Некомпенсированный гипотиреоз что это такое
Что такое гипотиреоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курашова О. Н., терапевта со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Гипотиреоз — это заболевание эндокринной системы, возникающее из-за длительно низкого уровня тиреоидных гормонов, вырабатываемых щитовидной железой, и проблем с их воздействием на организм преимущественно на тканевом уровне.
Ежегодно на каждую тысячу человек приходится 0,6-3,5% заболевших гипотиреозом. [3] [6] [8] Данное нарушение может возникнуть в любом возрасте, но обычно оно возникает у пожилых людей старше 60 лет. [14] Среди новорождённых гипотиреоз встречается в одном случае из 4-5 тысяч.
К факторам риска относятся:
В 80% случаев гипотиреоз связан с поражением защитных сил организма, т. е. аутоиммунным тиреоидитом. Он является ведущей причиной первичного гипотиреоза у взрослых людей. [3]
Риск возникновения аутоиммунного тиреоидита зависит от возраста и пола пациента: у женщин в возрасте 40-50 лет он возникает в 10-15 раз чаще, чем у мужчин. [6] [9]
При аутоиммунном тиреоидите даже на фоне длительной ремиссии функциональное состояние щитовидной железы в разное время может значительно различаться. Так, с возрастом деструктивные изменения в щитовидной железе постепенно нарастают. Этот фактор, а также наличие тиреоидных аутоантител могут спровоцировать переход субклинического (скрытого) гипотиреоза, протекающего на фоне аутоиммунного тиреоидита, в явный. Частота таких случаев составляет около 5 % в год.
Симптомы гипотиреоза
Симптомы гипотиреоза крайне обманчивы, разнообразны и не всегда заметны. Их проявление зависит от степени выраженности заболевания.
К основным клиническим проявлениям относятся: [9] [11] [14]
Патогенез гипотиреоза
Тиреоидные гормоны, которые вырабатывает щитовидная железа, называются «трийодтиронин» (Т3) и «тироксин» (Т4). Они влияют практически на все процессы, протекающие в организме. Стимулирующее влияние на них оказывает тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ).
Синтез тиреоидных гормонов начинается после того, как щитовидная железа захватывает йод. Он является регулятором гормоногенеза и размножения тиреоцитов — клеток эпителия щитовидной железы. Попав в тиреоциты, йодид окисляется до активной формы при помощи тиреопероксидазы — микросомального антигена, к которому образуются антитела, в частности при аутоиммунном тиреоидите. [4] [6] [7] Уровень поступления йода изменяет чувствительность тиреоцитов к воздействию ТТГ, которая усиливается при дефиците йода. [3] [6]
Исходя из этого механизма возникновения гормонов щитовидной железы, патогенетически гипотиреоз делится на три типа:
Первичный гипотиреоз возникает в 80-95% случаев и чаще всего обусловлен нарушениями общей структуры щитовидной железы, которые являются врождёнными или приобретёнными, а также сбоем секреторной функции её клеток.
Вторичный и третичный гипотиреоз возникают в 3-4% случаев. Они связаны с заболеваниями таких участков головного мозга, как аденогипофиз или гипоталамус в результате которых наблюдается стойкая нехватка гормонов щитовидной железы и нарушение секреции ТТГ гипофиза. [4] [6]
Периферический гипотиреоз развивается крайне редко — в 0-1% случаев. Основным фактором его возникновения является резистентность (сопротивляемость) тканей-мишеней (например, мозга, гипофиза, сердца, костей, печени) гормонам Т4 и Т3. [5] [6] [7]
В патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы взаимодействуют генетические и средовые факторы. Однако точная роль тех и других не определена. Ведущее значение в гибели тиреоцитов при этих заболеваниях придают клеточным механизмам, т.е. цитотоксическим эффектам аутореактивных Т- лимфоцитов. [3] [5] Отсутствие при аутоиммунных поражениях щитовидной железы классических признаков гнойного воспаления (боли, отёка и других), обычно сопровождающих массивный некроз ткани, указывает в таких случаях на иной механизм гибели тиреоцитов. В последние годы установлено, что Т-лимфоциты способны вызывать гибель клеток-мишеней не только путём некроза, но в основном путём индукции их разрушения. [3] [5] [7] [9]
Классификация и стадии развития гипотиреоза
В Международной классификации болезней десятого пересмотра выделены две формы гипотиреоза:
Первичный гипотиреоз подразделят на три большие группы:
В последнее время разработана классификация первичного гипотиреоза, которая основывается на выраженности симптомов и результатах гормональных исследований (определяющий показатель — уровень ТТГ). В неё включают:
Осложнения гипотиреоза
Гипотиреоидная кома («спячка») — это угрожающее жизни состояние, которое чаще развивается у пожилых людей, которые долгое время не лечили тяжёлый гипотиреоз, который был у них довольно долгое время. [3] [5] [7] [9]
К основным провоцирующим факторам такого осложнения относят:
Но появление осложнений может вызвать не только отсутствие лечения, но и неграмотная медикаментозная терапия. Например, передозировка лекарствами может привести к избыточному синтезу гормонов щитовидной железы и патологиям со стороны сердечно-сосудистой системы. В связи с этим крайне важно соблюдать все рекомендации врача по лечению заболевания и ни в коем случае не лечиться самостоятельно.
Диагностика гипотиреоза
Диагностика гипотиреоза включает в себя подробный опрос пациента, осмотр и лабораторные исследования.
Так как симптомы гипотиреоза неспецифичны, он может скрываться под масками других заболеваний. Поэтому по проявлениям его иногда можно спутать с железодефицитной анемией, депрессией, аменореей, невритом и другими нарушениями. [15] [16] В связи с этим важную роль в определении гипотиреоза играют лабораторные исследования. Они показаны всем пациентам с нарушениями щитовидной железы и предполагают оценку уровня ТТГ и свободного Т4. [2] [12] Определение уровня Т3 в крови, как правило, не является информативным, так как при первичном гипотиреозе этот показатель находится в норме. [14]
На явное наличие гипотиреоза будет указывать высокий уровень ТТГ и низкий уровень свободного Т4 в крови. При субклиническом гипотиреозе уровень ТТГ также будет повышен, а уровень свободного Т4 будет находиться в пределах нормы.
После того как наличие гипотиреоза подтверждено, при помощи показателя ТТГ также определяется характер заболевания и наличие возможных осложнений. Уровень ТТГ также позволяет в значительном большинстве случаев оценить адекватность проводимой терапии: об этом будет свидетельствовать стойкий уровень ТТГ в крови в пределах нормы. [6] [7] [8]
В достаточно редких случаях проводят пробу с тиреолиберином для оценки аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. [6] [9] [15]
Дополнительные методы диагностики, такие как УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия или пункционная биопсия, используются для уточнения характера и степени выраженности заболевания. [6] [11] [12] [16]
Так как с возрастом учащаются случаи узлового зоба, выраженный шейный кифоз может смещать трахею кзади и вниз, что затрудняет пальпаторную оценку состояния щитовидной железы, в результате чего своевременная диагностика заболевания не проводится. [4] [5] [6] [7] [8]
В связи с тем, что гипотиреоз не всегда проявляет себя, среди населения принято проводить массовую диагностику данного заболевания — скрининг. Так, определение уровня ТТГ позволяет обнаружить первичный гипотиреоз у людей без каких-либо других его проявлений, а также у новорождённых (исследование проводится на 4-5 сутки жизни). При планировании беременности и на ранних её сроках также важно пройти исследование на гипотиреоз. [3] [5] [7] [9]
Лечение гипотиреоза
Цель лечения гипотиреоза — это поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мМЕ/л.
Единственным методом лечения является пожизненная заместительная терапия. Начинать её стоит при уровне ТТГ более 10 мЕД/л, высоких титрах антител к ТПО и других показателях. Для этого предпочтительны препараты левотироксина натрия. Его применение противопоказано лишь в случае нелеченого тиреотоксикоза и недостаточности коры надпочечников, остром инфаркте миокарда, аллергии и индивидуальной непереносимости препарата. [16]
Обычно лечение проводится в условиях стационара. Показаниями к госпитализации пациентов с гипотиреозом служат:
Заместительная терапия первичного (манифестного) гипотиреоза показана пожизненно с назначением тироксина в средней дозе 1,6-1,8 мкг/кг. Пациентам с кардиальной патологией доза рассчитывается, исходят из расчёта 0,9 мкг/кг. Стоит отметить, что в связи с уменьшением метаболизма тиреоидных гормонов потребность в них с возрастом снижается. [5] [7] [9]
Дозы тироксина зависят от причин и патогенеза заболевания. Потребность в препарате у людей со спонтанным гипотиреозом выше, чем у пациентов с гипотиреозом, возникшим после хирургического лечения и применения радиоактивного йода.
Уровень ТТГ при диагностике гипотиреоза напрямую связан с оптимальной заместительной дозой тироксина: у большинства женщин она составляет 75-100 мкг, а у мужчин — до 150 мкг в день приёма.
Первый контроль уровня ТТГ после начатого лечения проводят через 2-3 месяца, затем один раз в шесть месяцев (при обязательном условии соблюдения пациентом схемы лечения). [6] [9] [13]
При субклиническом гипотиреозе существует риск развития манифестной формы заболевания со всеми характерными проявлениями. Так, явный гипотиреоз возникает у 20-50% пациентов в течение 4-8 лет, а присутствие антитиреоидных антител увеличивает риск до 80%. [8] [9] [10] Потому людям со скрытым гипотиреозом следует длительно наблюдаться у специалистов.
Проблемы при лечении гипотиреоза
Лечение тироксином безопасно, просто и сравнительно дешево. Но, несмотря на многолетний опыт его использования, при нём всё же могут возникать многие проблемы. Основная из них связана с несоблюдением пациента схемы лечения. Так, одновременное повышение уровней Т4 и ТТГ, по всей вероятности, будет указывать на то, что за несколько дней до визита к врачу пациент не выполнял его назначений.
Снижение эффективности установленной дозы тироксина часто связано с меньшим содержанием гормона в таблетках (например, в непатентованных препаратах) или взаимодействием лекарств при одновременном приёме других препаратов. [9] [13]
Недостаточность дозы также может быть связана с уменьшением всасывания тироксина, нарушением энтеропечёночного кровотока, ускорением кругооборота или выделением гормона с мочой, медленным снижением тиреоидной функции после лечения гипертиреоза.
Существуют и другие особенности и проблемы при лечении гипотиреоза. [6]
Лучшим критерием подбора дозы тироксина при аутоиммунном тиреоидите является исследование ТТГ и свободного Т4. При этом лечение нацелено на компенсацию гипотиреоза благодаря той же заместительной терапии и редукция зоба при помощи супрессивной терапии. [6] [9] Критериями эффективности лечения при этом будут служить:
Назначение препаратов тиреогормонов при аутоиммунном тиреоидите без нарушения функции щитовидной железы нецелесообразно, а операция может привести к состоянию, способному значительно ухудшить качество жизни пациента с возможностью развития тяжёлого гипотиреоза и инвалидизации. [9] [13]
Прогноз. Профилактика
Прогноз заболевания при своевременной диагностике и лечении благоприятный. [10] Осложнить его, особенно в отношении трудоспособности и состояния здоровья в целом, могут фибрилляция предсердий и выраженная сердечная недостаточность, развивающиеся на фоне тиреотоксикоза. [5]
В качестве неспецифической профилактики патологий щитовидной железы стоит проходить санаторно-курортное лечение по показаниям врача.
Доказано, что медикаментозная терапия при гипотиреозе становится более эффективной в сочетании с радоновыми процедурами, а азотные ванны, не содержащие радон, оказывают профилактическое воздействие. [1] [5] Благодаря этому удаётся добиться стойкости ремиссии заболевания.
Рекомендуется проведение до трёх курсов таких процедур с интервалом от 8 до 12 месяцев. Подбор схем лечения в санатории (в т.ч. медикаментозных), рациональное использование природных и климатических факторов определяют ближайший и отдалённый результат оздоровления.
Причины неэффективности заместительной терапии первичного гипотиреоза
Полный текст:
Аннотация
Первичный гипотиреоз – это одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Учитывая эффективность, хорошую переносимость, простоту титрации дозы, низкую стоимость и длительный период полувыведения, левотироксин остается препаратом первой линии для лечения гипотиреоза. Несмотря на отсутствие видимых сложностей при проведении заместительной терапии, в состоянии декомпенсации находятся от 30 до 60% пациентов во всем мире. Некомпенсированный гипотиреоз может сопровождаться такими неблагоприятными последствиями, как снижение работоспособности и настроения, ухудшение самочувствия и качества жизни, возникновение сердечно-сосудистых заболеваний, нарушения ритма сердца и переломы. В представленном обзоре литературы обсуждаются наиболее частые причины неэффективности заместительной терапии гипотиреоза. Наиболее частыми причинами недостижения компенсации заболевания являются неправильный прием препарата (после еды, употребление сразу после левотироксина кофе, молока), несоблюдение условий хранения (применение по истечении срока годности, чрезмерный нагрев), недостаточная приверженность пациента лечению (пропуск приема препарата), влияние других лекарственных препаратов (препараты кальция, железа, ингибиторы протонной помпы и т.д.), заболевания желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, целиакия), отсутствие коррекции терапии врачом, психологическое состояние пациента (депрессия, снижение когнитивных функций), смена препарата левотироксина. С учетом такого большого количества факторов, влияющих на достижение и поддержание компенсации гипотиреоза, необходимо перед коррекцией дозы выяснить и по возможности устранить фактор, приведший к декомпенсации.
Ключевые слова
Для цитирования:
Мануйлова Ю.А., Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Причины неэффективности заместительной терапии первичного гипотиреоза. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2019;15(1):12-18. https://doi.org/10.14341/ket10163
For citation:
Manuylova Yu.A., Morgunova T.B., Fadeyev V.V. Causes of treatment failure in primary hypothyroidism. Clinical and experimental thyroidology. 2019;15(1):12-18. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/ket10163
Для лечения гипотиреоза на протяжении длительного времени используется монотерапия левотироксином (L-T4) [1]. L-T4, назначенный в дозе около 1,6 мкг/кг массы тела в день при манифестном гипотиреозе и в дозе 1 мкг/кг – при субклиническом, у большинства пациентов приводит к поддержанию концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в пределах референсного диапазона. Достижение эутиреоза сопровождается улучшением самочувствия и повышением качества жизни пациентов. При приеме натощак всасывается около 70–80% L-T4, что позволяет рекомендовать прием таблетированной формы за 30–40 мин (не менее) до завтрака [2]. Препарат необходимо принимать один раз в день, при этом поддерживается стабильная концентрация как общего, так и свободного T4 в крови. Концентрация T4 повышается максимально на 15% примерно через 4 ч после приема таблетированной формы L-T4. После назначения заместительной терапии ТТГ необходимо проконтролировать через 6–8 нед с последующей коррекцией дозы L-T4 до достижения стабильной концентрации ТТГ, в дальнейшем возможен контроль концентрации ТТГ через 4–6 мес и далее ежегодно [1].
Подбор заместительной дозы L-T4 в большинстве случаев достаточно прост. Также прием препарата удобен для пациентов. Однако в практике врачи сталкиваются с ситуациями, когда эутиреоз не достигается на протяжении длительного времени или развивается декомпенсация после стойкого эутиреоза. По данным разных авторов, у 30–60% пациентов концентрация ТТГ может быть вне референсного диапазона [3–6], у пациентов старше 65 лет даже чаще, причем в большинстве случаев отмечается передозировка L-T4 [7]. Очевидно, что длительно некомпенсированный гипотиреоз ассоциирован не только со снижением работоспособности, ухудшением самочувствия и качества жизни, но в отдаленной перспективе и с риском развития ряда осложнений – сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений ритма сердца и переломов [8].
Можно выделить основные причины, приводящие к декомпенсации гипотиреоза, – это неправильный прием препарата, низкая приверженность лечению пациента, прием лекарственных препаратов и заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), влияющие на абсорбцию L-T4, отсутствие коррекции терапии врачом, психологическое состояние пациента.
Причем в рутинной практике именно несоблюдение правил приема препарата и условий его хранения наиболее часто служит причиной декомпенсации гипотиреоза. Так, по результатам ретроспективного исследования F. Kucukler и соавт., причиной повышения содержания ТТГ в 52,7% случаев был прием L-T4 после еды, в 30,43% – несоблюдение условий хранения препарата, в 13,4% – прием препарата L-T4 одновременно с другими лекарственными средствами и в 2,17% случаев – прием препарата после еды на ночь [9]. Несоблюдение условий хранения – это, как правило, истечение срока годности препарата, чрезмерный нагрев препарата (например, при транспортировке или хранении в машине при поездках на дальнее расстояние) [1].
Переход пациента на прием препарата L-T4 другого производителя также может быть причиной декомпенсации гипотиреоза. В связи с тем что различные препараты L-T4 отличаются по биодоступности, смена препарата L-T4 может сопровождаться изменением концентрации ТТГ [1]. Таким образом, предпочтительнее не переходить с препарата одной компании на другой, а в случае смены производителя предупредить пациента о необходимости дополнительного контроля концентрации ТТГ примерно через 6–8 нед. Более раннее определение концентрации ТТГ чревато неадекватным изменением дозы препарата и недостижением компенсации: увеличение/уменьшение дозы L-T4 при еще не успевшей измениться концентрации ТТГ приведет к возникновению ятрогенного тиреотоксикоза/гипотиреоза.
Одна из наиболее важных проблем в ведении пациентов с любым хроническим заболеванием – недостаточная приверженность лечению. Закономерно приверженность снижается при большей длительности заболевания, увеличении кратности и количества принимаемых препаратов. Так, по данным B.A. Briesacher и соавт., к концу первого года медикаментозной терапии высокий уровень приверженности (80% и более) сохранялся у 72,3% пациентов с артериальной гипертензией, у 68,4% больных с гипотиреозом, у 65,4% – с сахарным диабетом 2 типа и всего у 51,2 и 36,8% пациентов с остеопорозом и подагрой соответственно [10]. Очевидно, что достаточно низкая приверженность лечению при таких заболеваниях, как остеопороз, подагра, дислипидемия, обусловлена в значительной степени тем, что отмена препарата не приведет к быстрому ухудшению самочувствия. Закономерно ряд факторов будут способствовать приверженности пациента лечению: это меньшее число принимаемых лекарственных препаратов в день, исходно наличие симптомов гипотиреоза, поскольку, если у пациента на фоне начала приема L-T4 уменьшились или исчезли какие-либо симптомы, его приверженность лечению будет выше. Также комплаентность пациентов в возрасте старше 60 лет выше по сравнению с более молодыми лицами.
По результатам проведенного нами ранее исследования с участием 200 пациентов с манифестным гипотиреозом, получавших L-T4 на протяжении 1 года и более, концентрация ТТГ вне референсного диапазона была выявлена у 42% больных. Из их числа у 16% пациентов содержание ТТГ было снижено, у 26% – повышено (в том числе у 8,5% – более 10 мЕд/л). Со всеми пациентами была проведена беседа о принципах диагностики и лечения гипотиреоза, скорректирована доза L-T4, если это требовалось. В 29,8% случаев пациенты неправильно принимали препарат L-T4 (во время или после еды, одновременно с другими лекарственными средствами), в 10,7% случаев причиной декомпенсации гипотиреоза служил отказ от приема L-T4 или самостоятельное изменение пациентом дозы и в 16,5% – отсутствие коррекции дозы L-T4 врачом, несмотря на ранее выявленную декомпенсацию гипотиреоза. Следует отметить, что в 32,3% случаев нам не удалось выявить какой-либо фактор, который мог привести к декомпенсации заболевания (рис. 1).
Рис. 1. Причины декомпенсации гипотиреоза (в %).
При повторном обследовании через 6 мес концентрация ТТГ была вне референсного диапазона в 24,3% случаев. В тех ситуациях, когда пациентам требовалась коррекция дозы L-T4, эутиреоз был достигнут у 88,8% через 6 мес. Не было значимой динамики концентрации ТТГ в тех подгруппах пациентов, где причиной декомпенсации служило несоблюдение рекомендаций врача, неправильный прием L-T4 или самостоятельное изменение дозы (рис. 2).
Рис. 2. Динамика концентрации ТТГ через 6 мес в группах с исходно некомпенсированным гипотиреозом (в %).
Таким образом, нередко причиной недостижения компенсации гипотиреоза служит сознательный отказ пациента от приема препарата, несоблюдение режима и дозировки препарата. Несмотря на обучение пациента, во многих случаях не удается достичь эутиреоза. В том случае, если был установлен какой-либо объективный фактор, приведший к декомпенсации гипотиреоза (например, пациенту был назначен препарат, влияющий на абсорбцию L-T4, смена производителя L-T4), устранение этого фактора будет способствовать компенсации гипотиреоза [11].
Следует обращать внимание пациента на необходимость приема L-T4 каждый день. Суточная доза L-T4 – это около 14% от суммарной дозы препарата, принимаемой в неделю. Период полужизни таблетированной формы L-T4 длительный (7 дней), и пропуск препарата даже несколько раз в месяц будет приводить к изменению концентрации ТТГ. Как один из возможных подходов к повышению приверженности обсуждается перевод на прием всей дозы L-T4 один раз в неделю [1]. Вместе с тем существует опасность декомпенсации гипотиреоза, поскольку пропуск недельной дозы может привести к значимому повышению концентрации ТТГ.
Если для пациента неприемлем прием L-T4 утром натощак, то в качестве альтернативного варианта можно рассмотреть прием препарата в вечернее время, не менее чем через 3 ч после еды. В работе, проведенной N. Bolk и соавт., пациенты были рандомизированы на две группы: первая принимала L-T4 утром и плацебо вечером, а вторая – плацебо перед завтраком и L-T4 вечером. Длительность терапии составила 12 нед. Концентрация ТТГ была в среднем на 1,25 мЕд/л выше при приеме L-T4 перед завтраком по сравнению с вечерним приемом препарата, что не отразилось на показателях липидного спектра или артериального давления [12]. Однако надо отметить, что в ситуации низкой приверженности пациента лечению перенос времени приема препарата скорее всего не будет способствовать достижению компенсации.
Достаточно существенное влияние на качество компенсации гипотиреоза может оказать прием ряда лекарственных препаратов. Среди препаратов, которые могут повлиять на потребность в L-T4, можно выделить:
Прием этих препаратов может привести к повышению или снижению потребности в L-T4 соответственно. Следует отметить, что при использовании трансдермальных форм эстрогенов и андрогенов не отмечено значимого влияния на содержание ТТГ, поскольку при их применении нет первого прохождения препарата через печень;
Таблица. Нутриенты, пищевые продукты и препараты: где они препятствуют абсорбции тироксина
Желудок
Желудок/кишечник
Кишечник
Ингибиторы протонной помпы
Секвестранты желчных кислот
Наиболее часто мы сталкиваемся с назначением препаратов кальция, железа и гидроксида алюминия, которые могут существенно воздействовать на динамику концентрации ТТГ. В одной из работ при одновременном приеме сульфата железа в дозе 300 мг и L-T4 через 12 нед было отмечено повышение концентрации ТТГ с 1,6 до 5,5 мЕд/л. Безусловно, в данном случае речь шла об одновременном приеме. При соблюдении минимального рекомендуемого интервала, составляющего 4 ч, выраженной динамики не наблюдается. Сходные результаты были получены и при изучении влияния одновременного приема препаратов кальция и L-T4: в данную работу были включены пациенты с компенсированным гипотиреозом и им был назначен карбонат кальция 1200 мг утром одновременно с тироксином. При добавлении кальция отмечалось значимое повышение концентрации ТТГ. После отмены кальция содержание ТТГ восстанавливалось до исходного. Причем у 20% пациентов концентрация ТТГ поднялась выше верхней границы референсного диапазона. У взрослых все соли кальция (карбонат, цитрат, ацетат) снижают абсорбцию L-T4 на 20%. Комплексные препараты (поливитамины), в состав которых входят соли кальция и железа, могут повлиять на абсорбцию L-T4 при одновременном приеме [14].
Если пациенту с гипотиреозом для достижения компенсации требуется назначение дозы L-T4 значительно больше расчетной, то причиной этого может быть патология ЖКТ. К таким заболеваниям относятся гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, атрофический гастрит, целиакия. Иногда у пациентов с гастритом, ассоциированным с H. pylori, и с атрофическим гастритом потребность в L-T4 может быть выше таковой у пациентов без заболеваний ЖКТ на 20–30% [15].
Целиакия – это нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки пищевыми продуктами, в состав которых входят глютен (клейковина) и близкие к нему белки злаков (авенин, гордеин). По данным разных авторов, целиакия достаточно часто встречается у пациентов с аутоиммунными тиреопатиями. Распространенность целиакии при гипотиреозе, развившемся в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита, составляет от 2 до 5%, тогда как распространенность гипотиреоза у пациентов с целиакией может достигать 30%. Поскольку при целиакии нарушения развиваются преимущественно в тонком кишечнике и проксимальном отделе подвздошной кишки, то у пациентов, получающих L-T4, это может привести к нарушению его абсорбции. В ряде ретроспективных исследований было показано, что у пациентов с целиакией выше потребность в L-T4, однако при соблюдении безглютеновой диеты потребность существенно снижается. Кроме того, значимое повышение потребности может возникнуть при сочетании факторов: например, назначении пациентам с целиакией препаратов кальция [16–18].
Недостижение стойкой компенсации гипотиреоза в ряде случаев может быть обусловлено снижением когнитивных функций. При гипотиреозе достаточно часто наблюдаются замедление мышления и речи, снижение памяти, внимания и концентрации, психомоторных функций, а также апатия [19, 20], что может быть причиной нерегулярного приема препарата. Кроме снижения памяти повышенное содержание ТТГ сопровождается снижением настроения [21, 22], большей частотой и выраженностью тревоги и депрессии: симптомы депрессии выявляются примерно у 50% пациентов с некомпенсированным гипотиреозом, в то время как клиническая депрессия встречается в 40% случаев манифестного гипотиреоза [23]. В исследовании M.P. Rahshan и соавт. была показана большая выраженность тревоги (р < 0,001) и депрессии (р = 0,004) у пациентов с некомпенсированным гипотиреозом по сравнению с контрольной группой [24]. Однако выявлена и обратная связь: у пациентов с депрессией (без нарушения функции щитовидной железы) чаще выявляется повышение титра антител к ткани щитовидной железы по сравнению с общей популяцией (20 vs 5–10% соответственно) [25, 26]. В связи с чем некоторые исследователи предположили наличие воспалительного и дегенеративного компонента в этиологии депрессии, а также вероятность уменьшения проявления симптомов депрессии на фоне заместительной терапии тироксином у пациентов с манифестным гипотиреозом. Была показана прямая корреляция между концентрацией фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и выраженностью симптомов депрессии и обратная – между уровнем ФНО-α и шкалой социального здоровья (опросник качества жизни SF-36). На фоне заместительной терапии тироксином у пациентов с гипотиреозом отмечено снижение показателей ФНО-α, интерлейкинов 6, 12, 1, что приводило к улучшению показателей качества жизни. В исследовании P.S. Tayde и соавт. умеренная депрессия выявлена у 57% пациентов с гипотиреозом, на фоне терапии тироксином через 6 мес отмечена ремиссия депрессии у 42% пациентов, а также улучшение качества жизни по шкалам физического, психического и социального здоровья [20].
Следовательно, низкая комплаентность пациентов может быть объяснена и объективными причинами. Повышенные уровни депрессии и тревожности, а также снижение качества жизни и апатия сопровождаются отсутствием желания и мотивации выполнять рекомендации врача. Нерегулярный прием тироксина приводит к недостижению компенсации заболевания и усугубляет депрессивные расстройства, таким образом, возникает “порочный круг”.
Заключение
Поскольку в клинической практике, несмотря на простоту заместительной терапии первичного гипотиреоза, врачи нередко сталкиваются с ситуацией, когда концентрация ТТГ выходит за пределы референсного диапазона, то прежде всего в такой ситуации стоит обсудить с пациентом возможные объективные причины: несоблюдение правил приема L-T4 и условий его хранения (истечение срока годности препарата, воздействие высоких и низких температур); смену препарата L-T4 за истекший период; приверженность лечению (т.е. регулярность и правильность приема препарата – ежедневно, минимум за 30 мин до еды, запивая водой, отдельно от приема других препаратов); были ли выявлены заболевания и/или, возможно, назначен постоянный прием лекарственных препаратов в последнее время (возможно, начало приема препаратов кальция или железа, биодобавок, ингибиторов протонной помпы, заместительная терапия половыми гормонами). При подозрении на наличие у пациента депрессии, а также в ситуации осознанного отказа пациента от заместительной терапии L-T4 решить вопрос о целесообразности консультации психиатра.
При назначении пациенту заместительной терапии L-T4 основные рекомендации для пациента: необходим ежедневный прием препарата L-T4 в рекомендованной дозе утром, натощак (не менее чем за 30–40 мин до еды), запивая достаточным количеством воды. При пропуске препарата возможен прием в этот же день позже обычного времени или на следующий в прежней дозе. При назначении длительного приема препаратов кальция, железа, ингибиторов протонной помпы, половых гормонов, а также при наступлении и планировании беременности пациентам следует обратиться к лечащему врачу для возможной коррекции дозы L-T4. Важным условием поддержания эутиреоза служит также правильное хранение препарата L-T4: при комнатной температуре, не допуская воздействия слишком высоких и низких температур.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов: Мануйлова Ю.А. – сбор и обработка материалов, написание текста; Моргунова Т.Б. – сбор и обработка материалов, редактирование текста; Фадеев В.В. – финальное редактирование текста рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили итоговую версию до публикации.