Неглект что это при инсульте
Синдром неглекта, агнозия и инсульт
Одностороннее пространственное игнорирование (также известное под названиями гемиагнозия, односторонняя агнозия, синдром неглекта или контралатеральное одностороннее пространственное игнорирование) – это неврологическое нарушение, при котором в результате стойкого поражения части одного полушария головного мозга, у пациента наблюдается недостаточность внимания и осознания одной половины пространства. Неспособность распознавать объекты, находящиеся в поле зрения с одной стороны, не связана с первичным сенсорным (например, зрительным) или моторным дефицитом. Другими словами, пациент как бы «видит» объекты на стороне, противоположной очагу поражения, но не включает их в общую картину. Симптомы игнорирования с течением времени становятся менее выраженными, однако они продолжают оказывать влияние на повседневную деятельность пациента, перенесшего инсульт.
Механизм агнозии
Односторонняя пространственная агнозия
После инсульта люди могут сталкиваться с односторонней пространственной агнозией. При этом расстройстве половина пространства как бы «выпадает». Чаще всего, это происходит с левой частью пространства. Перенесший инсульт человек как будто «игнорирует» то, что находится слева от него. Внимание к этой части мира нарушается, осознание пространства слева снижается. При этом у него может не быть серьезных зрительных или двигательных нарушений. Он как будто видит объекты, находящиеся в игнорируемой части пространства, но не включает их в общую картину происходящего, исключает из обработки информацию, которая поступает оттуда.
Одностороннюю пространственную агнозию также называют односторонним пространственным игнорированием и синдромом неглекта. Симптомы игнорирования части пространства могут снижаться со временем, становится менее выраженными. К сожалению, сохраняется их негативное влияние на повседневную жизнь человека, перенесшего инсульт.
Синдром неглекта и постинсультная реабилитация
От синдрома неглекта серьезно страдает способность человека участвовать в программе постинсультной реабилитации. В современной медицине разработано два типа подходов к коррекции пространственных агнозий, восходящие и нисходящие:
На практике, в ходе постинсультной реабилитации рекомендуется сочетать этих подходы. К сожалению, пока качественных исследований их эффективности не много.
Методы лечения синдрома неглекта
На настоящий момент существуют различные методы лечения синдрома неглекта: это и зрительные тренинги, и стимуляции активности мозга, и тренинг формирования мысленных образов. Ученые продолжают изучать эффективность этих способов коррекции с точки зрения их влияния на повседневную жизнь человека, перенесшего инсульт. На настоящий момент времени существует лишь ограниченное количество данных в пользу того, что эти вмешательства улучают качество действий пациента в повседневных делах, даже если наблюдается улучшение по данным стандартных тестов.
В последние годы были получены доказательства эффективности (как кратковременной, так и долгосрочной) таких методов, как тесты вычёркивания и тесты на разделение линии пополам. Сюда же относятся закрытие половины поля зрения пластырями для глаз, тренинг зрительного сканирования, адаптация к призме, активация конечностей, оптокинетическая стимуляция, формирование мысленных образов и стимуляция мозга при помощи различных видов повторной транскраниальной магнитной стимуляции мозга.
Влияние мексидола на неврологический дефицит, социальнобытовую адаптацию и синдромы неглекта и «отталкивания» у пациентов после инсульта
В.В. КОВАЛЬЧУК
Городская больница №38 им. Н.А. Семашко, Санкт-Петербург
Для оценки эффективности мексидола в восстановительной терапии пациентов, перенесших ишемический инсульт, проанализированы результаты лечения 440 больных. Степень восстановления функций определялась с помощью шкал Бартел, Линдмарка и Скандинавской шкалы, уровень бытовой адаптации — с помощью шкалы самооценки бытовых возможностей в повседневной жизни Мертон и Саттон. Выявлено, что включение мексидола в схему комплексного восстановительного лечения достоверно улучшает результаты реабилитации пациентов, способствуя как увеличению степени восстановления неврологических функций, так и повышению уровня бытовой адаптации. Также исследованы влияние синдромов неглекта и «отталкивания» на результаты реабилитации пациентов после ишемического инсульта и эффективность мексидола в отношении устранения данных синдромов. В рамках данного направления работы проанализированы результаты лечения 630 пациентов. Эффективность лечения оценивалась по отсутствию признаков синдрома неглекта, а также с помощью тестирования способности сохранения равновесия. Показано, что синдромы неглекта и «отталкивания» значительно снижают эффективность реабилитации пациентов после инсульта, в то же время у получавших мексидол пациентов выявлен достоверно лучший регресс проявлений данных синдромов.
Ключевые слова: инсульт, реабилитация, синдром неглекта, синдром «отталкивания», мексидол.
An influence of mexidol on the restoration of neurological deficit, increase of social adaptation and removal of neglect and push syndromes in stroke patients
To evaluate efficacy of mexidol in the rehabilitative treatment of patients with stroke, treatment results of 440 patients were analyzed. The functional rehabilitation and adaptation level were followed up using Barthel, Lindmark, Scandinavian and Merton and Sutton scales. The inclusion of mexidol in the scheme of complex rehabilitative study significantly improves the results of rehabilitation facilitating the increase in the restoration of neurological functions and social adaptation level. The effect of neglect and push syndromes on the results of rehabilitation in stroke patients and efficacy of mexidol in their removal were studied as well. We examined 630 stroke patients. Mexidol efficacy was evaluated by the absence of these syndromes and by the results of balance testing. Neglect and push syndromes significantly reduce the effectiveness of rehabilitation. At the same time, the better regression of syndrome presentations was seen in patients treated with mexidol.
Key words: stroke, rehabilitation, neglect, push syndrome, mexidol.
Инсульты являются основной причиной длительной и глубокой инвалидизации [1—3]. Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений [4, 5]. В то же время уровень развития постинсультной реабилитации еще далек от совершенства и требует качественного улучшения [3, 6]. В России к трудовой деятельности после инсульта, по разным данным, возвращаются не более 3—23% пациентов, 85% больных требуют постоянной медикосоциальной поддержки, а 30% остаются глубокими инвалидами [7, 8].
Основной целью восстановительного лечения пациентов с инсультами, равно как и с другими заболеваниями, является возвращение пострадавшего к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества [9, 10]. Известно, что на восстановление различных функций после инсульта большое влияние оказывают использование различных методов физической и нейропсихологической реабилитации, правильный уход с целью предупреждения возможных осложнений, а также мультидисциплинарный принцип ведения данной категории пациентов [11—15]. Немаловажную роль в комплексном восстановительном лечении больных после инсульта играет своевременное и адекватное медикаментозное лечение [4, 14, 16, 17]. В настоящее время для восстановления различных функций у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), используется большое количество препаратов, эффективность многих из которых достоверно не доказана.
Существует несколько факторов, сдерживающих проведение адекватного восстановительного лечения пациентов после инсульта, среди которых можно выделить синдромы неглекта (синдром зрительно-пространственных нарушений) и «отталкивания» (push-синдром).
Синдром неглекта, заключающийся в утрате пациентом способности реагировать на внешнее воздействие или воспринимать информацию со стороны, противоположной пораженному полушарию головного мозга, встречается у пациентов после инсульта достаточно часто. По данным различных авторов, данный синдром отмечается у 33—85% больных с правополушарным инсультом [15] и у 24% — с левополушарным [18]. Наличие синдрома неглекта у пациента значительно снижает эффективность реабилитации [9, 15, 19] и является одним из основных признаков неблагоприятного прогноза восстановительного лечения [20, 21]. В то же время проблема реабилитации больных с синдромом неглекта недостаточно разработана.
В еще меньшей степени при проведении восстановительного лечения учитывается синдром «отталкивания», который нередко является следствием синдрома неглекта и встречается у 10—15% пациентов с инсультом [22, 23]. Синдром «отталкивания» заключается в нарушении доминирующей позы пациента в положении «сидя» (больной, отталкиваясь рукой, активно отклоняется в пораженную сторону) и в трудностях, возникающих при попытках перевести пациента в положение «стоя» (невозможность перенести вес тела на здоровую ногу) [22—24]. Данный синдром также в значительной степени уменьшает реабилитационный потенциал и ухудшает реабилитационный прогноз пациентов, перенесших инсульт [22, 23].
Одним из лекарственных средств, используемых для восстановительного лечения перенесших инсульт пациентов, является мексидол (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат). Препарат обладает мощным энергосинтезирующим действием, способствует активации митохондриальной дыхательной цепи и аэробного гликолиза, стабилизации клеточных мембран. Вызываемое мексидолом изменение функциональной активности биологических мембран приводит к выраженному повышению активности мембраносвязанных ферментов, ионных каналов и рецепторных комплексов, в частности бензодиазепинового, ГАМК-рецепторного и ацетилхолинового, что, в свою очередь приводит к повышению их способности к связыванию с лигандами, увеличению активности нейромедиаторов и стимуляции синаптических процессов [25]. Таким механизмом действия обусловлен широкий спектр фармакологических и клинических эффектов препарата. Мексидол — антигипоксант и антиоксидант, обладает ноотропным действием, а также повышает устойчивость организма к стрессовым реакциям [17, 26]. Кроме того, при применении мексидола улучшаются реологические свойства крови и нормализуется обмен липопротеидов [17]. Препарат также обладает анксиолитическим эффектом, что достаточно важно для пациентов после инсульта.
Цель настоящего исследования — оценка эффективности терапии мексидолом у пациентов в восстановительном периоде инсульта, в частности, влияния препарата на трудно корригируемые синдромы неглекта и «отталкивания».
Материал и методы
В первой части исследования анализу были подвергнуты результаты лечения 440 пациентов, перенесших ишемический инсульт.
Включенные в исследование пациенты были разделены на 2 равные группы: 220 больных 1-й группы (контрольной), 117 женщин и 103 мужчины в возрасте от 37 до 80 лет (средний — 64,9 года), получали комплексную общепринятую терапию: препараты, поддерживающие витальные функции, а также один из антиагрегантов — аспирин, курантил или плавикс; 220 пациентов 2-й группы (основной), 121 женщина и 99 мужчин в возрасте от 38 до 79 лет (средний — 65,3 года), в дополнение к стандартному лечению получали препарат мексидол. Мексидол назначали курсами на 1-м, 6-м и 12-м месяцах после инсульта в следующих дозировках: 1-й месяц — по 400 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 15 дней; 6-й и 12-й месяцы — по 200 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 10 дней.
Степень нарушения и динамика восстановления неврологических функций определялись при помощи шкал Бартел [27], Линдмарка [28] и Скандинавской шкалы [29]. По шкале Бартел оценивались двигательные функции и бытовая адаптация; по шкале Линдмарка — функции движения и чувствительности; по Скандинавской шкале — двигательные и высшие психические функции. Соответственно полученным результатам степень восстановления определялась следующим образом: отсутствие восстановления — среднее арифметическое количество баллов, набранных по всем трем перечисленным шкалам, составляло менее 30% баллов от их максимального количества; минимальное — 30—49%; удовлетворительное — 50—74%; достаточное — 75— 94%; полное — более 94%. Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон [30]. Соответственно полученным результатам степень бытовой адаптации определялась следующим образом: отсутствие бытовой адаптации — 0 баллов; минимальная — 1—29 баллов; удовлетворительная — 30—45 баллов; достаточная — 46—58 баллов; полная — 59 баллов. Кроме того оценивалась способность к независимому выполнению отдельных бытовых навыков. По результатам первичной балльной оценки по шкалам критериями включения пациентов в исследование были выбраны: степень нарушения неврологических функций — 30% и менее от максимального количества баллов, набранных по шкалам Бартел, Линд-марка и Скандинавской; степень бытовой адаптации — 30 и менее баллов, набранных по шкале Мертон и Саттон; зависимость при выполнении бытовых навыков.
Вторая часть исследования, касающаяся влияния комплексной реабилитации на синдромы неглекта и «отталкивания», проводилась в два этапа. На первом этапе изучалось влияние указанных синдромов на степень восстановления неврологических функций пациентов и уровень бытовой и социальной адаптации. На втором этапе был проведен анализ влияния мексидола на устранение вышеупомянутых синдромов.
На первом этапе второй части исследования анализу были подвергнуты результаты восстановительного лечения 630 пациентов, 375 женщин и 255 мужчин в возрасте от 34 до 75 лет (средний — 62,4 года), перенесших инсульт за 2 мес до начала исследования, которые были разделены на 3 группы (по 210 больных в каждой): пациенты, у которых отсутствовали синдромы неглекта и «отталкивания»; пациенты, у которых наблюдался синдром неглекта; пациенты, у которых наблюдался синдром «отталкивания» (у 125 из них наблюдался также синдром неглекта). Степень нарушения и динамика восстановления неврологических функций у пациентов, а также уровень бытовой и социальной адаптации определялись таким же образом, как и в первой части исследования.
На втором этапе исследования пациенты с синдромом неглекта были разделены на 2 равные группы (по 105 больных в каждой), получавшие и не получавшие мексидол. Пациенты с синдромом «отталкивания» также были аналогичным образом разделены на 2 группы по 105 больных в каждой. Мексидол назначался курсами дважды — на 3-м и 4-м месяцах после инсульта (интервал между курсами составил 1 мес). Использовались следующие дозировки препарата: 3-й месяц — по 200 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 15 дней; 4-й месяц — по 200 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 10 дней.
Эффективность лечения пациентов с синдромом неглекта оценивалась по отсутствию различных его признаков: 1) геми невнимание (отсутствие адекватного ответа на окружающие пациента раздражающие стимулы, как то: приближение людей, различные звуки); 2) тактильное угасание (утрата способности реагировать на тактильные стимулы при одновременном тактильном стимулировании обеих сторон пациента); 3) зрительное угасание (утрата способности реагировать на зрительные стимулы при одновременном стимулировании обоих полей зрения пациента); 4) аллоэстезия (ощущение сенсорных стимулов на стороне, противоположной стимуляции); 5) анозогнозия (отрицание нарушений неврологических функций); 6) отрицание принадлежности конечностей одной стороны своему телу. При наличии хотя бы одного из перечисленных выше признаков синдром неглекта признавался положительным.
Эффективность лечения пациентов с синдромом «отталкивания» оценивалась с помощью тестирования на способность сохранения устойчивости и равновесия [31]: 1) способность сохранения статического равновесия в положении сидя в течение 1 мин при равномерном распределении веса тела на обе ягодичные области; 2) способность сохранения статического равновесия в положении стоя в течение 10 с при равномерном распределении веса тела на обе нижние конечности. При полной или частичной неспособности выполнения хотя бы одного из этих тестов синдром «отталкивания» признавался положительным.
Представители экспериментальных групп на всех этапах обеих частей исследования подбирались по принципу matched-controled, т.е. были сопоставимы по возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций, уровню выраженности бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию на момент начала проведения восстановительного лечения, а также по используемым видам и методам лечения (физическая — лечебная физическая культура, эрготерапия, массаж, физиотерапевтическое лечение, а также нейропсихологическая и психотерапевтическая реабилитация).
Результаты и обсуждение
Результаты первой части исследования показали, что у пациентов, получавших мексидол, выявлено достоверное (p 1 — геминевнимание; 2 — зрительное угасание; 3 — анозогнозия; 4 — тактильное угасание; 5 — аллоэстезия; 6 — отрицание принадлежности конечностей одной стороны своему телу. * — p
Кроме того, использование мексидола достоверно (p ЛИТЕРАТУРА
Трудные вопросы ведения пациентов в восстановительном периоде инсульта
Рассмотрены подходы к восстановительному лечению после инсульта, особое внимание уделено терапии патологических состояний, ухудшающих реабилитационный потенциал пациентов: синдромов неглекта (синдром зрительно-пространственных нарушений) и «отталкивания»,
Approaches to rehabilitation post-stroke treatment were considered, special attention was paid to the therapy of pathological states which reduce rehabilitation potential of patients: neglect syndrome (syndrome of visual and special disorders) and «repulse», post-stroke cognitive and depressive disorders.
Последствия мозгового инсульта являются на сегодняшний день одной из основных причин длительной временной утраты трудоспособности и инвалидизации населения. В России инсульты развиваются ежегодно у 400 000–450 000 человек. Заболеваемость инсультами составляет 2,5–3 случая на 1000 населения в год. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения, причем 1/3 заболевших — люди трудоспособного возраста. В России к трудовой деятельности после инсульта возвращаются не более 15–20% пациентов, 75% нуждаются в постоянной медицинской и социальной поддержке, а более 20% остаются глубокими инвалидами [1, 2]. Основными целями лечения и реабилитации больных, перенесших инсульт, являются снижение смертности ниже 20% в острой фазе заболевания и достижение уровня 70% функционально независимых больных, переживших острую фазу, по показателям «деятельности в повседневной жизни», согласно программному документу ВОЗ — Европейскому консенсусу по инсульту (Хельсинборг, Швеция, 1995). Восстановление различных функций после инсульта возможно при условии мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов, своевременного и достаточного медикаментозного лечения, использования методов физической и нейропсихологической реабилитации, правильного ухода, предупреждающего возникновение возможных осложнений. Несвоевременное или недостаточное восстановительное лечение приводит к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений.
Существует несколько факторов, сдерживающих проведение адекватного восстановительного лечения пациентов после инсульта, среди которых можно выделить синдромы неглекта (синдром зрительно-пространственных нарушений) и «отталкивания» (push-синдром), синдром постинсультных когнитивных расстройств и постинсультную депрессию.
Синдромы неглекта и отталкивания
Синдром неглекта [англ. unilateral spatial neglect] (син.: одностороннее пространственное игнорирование) — это нарушение восприятия пространства и схемы собственного тела, выражающееся в игнорировании паретичной половины туловища и/или пространства и информации со стороны, противоположной пораженному полушарию. Пациент утрачивает способность отвечать на стимуляцию или воспринимать информацию на стороне, противоположной пораженному полушарию. При наблюдении за пациентом создается впечатление, что он ведет себя так, словно для него не существует пространство со стороны пареза, а нередко — и паретичная сторона тела. Синдром неглекта наблюдается при обширных повреждениях задних (теменных или теменно-затылочных) областей правого полушария; с вовлечением мозолистого тела, зрительного бугра, базальных ганглиев, ретикулярной формации, других образований, которые поражаются при инсульте вследствие отека мозга, транстенториального смещения больших полушарий и других нарушений. Как правило, данный синдром встречается при правополушарных инсультах (у 33–85% больных). При повреждении левого полушария односторонний синдром неглекта встречается значительно реже — 24% и проявляется в более мягкой форме. Причина формирования синдрома неглекта неясна. Возможно, в его основе лежит нарушение межполушарных связей. Считается, что левое полушарие головного мозга обеспечивает функцию внимания лишь в правой половине пространства, тогда как правое полушарие контролирует двустороннее пространственное восприятие. При правостороннем поражении головного мозга левое полушарие не может компенсировать нарушения зрительно-пространственного восприятия с левой стороны [3, 4]. Определенные поведенческие признаки позволяют заподозрить синдром неглекта: насильственный поворот головы в здоровую сторону, «забывание» руки или ноги, умывание и бритье одной половины лица, еда с одной половины тарелки, анозогнозия (отрицание нарушений неврологических функций); отрицание принадлежности конечностей одной стороны своему телу. Описан зрительный, сенсорный, двигательный варианты неглекта. Предполагая наличие синдрома неглекта у пациента, можно провести уточняющие пробы при отсутствии гемианопсии. Пациента просят прочитать текст из книги, при синдроме неглекта больной может прочесть лишь часть текста на правой половине страницы. При просьбе разделить линию пополам пациент будет делить пополам лишь правую половину линии, игнорируя левую. Наличие синдрома неглекта у пациента значительно снижает эффективность реабилитации и является одним из основных признаков неблагоприятного прогноза восстановительного лечения [5].
Следствием синдрома неглекта является синдром «отталкивания» (push-синдром), который заключается в нарушении доминирующей позы пациента в положении «сидя» (больной, отталкиваясь рукой, активно отклоняется в пораженную сторону) и в трудностях, возникающих при попытках перевести пациента в положение «стоя» (невозможность перенести вес тела на здоровую ногу). При синдроме «отталкивания» наблюдается парадоксальная ситуация — пораженная слабая нога уже готова к ходьбе, а здоровая нога не может поддерживать процесс ходьбы. Синдром «отталкивания» встречается у 10–15% пациентов с инсультом. При подозрении на синдром «отталкивания» необходимо проверить пациента на способность сохранения статического равновесия в положении сидя в течение 1 мин при равномерном распределении веса тела на обе ягодичные области; способность сохранения статического равновесия в положении стоя в течение 10 с при равномерном распределении веса тела на обе нижние конечности. При полной или частичной неспособности выполнения хотя бы одного из этих тестов синдром «отталкивания» можно признать положительным [6].
В настоящее время разработаны правила ведения пациентов с синдромами неглекта и «отталкивания»: обращение к пациенту во время общения с ним с пораженной стороны; анализ изображений предметов, имеющих симметричную правую и левую стороны (циферблат часов); использование игр, требующих широкого пространства (домино); работа на листах, разделенных пополам; расположение стимулирующих объектов (прикроватной тумбочки, телевизора) с пораженной стороны. Основная рекомендация для борьбы с синдромом отталкивания — добиться от пациента возможности потянуться здоровой рукой и здоровой ногой в здоровую сторону [7]. Соблюдение правил ведения пациентов после инсульта с синдромами неглекта и «отталкивания» снижает их распространенность и повышает эффективность проводимого восстановительного лечения, увеличивая степень восстановления неврологических функций пациентов, уровень их бытовой адаптации и качество жизни.
Постинсультные когнитивные нарушения
Одной из проблем постинсультного периода являются когнитивные нарушения, степень выраженности которых колеблется от легких до выраженных расстройств, определяемых как сосудистая деменция. Известно, что успешность восстановительного лечения зависит от активного участия пациента в этом процессе, а когнитивные нарушения затрудняют осуществление реабилитационной программы. Под постинсультными когнитивными нарушениями понимают любые когнитивные расстройства, которые имеют временную связь с инсультом, то есть выявляются в первые 3 месяца после инсульта или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта. Интервал в 3 месяца введен в критериях сосудистой деменции NINDS-AIREN как одно из доказательств причинно-следственной связи между цереброваскулярным заболеванием и деменцией [8]. После инсульта когнитивные нарушения различной степени тяжести выявляются у 40–70% пациентов. По данным разных авторов, деменция в первые 3–6 месяцев после инсульта наблюдается у 5–32%, а спустя 12 месяцев — у 8–26% [9, 10]. Когнитивные нарушения после инсульта имеют тенденцию к восстановлению: нарушения памяти отмечаются у 23–55% больных в первые 3 месяца после инсульта, а к концу первого года распространенность их снижается до 11–31%. Но в 5-летней перспективе риск развития деменции у пациентов после инсульта в 4–5 раз выше, чем в общей популяции. Инсульт может способствовать клиническому проявлению скрыто протекавшей до того болезни Альцгеймера или ухудшению уже развившихся, но остававшихся сравнительно легкими симптомов этого заболевания. Возникновение постинсультных когнитивных нарушений зависит от ряда факторов: тяжести инфаркта и обширности очага; поражения так называемых «стратегических зон», а также от возраста, уровня образования и когнитивных функций до инсульта, коморбидных заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, кардиальной патологии и др. [11]. Когнитивные нарушения развиваются как после геморрагического, так и после ишемического инсульта, но некоторые авторы отмечают, что риск когнитивной дисфункции выше после атеротромботического инсульта, чем после лакунарного или кардиоэмболического. Повторные инсульты и мультифокальные поражения ассоциируются с более высоким риском постинсультных когнитивных нарушений [12, 13]. Когнитивные нарушения чаще развиваются при супратенториальных повреждениях, инфарктах в бассейне передней и задней мозговых артерий; а поражение левого полушария вызывает более частый и выраженный когнитивный дефект, чем поражение правого полушария [14]. Необходимо как можно раннее выявление когнитивных нарушений, и каждый пациент, перенесший инсульт, должен быть обследован для оценки когнитивных функций. Скрининговое исследование включает простые тесты, которые оценивают различные когнитивные функции, в том числе обязательно — регуляторные (тест «рисование часов», тест на свободные и направленные словесные ассоциации, серийный счет, повторение цифр в прямом и обратном порядке, тест на запоминание серии слов или изображений с оценкой как свободного воспроизведения, так и узнавания) [15]. Важнейшим направлением ведения пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска. Эффективная антигипертензивная терапия достоверно уменьшает не только риск повторных инсультов, но и способствует профилактике деменции. Положительный когнитивный эффект отмечен лишь у тех антигипертензивных препаратов, которые не увеличивают суточной вариабельности артериального давления. Назначение антиагрегантов, контроль гиперлипидемии, снижение индекса массы тела и разумные физические нагрузки также имеют профилактическое значение в отношении прогрессирования когнитивных нарушений после инсульта. Важно помнить о необходимости отмены или минимизации доз средств, потенциально ухудшающих когнитивные функции, прежде всего обладающих холинолитическим или выраженным седативным действием. Пациентам с легкими и умеренными когнитивными нарушениями для улучшения памяти и других когнитивных функций рекомендуется выполнять систематические упражнения по тренировке памяти и внимания (когнитивный тренинг). Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных препаратов: препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы, препараты с нейротрофическим действием, препараты с нейрометаболическим действием, препараты с вазоактивным действием. В лечении легких и умеренных когнитивных нарушений используют препараты с нейрометаболическими эффектами: производные ГАМК (Пирацетам, Фенибут, Ноопепт, Фенотропил и др.), пептидергические препараты (Актовегин, Кортексин, Церебролизин), предшественники нейротрансмиттеров и мембраностабилизирующие препараты (холина альфосцерат, цитиколин). Применяются также препараты с вазоактивными эффектами: ингибиторы фосфодиэстеразы (пентоксифиллин, средства на основе гингко билоба), блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, нимодипин), альфа-адреноблокаторы (ницерголин, пирибедил). У больных с сосудистой деменцией применяют препараты, преимущественно действующие на холинергическую систему (ингибиторы холинэстеразы, например, галантамин, донепезил или ривастигмин), а также глутаматергическую систему (модулятор NMDA-глутаматных рецепторов мемантин).
Постинсультная депрессия
У трети пациентов, перенесших инсульт, развивается постинсультная депрессия, которая значительно ухудшает социальную адаптацию и резко снижает качество жизни пациентов даже в случае негрубого неврологического дефекта. Смертность в течение года после инсульта на 50% выше у пациентов, имеющих депрессию, как за счет повышения частоты повторных инсультов, так и вследствие утяжеления течения цереброваскулярного заболевания. Важнейшим фактором риска является преморбидный фон — ранее существовавшая склонность к депрессивным расстройствам. Развитию депрессии способствуют неврологический дефицит, беспомощность и изменение социального статуса пациента. Лечащему врачу необходимо учитывать и депрессогенный потенциал ряда медикаментов (некоторые гипотензивные, антиаритмические, противосудорожные, гормональные препараты). В патогенезе постинсультной депрессии имеют значение несколько факторов: локализация инсульта, нарушение нейромедиаторного баланса, воспалительная реакция ишемизированной ткани мозга. Снижение уровня серотонина приводит к ухудшению настроения, повышению агрессивности, импульсивности, снижению болевого порога, нарушениям аппетита и сна. Избыток воспалительных цитокинов усугубляет серотониновую недостаточность. Снижение уровня норадреналина дополняет депрессивную симптоматику такими проявлениями, как ангедония (снижение или утрата способности получать удовольствие, сопровождающееся потерей активности в его достижении) и тревога. Дефицит дофамина и ГАМК приводит к торможению двигательной и когнитивной активности [16]. У части пациентов депрессивная симптоматика может появиться уже в остром периоде инсульта, но наиболее часто депрессия развивается в период от 6 до 12 месяцев после инсульта; преобладает депрессивное расстройство легкой и средней степени тяжести. Диагностика постинсультной депрессии в ряде случаев трудна, так как депрессивные проявления часто расцениваются как непосредственное следствие инсульта. Использование стандартных диагностических опросников и шкал (Бека, Гамильтона и др.) в ряде случаев невозможно вследствие когнитивных нарушений у пациентов: афазии (нарушения понимания обращенной речи и речевой продукции); алексии (нарушения чтения); анозогнозии (отрицания наличия дефекта). Поэтому большое значение имеют наблюдение за пациентом (особенности внешнего вида больного — неряшливость в одежде, бедность мимики, речь монотонная, плохо модулированная, что не связано с поражением речевых зон мозга), беседы с родственниками, сбор анамнеза [17]. В клинической картине необходимо обращать внимание на характерные признаки постинсультной депрессии: подавленное настроение, астению (чувство выраженной усталости, не связанное с физическим или умственным напряжением), ангедонию (утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от того, что ранее это удовольствие приносило). Также следует учитывать возможные симптомы скрытой депрессии: противоречивость и многочисленность жалоб больного, несоответствие жалоб объективной картине заболевания и данным параклинических исследований, нарушение сна, снижение аппетита [18]. Медикаментозная терапия депрессии должна рассматриваться как составная часть процесса реабилитации у всех больных, перенесших инсульт, но, несмотря на широкую распространенность постинсультной депрессии, специфическое лечение получают не более трети пациентов. Современные направления патогенетического лечения постинсультной депрессии включают не только коррекцию нейромедиаторного дисбаланса и применение антидепрессантов, но и стимуляцию нейропластичности, активацию нейротрофических факторов и метаболизма пострадавших зон головного мозга. При лечении постинсультной депрессии могут использоваться антидепрессанты всех имеющихся в арсенале современной фармакологии средств: трициклические (амитриптилин, имипрамин и др.) и тетрациклические (миртазапин и др.) антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин и др.), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран, дулоксетин), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин), агонисты мелатониновых рецепторов (агомелатин). Основные требования, предъявляемые к назначению антидепрессантов пациентам, перенесшим инсульт: отсутствие тяжелых побочных явлений, отсутствие негативного влияния на когнитивные функции, минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами. Наиболее опасные побочные эффекты присущи трициклическим антидепрессантам и связаны с антихолинергическим действием: задержка мочеиспускания, запоры, спутанность сознания, а также кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, потенциальная летальность при передозировке. Наибольшей популярностью в настоящее время пользуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, хотя имеются исследования об эффективности применения препаратов и других групп. Иногда к антидепрессивной терапии добавляют анксиолитики (транквилизаторы), которые не влияют на проявления депрессии, но способны нормализовать нарушения в эмоциональной сфере и оказывают противотревожное, гипнотическое и миорелаксирующее действие. Лечение постинсультной депрессии целесообразно начинать при первых признаках и продолжать длительно, сочетая прием антидепрессантов с анксиолитиками, нейротрофическими препаратами, психотерапией и психологической поддержкой родных и близких. Рекомендуемый курс антидепрессивной терапии, оказывающий противорецидивное действие, — 6–12 месяцев, после достижения ремиссии — постепенная отмена препарата.
Таким образом, восстановительный период инсульта может сопровождаться развитием ряда патологических состояний, ухудшающих реабилитационный потенциал пациентов: синдромов неглекта (синдром зрительно-пространственных нарушений) и «отталкивания», постинсультных когнитивных и депрессивных расстройств. Раннее выявление и своевременно начатая терапия этих нарушений может способствовать более полному восстановлению функций центральной нервной системы после перенесенного инсульта.
Литература
ГБОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ МЗ РФ, Новокузнецк