Невестибулярное головокружение что это
Основные причины вестибулярного головокружения и методы их диагностики
Чаще всего головокружение возникает вследствие повреждения вестибулярной системы. Характер головокружения и его выраженность в таких случаях будут зависеть от тяжести повреждения, наличия одно- или двустороннего повреждения, скорости развития патологического процесса. Наиболее ярким бывает головокружение, обусловленное острым односторонним повреждением вестибулярной системы на периферическом (внутреннее ухо, вестибулярный нерв) или центральном (вестибулярные ядра и их связи с другими отделами центральной нервной системы) уровне. Такое головокружение часто выражается в ощущении вращения или движения окружающих предметов или самого больного в пространстве, сопровождается выраженной неустойчивостью, тошнотой, рвотой.
Сложнее диагностировать двусторонние повреждения вестибулярной системы (например, двустороннюю вестибулопатию, обусловленную воздействием ототоксических антибиотиков) или такие заболевания, которые вызывают медленное и постепенное поражение вестибулярного аппарата (например, шваннома вестибулокохлеарного нерва). В этих случаях вместо яркого системного головокружения больные могут испытывать в большей или меньшей степени выраженную неустойчивость или некоторый дискомфорт в ситуациях, требующих особенно слаженной работы вестибулярной системы (например, при движении на эскалаторе, на открытых пространствах или в больших магазинах). На начальной стадии заболевания или при негрубых повреждениях вестибулярной системы неустойчивость может быть весьма незначительной. В таких случаях стандартное неврологическое обследование может не выявлять отклонений от нормы, а у врача появляется ложное впечатление о психогенной природе заболевания. Специальное клиническое отоневрологическое обследование, а также инструментальная диагностика с использованием видеонистагмографии, электрокохлеографии, вращательного кресла и других современных методов обследования вестибулярной системы позволяет не только своевременно установить повреждение вестибулярной системы, но и нередко определить его уровень и возможные причины.
Несмотря на огромное разнообразие заболеваний вестибулярной системы, большая часть случаев обусловлена всего несколькими основными нозологиями. Поражение периферического отдела вестибулярного анализатора чаще всего вызвано доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ), болезнью Меньера и вестибулярным нейронитом. Поражение центрального отдела вестибулярного анализатора обычно бывает обусловлено нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе или вестибулярной мигренью.
ДППГ – заболевание лабиринта, которое проявляется приступами вестибулярного головокружения, возникающими при изменении положения головы. Заболевание обусловлено появлением в полукружных каналах свободно перемещающихся или (реже) фиксированных на купуле ампулярного рецептора отолитовых частиц. Диагноз ДППГ подтверждается проведением позиционных тестов, среди которых наиболее часто используется проба Дикса-Холлпайка. Чувствительность и специфичность этой пробы особенно высоки при использовании видеоочков, предотвращающих фиксацию взора больным, что существенно облегчает визуализацию типичного для ДППГ позиционного нистагма. Тщательный анализ нистагма при позиционных пробах позволяет избежать ошибок при дифференциальной диагностике ДППГ и центрального позиционного нистагма. Последний встречается значительно реже, но может быть признаком чрезвычайно опасных заболеваний, таких как, например, опухоль задней черепной ямки.
Болезнь Меньера – идиопатическое заболевание внутреннего уха, характеризующееся периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах и развитием нейросенсорной тугоухости. Этиология заболевания не ясна, а патогенез объясняют формированием так называемого эндолимфатического гидропса – состояния, обусловленного повышением давления эндолимфы, заполняющей перепончатый лабиринт внутреннего уха. Диагностика болезни Меньера основана не только на клинических данных, но и на инструментальном обследовании: тональной пороговой аудиомерии, позволяющей выявить характерную для этого заболевания низкочастотную нейросенсорную тугоухость, и электрокохлеографии – исследовании, выявляющем косвенные признаки эндолимфатическго гидропса.
Вестибулярный нейронит – третья по частоте причина острого вестибулярного головокружения после доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения и болезни Меньера. Заболевание связывается с избирательным воспалением вестибулярного нерва, вызванным вирусом простого герпеса первого типа. Диагностику острой односторонней периферической вестибулопатии, лежащей в основе вестибулярного нейронита, осуществляют с помощью видеонистагмографии, выявляющей однонаправленный горизонтальный нистагм, и калорической пробы, устанавливающей асимметрию при холодовом и тепловом раздражении внутреннего уха. Современные приборы для калорической пробы позволяют проводить как водяную, так и воздушную калоризацию, что дает возможность выполнить это исследование даже у пациентов с дефектами барабанной перепонки.
Мигрень-ассоциированное головокружение возникает приступообразно и бывает умеренным или выраженным. Часто (но далеко не всегда) головокружение в таких случаях сопровождаются мигренозной головной болью. Диагноз вестибулярной мигрени устанавливается на основании клинической картины и исключения других заболеваний вестибулярной системы. Последнее невозможно без современного инструментального обследования: видео- или электронистагмографии, тональной пороговой аудиометрии, вестибулярных вызванных миогенных потенциалов, МРТ и КТ.
Инсульт и транзиторная ишемическая атака в артериях вертебрально-базилярной системы также могут стать причиной головокружения. Как правило, головокружение в таких случаях сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами, например диплопией, дисфагией, дисфонией, гемипарезом и т.д. В редких случаях при поражении ограниченных участков ствола головного мозга и мозжечка возможно появление изолированного головокружения. Дифференциальная диагностика такого головокружения с заболеваниями периферической вестибулярной системы очень сложна и требует проведения МРТ головного мозга, тщательного анализа видеонистагмографии, а также динамического наблюдения.
Таким образом, диагностика вестибулярных заболеваний требует от врача знания не только клинической картины различных поражений вестибулярной системы, но и возможностей современной инструментальной диагностики вестибулярных заболеваний. Доступные на сегодняшний день методы инструментальной диагностики состояния вестибулярной системы зачастую позволяют не только установить уровень поражения вестибулярной системы, но и выявить причину заболевания.
В этой связи представляется особенно актуальной организация специализированных кабинетов, оснащенных современной аппаратурой для диагностики вестибулярных нарушений: видеонистагмографом VN425, Interacoustics A/S, Дания (позволяет, в частности, объективизировать нистагм и оценивать зрительное подавление нистагма, проводить исследование зрительнных саккад, плавных следящих движений глаз и оптокинетического нистагма), прибором для электрокохлеографии Eclipse EP25, Interacoustics A/S, Дания (позволяет диагностировать эндолимфатический гидропс – состояние, лежащее в основе болезни Меньера), прибором для регистрации вызванных вестибулярных миогенных потенциалов Eclipse VEMP, Interacoustics A/S, Дания (позволяет тестировать отолитовую функцию), стабилометрической платформой (позволяет не только диагностировать нарушения вестибулоспинального рефлекса, но и проводить вестибулярную реабилитацию, основанную на методе биологической обратной связи). Опыт работы подобных кабинетов (как в России, так и за рубежом) свидетельствует о значительном повышении эффективности диагностики и лечения вестибулярных нарушений при обследовании больного в условиях специализированных «центров головокружения».
Невестибулярное головокружение что это
Согласно данным мировой статистики, пациенты с жалобами на головокружение составляют до 18 % от общего числа пациентов врачей-оториноларингологов, до 27 % — неврологов и до 10 % — врачей общей практики. Проблема распространенная, актуальная, требующая внимательной диагностики и адекватного лечения. Поговорили с ведущим научным сотрудником неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидатом мед. наук Ириной Марьенко о том, откуда берется хроническое головокружение, чем опасен несвоевременный диагноз и причем тут антидепрессанты.
Ирина Марьенко, ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат мед. наук. Ирина Павловна, у заболевания есть несколько формулировок — фобическое, субъективное, психогенное хроническое головокружение. Помогите разобраться…
Все это одно заболевание, просто его название со временем менялось. В 1980-х годах оно называлось фобическим, от слова «фобия» (страх), то есть головокружение, провоцируемое страхом. Был еще термин «психогенное», но пациентам не нравилось добавление «психо». В 2005 году формулировку пересмотрели, хроническое головокружение стало называться «субъективным». По последней классификации — персистирующее (постоянное) постуральное перцептивное головокружение (ПППГ).
На сегодняшний день в Беларуси эта патология относится к рубрике F45 МКБ-10 — соматоформные расстройства. ПППГ как отдельное заболевание должно появиться в МКБ-11 в 2022 году.
Как отличить ПППГ от головокружения, сопутствующего какому-то другому заболеванию?
Пациент жалуется на постоянное головокружение, неустойчивость, шаткость, но объективных проявлений такого состояния нет. Их не удается установить ни при клиническом осмотре, ни при нейрофизиологическом обследовании, ни при проведении МРТ.
Заболевание зависит от возраста?
Часто головокружения развиваются у пожилых людей. Но здесь они могут быть вызваны нарушениями зрения или слуха. Пожилой человек может неадекватно реагировать на визуальные и слуховые стимулы какими-то резкими движениями, падать. У него болят тазобедренные, коленные суставы, эта боль меняет стереотип ходьбы — он щадит себя. У больных сахарным диабетом в некоторых случаях развивается дистальная полинейропатия с сенсорными нарушениями, это тоже может приводить к несистемным головокружениям и шаткости при ходьбе.
ПППГ может быть диагностировано у пациентов, которые неадекватно, с превышением дозы принимают лекарственные средства, например, бета-блокаторы или препараты для снижения артериального давления.
Поэтому сбор анамнеза очень актуален для выявления причин. Эти пациенты в практике врача занимают много времени. Доктор должен ясно понимать, какие именно ощущения пациент вкладывает в жалобу на головокружение.
Среди пациентов с ПППГ чаще всего встречаются люди трудоспособного возраста — от 20 до 50 лет. Поэтому проблема так актуальна. Мы в своей практике видим пациентов, которые приходят в РНПЦ на специализированные обследования через полгода после появления первых симптомов, и к этому времени многие из них уже оставляют работу, потому что не могут передвигаться по городу без посторонней помощи. Это люди, которые быстро становятся зависимыми от обстоятельств — от сопровождения близких, условий работы, освещения и т. д. Социальная активность этой категории пациентов значительно ограничивается.
Каков типичный путь пациента с момента появления первых симптомов до установления правильного диагноза? Сколько времени это занимает? И чем опасно промедление?
Этот путь, как правило, занимает около полугода. Промедление опасно тем, что у человека формируется избегающее поведение, то есть он начинает избегать ситуаций, в которых его ощущения усиливаются: не выходит на улицу без посторонней помощи, не ездит на метро, не ходит в магазин.
Кроме того, задержка с установлением диагноза и назначением лечения опасна тем, что человек утверждается в мысли, что он болен какой-то неизвестной болезнью. От этого впадает в тревогу и депрессию. Пациент все время живет в состоянии неудовлетворительного восприятия своего равновесия, походки, окружающего пространства. Расстройство настроения также приводит к головокружению. В итоге замкнутый круг. В таком состоянии люди часто уходят с работы и изолируются от общества.
Каковы наиболее распространенные причины появления ПППГ?
Мой опыт говорит о том, что можно выделить две группы пациентов. Первая — это те, кто приобрел хроническое перцептивное головокружение после перенесенного приступа. У острого приступа крайне неприятный комплекс симптомов: это и тошнота, и рвота, и бесконечное кружение, которое не дает оторвать голову от подушки. У людей, склонных к артериальной гипертензии, включается вегетативная реакция, может значимо повыситься артериальное давление, вплоть до гипертонического криза. В остром периоде не зря сразу вызывают скорую помощь, поскольку первое подозрение — это инсульт.
У таких пациентов после купирования приступа остается страх лечь в постель, страх наклониться. К примеру, пациент может полгода не спать на правом боку или больше не развешивает белье — настолько он боится повторения приступа. При тестировании никаких симптомов не обнаруживается, но память остается. Именно память и страх перед возможным приступом головокружения и запускают развитие ПППГ.
Вторая группа пациентов — это люди с повышенной тревожностью, возможно, в состоянии депрессии. На этом фоне любое соматоформное расстройство вегетативной нервной системы может затрагивать высшие вегетативные функции и запускать механизм ощущения постоянного головокружения.
Вы сказали, что люди часто путают состояние с инсультом и вызывают скорую. В каких случаях при головокружении необходимо принимать экстренные меры?
Экстренные меры нужны не при хроническом головокружении, а при остром приступе. Опасность представляют ситуации, когда головокружение сопровождается еще какими-то симптомами. Если пациент жалуется на нарушение речи, глотания, двоение, слабость в руке, в ноге, можно заподозрить острое нарушение мозгового кровообращения. Головокружение на фоне давления 100 на 60 либо нарушения ритма — это кардиопатология, требующая экстренного вмешательства. Головокружение на фоне среднего отита и температуры 40 градусов может указывать на абсцесс головного мозга, например, мозжечка.
Кто занимается лечением больных с ПППГ?
Проблемами головокружения в нашей стране занимаются неврологи и оториноларингологи. Но направляют к ним преимущественно врачи общей практики.
Однако многие врачи общей практики, как только слышат от пациента о том, что у него кружится голова, ставят синдром позвоночной артерии, начальное проявление недостаточности мозгового кровообращения или дисциркуляторной энцефалопатии. Но это ошибочно взятый след, который может привести к дополнительным проблемам для пациента. Например, к процедуре освидетельствования для управления транспортом, работы на высоте и пр.
Я призываю врачей общей практики внимательно относиться к проблеме хронического головокружения. В РНПЦ неврологии и нейрохирургии организованы курсы повышения квалификации, на которых разбираются вопросы клинической и нейрофизиологической диагностики вестибулярных нарушений. Существует большой пул тестов, которые позволят врачу при первичном осмотре выделить вестибулярные нарушения без специальной аппаратуры и четко спланировать, куда дальше направлять пациента. Я веду эти курсы на базе учебного центра и могу сказать, что после такого обучения ВОП в состоянии помочь пациентам с ПППГ, а не сбрасывать их на узкопрофильных врачей. К слову, курсы проходят в течение года, можно даже пройти индивидуальное обучение.
Каким образом врач общей практики может диагностировать ПППГ без специального оборудования?
Прежде всего нужно собрать подробный анамнез. Выяснить у пациента характер головокружения (системный или несистемный), длительность, узнать, чем провоцируется, чем купируется, а также важные подробности — где пациент работает, как он себе помогает и т. д.
Доктор должен обратить внимание на то, как к нему зашел пациент, — походка, поведение, явился ли он сам либо в сопровождении.
Далее можно использовать классический клинический тест из неврологии — оценку устойчивости в позе Ромберга (стопы сдвинуты, глаза закрыты, руки вперед, пальцы разведены). В норме человек стоит ровно. При нарушении устойчивости будет значимо отклоняться в больную сторону. При этом руки уходят в противоположную сторону. Характерно, что пациенты с ПППГ пытаются упасть, но всегда удерживаются. Больной с органическими поражениями ЦНС упадет, а пациент с ПППГ устоит. Это признак психогенного характера головокружения.
Также пациента можно попросить пройтись с открытыми глазами, с закрытыми, на носках, на пятках. Проблемы с выполнением этих заданий могут свидетельствовать об органических нарушениях.
Врачу следует обратить особое внимание на несоответствие симптомов. Например, пациентка пришла на каблуках, а в позе Ромберга не стоит. Или пациент прекрасно чувствует себя на тренировке в спортзале, а в супермаркете у него начинается приступ головокружения. Либо все нормально за рулем, но при выходе на улицу начинает кружиться голова. Это выдает психогенный характер заболевания.
Внешнего осмотра достаточно для установления диагноза?
В некоторых случаях да. Конечно, при диагностике также используются инструментальные методы.
К примеру, вестибулометрическое исследование с регистрацией реакции либо на видеоокулографе, либо на электронистагмографе. У пациентов с ПППГ никогда не бывает спонтанного нистагма — основного признака поражения вестибулярной системы. Вестибулометрия с функциональными тестами является самой достоверной диагностикой ПППГ и позволяет установить и другие виды вестибулярных нарушений.
Могу сказать, что 50 % проблемы решается уже во время этого исследования. Пациент своими глазами видит его результат, это снимает большинство страхов, провоцирующих головокружения. Все мысли о том, что он болен какой-то странной болезнью, уходят, и это способствует быстрому выздоровлению.
Еще один эффективный метод инструментальной диагностики — исследование устойчивости пациента в вертикальном положении на специальной стабилоплатформе. Пациенту дают различные нагрузки — ту же пробу Ромберга, повороты головы, предъявление оптокинетической стимуляции (имитация обстоятельств, в которых пациент испытывает головокружение). При этом замеряются скорость, углы отклонения, качество функции равновесия.
Только по результатам стабилографии без диагностики нистагма установить истинный характер головокружения сложно, но это хороший дополнительный инструмент.
К сожалению, вестибулометрические исследования проводятся только в двух учреждениях здравоохранения: в РНПЦ неврологии и нейрохирургии и в Республиканском клиническом медицинском центре Управления делами Президента. Стабилоплатформы есть в нескольких учреждениях. Мы ожидаем, что с появлением клинических протоколов диагностики и лечения нарушений вестибулярной функции инструментальная диагностика станет более доступной и появится в больницах и поликлиниках. Стоимость оборудования не так велика. Во многих странах это абсолютно рутинное исследование.
Если ПППГ часто диагностируется у людей с повышенным уровнем тревожности и даже депрессией, используются ли в лечении антидепрессанты?
Антидепрессанты незаменимы при лечении этого заболевания. Используются разнонаправленные препараты, но для лечения ПППГ предпочтительнее селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). В неврологии используются и такие лечебные эффекты антидепрессантов, как вегетостабилизирующее действие, также они воздействуют на центральные болевые синдромы и помогают бороться с хронической болью.
В поликлинике назначить антидепрессанты может психотерапевт, невролог, врач общей практики. Но часто ВОП назначает либо неэффективные дозировки, либо очень короткие курсы приема. После чего пациент говорит: «Антидепрессанты не помогают, больше не выписывайте их».
Возможно, поэтому пациенты демонстрируют низкую комплаентность к подобному лечению. А это в свою очередь приводит к тому, что врачи общей практики не очень охотно назначают антидепрессанты. И зря. При лечении ПППГ эти препараты не дают зависимости, вялости и значимых побочных эффектов, хорошо переносятся, удобны в приеме (раз в день). Антидепрессанты — препараты накопительного эффекта, назначать их следует на срок не менее 3 месяцев, обычно на 6–12 месяцев. Первые результаты могут быть заметны только через месяц при условии приема в адекватной дозе.
Какова тактика лекарственной терапии ПППГ?
Если к доктору попадает пациент с острым приступом головокружения (лежит в вынужденном положении, не может поднять голову из-за выраженного кружения пред глазами, тошнота, рвота), нужно в первую очередь купировать эти симптомы. Развитие хронического фобического головокружения напрямую зависит от длительности острого периода.
Дальнейшая терапия, направленная на седацию вестибулярной возбудимости, не должна превышать 3 дней. Недопустимы рекомендации в духе: «Кружится голова — лежите 10 дней в постели и не вставайте». Пациент должен вернуться к обычной жизни и продолжить делать то, что может. Чем раньше начать стимулировать нарушенную функцию вестибулярного аппарата, тем лучше прогноз на восстановление.
При установлении диагноза ПППГ лечебная гимнастика может быть гораздо эффективнее таблеток. Тем не менее при необходимости следует назначить препараты, которые влияют на метаболизм и улучшают центральную вестибулярную компенсацию. Сейчас арсенал нейропротекторных лексредств велик.»
Каков прогноз для жизни?
Если болезнь вовремя выявить, правильно лечить и наладить с пациентом сотрудничество, то прогноз на выздоровление благоприятный.
0–15 баллов — низкий уровень тревожности
16–30 баллов — умеренная тревога
31–45 баллов — выраженная тревога
Головокружение
Головокружение – одна из частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу. В различных возрастных группах частота этой жалобы составляет от 5 до 30%. Головокружение может быть симптомом большого числа заболеваний, как доброкачественных, так и угрожающих жизни больного. В литературе указывается около 80 возможных причин головокружения, при этом отмечается, что в 12-18% случаев имеется сочетание нескольких причин.
В норме равновесие обеспечивается совокупностью сигналов от вестибулярных, зрительных и проприоцептивных систем, поступающих в кору головного мозга. Исходящие из коры импульсы, достигающие скелетных и глазных мышц, обеспечивают оптимальную устойчивую позу и нормальное положение глазных яблок. При патологическом потоке импульсов от вестибулярных структур в кору височной и теменной долей возникает иллюзорное восприятие движений окружающих предметов или собственного тела. По современным представлениям под головокружением понимают иллюзорное движение неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение вращения или движения собственного тела в результате рассогласовывания информации между сенсорными системами каждой половины тела.
В норме активность сенсорных систем, в том числе и вестибулярной, практически равнозначна, поэтому информация от вестибулярной системы соответствует другим сенсорным системам (тактильной и зрительной). При рассогласовывании сенсорных систем вследствие патологического процесса или экспериментального воздействия наблюдается неадекватное восприятие окружающего мира, что проявляется ощущением головокружения. Головокружение подразделяется на вестибулярное и невестибулярное, иначе их интерпретируют как системное и несистемное. Истинное, системное, головокружение (вертиго) характеризуется ощущением вращения, падения, наклона или раскачивания окружающих предметов или собственного тела.
Нередко оно сопровождается вегетативными симптомами: тошнотой, рвотой, гипергидрозом. Системное головокружение характерно для поражения вестибулярной системы, ее периферического или центрального отделов. Вестибулярное головокружение чаще носит приступообразный, эпизодический характер. Постоянное головокружение может развиваться при использовании ототоксичных лекарственных препаратов при травматическом и инфекционном повреждениях лабиринта и/пли вестибулярных волокон VIII пары черепно-мозговых нервов (ЧМН).
Приступообразно возникающее вестибулярное головокружение развивается при поражении как периферического, так и центрального отделов вестибулярного анализатора и в зависимости от причин, обусловивших его, может иметь определенные особенности. Известно, что при раздражении вестибулярного анализатора (ВА) возникают следующие головокружения: проприоцептивное, т.е. ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве; тактильное, или осязательное, т.е. ощущение движения опоры под ногами, под руками (пола, стола), качания по волнам, ощущение проваливания либо приподнимания тела, качания вперед и назад, направо – налево, вверх — вниз – зрительное головокружение или поступательное движение предметов видимой обстановки.
Все ощущения, которые отличаются от жалоб при вертиго (опьянение, дурнота, атаксии, синкопы, предобморочные состояния, качание перед глазами, пелена или потемнение в глазах, ощущение движения или шевеления в голове, кратковременное отключение сознания и др.), называются несистемным, невестибулярным головокружением. Иногда больные называют головокружением чувство дурноты, приближающейся потери сознания, ощущения пустоты, “легкости в голове”. Эти жалобы характерны для предобморочного состояния и сочетаются с вегетативно-висцеральными нарушениями: бледностью кожных покровов, сердцебиением, тошнотой, потемнением в глазах, гипергидрозом. Подобное состояние – липотимия – наблюдается при сердечно-сосудистой патологии (желудочковые нарушения ритма, аортальный стеноз), ортостатической гипотензии (лекарственной, вследствие периферической вегетативной недостаточности, гиповолемии), гипогликемии, анемии, миопии высокой степени.
Нередко под головокружением больные понимают нарушение равновесия – неустойчивость, пошатывание при ходьбе. Эти расстройства возникают, как правило, при органических поражениях нервной системы (экстрапирамидные, мозжечковые нарушения, полиневропатии, миелопатии и др.) и, конечно, не являются истинным головокружением.
Другой вариант жалоб, расцениваемых пациентами иногда как головокружение, – это ощущение тяжести в голове, “внутреннего головокружения”, состояния, подобного опьянению, ощущения дурноты – наиболее характерен для психогенного головокружения, наблюдающегося при неврозах, депрессиях. Несистемное головокружение редко сопровождается тугоухостью, а само головокружение, как правило, является продолжительным и не сопровождается вестибулярной симптоматикой.