Нефункционирующий желчный пузырь что это
Заболевания желчевыводящих путей
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)
— заболевание, обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре, в желчных протоках с возможным развитием опасных для жизни осложнений.
Факторы, способствующие образованию холестериновых и смешанных желчных камней:
В 10-15% случаев камни в желчном пузыре диагностируют при профилактическом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Развитие желчнокаменной болезни (ЖКБ) проходит несколько этапов.
Проявления ЖКБ зависят от размеров камней, их локализации и активности воспалительного процесса, проходимости желчевыделительной системы, а также от состояния других органов желудочно-кишечного тракта.
Варианты ЖКБ
Острый холецистит. Основной причиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке. Характеризуется лихорадкой и постоянными болями в правом подреберье. Типичные боли при остром холецистите имеют место менее чем у 50% больных. Чаще всего боль возникает вскоре после приема пищи и нарастает по интенсивности в течение часа и более. Лихорадка обычно присоединяется через 12 ч от начала приступа и связана с развитием воспаления. Боль становится постоянной. Бескаменный острый холецистит встречается крайне редко, может возникать вторично при сальмонеллезе, сепсисе и травме.
Осложнения острого холецистита.
Хронический калькулезный холецистит. Обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями. Развитие приступа провоцирует жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. Реже колика возникает «беспричинно». Обычно сопровождается температурой, тошнотой, иногда рвотой. Боли усиливаются при движении, глубоком дыхании. Иногда боль отдает в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль многообразна – от интенсивной режущей, до относительно слабой ноющей. Рвота при холецистите не приносит облегчения. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов.
Холедохолитиаз (камни общего желчного протока) возникает при попадании камня из желчного пузыря в общий желчный проток. Симптоматика характеризуется болью в правом подреберье по типу желчной колики, лихорадкой, ознобом, желтухой и характерными изменениями в биохимии крови.
Холангит. Вариант течения желчнокаменной болезни сопровождающийся болями в верхней половине живота, желтухой, лихорадкой, нередко ознобами. Бактериальный холангит является одним из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с холестазом, возникающим при закупорке камнем общего желчного протока. Тяжесть холангита зависит, прежде всего, от длительности холестаза и уровня холемии.
Гангрена и эмпиема желчного пузыря проявляются сепсисом, тяжелым состоянием больного с симптомами перитонита. Требует незамедлительной медицинской помощи. Эмпиема — острое гнойное воспаление желчного пузыря, характеризуется интоксикацией и высоким риском перфорации. Открытая перфорация в брюшную полость сопровождается перитонитом, обусловливая высокую летальность (до 25%).
Лечение: хирургическое. Абсолютные показания к операции:
ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)
Встречается гораздо реже, чем диагностируется. При наличии клиники хронического холецистита необходимо исключить, прежде всего, желчекаменную болезнь и паразитарные инвазии. ХБХ может вызываться микробной флорой. Инфекция может попадать в желчный пузырь из желудочно-кишечного тракта по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция). Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствует застой желчи. ХБХ характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодами ремиссий и обострений, ноющими болями в правом подреберье, реже — в подложечной области, продолжающимися в течение многих часов, дней, иногда недель. Возникновение или усиление боли связано с приемом жирной и жареной пищи, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Боли могут сочетаться с тошнотой, отрыжкой, вздутием живота, лихорадкой. Отмечается постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота.
Лечение. Диета, дробное питание, обезболивающая, противовоспалительная и противопаразитарная терапия, прием ферментов.
ХОЛЕСТАТИЧЕСКАЯ (подпеченочная) ЖЕЛТУХА
Холестатическая желтуха развивается при возникновении препятствия току желчи на любом уровне желчевыводящей системы. Обструктивная или подпеченочная (механическая) желтуха развивается при препятствиях току желчи на уровне внепеченочных желчных протоков (камни холедоха, рак поджелудочной железы, хронический панкреатит, посттравматические сужения холедоха, псевдокисты поджелудочной железы и др.).
70% случаев связаны с камнями в холедохе и раком головки поджелудочной железы. Внутрипеченочный холестаз наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах и первичном циррозе, реже при вирусном, алкогольном гепатите, холангите, циррозе печени, метастазах и др. Желтуха развивается медленно, часто ей предшествует кожный зуд. Он является типичным как для внепеченочного, так и для внутрипеченочного холестаза. Диагностические критерии:
При закупорке камнем желтуха развивается в течение суток после начала боли, а лихорадка присоединяется в связи с развивающимся холангитом. Кожный зуд встречается не у всех больных. В отличие от опухоли, длительная закупорка камнем редко бывает полной.
Диагностика: Лабораторные исследования крови, кала, мочи. Инструментальная диагностика: УЗИ, КТ, МРТ диагностика с контрастированием, Эндоскопическая диагностика.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМНЫЙ СИНДРОМ
У 15% пациентов после эффективной холецистэктомии остаются или рецидивируют боли и диспепсические нарушения. Эти симптомы связаны с нарушением моторики сфинктера Одди, дискинезии внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки. Основным признаками являются:
У больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит, обусловливающих появление чувства тяжести и боли в эпигастрии, тошноты, горечи во рту, метеоризма, неустойчивого стула и др. Воспаление гастродуоденальной слизистой, как правило, связано с микробным фактором и с повреждающим действием желчных кислот.
Сюрпризы желчного пузыря
Гастроэнтеролог, гепатолог GMS Clinic Сергей Вялов дал интервью интернет-порталу stopkilo.net и рассказал о проблемах и лечении желчного пузыря.
Введение
Желчный пузырь является одним из «особенных» органов, способных в прямом смысле готовить сюрпризы. Такие сюрпризы представляют собой неожиданный приступ сильных болей в животе справа где-то под ребрами, который мы называем «желчная колика».
Желчный пузырь служит чем-то вроде резервуара, собирающего и хранящего желчь до нужного момента, а затем выбрасывает ее для нужд пищеварения. Если желчь начинает плохо «храниться» или «застаиваться», то изменяется ее состав. Дальше все зависит от того, насколько далеко зашел процесс.
Но начинается все с нарушения нормальных сокращений желчного пузыря — он сокращается либо слишком быстро и сильно, либо слишком слабо и медленно. Оба этих нарушения приводят к неправильному желчевыделению и изменению состава желчи, а в долгосрочной перспективе — к образованию камней.
Ощущения, расположенные вверху живота (в области желудка) или под ребрами справа чаще всего связаны с заболеванием желудка или желчного пузыря, а в редких случаях даже кишечника. Отличить их друг от друга самостоятельно очень сложно. При осмотре живота врач с легкостью определяет, что именно привело к появлению симптомов. Подсказать может связь с приемом пищи: при появлении симптомов после еды вероятнее всего проблема связана с желчным пузырем или желудком. Если симптомы с приемом пищи четкой связи не имеют, есть основания предполагать проблему с кишечником.
Симптомы
Типичными симптомами заболевания желчного пузыря являются дискомфортные или болезные ощущения вверху живота или под ребрами справа, чаще связанные с приемом пищи. У многих людей появляются легкая тошнота, горький привкус во рту, тяжесть под ребрами или ноющее ощущение. Наиболее часто они возникают при провокации желчного пузыря жирной, жареной, острой или копченой пищей. Однако могут развиваться и через несколько дней после приема антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов.
Хронический холецистит развивается долго и медленно, чаще проявляет себя дискомфортом и болями. Острый холецистит имеет более сильные симптомы, может даже подниматься температура, боли заставляют сидеть согнувшись и держаться за правый бок, иногда даже отдают в спинную. И хочется пойти ко врачу. Чаще всего эти симптомы достаточно типичны у большинства людей.
Холецистит, по своей сути, представляет собой воспаление желчного пузыря, которое сопровождается и нарушением его сокращений, и нарушением желчевыделения.
Именно нарушение нормального желчевыделения и приводит к повышению давления в пузыре, концентрированию и сгущению желчи. Она начинает собираться в сгустки, появляются хлопья и комки, которые кристаллизуются в виде камней в пузыре. Если холецистит не лечить, он может перейти в острый или в пузыре появятся камни. Мы называем эту последовательную смену стадий «желчным континуумом».
Образ жизни в значимой степени НЕ влияет на состояние желчного пузыря или развитие в нем воспалительного процесса. Большее значение имеет питание, а также прием лекарств, которые выводятся вместе с желчью.
Важным является взаимосвязь стресса и повышенной тревожности с сокращениями желчного пузыря. Очень часто эмоциональный срыв или нервный период могут приводить к развитию заболевания.
Рекомендации
При заболеваниях желчного пузыря рекомендуется стол № 5. Он используется также при лечении болезней печени и поджелудочной железы. Питание при болезнях желудка или кишечника отличается от питания, необходимого при болезнях желчного пузыря. Основные ограничения касаются жирной, жареной, острой и копченой пищи, а также алкоголя. Мы разработали специальное приложение для телефона «Стол № 5», в котором подробно освещены вопросы питания.
Холодом и голодом лечат острейший период острого панкреатита, который иногда возникает из-за желчнокаменной болезни. Поэтому и существует такой стереотип. Также голод иногда используют при желчной колике. При обострении холецистита (не остром холецистите!) стандартом лечения являются лекарства, восстанавливающие сокращения желчного пузыря и препараты урсодеоксихолевой кислоты (урсосан). В начальном периоде обострения используются спазмолитики (мебеверин, дротаверин, гимекромон). Далее возможно использование прокинетиков (итомед), но они не применяются при желчнокаменной болезни, только на ранних стадиях. Эти препараты нормализуют желчевыделение. Использовать желчегонные без результатов УЗИ категорически запрещено!
Данная рекомендация не является руководством по лечению — лечение должен назначить врач после осмотра!
В некоторых случая, действительно, болезни других органов могу приводить к развитию холецистита. Дуоденит является наиболее частым заболеванием, которое за счет отека «выхода» желчевыводящих путей приводит к нарушению выделения желчи. Это повышает давление в желчном пузыре, способствует воспалению или возникновению камней. Также способствует холециститу и дисфункции желчного пузыря избыток бактерий в кишечнике, так называемый избыточный бактериальный рост. Данное состояние может возникать после пищевых отравлений, при долго существующих запорах или длительной диарее, а также при воспалительных заболеваниях кишечника и дивертикулярной болезни.
Нефункционирующий желчный пузырь что это
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является одной из самых распространенных хирургических операций, выполняемых при заболеваниях желчного пузыря (ЖП). Это оперативное вмешательство технически хорошо разработано, однако существует категория больных, у которых холецистэктомия сопряжена с рядом значительных технических трудностей и грозных осложнений [1, 4, 6]. Нередкими в клинической практике остаются случаи несоответствия данных обследования пациента с интероперационными находками в гепатобилиарной зоне. Частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии остается на довольно высоком уровне — от 0,22 до 0,7% [3, 14]. При этом важно отметить, что подобные осложнения наблюдаются в том числе при плановых оперативных вмешательствах, при которых их количество должно быть сведено к минимуму. Однако аномальное расположение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, наличие склеротического процесса и инфильтрата, а также случаи осложнения калькулезного холецистита внутренним желчным свищом зачастую приводят к серьезным повреждениям магистральных протоков [2, 6]. Подобные изменения наиболее часто встречаются при так называемом отключенном или нефункционирующем, желчном пузыре (НЖП). В литературе нет единого мнения, касающегося этого понятия. Ряд хирургов относят к этой форме только водянку и эмпиему ЖП [10].
Цель данной работы — анализ морфофункциональных изменений ЖП как факторов риска травмы внепеченочных желчных протоков во время холецистэктомии.
Материал и методы
С 1995 г. в Ессентукской городской больнице выполнено 20 564 ЛХЭ. У 14 764 (71,8%) пациентов были диагностированы различные формы хронического воспаления ЖП, острый калькулезный холецистит выявлен у 5800 (28,2%) больных.
До операции всем больным проводили клинико-лабораторные и инструментальные обследования — рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое. При выявлении гипертензии в желчных протоках, холедохолитиаза или ультразвуковых признаков внутреннего желчного свища выполняли ретроградную холангиопанкреатографию и магнитно-резонансную томографию с контрастированием печеночных протоков. Оперативные вмешательства проводили при использовании эндовидеоскопической стойки и инструментов фирмы «Karl Storz».
Проведен ретроспективный анализ частоты и причин интраоперационных травм внепеченочных желчных протоков и случаев желчеистечения в ближайшем послеоперационном периоде. Больные с этими осложнениями были разделены на две группы: 1-я группа — пациенты с острыми формами калькулезного холецистита, 2-я — больные с хроническим воспалением желчного пузыря. Оценку повреждений внепеченочных желчных протоков проводили согласно классификации EAES (2013). Результаты представлены в табл. 1 и 2. 
Таблица 2. Распределение больных с повреждениями общего желчного протока 
Таблица 1. Частота послеоперационных осложнений
На основании анализа результатов дооперационного обследования, интраоперационной картины и данных гистологического исследования препаратов ЖП определена группа пациентов с морфофункциональными изменениями, имеющими наибольшее влияние на частоту травм внепеченочных желчных протоков.
Результаты и обсуждение
Общее число больных с осложнениями, приведшими к желчеистечению, составило 93 (0,04%): в 1-й группе они наблюдались у 55 (0,94%), во 2-й группе — у 38 (0,25%) пациентов. Интраоперационно эти осложнения были выявлены в 17 (18,2%), в ближайшем послеоперационном периоде в 79 (81,8%) наблюдениях. Желчеистечение малых объемов (до 200 мл) без явлений распространенного перитонита, подтвержденное отсутствием контрастирования протоковой системы при фистулографии, расценивали как желчеистечение из ложа Ж.П. Такие повреждения отмечены у наибольшего числа больных — у 46 (40,7%), преимущественно при остром холецистите. Желчеистечение, связанное с аномалиями желчных протоков, наблюдали всего у 2 пациентов 2-й группы. Его диагностировали в послеоперационном периоде при фистулографии.
В одном наблюдении во время холецистэктомии при выделении ЖП в его ложе появилось незначительное желчеистечение, которое было устранено с помощью коагуляции. В послеоперационном периоде вновь появилось выделение желчи по улавливающему дренажу в объеме до 150 мл. При фистулографии было выявлено, что структура, клипированная в зоне гепатодуоденальной связки, протоком не являлась. Пузырный проток проходил в нижней трети ложа ЖП и впадал в правый печеночный проток. Послеоперационная фистулограмма представлена на рис. 1. 
а — сонограмма; б — микрофотография слизистой оболочки ЖП. В другом наблюдении при фистулографии в послеоперационном периоде был обнаружен дополнительный проток, дренирующий V сегмент печени и самостоятельно впадающий в общий печеночный проток. В обоих наблюдениях желчеистечение было устранено консервативно в течение 2 нед.
Желчеистечение из культи желчного протока обнаружено у 17 (18,2%) больных. У 8 (8,6%) пациентов его причиной являлось соскальзывание клипсы при сохраняющейся гипертензии в общем желчном протоке вследствие недиагностированного до операции холедохолитиаза и стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки. У 9 (9,6%) больных, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита, развился некроз культи пузырного протока. У 4 больных при повторном вмешательстве четко установить источник желчеистечения не удалось, большинство из них (3 пациента) относились к 1-й группе и были оперированы по экстренным и срочным показаниям.
Краевое ранение протоков интраоперационно обнаружено у 5 пациентов 1-й группы и у 3 больных 2-й группы. В послеоперационном периоде его выявили у 6 больных только 1-й группы. Вероятная причина — электротравма общего желчного протока.
Полное пересечение общего желчного протока обнаружено в 10 (8,8%) наблюдениях, большинство из которых (8) были во 2-й группе пациентов с хроническим калькулезным холециститом. При этом важно отметить, что у 6 из них это были оперативные вмешательства при склероатрофическом ЖП, еще у 2 пациентов НЖП был целиком заполнен конкрементами. В 4 наблюдениях было обнаружено сочетание склероатрофического ЖП с синдромом Миризи 2—3-го типа по классификации A. Csendes [7], не диагностированное дооперационно. Повреждения во 2-й группе во всех наблюдениях произошли после неправильных взаимоотношений элементов гепатодуденальной связки на фоне выраженных склероатрофических процессов.
Совокупный анализ полученных данных свидетельствует о том, что ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков встречаются не только при острых формах калькулезного холецистита, но и при хроническом воспалении ЖП в условиях длительного отсутствия его функционирования.
Результаты проведенного анализа осложнений стали поводом для более детального изучения влияния морфологических изменений в стенке ЖП и окружающих его тканях. Имея представление о механизме отключения ЖП и принимая во внимание данные историй болезни, УЗИ и гистологического изучения препаратов ЖП, мы выделили две основные формы НЖП: острый обтурационный холецистит и хронический калькулезный холецистит с признаками НЖП (водянка ЖП, склероатрофический ЖП и целиком заполненный конкрементами ЖП). Распределение оперативных вмешательств при выделенных формах НЖП представлено в табл. 3. 
Таблица 3. Распределение операций при различных формах НЖП
Очевидно, что вследствие вклинения крупного камня в области гартмановского кармана или обтурации пузырного протока конкрементом формируется гипертензия в полости Ж.П. Самостоятельно или под влиянием консервативной терапии такой камень может мигрировать, деблокируя таким образом ЖП. В тех случаях, когда гипертензия не разрешается, возникает острый обтурационный холецистит. А при маловирулентной инфекции в полости желчного пузыря или ее отсутствии, но при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению возникает его водянка. При этом желчь в пузыре становится бесцветной, водянистой. При ультразвуковом исследовании виден увеличенный напряженный желчный пузырь с ущемленным камнем в пузырном протоке, стенки пузыря могут быть не утолщены, содержимое анэхогенно или гипоэхогенно, возможно наличие осадка. При гистологическом исследовании слизистая оболочка ЖП атрофирована, выстлана однослойным кубическим или уплощенным эпителием. Мышечная оболочка замещена фиброзной тканью. Местами определяются мышечные волокна с гипотрофическими изменениями среди полей фиброза и гиалиноза. Сосуды стромы с утолщенными, фиброзированными стенками. Местами скудные лимфоцитарные инфильтраты в толще стенки (рис. 2). 
а — сонограмма; б — микрофотография стенки ЖП. ЛХЭ при этой форме НЖП, как правило, не сопровождается серьезными техническими трудностями. Во время вмешательства появляется необходимость в пункции ЖП перед началом выделения его шейки. По данным проведенного анализа, при этой форме НЖП не было случаев травмы внепеченочных желчных протоков.
Стихание обострения в ЖП сопровождается исчезновением болевого синдрома и острых воспалительных явлений в стенке пузыря. На протяжении многих лет такой желчный пузырь может не беспокоить больного, однако перенесенные приступы воспаления не проходят бесследно. В случае, когда в ЖП существует множество конкрементов и в его полости нет гипертензии, весь объем ЖП заполняется конкрементами и замазкообразным содержимым. При этом формируется другая форма НЖП — это целиком заполненный камнями и замазкой ЖП.
Желчь в его полости становится густой, а иногда отсутствует полностью. При ультразвуковом исследовании виден «симптом короны» — гиперэхогенный верх с нисходящей густой акустической тенью. Стенка пузыря может плохо дифференцироваться, толщина ее также может быть различной. В некоторых наблюдениях происходит «гепатизация» желчного пузыря (рис. 3). 
Рис. 1. Послеоперационная фистулограмма больного с желчеистечением при высоком внутрипеченочном расположении пузырного протока в ложе ЖП. При гистологическом исследовании слизистая оболочка ЖП неравномерной толщины, с отеком стромы, выстлана светлым призматическим эпителием. В строме лейкоцитарная инфильтрация, переходящая на мышечную и серозную оболочки. Сосуды всех слоев полнокровные. В просвете части сосудов виден лейкостаз.
При весьма длительном периоде желчнокаменной болезни развитие рубцов и спаек приводит к формированию еще одной формы НЖП — склероатрофического Ж.П. Такой Ж.П. превращается в небольшой комок рубцовой ткани, трудно отделимой от печени. Наконец, в ряде случаев в стенках измененного ЖП откладывается известь и они приобретают каменистую плотность («фарфоровый пузырь») (рис. 4). 
Рис. 4. Склероатрофический Ж.П.. а — сонограмма; б — микрофотография стенки ЖП. По нашим данным, частота склероатрофического ЖП составляет 4,1% среди всех форм хронического калькулезного холецистита. При гистологическом исследовании слизистая оболочка гипотрофирована, выстлана светлым призматическим эпителием. Мышечная пластинка с гипертрофией волокон, очаговым фиброзом. В серозной оболочке фиброзные изменения. Количество травм общего желчного протока при этой форме НЖП, по результатам анализа, оказалось максимальным. Как правило, это было полное пересечение общего желчного протока. Объяснить этот факт можно тем, что при склерозировании ЖП происходит деформация структур гепатодуоденальной связки и повышается риск неправильной интерпретации взаимоотношения ее элементов.
Таким образом, выделение форм нефункционирующего желчного пузыря (НЖП) в дооперационном периоде имеет прогностическое значение. Факторами риска интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии являются не только острый холецистит с формированием обширного подпеченочного инфильтрата, но и хронические формы НЖП. А в условиях длительно не функционирующего ЖП происходят необратимые рубцовые и спаечные изменения в стенке ЖП и окружающих тканях, что значительно затрудняет холецистэктомию, превращая ее во вмешательство с высоким риском травмы желчных протоков. Наибольшие трудности возникают при склероатрофическом желчном пузыре, который встречается у 4,1% пациентов с хроническим калькулезным холециститом. В связи с этим считаем целесообразной разработку оптимальной лечебно-диагностической тактики при хроническом калькулезном холецистите с явлениями НЖП с целью достоверного снижения осложнений во время плановой холецистэктомии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.