Нефроптоз (Опущение почки) у девочки 13 лет. Лапароскоическая нефропексия
Шмыров О.С., Кулаев А.В.
Нефроптоз — патологическая подвижность почки, проявляющаяся смещением органа за пределы своего анатомического ложа.
В сентябре 2015 года к нам в клинику обратилась девочка 13 лет, с жалобами на периодические боли в правых отделах живота и поясничной области. Девочка отметила, что в положении стоя в правых отделах живота появляется опухолевидное образование, плотное, безболезненное. Лёжа образование исчезает. После выполнения УЗИ почек заподозрен правосторонний нефроптоз.
В декабре 2015 ребенок госпитализирован во 2 хирургическое отделение — в отделение плановой хирургии и урологии — андрологии Морозовской детской больницы.
При УЗИ с допплерографией отмечается нарушение кровоснабжения правой почки в положении стоя..
Левая почка без патологических изменений.
Экскреторная урография от 08.09.2015: На серии урограмм выполненных на 5, 15, 30мин. в положении лежа, положение и форма почек обычное (рис. 1). В положении стоя, отмечается патологическая подвижность правой почки книзу на высоту более двух позвонков и ротация ее по оси (рис. 2). Стоя отмечается появление деформации мочеточника. Нижний полюс почки визуализируется на уровне крыла подвздошной кости.
В настоящее время самым современным и безопасным способом хирургической коррекции нефроптоза считается операция фиксации почки (нефропексия) с помощью сетчатого импланта, выполняемая лапароскопическим способом (через проколы, без больших разрезов).
Лапароскопическая нефропексия справа с использованием сетчатого импланта.
Через переднюю брюшную стенку установлено четыре 5 мм троакара.
Пояснения к видеофрагменту.
Над почкой вскрыта париетальная брюшина, мобилизован нижний полюс и передняя поверхность почки (0-25 сек). В брюшную полость заведён сетчатый имплант (полипропиленовая сетка 4\15 см). Имплант фиксирован к поясничной мышце 3 швами полипропилен 3\0, проведён, охватывая нижний полюс по передней поверхности к верхнему полюсу почки, где также фиксирован тремя швами полипропилен 3\0 к надкостнице и тканям 10, 11 и 12 ребра. Полоска импланта фиксирована к передней поверхности почки тремя узловыми швами полипропилен 4\0(25 сек — 1 мин 30 сек). К почке подведён забрюшинный страховочный дренаж, брюшина ушита узловыми швами.
Лапароскопическая операция является малотравматичным вмешательством, не сопровождающимся кровопотерей и не требующим нахождения в отделении реанимации в послеоперационном периоде. На вторые сутки после операции ребенок активен, самостоятельно передвигается. На пятые послеоперационные сутки, после выполнения контрольного УЗИ, выписана домой. Рубцов на передней брюшной стенке нет, троакарные раны практически не заметны.
Оперирующий хирург Шмыров Олег Сергеевич. Ассистент Кулаев Артур Владимирович. Анестезиолог Иванов Александр Валерьевич.
Отделение плановой хирургии и урологии-андрологии. Морозовская детская городская клиническая больница. Москва, декабрь 2015 г.
Опущение почки (нефроптоз) – состояние при котором почка смещается из своего ложа и располагается ниже, чем в нормальном положении и ее подвижность при перемещении положения тела превышает допустимые физиологические границы.
Почки при нормальных условиях обладают способностью смещаться как в момент акта дыхания, так и при перемене положения тела. Однако эта нормальная подвижность почки не должна превышать длину тела поясничного позвонка.
Встречаемость.У детей почки расположены значительно ниже, чем у взрослых. Правая почка у детей занимает свое окончательное положение к 5—7 годам, а левая — к 8—10 годам. Нефроптоз чаще наблюдается справа и им чаще страдают девочки. Редко можно отметить опущенную почку слева, причем такой нефроптоз, как правило, наблюдается у молодых мужчин. Почка может обладать большой мобильностью.
Причинами, ведущими к опущению почек, могут быть острая травма(удар по области поясницы, падение с высоты), хроническая (постоянная тряская езда, переноска тяжестей), быстрое и резкое похудание и др.
В клиническом течении можно выделить три варианта: бессимптомный нефроптоз, клинически манифестный нефроптоз, осложненный нефроптоз у детей. Проявляется болевым абдоминальным синдромом, дизурическими нарушениями, мочевым синдромом, неврологическими нарушениями, изменением ритма и характера мочеиспускания, ночным и дневным недержанием мочи. Боль усиливается после физической нагрузки. Боль сопровождается диспепсическими расстройствами. Боль уменьшается в лежачем положении.
Бессимптомный нефроптоз характеризуется случайным обнаружением заболевания или при обследовании по поводу других заболеваний.
Диагностика.
Диагноз опущенной, патологически подвижной почки может считаться достоверным только после урорентгенологического исследования.
Рис. 148. Ретроградная пиелограмма.Нефроптоз.
а — рентгенограмма в горизонтальном положении; б — в вертикальном положении.
Обзорная рентгенография может дать указание на нефроптоз лишь при хорошо видимых контурах почки. Однако один только обзорный рентгеновский снимок не позволяет выяснить степень изменений в чашечно-лоханочной системе, а также дифференцировать нефроптоз с дистопированной почкой.
Основным условием исследования больного при подозрении на нефроптоз является проведение экскреторных урограмм в горизонтальном и вертикальном положении больного. Целесообразно произвести вначале снимок в положении больного на спине и затем на той же пленке — второй снимок, но в стоячем положении, с соблюдением одинаковой дыхательной паузы.
При анализе урограмм определяется смещение почек вниз.
Мобильная и опущенная почка наряду со смещением вниз обычно поворачивается вокруг вертикальной и переднезадней осей. Верхний полюс перемещается кнаружи и книзу, а вся почка поворачивается вокруг своей длинной оси; лоханка при этом перемещается кпереди.
Характерным рентгенологическим признаком нефроптоза является превращение лоханочно-мочеточникового угла из тупого в более острый. В далеко зашедших стадиях нефроптоза нижний край лоханки проходит параллельно мочеточнику.
Весьма характерным для нефроптоза симптомом на урограмме или пиелограмме является своеобразное изменение мочеточника. Он становится как бы излишне длинным, содержит изгибы и даже петли. Это особенно хорошо видно на урограммах, произведенных в вертикальном положении больного.
Опущенная и повернутая вокруг своих осей почка дает характерное изменение чашечно-лоханочного изображения, которое напоминает вид “плакучей ивы” или “лесных колокольчиков”. При наличии расширения чашечно-лоханочной системы следует произвести урографию и в более поздние сроки, с тем чтобы убедиться в нарушенном пассаже мочи, на что будет указывать задержка контрастного вещества в лоханке.
Рентгенологическую картину нефроптоза следует прежде всего дифференцировать с поясничной или тазовой дистопией почки, при которой лоханка и чашечки имеют аномальное расположение, направлены кнутри и, кроме этого, укороченный мочеточник не имеет изгибов и коленчатости, свойственных опущенной, мобильной почке. Далее при урографии, произведенной в горизонтальном и вертикальном положении больного, дистопированная почка смещается обычно весьма незначительно.
Нефроптозом (или же опущением почки) называют состояние, при котором почка оказывается патологически подвижной и способна смещаться книзу из области поясницы. При этом патологическом состоянии почка может как возвращаться в свою исходную, правильную позицию, так и не возвращаться. Болезнь выявляется на УЗИ.
Первичный консультативный приём врача с высшей категорией
1000 руб.
Консультативный прием врача по результатам анализов, по результатам УЗИ
500 руб.
УЗИ почек в стандартном режиме и с применением допплерографических методик
1200 руб.
УЗИ мочевого пузыря
500 руб.
УЗИ малого таза с применением допплерографических методик
1200 руб
Запись по телефону: 8-800-707-15-60 (бесплатный звонок)
*Клиника имеет лицензию на удаление новообразований
Норма и отклонения
В норме почка находится в стабильно зафиксированном положении, удерживаясь связками из соединительной ткани, мышц брюшины и диафрагмы. К почке подходят почечная артерия и вена, которые отвечают за кровоснабжение, и отходит мочеточник.
У здорового человека почка может двигаться на 1-2 см по вертикали (движение органа не должно превышать высоту поясничного позвонка, а это 2-4 см ), при нефроптозе почка может опуститься из области подреберья в тазовую область или область брюшины. Нефроптозом также считается поворот почки вокруг оси.
Так как почка имеет большие компенсаторные возможности, болезнь может долго не давать о себе знать. Постепенно происходит ослабление поддерживающих почку тканей, возникают патологические нарушения нормального мочеоттока, в результате чего повышается внутрипочечное давление и нормальный процесс кровообращения в почке нарушается.
Причины опущения почки
Нефроптозом страдают представители обоих полов, но у женщин это заболевание проявляется гораздо чаще. Это связано с анатомическим строением женского организма, в первую очередь связанным с репродуктивной функцией:
Нефроптоз развивается постепенно в течении всей жизни и чаще всего бывает у худощавых женщин репродуктивного возраста
Симптомы: как узнать, что почки опускаются
Пациент может отметить следующие признаки:
При возникновении боли в пояснице необходимо обратиться к урологу и пройти УЗИ почек, возможно появится необходимость в консультации других специалистов. Чем раньше будет выявлен нефроптоз, тем проще вылечить это заболевание не прибегая к оперативному вмешательству.
Стадии заболевания
Симптоматика нефроптоза и ее интенсивность зависят от стадии нефроптоза. Различают 3 стадии. С развитием каждой стадии симптомы болезни становятся все более выраженными, постоянными и болезненными.
Нефроптоз 1 стадии — опущение нижнего полюса почки на 1,5 поясничных позвонка.
Почка опускается только при положении человека стоя (вертикально). Когда пациент находится в лежачем положении, смещенный ранее орган возвращается на свое нормальное место. Обычно при первой стадии человек испытывает только периодические болезненные ощущения в пояснице, которые связывает с другими причинами, характерна непостоянная боль в животе.
Может быть резкая боль в поясничном отделе позвоночника, которая длится от нескольких минут до 1-2 часов и может сопровождаться тошнотой, бледностью, холодным потом. Диагностировать нефроптоз на этой стадии достаточно непросто, обычно больной обращается с жалобами к врачу уже на следующих стадиях этого патологического состояния.
Нефроптоз 2 стадии — опущение нижнего полюса почки на расстояние двух позвонков. Почку нетрудно прощупать, если тело человек находится в вертикальном положении. Симптомы патологии отличаются от предыдущей стадии более высокой интенсивностью, часто пациентами отмечается резкая боль в поясничной области.
Нефроптоз 3 стадии — опущение нижнего полюса почки на три позвонка, то есть почка своим нижним вектором может уходить в тазовую область. Почка прощупывается в любом положении тела.
При 2 и 3-х стадиях симптомы усиливаются и приобретают постоянный характер.
Типы нефроптоза: какая почка опускается
Различают три типа болезни в зависимости от того какой именно из парных органов опускается:
Опущение почки. Причины и последствия
Существуют несколько причин нефроптоза. Самые распространенные:
Диагностика опущения почек
Диагностика нефроптоза и определение его стадии развития проводится в несколько этапов:
Лечение нефроптоза почки
При 1 и 2 стадиях заболевания достаточно эффективно консервативное лечение:
Сейчас такое оперативное вмешательство выполняется лапороскопически методом. Делаются 3 прокола по 0,5 см каждый. Почка укрепляется при помощи специальной сетки и не дает ей сместится вниз. Послеоперационный период длится недолго — от двух до трех дней.
В некоторых особенно сложных случаях выполняется полостная операция.
Показаниями к операции считаются:
Что можно есть
Цель диеты — резко сократить содержание экстрактивных веществ, чтобы радикально уменьшить раздражение ими больной почки и повысить выведение недоокисленных продуктов обмена веществ из организма и оказать противовоспалительное действие.
Питание при нефроптозе должно быть разнообразным и содержать все необходимые вещества. Кушать надо шесть раз в день, ежедневно выпивать около 1 литра воды.
Готовить продукты лучше без добавления соли, а если и использовать ее, то добавлять в конце приготовления блюда (разрешено до 5 г соли в сутки).
Диета подразумевает полное исключение следующих продуктов и блюд:
Больному необходимо включить в ежедневный рацион питания молоко кисломолочные продукты творог овощи, фрукты разнообразные каши. Диета должна быть калорийной, но необходимо избегать переедания.
Профилактика опущения почек
Для профилактики опущения почки необходимо:
Лечебный физкультурный комплекс (ЛФК)
Лечебный физкультурный комплекс — основной вид консервативного лечения, хорошо помогает вернуть блуждающий орган в нормальное положение на 1-2-ых стадиях болезни.
Большая часть упражнений выполняется лежа. Сначала рекомендуется выполнять стартовый комплекс, который под силу любому человеку:
Основной комплекс основан преимущественно на упражнениях, которые выполняются ногами:
Выполнение комплекса упражнений очень положительно влияет на больных нефроптозом, но выполнять его нужно ежедневно. Для этого необходимо выделить около 25-ти минут в день, при этом не стоит заниматься упражнениями сразу после еды. Физкультуру нужно делать на ровной и твердой поверхности.
Нефроптоз – это патологическая подвижность почки, проявляющаяся смещением органа за пределы своего анатомического ложа. Незначительный и умеренный нефроптоз протекает бессимптомно; при нарушениях уродинамики и гемодинамики возникают боли в пояснице, гематурия, артериальная гипертензия, пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз. Распознавание патологии проводится с помощью УЗИ почек, экскреторной урографии, ангиографии, МСКТ, нефросцинтиграфии. Хирургическое лечение требуется при вторичных изменениях и заключается в фиксации почки в ее анатомически правильном положении – нефропексии.
МКБ-10
Общие сведения
В норме почки обладают определенной физиологической подвижностью: так, при физическом усилии или акте дыхания происходит смещение почек в пределах допустимой границы, не превышающей высоту тела одного поясничного позвонка. В том случае, если смещаемость почки вниз при вертикальном положении тела превышает 2 см, а при форсированном дыхании – 3-5 см, можно говорить о патологической подвижности почки или нефроптозе.
Правая почка обычно находится на 2 см ниже левой; у детей почки располагаются ниже нормальной границы и занимают физиологическое положение к 8-10-летнему возрасту. В своем анатомическом ложе почки фиксированы связками, окружающими фасциями и паранефральной жировой клетчаткой. Нефроптоз чаще наблюдается у женщин (1,5%), чем у мужчин (0,1%) и, как правило, бывает правосторонним.
Причины нефроптоза
В отличие от врожденной дистопии почки, данная патология является приобретенным состоянием. К развитию нефроптоза приводят патологические изменения в удерживающем почку аппарате – брюшинных связках, почечном ложе (фасциях, диафрагме, мышцах поясницы и брюшной стенки), собственных жировых и фасциальных структурах. Гипермобильность почки также может быть обусловлена уменьшением ее жировой капсулы или неправильным положением сосудов почечной ножки.
К развитию нефроптоза предрасполагают:
Заболевание часто встречается у людей с системной слабостью соединительной ткани и связочного аппарата – гипермобильностью суставов, висцероптозом, близорукостью и т. д. Нефроптозу наиболее подвержены люди определенных профессий: водители (в связи с постоянно испытываемой вибрацией при тряской езде), грузчики (в связи с физическим напряжением), хирурги и парикмахеры (ввиду длительного нахождения в вертикальном положении).
Опущение почки может сочетаться с различные врожденными аномалиями скелета – недоразвитием или отсутствием ребер, нарушением положения поясничных позвонков. В периоде полового созревания нефроптоз может возникать у подростков астенического конституционального типа, а также в результате быстрого изменения пропорций тела при бурном росте. У женщин патология может быть обусловлена многочисленными беременностями и родами, особенно крупным плодом.
Классификация
По степени смещения почки ниже границ физиологической нормы в современной урологии выделяют 3 степени нефроптоза. При I степени нижний полюс почки опускается более чем на 1,5 поясничных позвонка. При II степени нижний полюс почки смещается ниже 2-х поясничных позвонков. Нефроптоз III степени характеризуется опущением нижнего полюса почки на 3 и более позвонков. Степень опущения почки влияет на клинические проявления заболевания.
Симптомы нефроптоза
В начальной стадии во время вдоха почка пальпируется через переднюю брюшную стенку, а при выдохе скрывается в подреберье. В вертикальном положении больных могут беспокоить тянущие односторонние боли в пояснице, дискомфорт и тяжесть в животе, которые исчезают в положении лежа. При умеренном опущении в вертикальном положении вся почка смещается ниже линии подреберья, однако может быть безболезненно вправлена рукой. Боли в пояснице более выражены, иногда распространяются на весь живот, усиливаются при нагрузке и исчезают, когда почка занимает свое место.
При нефроптозе III степени в любом положении тела почка находится ниже реберной дуги. Абдоминальные и поясничные боли становятся постоянными, не исчезают в положении лежа. Могут развиваться почечные колики, появляться расстройства функции ЖКТ, неврастеноподобные состояния, реноваскулярная артериальная гипертензия.
Развитие болевого почечного синдрома связывается с возможным перегибом мочеточника и нарушением пассажа мочи, растяжением нервов, а также перегибом почечных сосудов, ведущим к ишемии почки. Неврастенические симптомы (головная боль, утомляемость, раздражительность, головокружение, тахикардия, бессонница), вероятно, обусловлены хронической тазовой болью. Со стороны ЖКТ определяются потеря аппетита, тошнота, тяжесть в подложечной области, запоры или, наоборот, поносы. В моче выявляется гематурия, протеинурия; в случае присоединения пиелонефрита – пиурия.
Осложнения
Периодический или постоянный уростаз, вызванный перегибом мочеточника, создает условия для развития инфекции в почке и присоединения пиелонефрита, цистита. В этих случаях мочеиспускание становится болезненным и учащенным, отмечается озноб, лихорадка, выделение мутной мочи с необычным запахом. В дальнейшем на фоне уростаза повышается вероятность развития гидронефроза, камней в почке.
Вследствие натяжения и перегиба питающих почку сосудов развивается стойкое повышение АД с гипертоническими кризами. Ренальная гипертензия характеризуется крайне высокими цифрами АД, которое иногда доходит до 280/160 мм рт. ст. Перекрут сосудистой ножки почки приводит к локальному вено- и лимфостазу. При двустороннем нефроптозе рано нарастают признаки почечной недостаточности – отеки конечностей, усталость, тошнота, асцит, головная боль. Пациентам может потребоваться проведение гемодиализа или трансплантации почки.
Диагностика
Распознавание нефроптоза основывается на жалобах пациента, данных осмотра, пальпации почки, результатах лабораторной и инструментальной диагностики. Обследование выполняется в положении больного не только лежа, но и стоя. Проведение полипозиционной пальпации живота позволяет выявить подвижность и смещаемость почки. Измерение и мониторинг АД показывает увеличение значений кровяного давления на 15-30 мм рт. ст. при смене горизонтального положения тела на вертикальное. В анализах мочи определяется эритроцитурия, протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.
Различные исследования органов ЖКТ (рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, колоноскопия, ЭГДС) необходимы для выявления смещения внутренних органов – спланхноптоза, особенно при двустороннем нефроптозе.
Лечение нефроптоза
При патологии I степени проводится консервативная терапия. Пациенту назначается ношение индивидуальных ортопедических приспособлений (бандажей, корсетов, поясов), лечебная гимнастика для укрепления мышц спины и брюшного пресса, массаж мышц живота, санаторное лечение, ограничение физических нагрузок, при недостаточном весе – усиленное питание.
При нефроптозе II-III степени, осложненном нарушением гемодинамики, уродинамики, хроническим болевым синдромом, пиелонефритом, нефролитиазом, гипертензией, гидронефрозом, требуется хирургическая тактика – проведение нефропексии. Суть вмешательства заключается в возвращении почки в ее анатомическое ложе с фиксацией к соседним структурам. В постоперационном периоде требуется длительный постельный режим, нахождение в кровати с приподнятым ножным концом для надежного укрепления почки в своем ложе. Нефропексия не показана при спланхноптозе, тяжелом интеркуррентном фоне, пожилом возрасте больного.
Прогноз и профилактика
После своевременной нефропексии, как правило, нормализуются показатели АД, исчезают боли. При запоздалом лечении могут развиваться хронические состояния – пиелонефрит, гидронефроз. У лиц с нефроптозом профессиональная деятельность не должна быть связана с долгим нахождением в вертикальном положении или тяжелыми физическими нагрузками.
Профилактика нефроптоза включает формирование правильной осанки у детей, укрепление мышц брюшного пресса, недопущение травм, исключение постоянного воздействия неблагоприятных факторов (тяжелой физической деятельности, вибрации, вынужденного вертикального положения тела, резкого похудения). Беременным рекомендуется ношение дородового бандажа. При появлении тянущих болей в пояснице в положении стоя, необходимо незамедлительное обращение к врачу-нефрологу.
Заведующая рентгенологическим кабинетом Дейнеко И.В.
