Неотимпанальная мембрана что это
Формирование неотимпанальной мембраны при субтотальных дефектах барабанной перепонки
Научно-клинический центр оториноларингологии, г. Москва
Высокая частота наблюдаемости и необходимость выполнения повторных операций для устранения перечисленных осложнений обуславливают важность разработки методов профилактики их развития. Одной из главных причин развития перечисленных осложнений является нестабильность позиции трансплантата в первично заданном положении на ранних послеоперационных сроках [8, 15, 1, 24]. В свою очередь нестабильность положения определяется как недостаточной надежностью фиксации трансплантата, так и отсутствием для него надежной опоры, преимущественно в передних отделах барабанного кольца. Для решения вопроса стабилизации положения трансплантата предложено множество различных методов и средств дополнительно фиксирующих трансплантат как с внешней, так и внутренней сторон [12, 3, 2, 5, 26]. Однако, отдаленные результаты их применения выявили ряд недостатков, среди основных из которых развитие подобных осложнений: реперфорации, развитие спаечного процесса в барабанной полости, недостаточная функциональность вновь созданной барабанной перепонки [8, 34]. В связи с чем в последние годы актуальным представляется разработка различных видов и конфигураций самих трансплантатов, за счет собственных свойств которых обеспечивается их необходимая стабильность положения [19, 25, 28, 32]. Тем не менее, данные способы также не всегда являются успешными. Одним из их недостатков, по нашему мнению, является трудоемкость формирования и техническая сложность укладки. Наиболее сложным, в техническом аспекте, остается фиксации трансплантата в передних отделах барабанного кольца [11, 29, 30, 31].
Цель: повышение эффективности хирургического лечения пациентов с ХГСО при субтотальных дефектах барабанной перепонки.
Материалы и методы исследования.
Нами было проведено обследование и хирургическое лечение 74 пациентов с ХГСО в возрасте от 15 до 68 лет. В исследование включены 31 (41,9%) мужчина и 43 (58,1%) женщины. Критериями включения в группы исследования явились: наличие субтотального дефекта барабанной перепонки (в том числе и у части больных с неудовлетворительным клинико-анатомическим результатом ранее выполненной тимпанопластики при обширном центральном дефекте барабанной перепонки), целостность цепи слуховых косточек. Из исследования исключены больные с эпитимпаноантральной формой ХГСО и наличием деструктивных изменений цепи слуховых косточек.
Пациенты были разделены на 2 однотипные клинические группы. Первую (основную) группу составили 37 пациентов восстановление целостности барабанной перепонки которым произведено по разработанной методике с использованием хондро-перихондриального трансплантата с хрящевым компонентом подковообразной формы. Во контрольной (второй) группе (37 пациентов) восстановление целостности барабанной перепонки выполнено цельным хондро-перихондриальным трансплантатом.
Статистически достоверной разницы между клиническими группами больных по форме (p=0,485, метод χ 2 ), степеням тугоухости (p=0,311, критерий Манна-Уитни), а также значениям костно-воздушного интервала (p=0,940, критерий Манна-Уитни) на дооперационном этапе не выявлено.
Для повышения степени контакта хрящевого компонента в передних отделах барабанного кольца производили отсепаровку слизистой оболочки барабанной полости от фиброзного кольца. Данное место в дальнейшем служило ложем для хрящевого компонента трансплантата. Выпуклой стороной хрящевого компонента подводили сформированный трансплантат в область ранее сформированного ложа, при этом надхрящничный компонент трансплантата располагался снаружи, а ветви хрящевого компонента располагались кпереди от молоточка не касаясь его. За счет формы и эластичности хрящевого компонента трансплантата его ветви играли роль распорки, фиксируя его между верхней и нижней стенки костного кольца. Надхрящница укладывалась на рукоятку молоточка и частично заднюю стенку наружного слухового прохода. Меатотимпанальный лоскут укладывался в исходное положение.
При проведении реопераций по причине несостоятельности неотимпанальной мембраны (западение неотимпанального трансплантата) производили отсепаровку ранее установленного трансплантата от остатков барабанной перепонки с рассечением рубцов. Производили оценку состояния слизистой оболочки барабанной полости и тимпанального устья слуховой трубы, целостности и подвижности цепи слуховых косточек, передачу механических колебаний на вторичную мембрану окна улитки. При необходимости удаляли верхне-латеральный отдел задней стенки наружного слухового прохода (навес над стременем) до полной визуализации всех структур ниши окна преддверия.
Результаты хирургического лечения и их обсуждение.
Оценку результатов хирургического лечения осуществляли по анатомическим и функциональным показателям.
Анатомические результаты выполненных операций оценивали через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после выполненной операции. Условно, анатомические результаты нами расценивались как отличные и неудовлетворительные. Отличными считались результаты при отсутствии реперфораций, отклонений вновь созданной барабанной перепонки от первично заданного положения, таким образом состоятельной, подвижной и находящейся в «естественном» положении неотимпанальной мембраны. Неудовлетворительными, соответственно, считались результаты при наличии реперфорации и/или отклонении трансплантата от первично заданного положения в различных отделах.
Таблица 1. Анатомические результаты пациентов I и II клинических групп в сроки 1, 3, 6, 9 и 12 месяцы после операции
При проведении сравнительного анализа анатомических результатов исследуемых групп больных на 1, 3 и 12 месяцы наблюдения по методу χ 2 получены статистически достоверные различия (p1=0,0106, p3=0,0128, p12=0,0413).
Анализируя неудовлетворительные клинико-анатомические результаты у пациентов I (основной) группы главной причиной недостаточной эффективности выполненного хирургического вмешательства, по нашему мнению, было недостаточное подведение надхрящничного компонента трансплантата под меатотимпанальный лоскут в нижних отделах, что в свою очередь не обеспечило его должной фиксации и необходимого кровоснабжения. Также, среди причинных факторов следует учитывать послеоперационную рубцовую ретракцию надхрящницы. Во II группе неудовлетворительные результаты мы связываем с отсутствием опоры для трансплантата в передних отделах барабанного кольца.
Оценивая полученные данные показателей тональной пороговой аудиометрии через 1 год после операции можно сделать вывод о том, что в обеих исследуемых группах в послеоперационном периоде произошло улучшение показателей звукопроведения по воздуху.
К 12 месяцу послеоперационного наблюдения процент пациентов с нормальным слухом несколько преобладал в I (основной) группе (67,6%), во II (контрольной) группе он составил 59,5%. Число пациентов с I степенью тугоухости преобладало во II клинической группе и составило 11 (29,7%) больных, в то время как в I группе их было 7 (18,9%). Статистически достоверная разница между клиническими группами по динамике изменения степени тугоухости получена только на 3 месяце наблюдения (p=0,048, критерий Манна-Уитни).
Безусловно, уровень тонального звукопроведения, по которому определяется степень тугоухости, играет немаловажную роль в восприятии больным звука. Однако, в первую очередь о функциональной эффективности оперативного вмешательства свидетельствует уменьшение костно-воздушного интервала. Проводя анализ функциональных результатов, мы учитывали сокращение костно-воздушного интервала через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. В качестве градации эффективности функционального результата по костно-воздушному интервалу нами, условно, была выбрана следующая шкала результатов:
Таблица 2. Распределение больных в клинических группах в зависимости от среднего значения КВИ на дооперационном этапе и 12 месяце после операции
Несмотря на преобладание неудовлетворительных анатомических результатов операции во второй клинической группе приведенные результаты свидетельствуют о достигнутом высоком функциональном результате у пациентов обеих клинических групп. Данное обстоятельство может быть объяснено тем, что реперфорации у пациентов во второй группе локализовались в передних отделах барабанного кольца и были в основном щелевидными и, как следствие, в меньшей степени влияли на слух пациента.
Вывод. Разработанный метод формирования неотимпанальной мембраны при субтотальных дефектах барабанной перепонки хондро-перихондриальным аутотрансплантатом с хрящевым компонентом подковообразной формы позволяет надежно фиксировать его к передним отделам костного анулюса и внутренней поверхности фиброзного кольца, полноценно восполнить обширные дефекты барабанной перепонки и значительно повысить эффективность хирургического лечения пациентов с ХГСО, что подтверждено полученными достаточно высокими анатомическими (94,6%) и функциональными (59,5%) результатами в ближайшем и отдаленном периодах у больных основной группы.
Патогенетическая терапия воспалительных заболеваний среднего уха
Ключевые слова: экссудативный средний отит, тимпаностомия, тимпанопластика, эреспал.
Pathogenetic therapy for inflammatory diseases of the middle ear
L.A. Toropova, T.V. Zhuikova, A.I. Nicolayeva, Yu.S. Maiorova
Key words: exudative otitis media, tympanostomy, tympanoplasty, erespal.
Одним из основных пусковых механизмов развития патологии среднего уха является дисфункция слуховой трубы, она же нередко ухудшает функциональный результат слухулучшающих операций [1, 3, 4].
Слизистая оболочка слуховой трубы и барабанной полости имеет сходную структурно-функциональную систему со слизистой оболочкой носа и носоглотки: покрыта псевдомногослойным эпителием, основу которого составляют мерцательные клетки с многочисленными ресничками, и бокаловидные, выделяющие мукоидный секрет [10].
Цилиарная активность присутствует в области круглого и овального окон, промонториальной стенки, в гипотимпануме и даже на внутренней стороне барабанной перепонки [7]. Поэтому основным механизмом эвакуа ции содержимого из барабанной полости как в норме, так и при патологии, обеспечивающим полноценную аэрацию полостей среднего уха, является мукоцилиарный клиренс.
Воспаление слизистой оболочки среднего уха при хроническом отите сопровождается увеличением количества бокаловидных клеток, гиперсекрецией, параличом цилиарной активности, активизацией специфических и неспецифических факторов защиты [9]. Адекватное лечение среднего отита, консервативное и хирургическое, обеспечивает восстановление функциональной активности слизистой оболочки, дренирования и аэрации полостей среднего уха.
В настоящее время тимпаностомия является одним из самых распространенных и технически простых способов восстановления аэрации барабанной полости при лечении экссудативного среднего отита [3, 5, 11, 14].
Современные подходы к лечению хронического гнойного среднего отита рассматривают консервативное лечение как предоперационную подготовку, целью которой является купирование воспалительного процесса в среднем ухе с последующим обязательным хирургическим вмешательством. Операция проводится с целью санации, при благоприятных условиях выполняется слухулучшающий этап (тимпанопластика) [6, 7].
Слухулучшающие операции чаще всего проводятся на клинически «сухом» ухе. Однако при, казалось бы, сухой перфорации, возникающей в результате длительного вялотекущего воспаления слизистой оболочки (мукозита) среднего уха, могут сохраняться отек и утолщение слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы, с выраженной пленкой слизи на ее поверхности. Подобная слизистая оболочка гистологически содержит множество секретирующих клеток. Часто это состояние сопровождается скоплением слизи в гипотимпануме, тогда слизистую оболочку называют «секретирующей слизистой оболочкой» [12].
Известно, что эффективность реконструктивных операций на среднем ухе находится в прямой зависимости от состояния слуховой трубы. Рациональная предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода, позволяющего сохранять результаты тимпанопластики, предусматривают использование методов патогенетической коррекции воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха [2, 13].
Для быстрого и полноценного восстановления функций слуховой трубы многие авторы используют глюкокортикоиды [6, 10]. Однако следует учитывать, что прием глюкокортикоидов может сопровождаться развитием побочных эффектов, в том числе угнетением мукоцилиарной активности мерцательного эпителия как слизистой оболочки носа, так и слизистой оболочки среднего уха [9].
Удачным препаратом для восстановления физиологического состояния слизистой оболочки среднего уха, на наш взгляд, является фенспирид (эреспал), который оказывает выраженное комплексное противовоспалительное действие: уменьшает отек и гиперсекрецию вязкой слизи, улучшает мукоцилиарный клиренс [8].
Эффективность фенспирида в отношении симптомов воспаления при хроническом среднем перфоративном отите в предоперационном периоде оценивалась и была доказана в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования B. Fraysse и соавт. [15].
Цель настоящей работы: проанализировать эффективность фенспирида в лечении детей с экссудативным средним отитом после тимпаностомии и больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших слухулучшающую операцию на клинически «сухом» ухе, в пред- и послеоперационном периодах.
Возрастно-половой и количественный состав основной группы (45 девочек и 45 мальчиков), получавшей фенспирид (2 мл сиропа на 1 кг массы тела) в послеоперационном периоде в течение 3 нед, и контрольной группы был одинаковым.
Анализ состояния неотимпанальной мембраны после тимпанопластики проведен у 20 мужчин и 20 женщин в возрасте 18-50 лет. В основной группе (20 человек) прием фенспирида по 80 мг 3 раза в день начинался за 10 дней до тимпанопластики и продолжался еще 2 нед. Тимпанопластику палисадную выполняли по методике В. Манна, тампонаду удаляли на 21-е сутки после операции. После удаления тампона оценивали состояние неотимпанальной мембраны.
По данным аудиометрии оценивали функциональный результат тимпанопластики у больных обеих групп с полным приживлением неотимпанальной мембраны. Для исследования сравнивали показатели аудиограмм до оперативного вмешательства и через 3 мес после операции.
Рис. 1. Состояние слуха у детей основной и контрольной групп до и после лечения.
У больных, перенесших тимпанопластику, оценка состояния неотимпанальной мембраны, согласно технологии, проводилась на 21-е сутки после операции при удалении тампона. Отомикроскопически выявлено, что мембрана отечная, влажная, розовая, с наличием мелких сосудов у 18 больных из 20 в основной группе и у 14 из 20 в контрольной группе. У остальных больных неотимпанальная мембрана имела белесоватые, студнеобразные участки, чаще в передних квадрантах, с тенденцией к ретракции.
Полученные данные подтверждают целесообразность назначения фенспирида (эреспала) в до- и послеоперационном периоде у больных с клинически «сухим» ухом.
Критерием успешности операции в функциональном плане является величина костно-воздушного интервала. По представленным аудиограммам можно видеть улучшение слуха по всей тон-шкале.
Снижение порогов восприятия звуков на 10-15 дБ по всей тон-шкале, т.е. улучшение слуха после тимпанопластики достоверно отмечалось у больных с сохраненной цепью слуховых косточек (рис. 2, а).
Рис. 2. Состояние слуха у больных 0-II степенью (а) и III-IV степенью (б) тугоухости до и после тимпанопластики.
У больных III-IV степенью тугоухости с сохраненной цепью слуховых косточек слух после операции достовер но улучшился на 15-30 дБ, особенно улучшилось восприятие звуков 1-8 кГц (рис. 2, б).
Выводы
Результаты проведенного исследования показали, что более чем у 80% оперированных детей экссудат был густой и вязкий.
Применение в лечении детей с экссудативным средним отитом препарата фенспирид (эреспал) способствует большему (в 1,3 раза), чем у детей контрольной группы, снижению порогов слуха.
Длительность ношения дренажных трубок не ограничивается конкретными сроками и может составлять от 2-3 до 12 мес, что определяется результатами клинического исследования (улучшение слуха и восстановление функций слуховой трубы).
Следует осторожно относиться к проведению эндаурального электрофореза при закрытой барабанной полости, так как у 82,5% детей экссудат был густой и вязкий, а у детей, получавших физиолечение до операции, кроме густого экссудата были обнаружены грануляции в барабанной полости.
Результаты тимпанопластики свидетельствуют о лучшем состоянии неотимпанальной мембраны у лиц, получавших фенспирид в до- и послеоперационном периоде, что напрямую зависит от состояния слуховой трубы и мукоцилиарного клиренса среднего уха.
Улучшение слуха у больных обеих групп с полным приживлением неотимпанальной мембраны отмечалось в среднем на 10-15 дБ по всей тон-шкале.
Литература
1. Антонян Р.Г. Результаты тимпанопластики в зависимости от состояния вентиляционной функции слуховой трубы при адгезивном среднем отите. Тез. докл. V Всерос. съезда оториноларингологов. Ижевск 1984; 278-280.,
2. Бакулина Л.С. Роль и место антиоксидантной терапии в комплексе лечения воспалительных заболеваний среднего уха. Рос оторинолар 2008;2:23-27.
3. Дмитриев Н.С, Милешина Н.А. Хирургическое лечение больных с экссудативным средним отитом. Вестн оторинолар 2003;6:49-51.
4. Долгих В.Г. Слуховая труба и тимпанопластика. Вестн оторинолар 1984;2:79-87.
5. Лебедев Ю.А. К вопросу о формах мастоидального воспаления при хроническом секреторном среднем отите. Мат. XVI съезда оториноларингологов РФ. Ст-Петербург: РИА-АМИ 2001; 91-94.
6. Меланьин В.Д, Хоров О.Г. Принципы лечения неосложненных форм эпи- и мезотимпанита. Вестн оторинолар 1999;4:8-11.
7. Косяков С.Я., Пискунов Г.З., Алексеевская О.А., Кириллов Г.М. Новые подходы к консервативному лечению хронического гнойного среднего отита и принципы функциональной хирургии уха. Вопросы и ответы. М 2007.
8. Пискунов Г.З, Алексеевская О.А. Воздействие Фенспирида на двигательную активность цилиарного аппарата после острого риносину- сита. Рос ринол 2008;2:45.
9. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Воспаление слизистой оболочки. М 2008; 1-36.
10. Полякова С.Д., Попова Е.А. Мукоцилиарный транспорт, как критерий эффективности применения топических глюкокортикостероидов в лечении аллергических ринитов и экссудативных средних отитов. Рос оторинолар 2008;3:95-98.
11. Саитина О.Ю. Совершенствование методов и тактики лечения экссудативного среднего отита. Вестн оторинолар 2006;6:80-84.
12. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.В. Заболевания среднего уха. М: Медицина 1988; 146-180.
13. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. Том 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Пер. с англ. А.В. Давыдова. Томск: СГМУ 2004; 412.
14. Fgicsek M., Gubriel M. Long-term results of tube insertion in treating otitis media with effusion. Orv Hetil 2000;141:22:1185-1187.
15. Fraysse B, Furia F. Value of fenspiride (pneumorel 80 mg) in the preoperative treatment of chronic seromucous otitis. Vie Med 1984;23:2:943-948.
Неотимпанальная мембрана что это
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано в качестве метода формирования неотимпанальной мембраны при выполнении мирингопластики обширных дефектов барабанной перепонки.
Известен также способ формирования тимпанальной мембраны при тимпанопластике, заключающийся в том, что создают надхрящнично-хрящевой трансплантат, у которого с одной стороны удаляют надхрящницу, на оголенной его стороне делают разрезы по всей толщине хряща до надхрящницы с вырезанием клиновидных полосок, их удаляют и образуют несколько подвижных по отношению друг к другу трапециевидных столбиков, фиксированных широким основанием на надхрящнице (патент RU 2342087 C1, 2007 г.)
Ввиду отсутствия опоры для трансплантата в передних отделах барабанного кольца перечисленные способы не обеспечивают должной стабильности положения трансплантата в ранние послеоперационные сроки. Лабильность положения трансплантата приводит к его западению, латерализации неотимпанальной мембраны, образованию повторных перфораций и развитию адгезивных процессов в неотимпанальной полости. Данные осложнения, являясь причиной низких морфофункциональных результатов, требуют проведения повторных операций по их устранению.
Недостатком данного метода, по нашему мнению, является техническая сложность формирования как рельефа хрящевой части трансплантата, так и его перихондриального компонента.
Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем способ формирования неотимпанальной мембраны при выполнении мирингопластики обширных дефектов барабанной перепонки с использованием трансплантата из аутохряща ушной раковины, при этом вырезают округлой формы участок аутохряща диаметром 10-11 мм, с сохранением покрывающей его надхрящницы, на одной из сторон надхрящницу удаляют, с оголенной стороны хрящевой части придается подковообразная форма шириной 1,5-2 мм, при этом верхненижний размер формируемой хрящевой части несколько больше размера костного кольца, трансплантат укладывается в сформированное ранее ложе надхрящницей наружу, выпуклой стороной хрящевой части к переднему отделу костного кольца, надхрящничная часть с внутренней стороны укладывается на рукоятку молоточка и на заднюю стенку наружного слухового прохода и покрывается меатотимпанальным лоскутом, на который укладываются полоски латексной резины, после производится тампонада наружного слухового прохода.
Способ осуществляется следующим образом.
Для повышения степени контакта трансплантата с остатками барабанной перепонки производят отсепаровку слизистой внутренней поверхности остатков барабанной перепонки и стенок костного кольца в передних отделах и несколько смещают ее от фиброзного кольца. Данное место является ложем для трансплантата. Выпуклой частью подводят трансплантат в область ранее сформированного ложа. При этом надхрящничный компонент располагается кнаружи. За счет приданной формы, размеров и эластичных свойств хрящевой компонент, а именно его «ветви», играет роль распорки, фиксируя трансплантат между верхней и нижней стенками костного кольца. На рукоятку хрящевой компонент не укладывается. Надхрящничный компонент укладывается на рукоятку молоточка, частично на заднюю стенку наружного слухового прохода и покрывается меатотимпанальным лоскутом. Производится осмотр уровня положения трансплантата. На меатотимпанальный лоскут укладывается несколько полосок латексной резины, в дальнейшем производится аккуратная тампонада наружного слухового прохода тампонами «Spongostan», пропитанными раствором 0,9% NaCl с антибиотиком. Заушная рана ушивается. Накладывается наружная асептическая повязка.
Технический результат предлагаемого способа заключается в следующем:
1) Обеспечение надежной фиксации трансплантата в передних отделах, за счет формы и размера хрящевого компонента, что предупреждает развитие таких явлений, как латерализация неотимпанальной мембраны, западение трансплантата в передних отделах барабанного кольца.
2) Предлагаемый способ технически более прост в исполнении в сравнении с прототипом.
3) Трансплантат не требует дополнительных поддерживающих элементов со стороны барабанной полости.
Пример конкретного выполнения
Пример 1. Еремочкина Н.И., 56 лет.
Диагноз основной: Левосторонний хронический средний отит.
Жалобы: снижение слуха на левое ухо, периодические выделения из уха слева.
Анамнез: болеет с детства. Мирингопластика левого уха от 1998, 2006.
Нос: носовое дыхание свободное, перфорация перегородки носа в хрящевом отделе, диаметром около 2 см. Глотка: небные дужки не гиперемированы, небные миндалины не гипертрофированы, отделяемого в лакунах нет, слизистая задней стенки розовая.
03.12.12 хирургическое лечение в условиях стационара: Под местной анестезией 2% раствором Лидокаина. Отступя 0,5 см от старого рубца, произведен дугообразный разрез. Тупо отсепарованы мягкие ткани, обнажены шип Генли, Planum mastoideum, произведен поперечный разрез кожи задней стенки слухового прохода (от 12 до 6 часов), кнутри от шипа Генли, рана разведена ранорасширителями, края перфорации освежены. Произведены 2 продольных разреза кожи слухового прохода на 12-ти и 6-ти часах, кожа между разрезами отсепарована до фиброзного кольца. Сформирован меатотимпанальный лоскут, откинут кпереди. При ревизии: слизистая оболочка без особенностей. Цепь слуховых косточек: сохранена, подвижна, рукоятка молоточка укорочена. Аутохрящ (подковообразной формы) + надхрящница, уложен выпуклой частью к переднему отделу костного кольца. Слух улучшился ШР до 5 м, РР 6 м. Меатотимпанальный лоскут уложен на место, поверх уложены полоски латексной резины. Наружный слуховой проход тампонирован тампонами спонгостан, швы на рану, наружная асептическая повязка. В удовлетворительном состоянии доставлена в палату.
Пример 2. Абдуразаков X., 26 лет.
Диагноз основной: Хронический двусторонний гнойный средний отит.
Жалобы: снижение слуха на левое ухо, периодическое гноетечение из ушей.
Анамнез: болеет с детства, лечился консервативно. Последнее обострение отмечает около полугода назад.
Нос: слизистая оболочка розовая, умеренно отечна, при анемизации сокращается. Искривление перегородки носа влево, в виде гребня. Носовое дыхание практически свободно.
Глотка: небные дужки не гиперемированы, небные миндалины не гипертрофированы, отделяемого в лакунах нет, слизистая задней стенки розовая.