассоциация, большое количество бластных клеток и отсутствие промежуточных форм (лейкемический провал). Механизм нейтрофильного лейкоцитоза лежит в злокачественной трансформации гемопоэтической стволовой клетки. Показатели гранулоцитов приходят в норму только после нескольких курсов полихимиотерапии или пересадки костного мозга.

Редкие причины

Диагностика

Обнаружение нейтрофилеза требует проведения дифференциальной диагностики. Для этого нужно обратиться к врачу-терапевту. В целях получения первичной информации проводится сбор анамнеза – как давно появились симптомы, имелся ли в последнее время контакт с инфекционными больными, было ли повышение температуры тела, боли, кожные высыпания.

Если есть подозрение на острую хирургическую абдоминальную патологию, обязательно производится пальпация живота на предмет напряженности мышц передней брюшной стенки, наличие положительного симптома Щеткина-Блюмберга. Однако необходимо учитывать, что у ребенка в возрасте до 9 лет данные признаки выявить затруднительно. Для подтверждения диагноза назначается дополнительное обследование, включающее:

Коррекция

Консервативная терапия

Прямых способов нормализации числа нейтрофильных гранулоцитов не существует. Для борьбы с нейтрофилезом необходимо проводить лечение основного заболевания, на фоне которого он развился. Кратковременная нейтрофилия после еды, стресса или физической работы не требует никакого вмешательства, так как не является признаком болезни или патологического состояния. Нейтрофилез, возникший вследствие оперативного вмешательства, также лечить не нужно. В случае же стойкого нейтрофилеза стоит обратиться к врачу для выяснения причины и назначения дифференцированного лечения:

Хирургическое лечение

Многие заболевания, сопровождающиеся нейтрофилезом (в основном, это острые абдоминальные патологии), требуют экстренного хирургического вмешательства – лапароскопической аппендэктомии, лапаротомии и ушивания язвенного дефекта, холецистэктомии, вскрытия и дренирования гнойника и пр. При миелопролиферативных патологиях в случае неэффективности консервативной терапии прибегают к трансплантации стволовых клеток.

Прогноз

Только по одному нейтрофилезу невозможно предсказать прогноз. Все зависит от заболевания, которое послужило фоном для возникновения нейтрофилии. Например, транзиторное увеличение количества нейтрофилов после стресса, приема пищи или у ребенка в первые сутки жизни носит абсолютно доброкачественный, преходящий характер. И наоборот, тяжелые гнойно-септические патологии, онкологические болезни имеют довольно большую частоту летальных исходов. Поэтому любое превышение референсных значений нейтрофилов (тем более высокое и стойкое) требует обращения к врачу.

Источник

Повышены лейкоциты в крови

Что такое лейкоциты, особенности функционирования

Лейкоциты в крови у взрослого человека– это форменные элементы крови вместе с эритроцитами и тромбоцитами. Их основная функция заключается в защите организма от возбудителей инфекционных заболеваний. По концентрации в крови удается судить об уровне иммунной защиты, наличию воспалительного процесса. Выработка лейкоцитов происходит в красном костном мозге. Зрелые клетки содержаться не только в кровяном русле, но и тканях организма.

Лейкоциты – это обобщенное понятие. В свою очередь они подразделяются на два типа, каждый и которых включает несколько видов.

У каждого из них своя функция. Виды белых телец различаются по продолжительности жизни. Например, нейтрофилы защищают несколько дней. Клетки, присутствующие в крови, живут меньше тех, что находятся в тканях.

В крови здорового человека содержится от 4 до 9 x10 Ед/л. белых кровяных клеток. Если значение выше нормы, то это называется лейкоцитоз, если меньше – лейкопения. У женщин данный показатель вариабельный, у мужчин более постоянен.

Лейкоцитоз и его причины

Патологический лейкоцитоз

О патологическом лейкоцитозе судят, если количество клеток повышается на 5 – 20 тыс. Если лейкоцитарный уровень значительно повышен — то это признак чаще всего указывает на онкологию крови.

Если в анализе крови повышены лейкоциты, то, возможно, причина связана со следующими изменениями:

Физиологический лейкоцитоз

Для физиологического лейкоцитоза характерно незначительное повышение белых кровяных телец на 2 – 3 тыс. При этом изменения крови носят временный характер.

Причины повышенных лейкоцитов в крови, не связанные с патологией:

Лейкоцитоз у женщин и мужчин

В некоторых случаях лейкоцитоз связан с половой принадлежностью. Отдельного внимания заслуживает повышенное содержание лейкоцитов у женщин. На это существуют следующие причины:

Для мужчин в возрасте старше 50 лет лейкоцитоз может указывать на патологии со стороны предстательной железы.

Признаки лейкоцитоза и других симптомов распространенных заболеваний

Неправильно утверждать, что лейкоцитоз у взрослых – это болезнь. На самом деле повышение уровня клеток – это один признак какого-либо заболевания. Почти всегда он сопровождается другими симптомами, к которым относятся:

Если в результатах анализов выявился лейкоцитоз, то следует обратиться за помощью к врачу. Справиться с патологическими изменениями вначале гораздо проще, чем, когда проявляются осложнения и заболевание имеет хроническую форму.

Как правильно сдавать анализ крови

Прежде чем сдать анализ крови на лейкоцитоз, имеет смысл подготовиться с учетом нижеперечисленных правил:

Как устранить физиологический и патологический лейкоцитоз

Заниматься вопросом по снижению лейкоцитов в крови должен врач. В первую очередь, выясняется причина физиологического или патологического состояния. Для этого проводится инструментальная и лабораторная диагностика.

Если выявлено заболевание, то проводятся терапевтические мероприятия, направленные на этиологию, патогенез. На фоне эффективного лечения иммунный статус улучшается, воспалительный процесс ликвидируется, и число лейкоцитов приходит в норму. В качестве препаратов могут быть назначены антибиотики, противовирусные средства, кортикостероиды и др.

Физиологический лейкоцитоз удается уменьшить без вмешательств медикаментов. Для этого достаточно придерживаться следующих правил:

Серьезные этиологические факторы приводят к лейкоцитозу, изменениям в организме, которые ухудшают качество жизни и способствуют наступлению к преждевременной смерти, поэтому не стоит выжидать время и заниматься самолечением. Лейкоцитоз может быть вызван разными причинами. Только специалист составит план диагностических мероприятий, на основании которых назначит лечение.

Источник