Нефротоксические препараты что это
Лекарства, вредные для почек: корректировка терапии с учетом хронических патологий
Пациентам, которые страдают от нефрологических заболеваний, особенно важно выбирать безопасные лекарства для терапии других состояний. Некоторые медикаменты проявляют токсичность и могут усугубить повреждения почек. Какие препараты следует принимать при хронических заболеваниях и как таблетки влияют на почки, читайте в статье далее.
Антибиотики
Даже при незначительной почечной недостаточности препараты данной группы должен назначать врач. Больным с нефрологией стоит избегать сульфаниламидов, аминогликозидов, ципрофлоксацина, амфотерицина. Препараты нарушают нормальную фильтрацию, вызывают повышение показателей мочевины и креатинина в крови. При подборе терапии следует взвешивать возможные риски и потенциальную пользу. Обязательно нужно известить врача о почечной патологии, поскольку существует целый ряд эффективных аналогов без токсического действия.
При назначении таблеток следует контролировать скорость клубочковой фильтрации, чтобы корректировать режим и дозу антибиотика.
Препараты от гипертензии
Лекарства от давления при заболевании почек также имеют целый ряд противопоказаний. К наиболее щадящим относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: фонизоприл, эналаприл, каптоприл. Они усиливают клубочковую фильтрацию, иногда возможно повышение креатинина и калия. Возможные риски наблюдают у пожилых пациентов, поэтому лечение должно проводиться под наблюдением врача. Прием противопоказан:
при стенозе артерий почек (обеих или единственной);
тяжелой почечной недостаточности в сочетании с терапией диуретиками.
Не менее эффективна группа блокаторов кальциевых каналов, также активно используют диуретические средства.
При приеме лекарств от давления почек следует контролировать количество калия в сыворотке крови. Его повышение провоцируется дефицитом почечной функции. Вероятность гиперкалиемии возрастает при одновременном приеме препаратов из разных групп. Терапию начинают с малых доз, при увеличении назначают контрольный анализ.
Нестероидные противовоспалительные средства
К нефротоксичным лекарствам относятся все НСПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы. Данные препараты широко используют в общей терапии и отпускают на безрецептурной основе. Часто их принимают в качестве обезболивающих или снижающих температуру.
Пациент обязательно должен читать инструкцию и список противопоказаний каждых конкретных таблеток. Данная группа средств вызывает снижение синтеза простагландинов, что, в свою очередь, может привести к повышению тонуса сосудов почечного клубочка. Дефицит кровоснабжения ухудшает его работу и препятствует нормальному образованию мочи.
Такое состояние может привести к острому почечному повреждению, задержке жидкости, сердечной дисфункции. При длительном приеме НСПВП возможно развитие анальгетической нефропатии.
Если ситуация требует обязательного назначения лекарства, это делают ступенчато, под постоянным контролем показателей почечной функции. Предпочтение отдают препаратам локального действия. Первыми в списке стоят парацетамол, ибупрофен.
Негативное влияние таблеток на почки усиливается при одновременном приеме препаратов лития.
Клиника урологии имени Р.М. Фронштейна предлагает комплексную диагностику и терапию нефрологических заболеваний. У нас вы можете пройти лечение мочекаменной болезни, гидронефроза, онкологических поражений мочевого пузыря. В центре работают опытные специалисты, которые помогут скорректировать назначения других врачей, сделают терапию эффективной и безопасной.
Нефротоксические препараты что это
Центральная роль почек в выведении лекарств и метаболитов делает их восприимчивыми к неблагоприятным эффектам препаратов. Почечная ткань подвергается воздействию препаратов как через кровь, так и через почечные канальцы. Концентрации веществ в канальцах могут быть намного выше, чем в крови и, следовательно, более токсичными. Различные нефротоксичные вещества оказывают действие на различные части нефронов. Это следует из особенностей транспорта, клеточной энергетики, механизмов биоактивации или детоксикации. Причины селективной почечной токсичности некоторых лекарств еще только предстоит изучить.
Некоторые антибактериальные препараты могут быть нефротоксичными. Нефротоксичны аминогликозиды, амфотерицин В и некоторые цефалоспорины первого поколения. Порядок этих лекарств по токсичности таков: гентамицин, тобрамицин, амикацин и нетилмицин.
Аминогликозиды важны при лечении тяжелых грамотрицательных инфекций, но у 10-15% пациентов развивается острая почечная недостаточность. Первичный участок поражения — проксимальные канальцы.
Системное антимикотическое лекарственное средство амфотерицин В нефротоксичен у 80% пациентов. Этот препарат вызывает сужение сосудов почек, и, хотя повреждаются несколько областей нефронов, первичный участок токсичности — дистальные канальцы.
Некоторые цефалоспорины первого поколения (цефалоридин и цефалотин) потенциально нефротоксичны, но не настолько, как аминогликозиды и амфотерицин В.
Противоопухолевые алкилирующие агенты и соединения платины могут вызывать повреждения почек. Нефротоксичность алкилирующих агентов типична. Циклофосфамид и ифосфамид вызывают образование акролеина — нефротоксичного вещества, которое приводит к развитию геморрагического цистита. Это можно предотвратить единовременным приемом 2-меркаптоэтан-сульфоната, который реагирует с акролеином, переводя его в мочевых путях в нетоксичное соединение.
Цисплатин и в меньшей степени карбоплатин также нефротоксичны. Наносимый цисплатином вред главным образом затрагивает прямую часть проксимальных канальцев. Чтобы минимизировать вред, обычно пациента перед введением препарата гидратируют вливанием 1-2 л физиологического раствора.
Разрушение клеток противоопухолевыми лекарствами высвобождает большое количество пуринов. Катаболизм пуринов приводит к чрезмерному образованию и выделению уратов и увеличенному риску формирования камней в почках и гиперуремической подагры.
Циклоспорин и такролимус могут нанести вред почкам.Нефропатия из-за циклоспорина и такролимуса связана с неблагоприятным влиянием на сосуды почек. Циклоспорин обычно вызывает острое обратимое ухудшение почечной функции на ранних этапах его применения. Это связано с сужением центростремительных артериолярных сосудов, что полностью устраняется дофамином и нифедипином. Встречается также хроническая нефротоксичность, она может возникать вследствие склерозных повреждений центростремительных артериол клубочков.
Ацетаминофен и НПВС могут неблагоприятно влиять на почки. Острая почечная недостаточность в результате острого некроза канальцев встречается приблизительно в 2% случаев передозировки ацетаминофена. Почечная дисфункция обычно сопровождается тяжелой печеночной недостаточностью, но в некоторых случаях встречается острая почечная недостаточность без печеночной недостаточности. Острая почечная олигурическая недостаточность наступает через несколько дней после приема ацетаминофена внутрь.
Хроническая нефропатия, вызванная НПВС, характеризуется интерстициальным нефритом и папиллярным некрозом почек. Повреждения почек возникают из-за длительного приема НПВС и редко встречаются у пациентов моложе 30 лет. В основном страдают женщины в возрасте 40-60 лет. Потеря папиллярной ткани может привести к вторичному повреждению нефронов и в конечном счете к нарушению функции почек.
Литий может быть нефротоксичен. У некоторых пациентов, у которых при лечении аффективных расстройств применяли препараты лития, развивается нефрогенный несахарный диабет, обычно полностью проходящий после отмены препарата. Механизмом нефротоксичности является уменьшение активации аденилилциклазы. Для полного излечения вызванного литием несахарного диабета применяют амилорид, ингибирующий реабсорбцию лития через Na+-каналы в собирательных трубочках.
Некоторые лекарства вызывают острый интерстициальный нефрит. Многие лекарства могут привести к острому ухудшению почечной функции, вызывая воспаление почечных интерстициальных тканей, возможно, из-за их гиперчувствительности. Список таких препаратов включает:
• пенициллины;
• сульфонамиды (включая котримоксазол);
• нестероидные противовоспалительные средства;
• диуретики (тиазиды и фуросемид);
• аллопуринол;
• циметидин.
У пациентов часто встречается сопутствующая лихорадка, кожная сыпь и гематурия.
Нефротоксичность – осложнение противоопухолевого лечения
Что такое нефротоксичность?
Для лечения злокачественных новообразований применяется множество видов мощного лекарственного лечения: цитостатическая, таргетная терапия, иммунотерапия. Все виды противоопухолевой терапии могут оказывать влияние на различные системы организма, в том числе и на почки. Поражение почек из-за воздействия различных веществ, в том числе лекарств и продуктов их переработки организмом называется нефротоксичностью.
Почки являются одним из центральных органов обмена веществ в организме человека. За сутки они фильтруют примерно 1 500 литров крови, и образуется до двух литров мочи. В ней содержатся продукты обмена, подлежащие удалению из организма, в том числе и переработанные лекарства.
Структурно-функциональной единицей почки является нефрон – микроскопическая система из сети кровеносных сосудов и канальцев разного диаметра и с различными функциями. Почка содержит более миллиона нефронов, каждый из которых занимается важнейшим делом – удалением опасных для человека веществ из организма.
В нефроне вещества удаляются двумя способами: фильтрацией крови или выводятся при помощи тонких механизмов, функционирующих в почечных клетках. Эти механизмы работают в различных отделах нефрона. В зависимости от способа выведения опасного вещества повреждаются различные отделы нефрона, что влияет на симптоматику нефротоксичности.
К основным препаратам, которые могут вызвать нефротоксичность, относятся следующие группы лекарственных веществ:
Помимо лекарственных веществ на состояние почек может влиять и само новообразование, увеличивая риск возникновения нефротоксичности. По данным исследований, приблизительно 60% пациентов с онкологическим заболеванием имеет ту или иную степень поражения почек.
Факторы, влияющие на развитие нефротоксичности
Существует множество факторов, способных повлиять на развитие нефротоксичности. Их можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые.
К модифицируемым относятся: достаточное поступление жидкости в организм, состояние почек до начала лечения, наличие и степень выраженности сопутствующих заболеваний почек, сердца, сосудов, сахарного диабета, используемые препараты.
К немодифицируемым факторам риска развития нефропатии относятся: пожилой возраст, индивидуальные особенности организма и метаболизма пациента, в том числе и генетическая наследственность.
Нефротоксичность является одним из осложнений, которое можно предупредить, а в случае возникновения своевременно вылечить.
Препараты, используемые для лечения онкологических заболеваний, различаются по метаболизму, путям выведения и по степени опасности для мочевыводящей системы.
Широкий спектр используемых схем и современных препаратов позволяет подобрать подходящую терапию каждому пациенту в зависимости от состояния его организма, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей.
Важно понимать, что опасаясь возникновения нефротоксичности, не следует отказываться от терапии. Если вы будете выполнять указания и рекомендации лечащего врача, то риск возникновения осложнений резко снижается. Помните, что лечение – это результат плотного сотрудничества пациента и доктора.
Симптомы нефротоксичности
Нефротоксичность может протекать по-разному, в зависимости от механизма и места поражения почек.
Могут возникать следующие симптомы:
При возникновении симптомов обращайтесь немедленно к врачу.
Как вести дневник состояния
Для улучшения самоконтроля и лечения при проведении противоопухолевой терапии рекомендуется вести дневник состояния. Как пример, можно использовать подобную схему:
Дополнительно к потребленной/выделенной жидкости в дневник можно добавить информацию об уровне артериального давления в течение дня, уровне глюкозы в крови. Ведение дневника не занимает много времени, но помогает отслеживать свое состояние и может в дальнейшем помочь лечащему врачу при возникновении осложнений. А своевременная коррекция терапии делает лечение максимально эффективным.
Перед началом лечения врачу необходимо узнать о наличии у вас всех сопутствующих заболеваний. Возможно, потребуется консультация специалиста-нефролога. Если вы опасаетесь вредного влияния на почки – поговорите с лечащим врачом. Он сможет оценить риски и правильно подобрать лечение.
Лечащий врач – ваш союзник в борьбе с онкологическим заболеванием и осложнениями, возникающими в ходе лечения. Взаимное доверие и сотрудничество доктора и пациента позволяют максимально увеличить эффективность лечения и уменьшить вред от агрессивного лечения.
Список литературы
Архив
Около 20% случаев негоспитальной и госпитальной ОПН вызваны лекарственными препаратами. Среди пациентов пожилого возраста частота медикаментозной нефротоксичности достигает 66%. Сегодня больные, в отличие от пациентов 30 лет назад, старше, они чаще страдают диабетом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, принимают больше лекарств, чаще подвергаются диагностическим и лечебным процедурам, потенциально ухудшающим функцию почек. Несмотря на то, что почечная недостаточность часто исчезает после отмены этиотропных препаратов, данное осложнение может потребовать дорогостоящего лечения и различных вмешательств, включая госпитализацию.
В данной статье будут рассмотрены патофизиологические механизмы нефротоксичности, вызванной лекарственными препаратами, а также мероприятия по профилактике подобных осложнений.
Патофизиологические механизмы нефротоксичности
Среди наиболее распространенных патофизиологических механизмов, посредством которых проявляется лекарственная нефротоксичность, следует упомянуть нарушения гемодинамики в клубочках, токсическое влияние на эпителий канальцев, воспаление, нефропатию, обусловленную выпадением кристаллов, рабдомиолиз и тромботическую микроангиопатию. Для того чтобы распознать и предотвратить ятрогенную почечную недостаточность, важно знать о препаратах группы риска и механизмах повреждающего действия на почки (табл. 1).
Нарушение гемодинамики в клубочках
У здоровых лиц молодого возраста за 1 минуту через клубочек фильтруется приблизительно 120 мл плазмы крови (данный показатель называется скоростью клубочковой фильтрации — СКФ). Для поддержания адекватной СКФ и скорости фильтрации мочи почки регулируют внутриклубочковое давление посредством изменений тонуса афферентных и эфферентных артериол. Например, у пациентов с дефицитом объема циркулирующей крови (ОЦК) почечный кровоток зависит от циркулирующих в крови простагландинов, которые благодаря вазодилатации афферентных артериол активируют кровообращение в клубочках.
В то же время, внутриклубочковое давление поддерживается с помощью ангиотензина ІІ, вызывающего вазоконстрикцию эфферентных артериол. Препараты, угнетающие синтез простагландинов (например, НСПВП) или подавляющие активность ангиотензина ІІ (например, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов), могут оказывать отрицательное влияние на способность почек к ауторегуляции клубочкового давления и приводить к снижению СКФ. Другие лекарственные средства, в частности ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус), вызывают дозозависимую вазоконстрикцию афферентных артериол, приводя к почечной недостаточности у пациентов группы риска.
Токсическое влияние на эпителий канальцев
Клетки почечных канальцев, особенно проксимальных, чувствительны к токсическому воздействию лекарств, поскольку, будучи задействованными в процессах реабсорбции фильтрата клубочков и концентрации мочи, данные структуры контактируют с циркулирующими токсинами в высоких концентрациях. Токсические эффекты лекарств на эпителий клубочков обусловлены нарушением функции митохондрий, транспорта через стенку канальцев, повышением оксидативного стресса и образованием свободных радикалов. Среди медикаментов, для которых характерен именно такой механизм повреждения почек, следует упомянуть аминогликозиды, амфотерицин B, антиретровирусные препараты (аденовир, цидифовир, тенофовир), цисплатин, контрасты, фоскарнет и золедронатовую кислоту.
Воспаление
Лекарственные средства могут вызывать воспалительные изменения в клубочках, эпителии канальцев почек и окружающей интерстициальной ткани, приводя к фиброзу и рубцеванию почки. Гломерулонефрит — заболевание воспалительной этиологии, связанное, как правило, с иммунными механизмами и часто сопровождающееся протеинурией, тяжесть которой соответствует нефротическому синдрому. Опубликован случай поражения почек вследствие терапии препаратами золота, гидралазином, α-интерфероном, литием, НСПВП, пропилтиоурацилом и памидронатом (Аредия; при использовании высоких доз или после длительного лечения).
Острый интерстициальный нефрит вследствие аллергической реакции на медикаменты развивается идиосинкратично, независимо от величины введенной дозы препарата. Считается, что медикаменты связываются с антигенами в почке или воздействуют как антигены, впоследствии откладывающиеся в интерстиции и вызывающие иммунную реакцию; однако классические симптомы реакции гиперчувствительности (лихорадка, сыпь и эозинофилия) наблюдаются не всегда. Острый интерстициальный нефрит может быть вызван различными препаратами, включая аллопуринол, антибиотики (особенно β-лактамы, хинолоны, рифампицин, сульфаниламиды и ванкомицин); противовирусные препараты (особенно ацикловир и индинавир); диуретики (петлевые, тиазиды); НСПВП; фенитоин; ингибиторы протонной помпы (особенно омепразол, пантопразол и ланзопразол); ранитидин.
Хронический интерстициальный нефрит, обусловленный медикаментами, встречается гораздо реже, чем острый; он начинается незаметно, зачастую без признаков реакции гиперчувствительности. К препаратам, связанным с данным механизмом нефротоксичности, относятся ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус), отдельные химиопрепараты, китайские травы, содержащие аристохолевую кислоту, и литий. Известны случаи развития хронического интерстициального нефрита под воздействием анальгетиков (парацетамола, аспирина), НСПВП, при постоянном приеме в высоких дозах (свыше 1 г в день дольше 2 лет) или у пациентов с уже имеющимся заболеванием почек. Важно как можно раньше диагностировать данное осложнение, поскольку хронический интерстициальный нефрит может прогрессировать до терминальной стадии почечной недостаточности. Диагностика данной патологии сложная, так как большинство пациентов не считает препараты, отпускаемые без рецепта, медикаментами и, как правило, недооценивает частоту приема лекарств.
Кристаллическая нефропатия
Почечная недостаточность может развиваться вследствие приема препаратов, образующих кристаллы, нерастворимые в моче. Данные образования выпадают в осадок, как правило, в просвете дистальных извитых канальцев, вызывая обтурацию их просвета и реакцию со стороны интерстиция. Формирование кристаллов возможно при лечении антибиотиками (например, ампициллином, ципрофлоксацином, сульфаниламидами); противовирусными средствами (например, ацикловиром, фоскарнетом, ганцикловиром); индинавиром; метотрексатом и триамтереном. Вероятность выпадения кристаллов в осадок зависит от концентрации препарата в моче и ее pH. Риск кристаллической нефропатии у пациентов с дефицитом ОЦК и уже имеющейся почечной недостаточностью является максимальным.
Почечная недостаточность также может развиваться на фоне химиотерапии по поводу лимфопролиферативного заболевания, которая привела к синдрому лизиса опухоли с отложением кристаллов мочевой кислоты и фосфата кальция в тканях.
Рабдомиолиз
Рабдомиолиз — синдром, при котором поражение скелетных мышц приводит к лизису миоцитов, в результате происходит выброс содержимого клетки (включая миоглобин и креатинкиназу) в плазму крови. Миоглобин оказывает прямое токсическое воздействие на почки, приводя к обструкции канальцев и снижению СКФ. Лекарственные средства могут вызывать рабдомиолиз путем прямого токсического воздействия на миоциты или косвенно — способствуя повреждению миоцитов. Рабдомиолиз клинически проявляется слабостью, миальгией и выделением мочи чайного цвета.
Тромботическая микроангиопатия
При тромботической микроангиопатии поражение почек происходит вследствие формирования тромбоцитарных тромбов в микроциркуляторном русле, как при тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Механизмы поражения почек при указанном типе микроангиопатии включают иммунную реакцию и прямое токсическое воздействие на эндотелий. С данным патогенетическим механизмом нефротоксичности чаще всего связаны антитромбоцитарные средства (например, клопидогрель, тиклопидин), а также циклоспорин, митомицин C и хинидин.
Профилактика почечной недостаточности лекарственного генеза
Нефротоксичность, обусловленная медикаментами, чаще наблюдается у пациентов группы риска и в определенных клинических ситуациях. Поэтому для успешной профилактики данного осложнения необходимо знать о факторах риска со стороны как пациента, так и препарата, способы их устранения и при необходимости — проведение ранних вмешательств для купирования возникшей патологии. Стратегия профилактики осложнений должна быть сфокусирована на том, какие потенциальные нефротоксины назначаются пациентам группы риска, и на контроле их состояния. По возможности следует проводить коррекцию факторов риска до назначения потенциально нефротоксичных лекарственных средств.
Факторы риска со стороны пациента
Факторы риска, связанные с пациентами, зависят от конкретного препарата. К общим факторам риска при воздействии всех нефротоксинов, относятся возраст старше 60 лет, наличие почечной недостаточности до назначения препарата (например, СКФ 2 ), дефицит ОЦК, воздействие нескольких нефротоксинов одновременно, наличие диабета, сердечной недостаточности и сепсиса (см. табл. 2). Нет единого мнения относительно влияния расы и генетических особенностей. Также неизвестно, среди лиц какого пола выше риск острой почечной недостаточности. Риск ОПН возрастает по мере увеличения числа дополнительных факторов риска. У пациентов с наличием любого из вышеперечисленных факторов риска, особенно в случае влияния нескольких факторов одновременно (например, больные с диабетом и сердечной недостаточностью), необходим тщательный контроль функции почек при назначении новых препаратов или повышении дозы.
К факторам риска медикаментозного поражения функции почек относятся как “абсолютный”, так и “эффективный” дефицит ОЦК. Абсолютный дефицит ОЦК может развиваться у пациентов с гастроэнтеритом, хронической диареей, после агрессивной терапии диуретиками или снижения поступления жидкости в организм. Эффективный ОЦК — объем крови, воспринимающийся барорецепторами, расположенными в правом предсердии и почках. Снижение эффективного ОЦК возникает при задержке жидкости в замкнутом пространстве и наблюдается при сепсисе, сердечной недостаточности, асците и панкреатите.
“Абсолютный” или “эффективный” дефицит ОЦК
Возраст старше 60 лет
Воздействие нескольких нефротоксинов одновременно
Наличие почечной недостаточности (СКФ 2 )
Факторы риска, связанные с медикаментами
Такие препараты, как аминогликозиды, амфотерицин В, цисплатин, контрасты и циклоспорин, нефротоксичны по своей химической структуре. Нефротоксическое действие других лекарственных средств, в частности вызывающих хронический интерстициальный нефрит и отложение кристаллов солей, зависит от дозы или срока лечения. Комбинированная терапия многими нефротоксическими препаратами может привести к синергизму, таким образом, риск поражения почек возрастает. В таблице 3 представлены профилактические мероприятия при использовании конкретного препарата.