Недавние исследования показали что психотерапия неэффективна без сопутствующей медицинской терапии
Ненаучная наука: как работает психотерапия и почему ее эффективность до сих пор никто не доказал
Теории и практики
Психологию чаще других наук подвергают сомнениям: ее методы считают ненаучными, а исследования — бесполезными. С психотерапией все еще сложнее: сеансы могут разорить даже самого здорового человека, а эффективность из года в год доказывают, но снова опровергают. «Общество скептиков», проповедующее научный подход во всем, разобралось с мифами о медицине и здоровье. Раз в месяц T&P будут публиковать тезисы одной из лекций конференции «Скептикон» — в первом выпуске психолог-консультант Константин Кунах объясняет, что представляет собой психотерапия и как можно верить вещам, которые научно не доказаны.
Константин Кунах
Если сильно обобщать, то всех психотерапевтов можно разделить на два лагеря. Первый лагерь когда-то заложил Зигмунд Фрейд — основатель психоанализа, из которого выросла динамическая школа психологии. Психоаналитики, как и специалисты любой другой развивающейся области, не повторяют то, что делает Фрейд, но следуют утвержденным им принципам. Основоположником второго лагеря стал наш соотечественник Иван Петрович Павлов, лауреат Нобелевской премии, открывший понятие условного рефлекса. За ним эстафету подхватили американцы Джон Бродес Уотсон и Беррес Скиннер — так появилось поведенческое направление психотерапии, на основе которого сложился когнитивный подход. Это два больших истока, которые никак не связаны между собой, и когда человек спрашивает, к какому психологу пойти, ему говорят, что психологи бывают разные. Человек представляет, что это как вареное и жареное мясо — разное, но и то и другое — мясо. Но поведенческая терапия и психоанализ отличаются друг от друга как жареное мясо и внутривенное питание.
Последователи двух этих школ половину исследований проводят исключительно для того, чтобы замочить школу противника. Например, Ганс Юрген Айзенк, известный как автор распространенного теста на интеллект, последователь Павлова, настаивал на том, что психику надо понимать через биологию: на личность, на формирование психики влияют исключительно биологические, генетические, химические факторы. В одной из своих лекций он даже говорит, что психотерапия может быть вредна и опасна. Он ссылается на исследование, в котором психоанализу подверглись больные раком и ишемической болезнью сердца. И семилетняя выживаемость этих людей по сравнению с контрольной группой снизилась. То есть он делает вывод о том, что стресс, испытываемый при психоанализе, а также ложные надежды, внушенные психоаналитиком, привели к увеличению смертности. А хорошей психотерапией он называет поведенческую: она лучше всего лечит неврозы, невротические проявления, депрессию и другие психологические проблемы. И, как обычно, ссылается на кучу исследований.
Маленький нюанс, который надо учитывать при оценке исследований поведенческой терапии, — это то, что она была сильно развита в Америке. В стране, где нет государственной системы здравоохранения, а в медицинские страховки, как правило, включена психотерапия. Если человек застрахован, он может обратиться к психотерапевту, и страховая компания должна за это заплатить. И тут в дело вступает экономический вопрос. На заявление человека «У меня проблема в жизни» поведенческий терапевт обычно отвечает так: «Окей, сейчас мы договоримся, что мы считаем этой проблемой, а дальше у нас будет десять встреч». Не девять, не одиннадцать — десять. И к десятой встрече твоя проблема будет решена. Страховая компания должна заплатить за десять встреч, сравнительно дешевых, потому что они короткие и потому что поведенческим терапевтом стать легко. За неделю интенсивной подготовки любого можно сделать поведенческим терапевтом — объяснить, как работают рефлексы, как их создавать и убирать. Это выгодно страховым компаниям. Какова длительность лечения у психоаналитика? Годы. Есть примеры лечения по 40, по 50 лет. И стоимость работы психоаналитика может доходить до нескольких тысяч долларов за сеанс, а сеансов нужно три-четыре в неделю.
Но есть и другие мнения — например, Скотт Миллер, директор Международного центра качества медицинской помощи, в лекции «Эволюция психотерапии» говорит, что через некоторое время активного посещения психотерапевта эффект теряется. Человек достигает определенного уровня улучшения — и все, дальше он не поднимается. И самое интересное — исследования показывают, что не имеет значения, кто лечит: вчерашний студент, человек с десятью годами стажа или нобелевский лауреат.
© AP Images / Bob Wands
Также есть мнение, что когнитивная и поведенческая терапии оккупировали термин «доказательная терапия», не имея на то оснований. Существует ряд инструментов, с помощью которых когнитивисты и поведенческие психологи получают лучшие результаты, чем динамические психологи. Во-первых, для всех исследований внимательно подбираются испытуемые. Смешанные случаи, в которых на объект исследования могут повлиять какие-то сторонние факторы, не попадают в выборку, чтобы не испортить результаты исследования. Здесь важно понимать, что в психологии нет четких критериев диагностики. Серьезные дядьки с десятилетиями опыта, доктора наук могут не сойтись в интерпретации состояния одного человека. Соответственно, с такой точностью диагностики выбраковка огромная, мы сразу выбираем людей только с узкой конкретной проблемой, и это уже значит, что наше исследование не будет отражать того, как психотерапия работает в реальной жизни. Потому что в реальной жизни у людей обычно комбинированные, а не чистые проблемы.
Если обратиться к метаанализу, то исследования показывают, что терапия работает, но только с женщинами она работает лучше. Наверняка скоро выйдет еще одно исследование, которое опять скажет, что ничего не работает. Мы должны иметь в виду, что строгих доказательств, к которым не придраться, на сегодняшний день нет. Но в случае с психологией ставка высока — здоровье человека. Что же делать, если эффективность не доказана? И что означает отсутствие доказательств? Это значит, что мы ничего не можем сказать про эффективность. У нас нет данных. Соответственно, раз нет доказательств и мы не можем сказать, что она точно вредит, — значит, наверное, работает. Хотя бы эффект плацебо, почему бы и нет?
И первое, на что нужно обратить внимание, — это причина, по которой доказательства отсутствуют, так называемое алиби. А второе — изначальные идеи, появившиеся на основе достоверных доказательных данных. Если мы знаем, что существуют законы Ньютона, возможность реактивной тяги и определенная форма крыла может создавать подъемную тягу, то у нас есть все основания считать эту идею достоверной. Потому что у нас есть нормальные исходные данные и нормальное объяснение, почему еще нет доказательств. Потому что еще не успели, потому что еще не построили, потому что это сложно. И в течение какого-то времени мы исследуем гипотезу о том, что построить самолет возможно. Пока мы пытаемся доказать какую-то теорию, мы тратим на это время и ресурсы — каждый следующий негативный результат снижает вероятность того, что гипотеза все-таки верна. Но нет никаких методических оснований поставить точку в конкретном месте. Нельзя сказать, что идею можно доказывать 3 года, 8 месяцев, 14 дней, 42 часа и 17 секунд. Вы сами выбираете, когда поставить точку. Есть люди, которые до сих пор разрабатывают теорию эфира. Около ста лет назад ее плюс-минус отвергли, по крайней мере посчитали неэффективной, но есть люди, которые до сих пор пытаются из нее что-то выжать.
Алиби психотерапии состоит в том, что, во-первых, привычный для других наук плацебо-контроль, так называемый слепой метод, в этом случае практически неприменим. Вы можете дать человеку таблетку-пустышку и сказать: «Вот это — плацебо-контролируемая группа». Вы даже можете сделать так, что ни сам человек, ни медсестра, которая ему дает таблетки, ни врач, который контролирует его состояние, не будут знать, получает он пустышку или реальное лекарство. Но вы не можете сделать так, чтобы психотерапевт, который работает с пациентом, не знал, чем он занимается. Интерпретация данных все равно будет субъективна.
Во-вторых, сложность инструментов воздействия. В медицине, в физике есть очень четкое дискретное воздействие, мы точно знаем, что мы делаем: нагреваем, остужаем, выносим в невесомость. В случае психотерапии мы не знаем, что мы делаем.
В-третьих, мы не очень понимаем, что происходит с человеком. Потому что исследуем очень тонкую материю. Одно из объяснений того, почему существует так много исследований о том, что поведенческая терапия лучше работает, — ее легко померить. Воздействие направлено на конкретный навык, на конкретное свойство психики, конкретное состояние — например, когда человек не может сдерживать гнев. Если конкретной мишени нет, сразу непонятно, что и как мерить. Если мы воздействовали определенным образом на человека и он в самоотчете говорит: «Ну, наверное, мне стало лучше», или «Не стало никак», или «Стало хуже», — мы не знаем, что делать с этими данными. В любом другом медицинском исследовании, независимо от того, что указывает человек в самоотчете, мы можем расковырять коленку и посмотреть, что на самом деле стало с его артрозом, — лучше или нет. В психологии такой возможности нет, и нам приходится доверять самоотчету. Есть, конечно, тесты, есть валидизация этих тестов, но как можно на это полагаться, если даже возможность манипуляции воспоминаниями уже подтверждена?
И не последнюю роль в исследованиях играет эффект наблюдателя. Представьте, насколько различается психотерапевтический процесс в ситуациях, когда клиент психотерапевта знает, что он находится в конфиденциальной обстановке, а в другой ситуации он знает, что это процесс исследования, что после этого ему надо будет заполнить десять опросников, а его психоаналитик напишет отчет по его кейсу. Насколько это влияет на результат?
Ну и что же дальше, чем это все закончится? Психотерапия — это сложно, психика — это сложно. Сто лет попыток валидных исследований — это не тот срок, после которого можно ставить крест. Основания верить есть. Когда у нас будет модель сознания, когда мы будем понимать, с каким конкретно процессом, с какой частью мозга, с какой структурой ассоциируется каждый психологический феномен, тогда мы сможем сказать: «Это работает, а это нет». До тех пор это вероятностные величины.
Основные формы психотерапии
Поведенческая терапия. По сути это дрессировка — есть наказание, есть поощрение. Мы формируем условные рефлексы или, наоборот, оттормаживаем их. И мы точно знаем, что условные рефлексы есть, это с гарантией. Значит ли это, что, подкорректировав отдельные навыки, мы можем изменить жизнь в целом, улучшить отношения и так далее? Это уже вопрос оценки. Если я перестану со всеми ссориться, значит ли это, что я со всеми подружусь? Да, в исследовании будет сказано, что я ни с кем не ссорился за последнюю неделю. Но это не обязательно значит, что у меня улучшились отношения.
Когнитивная психотерапия. Это надстройка над поведенческой. Если в поведенческой есть стимул — реакция, события, последствия, — то когнитивная психология вклинивается между ними и интерпретирует стимул. Если ткнуть, например, иголкой в ногу, то чаще всего человек расстроится. Но если он лежит с параличом 25 лет и вдруг почувствовал боль, то его реакция будет совсем другой, это другая интерпретация. И это используется везде — в продажах, например. Если думать о том, что машина в кредит стоит 1,5 миллиона и надо два года упорно работать, то предложение не такое уж привлекательное. А если сказать, что это 350 рублей в день, то человек подумает, что это всего две чашки кофе в день, а это он может себе позволить.
Динамическая психотерапия. Есть теория, что все проблемы — это вытесненные травмы из детства. Ее можно проиллюстрировать с помощью примера из жизни — приходит к психологу семейная пара: «Слушайте, вот у нашего ребенка пошли двойки». Психотерапевт спрашивает: «Вы, наверное, сами что-то делали, прежде чем прийти ко мне?» Они говорят: «Первый раз он принес двойку — мы его поставили в угол. Второй раз мы его выпороли. Потом решили, что наказания не работают, и поговорили по душам. Потом вообще проигнорировали — может быть, надо, чтобы рассосалось само». Что в итоге у ребенка в голове, если он получает двойку? Хаос, тревожность зашкаливает. Если бы у начальника на работе был такой диапазон реакций на ваши действия, вы бы на него злились. Но у ребенка нет эмоционального самоконтроля, он не сможет сдержать эту злость в себе, она проявится, а за проявление злости он будет наказан. Поэтому он эту злость подавляет. Значит ли это, что эту злость можно потом оттуда вытащить, как-то отреагировать и это исправит вашу жизнь?
Гештальт-психотерапия. Одна из ветвей динамической психотерапии. Есть иллюстрации, на которых можно увидеть два изображения: либо это ваза, либо два лица. Можно переключаться, что-то видеть в качестве фигуры, а — в качестве фона: либо это лица на белом фоне, либо ваза на черном фоне. Одновременно их увидеть нельзя, так как ресурсы мозга и психики ограниченны. Это принцип, на котором построена вся гештальт-терапия, закон фигуры и фона: в водопаде информации, который на вас льется, вы выбираете то, что хотите увидеть. Стоит выбрать что-то не то, и вы оказываетесь в неприятном мире. Замечали, насколько от вашего эмоционального состояния меняется окружающий мир? Насколько вокруг много хороших, добрых, улыбчивых людей или злых и нехороших людей — в зависимости от того, дали вам зарплату или задержали ее.
Также есть понятие «закрыть гештальт». Психолог Блюма Вульфовна Зейгарник как-то сидела в ресторане и обратила внимание на то, что официант не записывает заказ. Она попросила его повторить то, что она заказала, и официант повторил. Она попросила рассказать, что заказали за соседним столиком, и он тоже повторил без проблем. Но когда она попросила его повторить то, что заказывали предыдущие посетители, сидевшие за тем же столиком, он не смог вообще ничего вспомнить. Потому что этот счет уже оплатили и гештальт был закрыт. Суть этого эффекта в том, что незаконченное действие остается в памяти, мысли о нем могут навязчиво приходить.
Гуманистическая психотерапия. Идея гуманистической терапии состоит в том, что человека не надо дробить на рефлексы, бессознательное и так далее. Человек целостен, надо просто быть рядом, сопереживать, сочувствовать. Есть ли у нас эмпирический опыт, показывающий, что, когда нас поддержали, посочувствовали, нам становится легче? Да, есть конечно! Значит ли это, что такой метод нас выведет из клинической депрессии? Можно попробовать.
Экзистенциальная психотерапия. Ницше писал, что если у человека есть «зачем», он выдержит любое «как». Есть ли у нас эмпирические данные, показывающие, подтверждающие, можем ли мы хотя бы на основании бытового опыта сказать, что ощущение осмысленности, понимание конкретной цели упрощает жизнь, помогает преодолевать препятствия и вообще тонизирует? Конечно, да; поведение по определению интенционально, у него есть направленность. Когда мы эту направленность получаем, когда мы знаем, к чему мы стремимся, и чувствуем в этом определенный смысл, субъективно нам это облегчает жизнь. Опять же — это эмпирика, это феноменология, четких исследований за этим не стоит.
Недавние исследования показали что психотерапия неэффективна без сопутствующей медицинской терапии
Научное подтверждение эффективности психотерапии (ПТ) всегда было предметом дискуссий, которые нередко заканчивались либо «выдавливанием» ПТ из сферы науки и медицины в область «искусства», либо объявлением ее разновидностью едва ли не шарлатанства, где ее действенность приравнивалась к плацебо-эффекту.
Такая ситуация объясняется распространенным непониманием различия экспериментальной (научной) проверки эффективности к.л. вмешательств и повседневной ПТ практики, которая, в идеале, должна обосновываться экспериментальными данными, но, чаще всего, некорректно ищет подтверждений своей истинности в себе самой – idem per idem.
В нашей стране эта порочная традиция, с одной стороны, является продолжением, живущих до сей поры, методологических заблуждений клинической психиатрии, погрязшей в бесконечных, наукообразных описаниях «уже описанного»[1], клонирование которого и выдается за научное доказательство, с другой — результатом рыночной природы социального внедрения любых ПТ-техник, для которого коммерческая и научная эффективность суть синонимы. Классическим примером здесь может служить психоанализ, успешно избегающий научных проверок своей повсеместно декларируемой эффективности уже более ста лет….[2]
Типичным и совершенно неочевидным заблуждением является то, что будто бы научной гарантией знания об эффективности вмешательства является знание его механизма. В соматической медицине для этого применяют лабораторные эксперименты проверки биологических теорий (гипотез). В ПТ психологические теории (гипотезы) также проверяют. Для пущей убедительности нередко привлекаются «традиционно научные» — электрофизиологические, нейропсихологические, биохимические и пр. методики, которые позволяют представить «материально-ощутимые» и квантифицируемые результаты.[3]
Однако перечисленные методы позволяют получить то, что в науке называют косвенными или «суррогатными» критериями исходов (например, уровень адреналина в биологических жидкостях или усиление метаболизма глюкозы в лобных отделах мозга).
Но дело даже не в том, что мы получаем суррогатные критерии исходов; не в том, что психологические теории в своем большинстве весьма несовершенны и, как правило, вообще сочиняются ad hoc (к данному конкретному случаю); не в том, что кардинальный вопрос ПТ о влиянии идеального на материальное весьма далек даже от удовлетворительного объяснения. Дело в том, что знание о механизме действия вмешательства, совершенно необходимое для дальнейших научных разработок (например, для создания нового типа вмешательства), как это не покажется парадоксальным — совершенно бесполезно для клинической практики. Ну, какая, например, польза практикующему психотерапевту от знания того, что его метод снижает уровень адреналина? Разве что это потешит его «научное тщеславие». Он, конечно, может фантазировать дальше, что уровень адреналина коррелирует с уровнем тревоги[4] и даже может выстроить умственную цепочку причинно-следственных отношений, где уровень адреналина станет индикатором «разрешения» какого-нибудь «комплекса кастрации» и т.п.
Однако все это будет иметь смысл только тогда, когда будет научно доказано: во-первых, то, что все это действительно имеет отношение к процессу исцеления (точнее к тому, что называется клинически значимыми исходами страдания), во-вторых — что еще более важно — все это будет происходить точно также не только у данного больного (иначе говоря, что полученные данные можно будет обобщать и экстраполировать). Рассмотрим обе позиции.
К сожалению, суррогатные исходы, при всей их научной привлекательности, имеют такое же отношение к повседневной клинической практике, как «выплавка чугуна и стали на душу населения» к индивидуальной жизни отдельного гражданина. Врача и пациента должны интересовать клинически значимые исходы (на которые, кстати, и ориентирована доказательная медицина — ДМ), а таковых совсем немного: смертность, инвалидность, выздоровление, качество жизни. Те же самые критерии важны и для ПТ. В противном случае она становится не методом лечения больных, а превращается в метод лечения симптомов (что, собственно, повсеместно мы и наблюдаем). Образно говоря, пациент (или, как модно ныне говорить в ПТ — клиент) уподобляется персонажу того анекдота, где страдавший энурезом больной, после назначения ему лекарства радуется тому, что «к утру все высыхает!»… То есть, клинически значимым исходом будет прекращение энуреза, а даже не снижение его частоты; равно как не снижение частоты курения или количества выпиваемого спиртного, а знание того, что степень этого уменьшения привела к снижению смертности, заболеваемости другими болезнями, частоты возникновения инвалидности, разводов, и т.д.).
Еще важнее понимать, что уже упомянутая бесполезность знания механизма вмешательства для практики происходит потому, что (к счастью небесконечное) биологическое разнообразие и (к несчастью, почти бесконечное) социально-психологическое разнообразие людей, может существенно искажать результат действия известного механизма вмешательства, иногда делая его вовсе нереализуемым. Тогда в пору, по аналогии с биологией, вводить понятие «пенетрантности результата вмешательства»[5]. Фигурально говоря, именно установлением такой «пенетрантности» и занимается, уже несколько раз упомянутая в этом тексте, доказательная медицина. Что же она собой представляет?
Для проверки эффективности лечебных и профилактических вмешательств в 80-е годы уже прошлого столетия была создана специальная технология, получившая название доказательной медицины (так был переведен англоязычный термин: evidence based medicine). Ее теоретическая основа — клиническая эпидемиология[6]. Она решает клинические вопросы на основе эпидемиологического подхода (масштабного опыта аналогичных вмешательств на других пациентах). Эта технология позволяет отделить достоверные исследования от недостоверных.
Тремя «китами» достоверности являются: случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения (слепая рандомизация); достаточная величина выборки; слепой контроль (в идеале тройной). Нужно специально подчеркнуть, что неправильный, но повсеместно употребляемый термин «статистическая достоверность» с его пресловутым р являются универсальной технологией проверки любых вмешательств, и могут применяться для проверки эффективности и/или (что еще важнее) безопасности любых форм медицинских, парамедицинских и даже немедицинских манипуляций, будь то психотерапия, фармакотерапия, уринотерапия или небезызвестное поливание ануса хлорэтилом. А обобщение качественно выполненных РКИ в виде систематических обзоров (мета анализов) ныне занимает первое место в иерархии типов исследований по степени их научной доказательности[11].
Чрезвычайно важно подчеркнуть, что технология РКИ позволяет получить четыре варианта ответов о действии вмешательства вообще без знания его механизма. Оно позволяет научно-обоснованно утверждать, что вмешательство 1)действенно; 2)бесполезно; 3)вредно; или, в худшем случае, что 4)на сегодняшний день ничего об эффективности данного вида вмешательства сказать нельзя. Последнее происходит тогда, когда интересующее нас вмешательство, в силу малочисленности участников эксперимента, не позволила получить в РКИ, статистически значимый результат. На эти же вопросы с еще большей достоверностью отвечает и систематический обзор (мета анализ — обобщение нескольких РКИ).
Таким образом, ДМ отвечает на уже упомянутые вопросы: действует (вредно или полезно) /не действует (бесполезно)/неизвестно; но не отвечает на вопросы каким образом и почему действует. На них может ответить только фундаментальное исследование. Иными словами, ДМ для своих целей может обойтись без фундаментальных исследований (но способна рождать лишь гипотезы о новом знании), тогда как фундаментальные исследования для внедрения своих результатов в повседневную медицинскую практику не могут обойтись без процедуры проверки эффекта по стандартам ДМ.
Самое интересное, что многие ПТ методы прошли такую проверку и результаты ее можно найти в базах данных[12] СО и РКИ. Вот некоторые из них:
Индивидуальная психодинамическая психотерапия и психоанализ для лечения шизофрении и тяжелых психических заболеваний. Мета-анализ 3 РКИ,
Сравнение антидепрессантов с психологическим лечением и их сочетание в лечении нервной анарексии
Программы групповой поведенческой терапии для прекращения курения.
26 испытаний. Выводы: получены доказательные данные о том, что группы лучше, чем самопомощь и другие, менее интенсивные виды вмешательств. Для сравнения их действия с интенсивным индивидуальным консультированием (intensive individual counselling) доказательных данных недостаточно[16].
Когда я представлял такие данные на лекциях по ДМ для психотерапевтов, из зала нередко раздавались возмущенные реплики: «А мы видим эффект!». Удивительно, право, слышать такое от людей, которые в силу своей профессии должны лучше других знать о существовании плацебо-эффекта, феномене «условной желательности» и т.п. вещах (разве что они почему-то числят себя в этом плане неуязвимыми…). Ни для кого не секрет, что практически вся психотерапевтическая практика основана на предварительном отборе «подходящих», сильно «мотивированных» пациентов. Так, по рассказам современников В.М. Бехтерев брал на гипноз только тех больных, кто умолял его об этом на коленях. Другим фильтром, который обеспечивает такой отбор, является высокий гонорар за лечение. Подобно силе тока, который способна вынести крыса, чтобы добраться до кормушки, чем выше гонорар — тем мотивирование клиент, тем больше шансов на возникновение именно у него плацебо-эффекта. Тем не менее, после такого отбора многие психотерапевты совершенно искренне считают, что ими получен 99% положительный эффект лечения. Врачи (да и прочие целители) вообще больше склонны доверять своим органам чувств, чем всяким там научным доказательствам, а для подтверждения истинности наблюдаемого ссылаются на «клиническую реальность» которую они наивно отождествляют с реальностью «объективной»[17].
Таким образом, та часть психотерапевтов, которые считают свою деятельность принципиально научно проверяемой, или, по крайней мере, претендуют привлекать научные аргументы для ее оправдания, а особенно для ее широкого внедрения, должны обязательно ссылаться на данные систематических обзоров или, по крайней мере, на данные РКИ или хотя бы КИ. Когда таких данных нет, должно их получить, спланировав контролируемый эксперимент. В противном случае любые другие доказательства эффективности и/или безопасности ПТ останутся пустыми декларациями.
Отсюда также следует весьма важное: для научно непроверенных методов ПТ наиболее подходящее место — в пространстве свободном от клинически значимых исходов.
Я предвижу, уже слышанные мною, возражения психотерапевтов. Дескать, для ПТ не так важны клинически значимые исходы, как для соматической медицины, что задача психотерапевта «решить проблему» клиента, а не вылечить его и, посему, лечить симптомы также важно, как и больного (болезнь, причину), тем более что последняя иногда недоступна нам вовсе (эка новость!), что в ПТ важна «уникальная личность психотерапевта» (как будто в других видах лечения она не важна!) и т.д. и т.п.
Очень хорошо. Но тогда им надо, по меньшей мере: 1) отказаться от (рыночно столь соблазнительных) претензий предлагать свои психотехники, ссылаясь на их «научность», к применению на других людях. То есть, в сущности, признать невозможность обобщения их терапевтического опыта, а, стало быть, и его преподавания и выдачи всяческих лицензий и сертификатов на свою деятельность. Их опыт превращается в коллекцию единичных, неповторимых случаев, о которых психотерапевты будут рассказывать друг другу на своих «научных» конгрессах, как старые бабки на скамеечке рассказывают друг другу свою жизнь; 2) признать, что доказательств их методам получить вовсе нельзя, и, стало быть, это выводит их за пределы науки. Это делает психотерапевта уже не терапевтом, а психокорректором-официантом, согбенно вопрошающего у Клиента: «Чего изволите-с?, Какую проблемку решить-с?». Удивительно, что первыми именно Клиенты (как неискушенные теорией дети) это прекрасно чувствуют и воспринимают многие наукообразные психотехники как нечто вроде массажа, после чего «заказывают», например, психоанализ в бане… (из личного архива НЗ).