Неонатальный респираторный дистресс синдром что это

Публикации в СМИ

Синдром респираторного дистресса новорождённых

Синдром респираторного дистресса новорождённых (СРДН, (синдром дыхательных расстройств) — тяжёлое патологическое состояние, возникающее чаще у недоношенных детей, с ведущим синдромом острой дыхательной недостаточности.

Этиология и патогенез. При ряде состояний (недоношенность, асфиксия при рождении, СД у матери), протекающих на фоне незрелости лёгких и гипоксии, нарушается синтез сурфактанта лёгочной ткани, что приводит к неполному расправлению лёгких и развитию классического симптомокомплекса — прогрессирующего ателектаза, внутрилёгочного шунтирования крови, гипоксемии и цианоза. На внутренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол обнаруживают отложение гиалиноподобного вещества.

Генетические аспекты • Наследственная предрасположенность возникает при наличии лёгочных протеинозов у родителей • Мутации гена, ассоциированного с сурфактантом белка 1 (178630, 10q21–q24, ген SFTP1) — одна из причин развития СРДН.

Патоморфология • Лёгочная ткань пурпурно-красного цвета • Расширение правых отделов сердца • Артериальный проток может быть открыт • Обширные ателектазы • Гиалиновые мембраны.

Клинические проявления • Начальные признаки возникают в первые часы жизни • Слабый крик после рождения, приступы цианоза • Дыхание поверхностное, часто судорожное • Инспираторная одышка с западением грудины, втяжением межрёберных промежутков и раздуванием крыльев носа • Кожные покровы бледные, прогрессирующий цианоз • Периферические отёки • Аускультация •• Над областью лёгких — ослабление дыхания, разнокалиберные влажные хрипы •• Тоны сердца приглушены, систолический шум.

Диагностика • Лабораторные исследования •• Амниотическая жидкость (отошедшие околоплодные воды или амниоцентез) ••• Соотношение лецитин/сфингомиелин (фосфолипиды, входящие в состав сурфактанта). Их соотношение в амниотической жидкости косвенно характеризует количество внутриальвеолярного сурфактанта и степень зрелости лёгких. Соотношение 2:1 и выше — признак функциональной зрелости лёгких ••• Отсутствие фосфатидилглицерола (фосфатидная кислота, её присутствие в околоплодной жидкости свидетельствует о зрелости лёгких плода в III триместр беременности) •• Признаки респираторного, а также метаболического ацидоза, гипоксемия, гиперкапния • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — ретикулогранулярный рисунок паренхимы (точечные участки просветления чередуются с точечными участками затенения — картина «толчёного стекла») в сочетании с ателектазами различной распространённости.

Дифференциальная диагностика • Стеноз лёгочной артерии • Транспозиция магистральных сосудов • Тетрада Фалло • Диафрагмальная грыжа • Пневмоторакс • Сепсис • Пневмония, вызванная стрептококками группы В • Аспирационная мекониальная пневмония • Транзиторное тахипноэ новорождённых • Ателектаз лёгких • Киста лёгких • Внутричерепное кровоизлияние.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим стационарный, палата интенсивной терапии.

Тактика ведения • Интратрахеальное введение сурфактанта • Помещение пациента в кислородную палатку с регулируемыми температурным режимом и влажностью • Самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением (СДППД) показано при наличии у ребёнка самостоятельных дыхательных движений. Кислородно-воздушную смесь подают под давлением 5–7 мм рт.ст. через носовые канюли, назофарингеальную или эндотрахеальную трубку • ИВЛ — показана при апноэ, неэффективности СДППД. Осуществляют через эндотрахеальную трубку • Тщательное наблюдение за состоянием дыхательной системы и ССС, по показаниям — сердечные средства • Ощелачивающая терапия 4–5% р-ром натрия гидрокарбоната и трисбуфером • Парентеральное введение жидкости из расчета 65 мл/кг в первый день и 100 мл/кг на 2–3-й день • Антибиотики при подозрении на инфицирование • Контроль p_aО₂ и p_aСО₂ (чрескожные методы определения) • Пульсовая оксиметрия • Питание через зонд при необходимости • Экстракорпоральную мембранную оксигенацию проводят при неэффективности всех предыдущих мероприятий (противопоказана детям с массой тела менее 2 кг).

Лекарственная терапия

• Сурфактанты •• Профилактическое введение — сразу после рождения при наличии факторов риска, затем повторно 2 раза через каждые 12 ч •• Терапевтическое введение — при появлении признаков или симптомов СРДН, затем повторно через 12 ч •• Колфосцерила пальмитат 5 мл/кг вводят шприцем в эндотрахеальную трубку через боковое отверстие в специальном адаптере без прерывания ИВЛ.

• Аминофиллин в/в — 8 мг/кг, затем по 1,5 мг/кг каждые 8 ч (для стимуляции дыхания и предупреждения приступов апноэ и брадикардии после удаления эндотрахеальной трубки).

• Глюкоза в/в — 10% р-р 5 мл/кг в течение 10 мин сразу после рождения, затем инфузия со скоростью 4–8 мг/кг/мин (быстрое прекращение инфузии может привести к гипогликемии).

Осложнения • Кровоизлияния в желудочки мозга • Напряжённый пневмоторакс • Ретинопатия недоношенных • Апноэ недоношенных.

Течение и прогноз • Течение острое, вероятность летального исхода максимальна при низкой массе тела • Смертность — 45–50% пациентов в первые 2 сут, с каждым днём шансы выживания возрастают • Благоприятный прогноз при гестационном возрасте не менее 28 нед и надлежащем уходе.

Сопутствующая патология • Открытый артериальный проток • Открытое овальное отверстие.

Беременность: СД у беременной увеличивает вероятность СРДН.

Профилактика • Профилактика преждевременных родов • В случае наличия признаков незрелости лёгких плода (при амниоцентезе) необходимо назначить бетаметазон не позднее, чем за 24 ч до родов (индуцирует образование сурфактанта).

Сокращения • СРДН — синдром респираторного дистресса новорождённых • СДППД — самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением.

МКБ-10 • P22 Дыхательное расстройство у новорождённого [дистресс]

Код вставки на сайт

Синдром респираторного дистресса новорождённых

Синдром респираторного дистресса новорождённых (СРДН, (синдром дыхательных расстройств) — тяжёлое патологическое состояние, возникающее чаще у недоношенных детей, с ведущим синдромом острой дыхательной недостаточности.

Этиология и патогенез. При ряде состояний (недоношенность, асфиксия при рождении, СД у матери), протекающих на фоне незрелости лёгких и гипоксии, нарушается синтез сурфактанта лёгочной ткани, что приводит к неполному расправлению лёгких и развитию классического симптомокомплекса — прогрессирующего ателектаза, внутрилёгочного шунтирования крови, гипоксемии и цианоза. На внутренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол обнаруживают отложение гиалиноподобного вещества.

Генетические аспекты • Наследственная предрасположенность возникает при наличии лёгочных протеинозов у родителей • Мутации гена, ассоциированного с сурфактантом белка 1 (178630, 10q21–q24, ген SFTP1) — одна из причин развития СРДН.

Патоморфология • Лёгочная ткань пурпурно-красного цвета • Расширение правых отделов сердца • Артериальный проток может быть открыт • Обширные ателектазы • Гиалиновые мембраны.

Клинические проявления • Начальные признаки возникают в первые часы жизни • Слабый крик после рождения, приступы цианоза • Дыхание поверхностное, часто судорожное • Инспираторная одышка с западением грудины, втяжением межрёберных промежутков и раздуванием крыльев носа • Кожные покровы бледные, прогрессирующий цианоз • Периферические отёки • Аускультация •• Над областью лёгких — ослабление дыхания, разнокалиберные влажные хрипы •• Тоны сердца приглушены, систолический шум.

Диагностика • Лабораторные исследования •• Амниотическая жидкость (отошедшие околоплодные воды или амниоцентез) ••• Соотношение лецитин/сфингомиелин (фосфолипиды, входящие в состав сурфактанта). Их соотношение в амниотической жидкости косвенно характеризует количество внутриальвеолярного сурфактанта и степень зрелости лёгких. Соотношение 2:1 и выше — признак функциональной зрелости лёгких ••• Отсутствие фосфатидилглицерола (фосфатидная кислота, её присутствие в околоплодной жидкости свидетельствует о зрелости лёгких плода в III триместр беременности) •• Признаки респираторного, а также метаболического ацидоза, гипоксемия, гиперкапния • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — ретикулогранулярный рисунок паренхимы (точечные участки просветления чередуются с точечными участками затенения — картина «толчёного стекла») в сочетании с ателектазами различной распространённости.

Дифференциальная диагностика • Стеноз лёгочной артерии • Транспозиция магистральных сосудов • Тетрада Фалло • Диафрагмальная грыжа • Пневмоторакс • Сепсис • Пневмония, вызванная стрептококками группы В • Аспирационная мекониальная пневмония • Транзиторное тахипноэ новорождённых • Ателектаз лёгких • Киста лёгких • Внутричерепное кровоизлияние.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим стационарный, палата интенсивной терапии.

Тактика ведения • Интратрахеальное введение сурфактанта • Помещение пациента в кислородную палатку с регулируемыми температурным режимом и влажностью • Самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением (СДППД) показано при наличии у ребёнка самостоятельных дыхательных движений. Кислородно-воздушную смесь подают под давлением 5–7 мм рт.ст. через носовые канюли, назофарингеальную или эндотрахеальную трубку • ИВЛ — показана при апноэ, неэффективности СДППД. Осуществляют через эндотрахеальную трубку • Тщательное наблюдение за состоянием дыхательной системы и ССС, по показаниям — сердечные средства • Ощелачивающая терапия 4–5% р-ром натрия гидрокарбоната и трисбуфером • Парентеральное введение жидкости из расчета 65 мл/кг в первый день и 100 мл/кг на 2–3-й день • Антибиотики при подозрении на инфицирование • Контроль p_aО₂ и p_aСО₂ (чрескожные методы определения) • Пульсовая оксиметрия • Питание через зонд при необходимости • Экстракорпоральную мембранную оксигенацию проводят при неэффективности всех предыдущих мероприятий (противопоказана детям с массой тела менее 2 кг).

Лекарственная терапия

• Сурфактанты •• Профилактическое введение — сразу после рождения при наличии факторов риска, затем повторно 2 раза через каждые 12 ч •• Терапевтическое введение — при появлении признаков или симптомов СРДН, затем повторно через 12 ч •• Колфосцерила пальмитат 5 мл/кг вводят шприцем в эндотрахеальную трубку через боковое отверстие в специальном адаптере без прерывания ИВЛ.

• Аминофиллин в/в — 8 мг/кг, затем по 1,5 мг/кг каждые 8 ч (для стимуляции дыхания и предупреждения приступов апноэ и брадикардии после удаления эндотрахеальной трубки).

• Глюкоза в/в — 10% р-р 5 мл/кг в течение 10 мин сразу после рождения, затем инфузия со скоростью 4–8 мг/кг/мин (быстрое прекращение инфузии может привести к гипогликемии).

Осложнения • Кровоизлияния в желудочки мозга • Напряжённый пневмоторакс • Ретинопатия недоношенных • Апноэ недоношенных.

Течение и прогноз • Течение острое, вероятность летального исхода максимальна при низкой массе тела • Смертность — 45–50% пациентов в первые 2 сут, с каждым днём шансы выживания возрастают • Благоприятный прогноз при гестационном возрасте не менее 28 нед и надлежащем уходе.

Сопутствующая патология • Открытый артериальный проток • Открытое овальное отверстие.

Беременность: СД у беременной увеличивает вероятность СРДН.

Профилактика • Профилактика преждевременных родов • В случае наличия признаков незрелости лёгких плода (при амниоцентезе) необходимо назначить бетаметазон не позднее, чем за 24 ч до родов (индуцирует образование сурфактанта).

Сокращения • СРДН — синдром респираторного дистресса новорождённых • СДППД — самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением.

МКБ-10 • P22 Дыхательное расстройство у новорождённого [дистресс]

Источник

Респираторный дистресс-синдром у новорожденного

Общая информация

Краткое описание

Респираторный дистресс синдром (РДС) – это состояние дыхательной недостаточности, развивающееся сразу или через небольшой промежуток времени после рождения и тяжесть его проявлений нарастает в течение первых двух дней жизни. Развитие РДС обусловлено дефицитом сурфактанта и структурной незрелостью легких, наблюдающихся в основном, но не только, у недоношенных новорожденных [1].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Дифференциальный диагноз

Лечение

• Доказано, что неконтролируемые объемы вдоха, как завышенные, так и заниженные, могут быть опасными для незрелых легких недоношенных детей. Поэтому традиционное использование саморасправляющегося мешка рекомендуется заменить на реанимационную систему с Т-образным коннектором, что обеспечивает контроль заданного постоянного положительного давления в воздухоносных путях (СРАР) с замеряемым пиковым давлением на вдохе (PIP) при закрытии тройника.

• После введения сурфактанта следует принять решение о немедленной (или ранней) экстубации (методика INSURE: IN- интубация –SUR-сурфактант–E-экстубация) с переходом на неинвазивную вентиляцию (СРАР или назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением ─ NIPPV), но при условии стабильности в отношении других систем новорожденного (В). Назальную вентиляцию с прерывистым положительным давлением (NIPPV) можно рассматривать в качестве средства для снижения риска неудачной экстубации у младенцев, которым не помогает CPAP, однако такой подход не дает значительных долгосрочных преимуществ (A).

• Должна вводиться вторая, а иногда и третья доза сурфактанта, если сохраняются признаки РДС – такие, как постоянная потребность в кислороде и необходимость проведения механической вентиляции (A).

• Чрезвычайно важно избегать колебаний сатурации в постнатальном периоде (С).

• Экстубация может быть успешной со среднего давления воздуха 6–7 см H2O на традиционных режимах и с 8–9 см H2O ОВЧВ, даже у самых незрелых детей.

• Кофеин должен входить в схему лечения апноэ у новорожденных и для облегчения экстубации (А), а также кофеин может использоваться для детей с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на СРАР или NIPPV и имеющих вероятность возникновения потребности в инвазивной вентиляции (В). Кофеин цитрат вводится в дозе насыщения 20 мг/кг, далее 5-10 мг/кг/сутки – поддерживающая доза.

• В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель, начиная с 1-го дня жизни в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель (А).

• Минимальное энтеральное питание также следует начинать с первого дня (В).

• Профилактическая перевязка ОАП в течение 24 часов после рождения повышает риск развития бронхолегочной дисплазии (А).

• Заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована (С).

• Прием антенатальных стероидов должен также рассматриваться для женщин, у которых будет проводиться плановое кесарево сечение, до начала схваток в связи с наступлением срока родов (B).

Источник

Респираторный дистресс-синдром (неонатология)

Общая информация

Краткое описание

Респираторный дистресс синдром (РДС)

– это состояние дыхательной недостаточности, развивающееся сразу или через небольшой промежуток времени после рождения и тяжесть его проявлений нарастает в течение первых двух дней жизни. Развитие РДС обусловлено дефицитом сурфактанта и структурной незрелостью легких [1].

Дата разработки/пересмотра протокола:2016 год.

Пользователи протокола: неонатологи.

Категория пациентов: новорожденные.

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2,4]

Диагностические критерии:

В анамнезе:
· гестационный возраст менее 34 недель;
· сахарный или гестационный диабет у матери;
· кесарево сечение;
· кровотечение у матери во время беременности;
· перинатальная асфиксия;
· мужской пол;
· второй (или каждый последующий) при многоплодной беременности;
· дыхательная недостаточность – одышка, нехватка воздуха, затрудненное дыхание.

Физикальное обследование:
· цианоз;
· грантинг (стонущий выдох);
· ретракция грудной клетки (втяжение податливых мест грудной клетки);
· тахипноэ;
· раздувание крыльев носа;
· низкий уровень сатурации кислорода;
· ослабленное дыхание в легких;
· пенистое отделяемое изо рта.

NB! При отсутствии терапии может наступить летальный исход вследствие прогрессирующей гипоксии и дыхательной недостаточности. При наличии адекватной терапии регресс симптоматики начинается через 2-4 дня [1].

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови – с целью исключения воспалительного процесса (пневмонии, сепсиса), через 8-12 и 24 часа после рождения. В дальнейшем, при наличии показаний;
· Анализ газового состава крови (КОС/КЩС) –с целью своевременной коррекции респираторных, метаболических и электролитных нарушений. Частота исследования газового состава крови зависит от клинического состояния ребенка, тяжести болезни и вида респираторной поддержки;
· Бактериологическое исследование крови – с целью исключения сепсиса, до назначения антибактериальной терапии;
· Биохимический анализ крови – с целью исключения бактериальной инфекции определяют С-реактивный белок через 8-12 и 24 часа после рождения, в дальнейшем при наличии показаний;
· ПЦР и/или ИФА –при наличии показаний (задержка внутриутробного развития, тромбоцитопения/желтуха с первых суток жизни, наличие кальцификатов внутренних органов и/или головного мозга, вентрикуломегалия/гидроцефалия, высыпания на коже, гепатоспленомегалия), с целью исключения TORCHинфекции.

Инструментальные исследования:
· Рентгенограмма органов грудной клетки – снижение аэрации легких, снижение объема легких, воздушная бронхограмма, отсутствие или слабо выраженная граница сердца;
· ЭхоКГ – с целью исключения открытого артериального протока, врожденных пороков сердца. Частота зависит от клинического состояния ребенка, динамики болезни.
· Нейросонография – с целью исключения внутрижелудочковых кровоизлияний, врожденных аномалии ЦНС.

Диагностический алгоритм: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· анализ газового состава крови (КОС/КЩС);
· рентгенограмма органов грудной клетки;
· нейросонография;
· ЭхоКГ;
· бактериологическое исследование крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови;
· общий анализ мочи;
· ПЦР и/или ИФА.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2,4]

Тактика лечения [2,4] направлена на профилактику развития РДС в антенатальном периоде, в постнатальном периоде на поддержание газообмена легких с помощью заместительной терапии препаратом сурфактанта, респираторной поддержки и поддержания гемодинамики.

Цель лечения: проведение вмешательств, способствующих максимизации числа выживших недоношенных детей при одновременном снижении потенциальных побочных эффектов.

Немедикаментозное лечение [2, 4]

1. Стабилизация состояния новорожденного после рождения:
· согласно современным рекомендациям следует применять более мягкие подходы к проведению первоначальной респираторной поддержки и поэтому использование термина «стабилизация» более предпочтительно, чем термин «реанимация» [1].

А. Необходимые условия для адекватной стабилизации новорожденного:
· при рождении ребенка из группы риска по развитию РДС на роды вызываются наиболее подготовленные сотрудники, владеющие современными знаниями и навыками проведения реанимации у новорожденных с чрезвычайно малой и очень малой массой тела при рождении;
· для поддержания оптимальной температуры воздуха в родовой палате (≥26ºС) могут использоваться дополнительные обогреватели, источники лучистого тепла, открытые реанимационные системы. Для исключения перегрева, необходимо проводить сервоконтроль в пределах 10 мин;
· согревание и увлажнение газов, использующихся для стабилизации состояния, также может помочь поддержать нормотермию;
· для профилактики гипотермии новорожденных с гестационным возрастом менее 28 недель следует сразу после рождения помещать в пластиковый мешок или использовать пленку для окклюзионного обертывания с параллельно включенным обогревателем;
· доказано, что неконтролируемые объемы вдоха, как завышенные, так и заниженные, могут быть опасными для незрелых легких недоношенных детей. Поэтому традиционное использование саморасправляющегося мешка рекомендуется заменить на реанимационную систему с Т-образным коннектором, что обеспечивает контроль заданного постоянного положительного давления в воздухоносных путях (СРАР) с замеряемым пиковым давлением на вдохе (PIP) при закрытии тройника.

Б. Стабилизация состояния новорожденного после рождения:
· сразу после рождения закрепить пульсоксиметр на запястье правой руки новорожденного для получения информации о ЧСС и целевых показателях сатурации;
· зажим пуповины у недоношенного новорожденного, если позволяет его состояние, рекомендуется отложить на 60 секунд, с положением младенца ниже матери, чтобы способствовать плаценто-плодовой трансфузии;
· использование раннего СРАР: начинать с момента рождения у всех новорожденных с риском развития РДС, а также у всех с гестационным возрастом до 30 недель, обеспечивая давление в дыхательных путях не менее 6 см Н2О, через маску или назальные канюли. Предпочтительнее использовать короткие биназальные канюли, поскольку они сокращают необходимость интубации;
· кислород должен подаваться только через кислородно-воздушный смеситель. Для начала стабилизации целесообразна концентрация кислорода 21-30%, а увеличение или снижение его концентрации производится на основании показаний пульсоксиметра о сатурации и ЧСС;
· во время стабилизации следует избегать гипероксии. Нормальная сатурация сразу после рождения для недоношенного ребенка составляет 40-60%, повышается до 80% к 5-й минуте и должна достигнуть 85% и более к 10-й минуте после рождения;
· интубацию следует проводить новорожденным, которые не ответили на неинвазивную вентиляцию (СРАР). Всем интубированным новорожденным показано проведение заместительной терапии сурфактантом;
· после введения сурфактанта следует принять решение о немедленной (или ранней) экстубации (методика INSURE:IN – интубация –SUR-сурфактант–E-экстубация) с переходом на неинвазивную вентиляцию (СРАР или назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением – NIPPV), но при условии стабильности в отношении других систем новорожденного. Назальную вентиляцию с прерывистым положительным давлением (NIPPV) можно рассматривать в качестве средства для снижения риска неудачнойэкстубации у младенцев, которым не помогает CPAP, однако такой подход не дает значительных долгосрочных преимуществ.

2. Дополнительная оксигенотерапия после стабилизации состояния новорожденного:
· при проведении оксигенотерапии недоношенным новорожденным после начальной стабилизации, уровень сатурации кислородом должен поддерживаться между 90-95%;
· после введения сурфактанта необходимо быстро снижать концентрацию подаваемого кислорода (FiО2) для предупреждения гипероксического пика;
· чрезвычайно важно избегать колебаний сатурации в постнатальном периоде.

3. Стратегия механической вентиляции (МВ) легких:
· МВ необходимо использовать для поддержки новорожденных с дыхательной недостаточностью, у которых назальный СРАР не дал эффекта;
· МВ может осуществляться посредством традиционной вентиляции с перемежающимся положительным давлением (IPPV) или высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (HFOV). HFOV и традиционная IPPV обладают аналогичной эффективностью, поэтому следует применять метод вентиляции, наиболее эффективный в каждом конкретном отделении;
· целью МВ является поддержание оптимального объема легких после раскрытия путем создания адекватного положительного давления в конце выдоха (РЕЕР), или постоянного расправляющего давления (CDP) на HFOV на протяжении всего респираторного цикла;
· для определения оптимального PEEP при традиционной вентиляции, необходимо пошагово изменять PEEP с оценкой уровней FiO2, CO2 и наблюдения за механикой дыхания.

Стартовые параметры ИВЛ:
· ЧД = 40-60 в минуту;
· PIP = 16-18 см вод. ст;
· Tin= 0,3-0,35 (по гестационному возрасту);
· PEEP = 4-5 см вод.ст.;
· FiO2 = 21-30%;
· Flow=6-8 л/мин при массе тела ≤ 1000 г и 8-10 л/мин при массе тела ≥ 1000 г.
· Следует использовать вентиляцию с целевым объемом вдоха, так как это сокращает продолжительность вентиляции и снижает БЛД;
· Следует избегать гипокапнии, поскольку она связана с повышенным риском бронхолегочной дисплазии и перивентрикулярной лейкомаляции;
· Настройки МВ должны чаще регулироваться для обеспечения оптимального объема легких;
· Прекращение МВ с экстубацией и переводом на СРАР необходимо осуществлять в как можно более ранние сроки, в том случае, если это клинически безопасно и концентрации газов крови приемлемы;
· Экстубация может быть успешной при среднем давлении в дыхательных путях 6–7 см H2O на традиционных режимах и с 8–9 см H2O ОВЧВ, даже у самых незрелых детей.

4. Исключение или сокращение продолжительности механической вентиляции легких:
· необходимо отдавать предпочтение СРАР или NIPPV, чтобы избежать или сократить продолжительность инвазивной механической вентиляции;
· при отлучении от МВ допускается умеренная степень гиперкапнии, при условии, что рН сохраняется на уровне выше 7,22;
· для сокращения продолжительности МВ необходимо использовать режимы традиционной вентиляции с синхронизированным и заданным объемом дыхания с применением агрессивного отлучения от аппарата.

Медикаментозное лечение [2,4]

Терапия сурфактантом:
· всем новорожденным с РДС или высоким риском его развития рекомендуется вводить препараты натуральных сурфактантов;
· тактика раннего введения сурфактанта с терапевтической целью для спасения жизни должна быть стандартом и рекомендуется всем новорожденным с РДС на ранней стадии заболевания;
· сурфактант должен вводиться непосредственно в родильном зале в случаях, когда мать не получала антенатальные стероиды или же, когда для стабилизации новорожденного необходима интубация, а также недоношенным новорожденным с гестационным возрастом менее 26 недель, когда FiO2 составляет > 0,30, а для новорожденных со сроком гестации более 26 недель, при FiO2 > 0,40;
· для лечения РДС порактант альфа в начальной дозе 200 мг/кг лучше, чем 100 мг/ кг того же препарата или берактанта;
· должна вводиться вторая, а иногда и третья доза сурфактанта, если сохраняются признаки РДС – такие, как постоянная потребность в кислороде и необходимость проведения механической вентиляции;
· кофеин должен входить в схему лечения апноэ у новорожденных и для облегчения экстубации, а также кофеин может использоваться для детей с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на СРАР или NIPPV и имеющих вероятность возникновения потребности в инвазивной вентиляции. Кофеин цитрат вводится в дозе насыщения 20 мг/кг, далее 5-10 мг/кг/сутки – поддерживающая доза.

5. Профилактика инфекций [2,4]

Рекомендации:
· всем новорожденным с РДС следует начинать лечение антибиотиками до полного исключения возможной реализации тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония). Обычная схема включает комбинацию пенициллин/ампициллин с аминогликозидом. В каждом неонатальном отделении должны разрабатываться собственные протоколы по использованию антибиотиков, основанных на анализе спектра возбудителей, вызывающих ранний сепсис;
· лечение антибиотиками следует прекратить как можно быстрее, как только будет исключена реализация ТБИ;
· в отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель, начиная с 1-го дня жизни в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель.

6. Поддерживающий уход [2,4]:
· у новорожденных с РДС наилучший исход обеспечивается оптимальным поддержанием нормальной температуры тела на уровне 36,5-37,5ºС, лечением открытого артериального протока (ОАП), поддержкой адекватного артериального давления и тканевой перфузии.

Инфузионная терапия и питание:
· большинству недоношенных новорожденных должно быть начатовнутривенное введение жидкостей по 70-80 мл/кг в день, с поддержанием повышенной влажности в инкубаторе 60-80%;
· у недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые 5 дней;
· прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней постнатальной жизни и начат после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости и уровня электролитов;
· парентеральное питание следует начинать с 1-го дня во избежание замедления роста и предусмотреть раннее введение белков, начиная с 3,5 г/кг/день и липидов 3,0 г/кг/день для поддержания должного количества калорий. Такой подход улучшает выживаемость недоношенных с РДС;
· минимальное энтеральное питание также следует начинать с первого дня.

Поддержание тканевой перфузии [2,4]:
· концентрации гемоглобина должны поддерживаться в пределах нормального диапазона значений. Предполагаемое пороговое значение концентрации гемоглобина у новорожденных, находящихся на вспомогательной вентиляции, составляет 120 г/л в 1-ю неделю, 110 г/л во 2-ю неделю и 90 г/л после 2 недели постнатальной жизни;
· лечение артериальной гипотензии рекомендуется проводить, если она сопровождается доказательствами низкой перфузии тканей;
· восполнение ОЦК при гипотензии рекомендуется проводить 0,9% раствором хлорида натрия по 10-20 мл/кг, если была исключена дисфункция миокарда;
· если восстановлением ОЦК не удается удовлетворительно повысить давление крови, необходимо ввести допамин (2-10 мкг/кг/мин);
· если сохраняется низкий системный кровоток, или есть необходимость лечения дисфункции миокарда, необходимо использовать добутамин (2-20 мкг/кг/мин) в качестве препарата первой линии и эпинефрин (адреналин) в качестве препарата второй линии (0,01-0,05 мг/кг/мин);
· в случаях рефрактерной гипотензии, когда традиционная терапия не дает эффекта, следует использовать гидрокортизон (1 мг/кг каждые 8 часов);
· эхокардиографическое исследование может помочь в принятии решения относительно времени начала лечения гипотензии и выбора лечения.

Препараты, применяющиеся для лечения артериальной гипотензии у недоношенных детей

Лечение открытого артериального протока [2,4]:
· если принимается решение о медикаментозном лечении ОАП, то использование индометацина и ибупрофена оказывает одинаковый эффект, однако ибупрофен ассоциируется с более низкой степенью побочных эффектов со стороны почек;
· фармакологическое или хирургическое лечение ОАП должно основываться на индивидуальной оценке клинических признаков и эхографических показаний;
· профилактическая перевязка ОАП в течение 24 часов после рождения повышает риск развития бронхолегочной дисплазии.

Перечень основных лекарственных средств

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства: при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения ОАП, проводится хирургическое лечение ОАП (см. КП ОАП).

Другие виды лечения:
· ингаляционная терапия оксидом азота не обладает преимуществами при лечении недоношенных детей с РДС;
· терапия сурфактантом может применяться для улучшения оксигенации после легочного кровотечения, однако долгосрочные благоприятные эффекты отсутствуют;
· заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована.

7) Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиохирурга – для решения вопроса о необходимости хирургического лечения ОАП.

8) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· наличие признаков дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных;
· проведение реанимационных мероприятий на момент рождения;
· потребность в высоких концентрациях кислорода;
· потребность в поведении респираторной поддержки с помощью СРАР, аппаратной ИВЛ;
· потребность в проведении сурфактант заместительной терапии;
· необходимость в проведении мониторинга за жизненно важными функциями организма.

9) Индикаторы эффективности лечения:
· повышение выживаемости недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении;
· снижение частоты осложнений, обусловливающих инвалидизацию детей: РН, ВЖК, БЛД.

10) Дальнейшее ведение:
· полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций незрелых легких;
· поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса;
· предупреждение и снижение РН, ВЖК, БЛД – факторов возможной инвалидности, для улучшения качества жизни.

NB! После выписки рекомендуется соблюдать:
· исключительное грудное вскармливание;
· оптимальную температуру тела;
· в осенне-весенний период профилактика респираторных вирусных заболеваний.
· в динамике осмотр детского невролога, окулиста, обследование слуха.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: в случае рождения больного ребенка в родовспомогательной организации 1-го или 2-го уровня – обеспечить экстренный перевод в родовспомогательную организацию 3-го уровня (согласно местному приказу по регионализации перинатальной помощи).

Информация

Источники и литература

Информация

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных

Конфликт интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры по педиатрии и детской хирургии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник