Миома матки – доброкачественная опухоль, развивающаяся из ее мышечного слоя, миометрия. Представлена миома в виде узлов различной величины и локализации. Миоматозные узлы могут находиться под внутренней слизистой оболочкой матки (субмукозные), под наружной серозной (субсерозные), или непосредственно в толще мышц (интрамуральные). Зачастую миоматозные узлы расположены на основании, или на ножке.
Причины и патогенез
Иногда по ряду причин может развиваться омертвение, или некроз миоматозного узла. В развитии этого патологического процесса выделяют 2 механизма – перекрут ножки и нарушение сосудистого питания. Некроз узла может развиваться при беременности, в родах, в послеродовом периоде, после абортов. Иногда растущий миоматозный узел сдавливает питающие его сосуды, вследствие чего наступают некротические изменения. Провоцирующими факторами некроза являются физические нагрузки, резкие движения. Иногда причиной некроза миоматозных узлов может быть занос инфекции с током крови или лимфы с других патологических очагов. По внешнему виду и типу деструкции тканей некроз может быть красным, сухим или влажным. При некрозе субсерозных узлов развивается воспаление брюшины – перитонит. Нередко некроз миоматозных узлов может осложняться кровотечением.
Симптомы
При перекруте ножки узла симптоматика сходна с таковой при апоплексии яичника. Это острое начало, резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, общая слабость, учащенное сердцебиение, возможно резкое снижение артериального давления. При инфекционных осложнениях повышается температура. В случае некроза вследствие сдавливания сосудов симптомы развиваются постепенно – боль не такая сильная, как при перекруте ножки узла, а признаки кровотечения и перитонита могут вовсе отсутствовать.
В этом обзоре мы рассмотрим редко встречающиеся, но заслуживающие крайнего внимания при диагностике осложнения данного заболевания женской репродуктивной системы.
Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла
Пациентки с этим заболеванием обычно поступают с острым животом, стабильными показателями жизнедеятельности и нормальными лабораторными исследованиями.
Несмотря на достижения в области визуализации, предоперационный диагноз трудно поставить. Необходимо учитывать наличие миомы матки в анамнезе у пациентки.
Для диагностики используется УЗИ, допплерография.
«Золотой стандарт» диагностики – МРТ.
Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции. Объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки.
А) Сагиттальная компьютерная томография. Лейомиома «с ножкой» (стрелка), соединенная с полимиоматозной маткой. В) Некротическая миома на ножке с полным перекрутом (стрелка). С) Общий вид поверхности разреза лейомиомы «на ножке» (вверху) и матки (внизу). D) Гистологическое исследование показывает лейомиому с некрозом инфаркта (N). (гематоксилин и эозин, оригинальное увеличение 200).
Инверсия матки
Инверсия матки является крайне редким осложнением внеплодового периода и обычно вызывается доброкачественными субмукозными, особенно фундальными, лейомиомами.
В данном случае рассмотрим конкретный пример полностью вывернутой шейки матки из-за выпавшей огромной лейомиомы шейки матки, имитирующей хроническую послеродовую инверсию матки у женщин в перименопаузе.
52-летняя женщина в перименопаузе поступила в нашу клинику с изъязвленным, некротическим, инфицированным и опухшей выпавштим образованием, происходящим из влагалища.
Беременности – 4, родов – 3, аборт – 1.
Из анамнеза: диагностирована миома матки 5 см в диаметре 2 года назад. Было предложено оперативное лечение, от которого она отказалась.
За 6 месяцев до описанный событий отметила появление образования из влагалища. За медицинской помощью так же не обращалась. На настоящий момент обратилась в больницу в связи с появлением изъязвлений на образовании, некупируемого болевого синдрома. Пациентке была выполненена гистерэктомия вагинальным доступом. Окончательный диагноз был поставлен уже интраоперационно.
Пиомиома (также называется инфицированной или гнойной лейомиомой) является редким осложнением в результате бактериальной колонизации инфарктной лейомиомы.
Ранняя диагностика важна, так как она связана с высокими показателями заболеваемости и может привести к летальному исходу. Более того, поддержание фертильности у молодых женщин имеет решающее значение.
Пиомиома может быть вызвана присоединением вторичной инфекции после медицинских процедур, таких как эмболизация маточных артерий, гистероскопия, установка внутриматочной спирали, аборты, на фоне тяжелых системных заболеваний.
Следует обратить внимание, если пациентка с миомой матки испытывает сильную боль в животе, имеет признаки инфекционного процесса. Триадный признак миомы, бактериемии и лихорадки, без явного источника инфекции всегда повышает подозрение на пиомиому. Но пиомиома может представить себя без каких-либо четких клинических признаков. Интервал между начальным появлением симптомов и диагнозом сильно различается: пиомиома может появиться с внезапным началом или может иметь до года инкубации с прогрессивным распространением инфекции.
Немедленное оперативное вмешательство имеет решающее значение. Объём и характер лечения должен быть подобран индивидуальной в каждый клинической ситуации.
Рис. 5. Пиомиома матки, макропрепарат
Рис. 6. УЗИ брюшной полости показывает срединный сагиттальный разрез миомы и матки (наконечник стрелки). Обратите внимание на значительную гипоэхогенность в верхней части миомы (стрелка) по сравнению с кистозным поражением остального образца.
Рис. 7. КТ брюшной полости и таза, демонстрирующая пиомому
Рис. 8. Аксиальное сечение КТ: миома с газом и уровнем жидкости
Рис. 9. Гистология миомы матки
A) Нормальная ткань лейомиомы с веретенообразными клетками (×10); B) Нежизнеспособная ткань лейомиомы (×10) C) эмболизация материала внутри сосудов (черная стрелка) в окружении нежизнеспособных тканей лейомиомы D) Окрашивание гематоксилином и эозином, показывающее группы нейтрофилов (левая сторона) вблизи «мертвой» фиброзной ткани (правая сторона), предполагающие образование абсцесса (×20); E) Окрашивание, показывающее группы нейтрофилов около «мертвой» фиброзной ткани, предполагающие образование абсцесса (×40).
Миома как причина гемоперитонеума
Кровотечение из поверхностных сосудов
Лейомиомы > 10 см в диаметре были зарегистрированы как факторы риска для разрыва поверхностных сосудов.
Большое кровоизлияние как результат самопроизвольного разрыва сосуда, покрывающего миому, встречается редко. Опасный для жизни гемоперитонеум, связанный с лейомиомами, может возникнуть в результате самопроизвольного или травматического разрыва субсерозной вены или поверхностной расширенной вены, или из-за разрыва артериальной аневризмы или артериального сосуда, возникающего из маточных артерий. Однако в большинстве случаев гемоперитонеум, связанный с лейомиомой, обусловлен венозным, а не артериальным разрывом, и даже небольшой венозный разрыв может привести к огромному количеству внутрибрюшного кровотечения.
Рис. 10. Кровотечение из поверхностной вены
Разрыв матки при сочетании миомы и аденомиоза. Клинический случай
39-летнюю женщину доставили в отделение неотложной помощи в состоянии геморрагического шока, сопровождающегося острой диффузной болью в нижней части живота.
Ее история болезни была ничем не примечательна, она отрицала проведение любой операции, такой как лапароскопия или лапаротомия по поводу опухолей матки. Она отрицала беременность, роды или аборты в прошлом и активную сексуальную жизнь в последние несколько лет.
УЗИ и экстренная компьютерная томография показала несколько огромных лейомиом матки, самая большая из которых была примерно 8х 9 см, а задняя стенка матки была поражена аденомиозом.
При лапароскопии было обнаружено, что серозный слой над маткой была шероховатый, а рана была обнаружена на задней части шейки матки на уровне внутреннего зева. Была произведена гистерэктомия. Общая кровопотеря составила около 4500 мл.
НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Клинико-лабораторные признаки некроза миомы матки у беременных во II триместре
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2): 58-60
Сударикова Е. Г., Кузнецова Т. А., Пестряева Л. А., Шабунина-Басок Н. Р. Клинико-лабораторные признаки некроза миомы матки у беременных во II триместре. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2):58-60. Sudarikova E G, Kuznetsova T A, Pestriaeva L A, Shabunina-Basok N R. The clinical and laboratory signs of necrosis of uterine myoma in pregnant women in the second trimester. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(2):58-60.
НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Ведение беременности и родов у женщин с миомой матки остается актуальной проблемой в современном акушерстве. У пациенток наблюдается высокая частота развития осложнений беременности, которые обусловлены величиной и локализацией миоматозных узлов. В развитии патологии беременности у пациенток с миомой матки немаловажную роль играют повышение сократительной активности и возбудимости миометрия, быстрый рост узлов, нарушение кровообращения в них, а также недостаточное развитие децидуальной ткани и хориона, деформация полости матки, наличие миомы больших размеров. Наиболее часто встречаются угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода [3, 4].
Индивидуальный подход к тактике ведения беременных с миомой, своевременная диагностика нарушения питания опухоли и оправданное хирургичское лечение при беременности определяют благоприятные исходы, позволяют сохранить репродуктивную функцию у пациенток [1, 2].
Некроз миомы матки является грозным осложнением, требующим неотложного вмешательства. Однако его диагностика на дооперационном этапе достаточна трудна. Методы лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография) позволяют с высокой точностью определить размер, локализацию и эхоструктуру опухоли [5]. Однако данные методы исследования не позволяют прогнозировать некроз миоматозного узла. Актуальность проблемы обусловлена необходимостью оптимизации показаний к миомэктомии при беременности для благоприятного ее завершения и сохранения репродуктивного потенциала женщины.
Материал и методы
Использованы клинико-лабораторные методы исследования, гистологическое исследование послеоперационного материала, методы статистической обработки.
Результаты
У пациенток обеих групп имело место высокое число случаев генитальных воспалительных заболеваний (23,53 и 22,58%) и артифициальных абортов в анамнезе (52,94 и 51,61%). Течение данной беременности было осложнено токсикозом беременных в первой половине беременности легкой и средней степени тяжести с одинаковой частотой в обеих группах. Симптомы угрожающего выкидыша отмечены у 70,59% женщин 1-й группы и у 54,84% беременных 2-й группы (р
На основании математической обработки полученных данных методом дискриминантного анализа был рассчитан прогностический индекс (Z) некроза миомы матки у беременных.
Z = 0,217·Х1+ 0,083·Х2+ 0,458·Х3, где
Z меньше 6,96 у беременных позволяет прогнозировать отсутствие некроза миомы матки.
При Z больше 7,80 прогнозируют некроз миомы матки.
При лабораторном исследовании у пациентки получены следующие показатели: L 8,2·10 9 /л, СОЭ 19 мм/ч, ФГ 3,6 г/л. С учетом лабораторных данных рассчитан прогностический индекс:
Z = 0,217·8,2 + 0,083·19 + 0,458·3,6 = 5,01.
Расчетный индекс Z = 5,01 позволил прогнозировать у пациентки отсутствие некроза миомы матки. После операции при гистологическом исследовании диагноз миомы матки подтвержден, явлений некроза не обнаружено.
При лабораторном исследовании у пациентки получены следующие показатели: L 9,9 · 10 9 /л, СОЭ 53 мм/ч, ФГ 7,9 г/л. С учетом лабораторных данных рассчитан прогностический индекс
Z = 0,217·9,9 + 0,083·53 + 0,458·7,9 = 10,17.
Учитывая значение расчетного индекса Z = 10,17, был предположен некроз миомы, что послужило дополнительным критерием в определении показаний к оперативному лечению. Гистологическое исследование послеоперационного материала подтвердило диагноз миомы с обширным некрозом.
Обсуждение
В клинической практике необходимость оперативного лечения миомы матки при беременности определяется не только стремлением избежать грозных осложнений, достичь благоприятного исхода беременности, но и принципами органосохраняющих технологий.
Cимптомы угрожающего выкидыша в I и II триместрах беременности у пациенток с миомой матки отчасти «маскируют» начальные признаки нарушения питания опухоли, что требует неоднократных госпитализаций. В случае перманентной угрозы прерывания беременности у больных с миомой матки необходимо более тщательное обследование для оценки лабораторных признаков некроза. Дополнительными критериями при определении показаний к миомэктомии при беременности могут служить результаты лабораторных исследований. Использование интегрального критерия прогноза некроза миомы матки позволяет на дооперационном этапе оптимизировать и объективизировать показания к хирургическому лечению.
Выводы
1. Использование прогностического критерия некроза миомы матки у беременных во II триместре позволяет объективизировать показания к оперативному лечению.
2. Возможность проведения данного объема обследования в амбулаторных условиях определяет доступность предлагаемого метода прогноза некроза миомы матки у беременных для клинической практики.
Некроз миоматозного узла – осложнение миомы матки, связанное с нарушением васкуляризации и питания опухоли и ведущее к необратимым изменениям в тканях узлового образования. Некроз миоматозного узла сопровождается развитием картины острого живота с болями, тошнотой и рвотой, гипертермией, напряжением передней брюшной стенки, дизурией и задержкой газов. Осложнение миомы матки диагностируется с помощью общего осмотра и влагалищного исследования, УЗИ малого таза, лапароскопии. Лечение некроза миоматозного узла экстренное хирургическое в объеме консервативной миомэктомии, ампутации матки, гистерэктомии, пангистерэктомии.
Общие сведения
Некроз миоматозного узла характеризуется омертвением опухолевых тканей вследствие перекрута ножки миомы или нарушения ее васкуляризации. Некротические изменения могут возникать в узлах любой локализации – субмукозных, субсерозных, интрамуральных. Частота развития некроза миоматозного узла в гинекологии встречается в 7% всех случаев миомы матки. Признаки кистозной дегенерации или некроза обнаруживается в 60% планово удаленных миоматозных узлов. В некротизированных тканях развиваются отек, кровоизлияния, дегенерация, асептическое воспаление. Дальнейшее прогрессирование некроза миоматозного узла может привести к перитониту.
Причины некроза миоматозного узла
Непосредственной причиной нарушения кровообращения в миоматозном узле может служить перегиб или перекрут ножки опухоли, венозный застой, ишемия или множественное тромбообразование в интрамуральных узлах. Миома матки, увеличиваясь в размерах, может вызывать деформацию или полное сдавление питающих ее сосудов. Узлы интрамуральной локализации часто подвергаются некрозу и ишемии вследствие выраженных сокращений миометрия после родов или применения препаратов, сокращающих маточную мускулатуру. Субсерозные миомы нередко имеют тонкую ножку, которая в результате своей подвижности часто приводит к перекручиванию узла.
Миоматозные узлы могут некротизироваться в процессе беременности, когда на фоне повышенного сосудистого тонуса отмечается снижение артериального кровоснабжения миометрия и нарушение венозного оттока. Следует также учитывать, что миоматозные узлы растут параллельно с увеличением размеров беременной матки. Поэтому ведение беременности у женщин с миомой матки требует настороженности в отношении риска развития некроза миоматозного узла. Вероятность развития некроза миоматозного узла также повышается вследствие физической нагрузки (резких наклонов, подъема тяжестей, прыжков), в послеродовом периоде, после аборта.
Типы некроза миоматозного узла
По морфологическим признакам в гинекологии принято различать влажный, сухой и красный некроз миоматозного узла. Влажный некроз характеризуется размягчением и влажным омертвением тканей, в которых образуются кистозные полости. Для сухого некроза миоматозного узла свойственно сморщивание некротизированных участков опухоли с образованием в этих зонах пещеристых полостей с остатками омертвевших тканей.
Красному некрозу обычно подвергаются интрамурально расположенные миоматозные узлы у беременных и недавно родивших женщин. Макроскопически при красном некрозе миоматозный узел окрашен в красновато-коричневый цвет, имеет мягкую консистенцию, расширенные вены с тромбозом.
Симптомы некроза миоматозного узла
Выраженность клинических проявлений некроза миоматозного узла определяется степенью возникших нарушений. В случае перекрута ножки узла симптомы появляются внезапно; развивается клиника острого живота со схваткообразными болями, тошнотой и рвотой, ознобом, повышением температуры, сухостью во рту, дисфункцией кишечника (запорами, метеоризмом).
При нарушении васкуляризации миоматозного узла симптомы более стертые и нарастают постепенно. В этом случае отмечаются периодически усиливающиеся и ослабевающие тянущие боли в пояснице и низу живота. Во время болевого приступа развиваются субфебрилитет, тахикардия, озноб, тошнота, нарушение мочеиспускания и стула.
Диагностика некроза миоматозного узла
При диагностике некроза миоматозного узла учитываются указания в анамнезе на миому матки, жалобы, клинические проявления. При физикальном обследовании обращает внимание бледная окраска кожных покровов, обложенность языка беловатым налетом, вздутие живота, болезненность и положительные перитонеальные симптомы в нижних отделах живота.
Гинекологическое исследование выявляет увеличенную матку с признаками миомы, резко болезненную в зоне некротизированного узла. УЗИ малого таза при некрозе миоматозного узла характеризуется следующими акустическими признаками: снижением и неоднородностью плотности образования, появлением в узле кистозных полостей. С помощью допплерографии обнаруживаются признаки нарушения кровотока внутри узлового образования и прилежащих участков миометрия.
Лечение некроза миоматозного узла
При ишемии миоматозного узла хирургическое вмешательство может быть отсрочено на 24-48 часов; в это время проводится инфузионная терапия, направленная на уменьшение интоксикации, нормализацию водно-электролитного баланса. Объем операции в дальнейшем определяется теми же критериями.
Прогноз и профилактика некроза миоматозного узла
В случае появления картины острого живота на фоне имеющейся миомы матки требуется немедленное обращение в гинекологический или хирургический стационар. При своевременном распознавании и оказании хирургического пособия прогноз удовлетворительный. Возможность сохранения репродуктивных возможностей зависит от хирургической ситуации. При прогрессировании явлений некроза миоматозного узла с развитием разлитого перитонита и сепсиса заболевание может закончиться неблагоприятно.
Предупреждение развития некроза миоматозного узла включает своевременную диагностику, рациональное консервативное лечение миомы матки или ее плановое хирургическое удаление. Ежегодная профилактическая диспансеризация, включающая осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза, позволяет избежать осложнений миомы матки. При планировании беременности женщинам с диагностированной миомой матки следует учитывать все возможные риски.
Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки
В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Это связано с тем, что женщин фертильного возраста, страдающих опухолями матки, из года в год становится все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям течения беременности при ее сочетании с миомой матки относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).
Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации [1, 2]. Показания к этой операции могут возникнуть в тех ситуациях, когда пролонгирование беременности практически невозможно (шеечно-перешеечное или интралигаментарное расположение миоматозного узла, центростремительный рост интерстициальной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально расположенной опухоли). Беременность у этих женщин, как правило, протекает с выраженной угрозой прерывания, но при начавшемся выкидыше выскабливание стенок полости матки подчас бывает технически невозможно (шеечно-перешеечное расположение узла). Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих детей, является большой трагедией. В то же время у многих женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами.
Под нашим наблюдением находились 153 беременные с миомой матки. У 80 женщин беременность закончилась самопроизвольными родами, 63 произведено кесарево сечение, 10 женщин продолжают наблюдаться по поводу беременности (в 15-18 нед беременности им произведена миомэктомия). Оперативному лечению во время гестации подверглись еще 15 пациенток, беременность у них уже закончилось оперативными родами. Таким образом, миомэктомия во время беременности произведена 25 женщинам.
При осмотре беременных с миомой матки обращали внимание на следующие особенности: локализацию миоматозных узлов, их структуру, расположение плаценты, тонус и возбудимость миометрия. У 6 беременных при первом осмотре была обнаружена перешеечная миома матки, но размеры опухоли были небольшими и не препятствовали развитию беременности. У 12 женщин узлы были субсерозно-интерстициальными (от 8 до 15 см в диаметре), располагались в дне или в теле матки, нарушения питания в узлах не отмечено, и беременность также была пролонгирована до срока доношенной. У 106 пациенток миома матки была множественной, миоматозные узлы были небольших размеров, преимущественно субсерозно-интрастициальными. У 4 беременных был обнаружен центростремительный рост миомы, но плодное яйцо было имплантировано на противоположной стенке матки, и беременность также удалось пролонгировать до срока, при котором плод становился жизнеспособным.
Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, проводили терапию, направленную на его улучшение (курантил 25 мг или трентал 300 мг 3 раза и день), а также профилактику внутриутробной гипоксии плода (сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).
Хирургическая тактика консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью проведения операции с соблюдением следующих условий: 1) минимальная травматичность для плода и кровопо-теря; 2) выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения: 3) шовный материал, обладающий достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью, способный образовывать полноценный рубец на матке. Особенности хирургических вмешательств во время беременности заключались в следующем.
1. Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания, с нашей точки зрения, наиболее предпочтителен, так как позволяет создать максимальную релаксацию и минимальное воздействие на плод.
2. Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы применяли нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом не фиксировалось, а свободно располагалось в брюшной полости. Учитывая выраженную сосудистую сеть с хорошо развитыми коллатералями, во избежание дополнительной кровопотери узлы миомы захватывали марлевыми тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, без использования таких зажимов, как Мюзо и «штопор».
3. При шеечном расположении миоматозного узла на передней стенке матки вскрывали брюшину в поперечном направлении между круглыми связками, тупо низводили за лоно мочевой пузырь. Затем продольным разрезом по средней линии рассекали капсулу узла. Миоматозный узел выделяли острым и тупым путем с одновременным лигированием всех сосудов, расположенных в миометрии. Проводили тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.
4. При интралигаментарном расположении узла пересекали круглую связку матки над узлом. В ряде случаев при больших размерах опухоли и ее интралигаментарном расположении возникала необходимость пересечения собственной связки яичника и трубы, сосудистого пучка (в тех вариантах, когда перечисленные образования располагаются сверху узла). Частично тупым, частично острым путем вылущивали узел. Ложе последнего зашивали узловыми викриловыми швами в два ряда. Проводили тщательный гемостаз и перитонизацию параметрия.
5. При субсерозно-интерстициальном расположении узла разрез проводили продольно, обходя расширенные во время беременности сосуды, уменьшая травматизацию матки.
6. Важным моментом хирургической тактики при беременности, на который мы хотим обратить особое внимание, является целесообразность удаления только крупных узлов (от 5 см в диаметре и более), препятствующих вынашиванию настоящей беременности. Удаление всех узлов (более мелких) создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.
7. Важное место в исходе операции и беременности мы отводили шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом, который использовали при хирургических вмешательств вах во время беременности, был викрил N 0 и 1. Наложение швов на матку проводили в один-два ряда. Накладывали только узловые швы, так как в этом случае закрытие ран считали более надежным. Удаленность швов друг от друга была 1-1,5 см. Таким образом, ткани удерживались в состоянии репозиции, не возникала ишемия прошитых и прилежащих участков.
Послеоперационное ведение беременных, перенесших консервативную миомэктомию, имело свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника. При этом продолжали комплекс терапевтических мероприятий, направленных на развитие беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. После проведения хирургического вмешательства в течение 2-3 дней проводили интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин в сочетании с тренталом и курантилом, нативная плазма, 5-20% растворы глюкозы, актовегин или солкосерил). Вопрос о длительности инфузионной терапии решался индивидуально в каждом конкретном случае и зависел от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначался курс антибиотико-профилактики (предпочтительно синтетические пенициллины или цефалоспорины). Осторожно применяли средства, стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния перорально).
В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности продолжали с первых часов после операции терапию, направленную на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). Пероральный прием препаратов назначали до 36 нед гестации с постепенпым снижением дозы. Принимая во внимание гиперэстрогению у беременных с миомой матки, применяли гестагенные препараты (туринал) совместно с минимальными дозами глюкокортикоидов или дюфастон до 24-25 нед беременности. На 12-14-е сутки после операции беременные с прогрессирующей беременностью были выписаны на амбулаторное лечение.
При сроке 36-37 нед гестации 15 беременных госпитализированы в институт на родоразрешение. В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение. Извлечены новорожденные с высокой оценкой по шкале Алгар (8 и 9 баллов) массой 2800-3750 г. Разрез передней брюшной стенки был нижнесрединным с иссечением кожного рубца. При вскрытии брюшной полости только у трех женщин обнаружен незначительный спаечный процесс в брюшной полости. Рубцы на матке после миомэктомии практически не визуализировались. Продолжительность кесарева сечения составила 65-90 мин; кровопотеря во время операции 650-900 мл. Кесаревым сечением завершена беременность, сочетающаяся с миомой матки еще у 48 пациенток. Локализация опухоли была различной: в теле матки или нижнем сегменте располагались субсерозно-интерстициальные узлы небольших размеров (меньше 10 см в диаметре): субсерозно-интерстициальные узлы больших размеров были расположены преимущественно в дне матки, а также в ее теле, но на значительном расстоянии от нижнего сегмента. Ни в том, ни в другом случае наличие опухоли не препятствовало пролонгированию беременности и необходимости в оперативном лечении до срока родов не было. Срок гестации перед родоразрешением был 37-39 нед. Лишь в одном случае у пожилой первородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с ФПН в связи с локализацией плаценты в зоне интерстициального миоматозного узла больших размеров (15 см в диаметре) кесарево сечение произведено в 34-35 нед беременности. Извлечен новорожденный массой 1750 г с оценкой по шкале Алгар 5 и 7 баллов на 1-й и 5-и минутах соответственно.
Таким образом, возрастающая частота миомы матки у женщин фертильного возраста, все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой патологии. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.
ЛИТЕРАТУРА
1, Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. accoц, акуш.-гин. 1996. N 4. С. 58-59. 2.Смицкий ГА. // Вестy. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N3. С. 84-86.
