Неврома мортона что это причины возникновения и последствия
Неврома Мортона
Неврома Мортона (межплюсневая неврома)
Межплюсневая невринома (Неврома Мортона) – это патологическое утолщение общепальцевого нерва стопы, вызывающее болевые ощущения между третьим и четвертым пальцем.
Точная причина невромы Мортона не ясна. Но большинство специалистов считают, что постоянное сдавление нерва между головками 3 и 4 плюсневых костей вызывает воспаление, утолщение нерва за счет периневралтного фиброза и, как следствие, боль.
Анатомия невромы
Общепальцевые нервы проходят между плюсневыми костями непосредственно под поперечной связкой соединяющей их. Каждый общепальцевой нерв делится на пальцевые ветви в конце плюсневой кости и продолжается до кончиков пальцев. Каждый пальцевой нерв иннервирует половину пальца. 
Причины возникновения Невромы Мортона
Чаще всего невромой Мортона страдают женщины. Это обусловлено ношением тесной обуви на высоком каблуке, что сильно нагружает передний отдел стопы. 
Болезнь редко поражает сразу две ноги. Наиболее распространенной причиной боли считается сдавление нерва между костями. Хроническое раздражение нерва, воспаление создают условия для повреждения структур нерва, что ведет за собой онемение, жжение, боль в 3 и 4 пальцах стопы.
Симптомы невромы Мортона
При невроме Мортона наблюдаются следующие симптомы:
Диагностика невромы Мортона
Диагноз невромы Мортона обычно ставится на основании жалоб пациента и осмотра.
Осмотр заключается в провокации сомптомов невромы Мортона. То есть врач пытается сдавить нерв между плюсневыми костями, сжимая стопу кистью. Если нерв утолщен и воспален, то в течение 30-60 секунд пациент начинает испытывать онемение, жжение в 3-ем межпальцевом промежутке. Таким образом подтверждается диагноз.
Рентгенограммы или МРТ выполняют для исключения другой патологии (последствий травмы, остеобластокластома и другие опухоли и заболевания мягких тканей).
Лечение невромы Мортона
Лечение невромы Мортона обычно начинается со смены обуви. Иногда просто переход к более широкой обуви уменьшает или вовсе устраняет симптомы.
Ношение индивидуальной ортопедической стельки, изготовленной именно по вашей стопе позволяет восстановить поперечную арку стопы, что уменьшает вероятность сдавления нерва в межплюсневом пространстве.
Если симптомы остались, назначается физиотерапевтические лечение: Ударно-волновая терапия, магнитотерапия, электрофорез, иглорефлексотерапия 8-10 сеансов.
Если и это не эффективно, выполняется блокада кортикостероидным препаратом. Блокада представляет собой укол в проекцию невромы. Препарат принудительно устраняет местное воспаление и отек, что способствует уменьшению или регрессу симптомов невромы.
Хирургическое лечение
В случае, если вышеперечисленные консервативные методы лечения оказались не эффективны против невромы Мортона, выполняется хирургическая операция. Есть несколько различных подходов к лечению невриномы хирургическим путем.
1. Удаление Невромы
Более традиционная процедура включает в себя удаление невромы Мортона. Поскольку невринома является частью нерва, гипертрофированный и воспаленный участок иссекается. Это приведет к постоянному онемению в иннервируемой зоне, но пациенты не ощущают это онемение, пока не дотронутся пальцами рук до 3-4 пальца, но согласитесь мы практически никогда этого не делаем. Функция стопы абсолютно никак не пострадает, пальцы будут так же двигаться.
2. Релиз связки (Рассечение поперечной плюсневой связки)
Многие хирурги считают, что иссечение воспаленного участка нерва в качестве первичного хирургического метода, слишком радикально. Операция по рассечению связки между плюсневыми костями устранит сдавление нерва. Одним из преимуществ этой процедуры является то, что нерв не иссекается и не происходит онемения в пальцах.
Если эта операция не привела к успеху, тогда можно прибегать к более радикальному методу (иссечение невромы).
3. Остеотомия 4 плюсневой кости.
Наименее используемый метод лечения невромы. Суть операции состоит в том чтобы за счет смещения головки 4 плюсневой кости после остеотомии (искусственного перелома) достичь декомпрессии нерва.
Плюс данного метода:
— остетомия выполняется через прокол 2 мм под рентген контролем, поэтому не остается рубца
— период реабилитации увеличивается на месяц, до сращения перелома.
Все 3 методики оперативного лечения невромы Мортона могут быть выполнены либо под проводниковой анестезией (блокада нервов на уровне голеностопного сустава), либо под местной анестезией (локальная инфильтрация операционной зоны), в амбулаторных условиях, то есть пациент может уйти домой через пару часов после операции.
Реабилитация после операции на невроме Мортона
Первую неделю продолжительное нахождение на ногах нужно ограничить. Послеоперационная рана закрыта стерильной повязкой в течение двух недель. Швы, как правило, снимают через 10-12 дней.
При боли в стопе, так же рекомендуем ознакомится с болезнью пяточная шпора, ее симптомами и методами лечения.
Не занимайтесь самолечением!
Болезнь Мортона — локальное утолщение оболочки подошвенного нерва на уровне его прохождения между головками плюсневых костей, известное также как неврома Мортона. Образовавшаяся неврома приводит к появлению болей в области плюсны и двух пальцев стопы, которые провоцируются ношением сдавливающей пальцы обуви. Диагностика осуществляется на основании клинических признаков, данных рентгенографии и УЗИ стопы. Лечение консервативное (противовоспалительные, блокады, физиопроцедуры), при его неэффективности — хирургическое (резекция невриномы или рассечение межплюсневой связки).
МКБ-10
Общие сведения
Болезнь Мортона обусловлена поражением одного из общих подошвенных пальцевых нервов на уровне головок плюсневых костей, проходя между которыми, нерв может быть сдавлен поперечной межплюсневой связкой. Наиболее часто имеет место одностороннее поражение общего пальцевого нерва в 3-ем межпальцевом промежутке, реже — во 2-ом и крайне редко в 1-ом или 4-ом. Болеют преимущественно женщины. Болезнь Мортона достаточно часто встречается в практике специалистов в области неврологии, травматологии-ортопедии.
Исторически сложилось так, что заболевание носит название неврома Мортона, хотя в клиническом смысле неврома — это новообразование нерва, а при болезни Мортона имеет место локальное утолщение, а не опухоль нерва. Более состоятельным термином в отношении данной патологии является метатарзалгия — боль, локализующаяся в области головок плюсневых костей. Наряду с этим употребляются названия периневральный фиброз, межплюсневая неврома, плантарная неврома.
Причины
Среди основных причин, обуславливающих возникновение невромы Мортона, ведущее место отводится чрезмерной нагрузке на передний отдел стопы. Она может быть связана с постоянным ношением обуви на высоких каблуках, использованием слишком тесной и/или неудобной обуви, неправильной походкой, избыточной массой тела (например, при ожирении), длительной ходьбой, работой в положении стоя, спортивными нагрузками. Неврома Мортона может развиться вследствие наличия деформации стопы, чаще при плоскостопии, Hallux valgus.
Различные травмы стопы (переломы, вывихи, ушибы) могут провоцировать формирование невромы Мортона в связи с непосредственным повреждением нерва, его сдавлением гематомой или в результате развития посттравматического поперечного плоскостопия. К другим провоцирующим триггерам относятся хронические инфекции стопы, бурсит или тендовагинит стопы, облитерирующий атеросклероз или облитерирующий эндартериит нижних конечностей, наличие липомы, расположенной на уровне плюсневых костей.
Указанные выше факторы оказывают раздражающее или сдавливающее воздействие на общий пальцевой нерв. В качестве ответной реакции возникает локальное уплотнение и утолщение оболочки нерва, реактивное перерождение его волокон, периневральное разрастание соединительной ткани. Хроническая травматизация может стать причиной формирования воспалительных инфильтратов и приводить к сращению эпиневральных тканей с окружающими костно-мышечными структурами.
Симптомы невромы Мортона
Наиболее характерна боль в области дистальных отделов стопы, чаще в 3-4-м пальцах. Боль характеризуется жгучим характером, иногда сопровождается «прострелами» в пальцы. В ряде случаев пациенты жалуются на дискомфорт и ощущение постороннего предмета, якобы попавшего в обувь. В начале формирования невромы Мортона болевой синдром тесно связан с ношением обуви. Пациенты отмечают значительное облегчение при снятии обуви. С течением времени указанные симптомы могут исчезать, а затем появляются снова. Обострение чаще провоцируется ношением тесной обуви.
Прогрессирование невромы Мортона приводит к трансформации болевого синдрома. Боль становится постоянной, усиливается при носке любой обуви, при ее снятии не проходит, а лишь уменьшается. Возникает онемение пальцев. Первоначально периодический характер болевого синдрома способствует тому, что пациенты обращаются к врачам уже в запущенной стадии невромы, когда консервативные терапевтические методы оказываются малоэффективны.
Диагностика невромы Мортона
Пациенты с невромой Мортона могут обращаться к неврологу, ортопеду, травматологу или подологу. Установить диагноз возможно, основываясь на клинических данных. Патогномоничным симптомом является положительная проба со сжатием стопы во фронтальной плоскости, которая характеризуется нарастанием боли и ее иррадиацией в пальцы, иннервируемые пораженным пальцевым нервом.
Для уточнения диагноза применяется рентгенография стопы, которая у большинства пациентов выявляет наличие продольно-поперечного плоскостопия. Однако рентгенография, как и КТ стопы не позволяет визуализировать невриному. При проведении МРТ невринома Мортона определяется как нечетко отграниченный участок повышенной интенсивности сигнала. Однако визуализация невриномы при помощи МРТ затруднена и может давать ложноотрицательные результаты. Оптимальным методом диагностики выступает УЗИ в области предполагаемой локализации невриномы. Инструментальные исследования также позволяют исключить наличие травматических повреждений, опухолей (хондромы, остеомы, липомы), гематом; отдифференцировать болезнь Мортона от артрита стопы и деформирующего остеоартроза.
Лечение невромы Мортона
Консервативную терапию начинают с замены обуви на более удобную, мягкую, свободную и не вызывающую перегрузки передних отделов стопы. Желательно применение ортопедических стелек, метатарзальных подушечек и разделителей для пальцев. Пациенту рекомендуется избегать длительного нахождения в положении стоя и продолжительной ходьбы. Для купирования болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные фармпрепараты (ибупрофен, нимесулид, диклофенак), производятся инъекции местных анестетиков в межпальцевые промежутки или лечебные блокады в область соответствующего плюснефалангового сустава. Активно применяется физиотерапия: магнитотерапия, иглоукалывание, лекарственный электрофорез, ударно-волновая терапия. При отсутствии или малой эффективности консервативных методов переходят к хирургическому лечению.
В отношении невромы Мортона возможно выполнение двух типов операций. Более щадящим является рассечение поперечной межплюсневой связки. Операция проводится амбулаторно, занимает не более 10 минут. Уже через пару часов после ее проведения пациент может ходить, опираясь на ногу и практически не чувствуя дискомфорта. Однако в некоторых случаях после такого вмешательства возможен рецидив болевого синдрома. Более радикальным является иссечение невромы Мортона, т. е. резекция пораженного нерва. Это операция требует больше времени, но также может проводиться в амбулаторных условиях. В послеоперационном периоде иммобилизация стопы не требуется. После выполнения операции у пациента некоторое время сохраняется онемение межпальцевого промежутка, никак не влияющее на опорную функцию стопы.
Профилактика невромы Мортона
Предупредить формирование невромы позволяет использование удобной обуви подходящего размера. Женщинам, которые предпочитают высокий каблук, рекомендуется по вечерам проводить расслабляющие ножные ванны и массаж стоп. Важное значение имеет предупреждение плоскостопия, в том числе ношение обуви с супинатором или небольшим каблуком. Людям с формировавшимся плоскостопием или деформациями пальцев (молоткообразные пальцы стопы, Hallux valgus) следует постоянно носить специальные стельки, ортопедические вкладыши в обувь и корригирующие прокладки.
Неврома Мортона
Неврома Мортона (метатарзалгия Мортона) – это достаточно распространенный вид заболевания, который проявляется в виде утолщения нерва стопы и сопровождается неприятными болевыми ощущениями. В большинстве случаев синдром Мортона проявляется у женщин из-за постоянного хождения на высоких каблуках, однако эта болезнь может коснуться и мужчин. Неврома стопы локализирована в основном между третьим и четвертым пальцами ноги, при этом происходит одностороннее поражение нерва, лишь в очень редких случаях возможно двустороннее.
Причины болезни Мортона. Основными причинами, провоцирующими развитие данного заболевания, является: Лишний вес. Эту причину можно назвать одной из самых распространенных. На ноги оказывается достаточно большое давление, что и приводит к данному заболеванию. Различного рода травмы, ушибы, заболевания ног или инфекции, носящие хронический характер. Плоскостопие. На первый взгляд это заболевание не представляет ничего опасного для здоровья, но на самом деле оно может вызвать куда более серьезные последствия. К ним часто относится и болезнь Мортона. Постоянное ношение обуви на каблуках – приводит к воспалению нерва стопы. Тесная обувь также может быть причиной постоянных болей (происходит сдавливание нервных волокон).
Неврома Мортона формируется в результате повторяющегося механического давления поперечной межплюсневой связки на анастомоз латерального и медиального плантарного нервов во втором или третьем (или четвертом) межплюсневом пространстве (промежутке) Одновременно на обеих стопах неврома Мортона встречается очень редко. Предполагается следующий механизм формирования невром: повторяющееся давление поперечной межплюсневой связки механически травмирует анастомоз латерального и медиального плантарных нервов во втором или третьем межплюсневом пространстве, что приводит к сдавлению стволиков нервов и реактивному перерождению нервных волокон, а также к разрастанию соединительной ткани эндопериневрия. Постоянная травматизация способствует формированию воспалительных инфильтратов и может приводить к сращению эпиневральной соединительной ткани с окружающими мышцами и прилежащей костью.
Симптомы заболевания. Если вы подозреваете, что у вас неврома Мортона, симптомы будут проявляться в зависимости от запущенности заболевания. Этот процесс зависит от степени раздражения нерва близлежащими тканями. Длительное время стопа не испытывает дискомфорта в процессе ходьбы, но при сдавливании межпальцевой области появляется слабая боль. По мере разрастания фиброзной ткани на нерв с двух сторон давят головки плюсневых костей, а отечные ткани и гематома усугубляют это воздействие. Первая жалоба чаще всего связана с онемением стопы и неприятными ощущениями в процессе длительной ходьбы. Особенно болезненные ощущения болезнь Мортона приносит тем, кто предпочитает туфли на каблуке, поскольку давление на зону невромы усиливается. Очередным симптомом становится жжение в тканях стопы и пальцев. Приметно в это же время присоединяется внутреннее покалывание. Возникает ощущение инородного предмета в межплюсневом промежутке. Обострения накатывают волнами: период покоя чередуется с интенсивной болью. Синдром Мортона мешает долго находиться на ногах. Боль становится очень сильной, но если снять обувь и массажировать стопы, то она уменьшается или полностью проходит.
Дальнейшее развитие болезни увеличивает интенсивность боли. Она обретает пульсирующий характер, а промежутки между приступами значительно сокращаются. Отсутствие лечения приводит к тому, болезнь Мортона вызывает постоянную боль, которая перестает зависеть от качества обуви и длительности прогулок. Ни массаж, ни полный покой болевых ощущений не снимают.
Одна из особенностей заболевания заключается в том, что симптомы у пациента могут пропасть полностью и не повторяться несколько лет. Но заболевание не проходит, а как бы замирает. В какой момент оно проявится предсказать невозможно. Кроме того, надо заметить, что внешних проявлений на стопе при данной невроме не заметно.
Принципы диагностики. Для визуализации невромы Мортона используют УЗИ и МРТ стопы. С целью дифференциальной диагностики (последствия травмы, остеобластокластома и др.) проводят рентгенографию стопы в двух проекциях (под нагрузкой), на которой, как правило, у всех пациентов имеются признаки продольно-поперечного плоскостопия без признаков невромы Мортона. На начальном этапе исследования также возможно проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с последующей мультипланарной реконструкцией. Диагностическую ценность (но не всегда достаточную) имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет визуализировать неврому (Мортона). Значительное преимущество в визуализации даёт применение специализированной методики МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани, а также применение МРТ с контрастным усилением тканей гадолинеевыми препаратами. МРТ стопы в большинстве случаев позволяет поставить диагноз, но длительность исследования, необходимость использования контрастного агента и высокая стоимость делают данную методику малоприменимой. Ультразвуковое исследование (УЗИ) стопы, как и МРТ, позволяет в том же проценте случаев визуализировать различного размеры образования (в т.ч. невромы), при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому при подозрении на наличие у пациента невромы Мортона целесообразно обследование не с КТ и МРТ, а с УЗИ (стопы). УЗИ в настоящее время является одним из ведущих методов диагностики состояния мягкотканных структур стопы. Новые ультразвуковые технологии позволяют четко визуализировать такие анатомические структуры, как связки, сухожилия, недоступные для обычного рентгенологического исследования а также периферические нервы.
Методы лечения. Если заболевание не сильно запущено, то пациент имеет выбор, как будет лечиться: лечение в домашних условиях (консервативное) или операция. Однако, принимать решение необходимо опираясь на мнение специалиста. Как вы понимаете, каждый метод лечения имеет свои плюсы и минусы.
Консервативный метод. Для уменьшения нагрузки на стопу, будет рекомендовано меньше ходить, и не стоять долго на одном месте. Для профилактики сдавливания, пациенту придется пересмотреть свои предпочтения в обуви. Туфли и сапоги должны быть на низком каблуке, и с широкими носами. В обувь необходимо вставить ортопедические стельки с вкладышами. В определенных случаях синдром Мортона требует ношения разделителей для пальцев. Необходимо выполнять ежедневный массаж ног от щиколоток к кончикам пальцев. Врач назначает прием нестероидных противовоспалительных средств (таблеток или мази). При необходимости назначаются кортикостероидные средства.
При соблюдении этих рекомендаций, синдром Мортона, лечение которого проводилось на дому, должен уменьшиться за 3 месяца. Если боли не теряют интенсивности, то дополнительно назначают обезболивающие препараты.
Плюсы и минусы консервативного метода. Основной плюс данного метода лечения – отсутствие послеоперационных болей и длительного реабилитационного периода. Консервативное лечение может проводиться без оформления больничного листа. Пациент живет в привычном ритме, просто добавляет в распорядок дня несколько обязательных пунктов. Минус этого метода – длительность курса (как уже говорилось, при диагнозе «неврома Мортона», лечение в домашних условиях может продлиться до трех месяцев). Часто у пациентов просто не хватает терпения пройти курс до конца. Кроме того, назначенные препараты могут дать побочные эффекты и повлиять на работу других органов и систем. Кроме того, метод не всегда помогает. Оперативный способ лечения
Оперативный метод предлагают больным на поздней стадии невромы или отсутствии результатов консервативной терапии. Операция может быть проведена несколькими методами: Удаление новообразования через надрез. Это самая простая операция, устраняющая синдром Мортона. Фиброзная ткань удаляется вместе с небольшим участком нерва. Послеоперационные швы снимаются на четырнадцатый день. Подобное вмешательство считается малоинвазивным. На следующие сутки пациенту разрешают аккуратно нагружать ногу. Изредка пациенту требуется провести иссечение воспаленной части ступни. Этот радикальный метод приводит к потере чувствительности пальцев, боли при этом в дальнейшем не ощущаются. В редких случаях используют метод искусственного перелома кости. Реабилитация после такого вмешательства затягивается на месяц и более.
Профилактика. Профилактика невромы стопы достаточно проста и не требует особых усилий. Прежде всего, она направлена на уменьшение боли и нагрузки на ноги. Стоит запомнить и придерживаться определенных правил: носить удобную обувь; не забывать о профилактике плоскостопия; после ношения каблуков принимать расслабляющие ванночки для ног; не забывать о массаже ступней; нужно следить за весом, поскольку при излишней массе тела, на ноги приходится большая нагрузка. Эти советы достаточно просты, а их соблюдение не принесет особых трудностей. Важно помнить, что пренебрегая первыми проявлениями болезни, вы можете столкнуться с более серьезными последствиями, от которых будет гораздо сложнее избавиться.
Неврома Мортона
Неврома Мортона – весьма распространенный недуг, сопровождающийся поражением межплюсневых нервов и, как следствие, дискомфортными и болевыми ощущениями в переднем отделе стопы. При данном заболевании чаще всего страдают нервы между третьим и четвертым пальцами ноги. Однако, в ряде случаев, так называемой компрессии могут подвергаться нервы и между другими пальцами.
Несмотря на развитии медицины, как науки, основные причины возникновения невромы Мортона до сих пор не определены. Некоторые специалисты полагают, что заболевание сопряжено с наличием у пациентов плоскостопия, другие видят причину в продолжительном воспалении нерва ввиду его сдавливания.
Как бы то ни было, на сегодняшний день неврома Мортона весьма успешно лечится и безоперационными методами, и при помощи малоинвазивных хирургических вмешательств.
Из данной статьи вы узнаете об основных причинах, способствующих развитию невромы Мортона, а также о наиболее результативных методиках устранения данного заболевания.
Анатомия стопы и нервов
Главной функцией стопы является создание опоры и равномерное распределение нагрузки тела человека при совершении движений. При этом, стопа состоит из 3-х отделов – переднего, заднего и среднего.
В стопе выделяют три отдела передний, средний и задний.
Кости стопы, образующие поперечные и продольные своды, соединяются связками. Передний отдел стопы является самым большим и состоит из фаланговых и формирующих поперечный свод плюсневых костей, между которыми и проходят нервы. При этом, неврома Мортона поражает именно передний отдел.
При плоскостопии, а также других заболеваниях стопы, размещенные в промежутках межплюсневых костей нервы подвергаются травмированию смещающимися при движении костями.
Причины развития невромы Мортона
Постепенно, увеличивающийся в размерах «узелок», размещенный в и без того ограниченном пространстве межплюсневых костей, начинает подвергаться еще большему сдавливанию.
Использование стесненной (например, модельной) обуви, сжимающей стопу, а также чрезмерные физические нагрузки, являются дополнительными факторами, способствующими развитию недуга, а также увеличению степени болевого синдрома.
Симптомы невромы Мортона
Как было сказано выше, неврома Мортона сопровождается тупым (тянущим) болевым синдромом в районе 3-го и 4-го пальцев.
Согласно медицинским наблюдениям, наиболее часто данным недугом страдают женщины в возрасте 50 лет, использующие тесную обувь с высоким каблуком, а также лица, увлекающиеся спортом.
Диагностика болезни
В процессе осмотра пациента травматолог-ортопед изучает состояние стопы, проводит оценку суставных движений, собирает анамнез и выявляет источник заболевания.
Чтобы предотвратить развитие других недугов и вероятного травмирования стопы, специалист назначает пациенту рентгенографию.
Изучение клинического состояния пациента с использованием плантоскопа, позволяет травматологу-ортопеду получить максимально подробную и понятную информацию о влиянии нагрузок на стопу, а также определить наличие плоскостопия, если таковое имеется. Увидеть же непосредственно саму неврому Мортона с определением ее локализации, врачу помогает УЗИ или МРТ.
Лечение невромы Мортона
В большинстве случаев, на начальных этапах развития заболевания, лечение невромы осуществляется консервативными методами. Сюда входит прием противовоспалительных лекарственных средств и глюкокортикоидных препаратов, назначение пациенту физиотерапевтических курсов, подбор специальных стелек, выполняющих ортопедическую функцию, а также использование более свободной обуви. Стоит заметить, что, практически в 50% случаев, консервативное лечение дает великолепные результаты на срок до 1 года.
В свою очередь оперативное (хирургическое) вмешательство показано людям, для которых консервативные методики лечения не принесли желаемого результата.
Операции, при сложных формах невромы Мортона, заключаются в удалении «узелка», либо пересечении связки между плюсневыми костями и последующей декомпрессии нерва.
В подавляющем большинстве случаев оперативное вмешательство позволяет достичь желаемого эффекта.
Преимуществом данной методики являются низкий болевой синдром, минимальная травматичность тканей, быстрая реабилитация, а также сведенная практически к нулю вероятность развития каких-либо осложнений.
Швы снимаются спустя 2 недели (14 дней). При этом пациенту рекомендуется ограничить чрезмерную физическую активность в течение последующего месяца.
Стоимость услуг
Первичная консультация специалиста
Повторный осмотр и предоставление консультации
Инъекция глюкокортикоида в район ахиллова сухожилия (без учета цены самого препарата)
Операция по удалению невромы Мортона
Производство ортопедических стелек