Нечеткий halo в щитовидной железе что это
Ультразвуковые признаки заболеваний щитовидной железы
При оценке результатов УЗИ щитовидной железы врач описывает массу параметров, имеющих важное, но общее значение в диагностике – например, расположение, контуры, строение и объем щитовидной железы. Описание общих признаков позволяет поставить ряд диагнозов (например, увеличение щитовидной железы в сочетании с темным цветом ее на УЗИ-изображении и неоднородностью структуры часто говорит либо о наличии гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита, либо о наличии у пациента диффузного токсического зоба – окончательный диагноз устанавливается после оценки гормональной функции железы и титра антител в крови). Вместе с тем, существует ряд ультразвуковых признаков, которые даже при беглом осмотре железы опытным врачом сразу бросаются ему в глаза и с очень высокой достоверностью (врачи говорят «с высокой специфичностью») свидетельствуют о заболевании щитовидной железы. Давайте попытаемся описать некоторые из таких признаков.
Отсутствие щитовидной железы в типичном месте и ниже его при отсутствии данных о ранее перенесенной операции на шее свидетельствует либо о том, что щитовидная железа не развилась во внутриутробном периоде (агенезия), либо о том, что щитовидная железа располагается в каком-либо нетипичном месте (например, в корне языка – так называемый язычный зоб). При проведении УЗИ взрослому пациенту в случае отсутствия щитовидной железы из-за агенезии пациент обычно сам об этом предупреждает врача, поскольку он с детства знает о своем диагнозе и ежедневно принимает гормональный препарат, заменяющий функцию щитовидной железы. При нетипичном же положении щитовидной железы пациент может ничего и не знать о своем диагнозе, поскольку щитовидка у него есть и чаще всего функционирует нормально. Вместе с тем, при расположении щитовидной железы в корне языка она частично перекрывает просвет глотки и затрудняет акт глотания, плюс нередко пациенты предъявляют жалобы на ощущение «кома в горле», постоянно мешающего им. Вообще, ком в горле – это одна из основных жалоб пациентов с заболеваниями щитовидной железы, но при язычном зобе она сочетается еще и с жалобами на затруднение проглатывания пищи. Во всех случаях отсутствия щитовидной железы по данным УЗИ в типичном месте и отсутствии данных о гормональной недостаточности пациентам показано выполнение компьютерной томографии шеи и грудной клетки с целью поиска либо высоко, либо низко расположенной щитовидной железы.
Наличие кистозного образования по средней линии шеи выше перешейка щитовидной железы, ниже или вблизи подъязычной кости, свидетельствует чаще всего о существовании у пациента срединной кисты шеи. Срединная киста формируется во внутриутробном периоде вследствие неполного исчезновения щитоязычного протока, соединяющего перешеек щитовидной железы с корнем-языка, где изначально внутриутробно закладывается щитовидная железа и откуда она начинает свое «путешествие» на шею. Диагноз срединной кисты шеи несложен – часто пациенты с подобной находкой на УЗИ щитовидной железы жалуются на периодически увеличивающееся объемное образование в области шеи, расположенное достаточно высоко. Бывает и так, что у пациентов возникают признаки нагноения содержимого кисты (краснота кожи, болезненность при ощупывании, повышение температуры). Обычно срединная киста шеи подлежит хирургическому удалению. Вместе с тем, опытный врач должен всегда учитывать, что кистозное образование по средней линии шеи может быть и кистозно-измененным метастазом папиллярного рака щитовидной железы в лимфоузел. При удалении кистозного метастаза рака щитовидной железы недостаточно удалить только кисту – важно удалить всю щитовидную железу с окружающей клетчаткой, поскольку только так можно обеспечить отсутствие рецидива опухоли в будущем. Именно поэтому при выявлении срединно расположенной кисты на шее необходимо проведение ее биопсии с целью исключения рака.
Узел щитовидной железы с неровными нечеткими контурами, выраженным снижением эхогенности, с микрокальцинатами – типичная картина рака щитовидной железы при УЗИ. Отсутствие темного ободка по краю узла (так называемого «хало») свидетельствует о прорастании опухоли в ткань окружающей щитовидной железы. Микрокальцинаты (т.е. мелкие светлые точки на темном фоне ткани узла, не имеющие ультразвуковых теней) являются отражением формирования псаммомных телец в процессе развития папиллярного рака. В ряде случае (но не всегда) в ткани узла выявляется усиленный кровоток при проведении допплеровского исследования, свидетельствующий об активном кровоснабжении ткани узла и ее активном росте. При обнаружении подозрительных признаков при УЗИ щитовидной железы требует проведения тонкоигольной биопсии узла даже при его маленьком (менее 1 см) размере. Только после проведения биопсии возможно принятие решения о необходимости оперативного удаления узла, поскольку в редких случаях подозрительные признаки могут быть встречаться и в доброкачественных узлах, длительно существующих у пациента и поэтому изменивших свою внутреннюю структуру.
Увеличенные шейные лимфоузлы с формированием в них кист, микрокальцинатов или появлением усиленного кровотока при допплеровском исследовании. Появление кисты в лимфоузле – очень настораживающий признак, практически всегда свидетельствующий о поражении лимфоузла метастазом папиллярного рака щитовидной железы. Микрокальцинаты в лимфоузле – еще один признак злокачественного поражения лимфоузла. Усиление кровотока в лимфоузле может встречаться не только при поражении лимфоузла раком щитовидной железы, но при наличии других опухолей в лимфоузле (лимфомы, метастазов опухолей других органов). Выявление любого подозрительного признака диктует необходимость обязательного проведения биопсии лимфоузла с определением уровня дополнительных лабораторных показателей в смыве с пункционной иглы (тиреоглобулина, кальцитонина). Проведение биопсии лимфоузлов, равно как биопсии узлов щитовидной железы должно проводиться только под ультразвуковым контролем и в специализированных центрах.
Исчезновение внутренней структуры
шейного лимфоузла на УЗИ при поражении
метастазом папиллярного рака
Следует также отметить, что даже если при УЗИ щитовидной железы были выявлены очень настораживающие ультразвуковые признаки, этого еще недостаточно для назначения пациенту лечения (например, операции). В обязательном порядке необходимо назначение уточняющих диагностических процедур (определения уровня гормонов щитовидной железы, онкомаркера кальцитонина, проведения биопсии). В Северо-Западном центре эндокринологии УЗИ щитовидной железы проводится врачами-эндокринологами или хирургами-эндокринологами, поэтому все рекомендации по дополнительному обследованию пациента с подозрительными ультразвуковыми симптомами могут быть сформулированы сразу после проведения УЗИ.
Ком в горле
Какие заболевания могут вызывать подобные ощущения? Ком в горле встречается при диффузном увеличении щитовидной железы, появлении узлов щитовидной железы, опухолей щитовидной железы, воспалении щитовидной железы (тиреоидите), опухолях передней поверхности шеи, опухолях пищевода, абсцессах шеи, остеохондрозе, неврозе.Какие заболевания могут вызывать подобные ощущения? Ком в горле встречается при диффузном увеличении щитовидной железы, появлении узлов щитовидной железы, опухолей щитовидной железы, воспалении щитовидной железы (тиреоидите), опухолях передней поверхности шеи, опухолях пищевода, абсцессах шеи, остеохондрозе, неврозе.
Оценка результатов УЗИ щитовидной железы
Информация для пациентов об основных параметрах УЗИ щитовидной железы и методике их оценки
Анализы в СПб
Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
Анализ на гормоны щитовидной железы
Операции на щитовидной железе
Северо-Западный центр эндокринологии – ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 5000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы
Экспертное УЗИ щитовидной железы
УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.
УЗИ шеи
Консультация хирурга-эндокринолога
Хирург-эндокринолог – врач, специализирующийся на лечении заболеваний органов эндокринной системы, требующих использования хирургических методик (оперативного лечения, малоинвазивных вмешательств)
Отзывы
Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии
УЗИ узлов щитовидной железы. Профессор В. А. Изранов. Лекция для врачей
Лекция для врачей «УЗИ узлов щитовидной железы» Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Лекция «УЗИ узлов щитовидной железы»
Дополнительный материал
Методика проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез у взрослых и детей
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным высокоинформативным инструментальным методом диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, доступным на всех уровнях оказания медицинской помощи как у взрослых, так и у детей. Важным условием успешного и эффективного его выполнения является четкое соблюдение методики исследования. Совершенствование диагностической аппаратуры, повышение разрешающей способности ультразвуковых датчиков ведет к изменению и улучшению качества получаемого ультразвукового изображения, что требует периодического пересмотра методических приемов выполнения УЗИ, новой трактовки получаемых изображений, пересмотра протоколов, что позволяет расширить возможности УЗИ и повысить качество диагностического процесса.
Формат проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез
Показания к проведению УЗИ щитовидной железы формулирует клиницист:
• симптомы нарушения функции щитовидной или околощитовидных желез или изменение уровня тиреоидных и паратиреоидного гормонов;
• увеличение размеров ЩЖ при пальпации или выявление образования в проекции ЩЖ;
• болевые ощущения в проекции ЩЖ;
• увеличение шейных лимфатических узлов;
• наличие рака ЩЖ у ближайших родственников;
• осиплость голоса, приступы удушья или беспричинный кашель;
• использование препаратов, содержащих большое количество йода (амиодарон, кордарон);
• контроль выполнения пункционной биопсии; динамическое УЗИ, в том числе на фоне терапии или в послеоперационном периоде.
Задачи УЗИ щитовидной железы:
• уточнение результатов пальпации и объема ЩЖ (для исключения зоба);
• оценка структуры ткани ЩЖ и выявленных узлов по шкале TI-RADS (определение показаний к ТАБ);
• оценка состояния регионарных лимфатических узлов;
• наведение при выполнении ТАБ: осуществление выбора места пункции,
• и визуальный контроль за расположением иглы;
Выбор аппаратуры. УЗИ щитовидной и паращитовидных желез можно выполнять на аппаратах любого класса, линейными датчиками с частотой сканирования 9-13 МГц. При значительном увеличении размера доли щитовидной железы для определения ее длины необходимо перейти к работе конвексным датчиком. Последующее изучение ткани ЩЖ следует проводить только высокочастотным линейным датчиком.
Выбирается программа Thyroid или Small Part. В обязательный протокол исследования включено УЗИ в В-режиме и в режиме цветового или энергетического допплеровского картирования (ЦДК/ЭДК). При выявлении узлового образования по показаниям возможно расширение протокола УЗИ дополнительными доступными современными методиками (в зависимости от возможностей аппаратуры: эластография, спектральный анализ кровотока, 3D-режим, контрастное усиление и др.).
Специальной подготовки для выполнения УЗИ поверхностных органов шеи не требуется.
Топография щитовидной железы
Послойная топография ЩЖ. Кпереди от перешейка ЩЖ располагаются мышцы, тонкий слой подкожно-жировой клетчатки и очень тонкая кожа. К боковой поверхности каждой доли прилежат два крупных сосуда: на поперечном срезе они выглядят как круглая общая сонная артерия и расположенная латеральнее овальная внутренняя яремная вена более крупного диаметра.
Между левой долей ЩЖ и трахеей часто лоцируется пищевод в поперечном сечении в виде округлого образования, которое можно ошибочно принять за узел (редко девиация пищевода возможна вправо, тогда его изображение определяется между правой долей ЩЖ и трахеей).
Аномалии развития щитовидной железы.
• Эктопия (аберрантная или добавочная ЩЖ) возникает в результате нарушения эмбриогенеза. Обычная по структуре железистая ткань может располагаться в различных отделах шеи (от корня языка до дуги аорты по ходу щитоязычного протока), а также в других органах. Может существовать одновременно с неизмененной ЩЖ. УЗИ мало информативно для поиска аберрантной ЩЖ.
• Незаращение щитоязычного протока приводит к развитию срединных кист (определяется четко как кистозная полость, однако связь со щитовидной железой выявляется крайне редко).
Методика проведения УЗИ щитовидной железы
Первоначально следует выполнить поперечное сканирование ЩЖ.
Поперечное сканирование ЩЖ. Для этого выполняют осмотр передних отделов шеи по средней линии от подъязычной области до яремной вырезки.
Первыми на экране появляются верхние полюса долей, затем срез проходит через перешеек вместе с боковыми долями и далее достигает нижних полюсов долей. Ориентирами ЩЖ на поперечных срезах являются крупные сосуды шеи (общая сонная артерия и внутренняя яремная вена). Необходимо вывести каждый отдел ЩЖ в его максимальном изображении. Не всегда это удается сделать на одном срезе. В этом случае работают отдельно с каждым фрагментом ЩЖ в отдельности, соблюдая строго поперечное сечение. Выполнив соответствующие измерения следует перейти к сканированию в продольном сечении каждой доли в отдельности. Для этого изображение доли на поперечном срезе выводится в центр экрана.
При исследовании доли ЩЖ в продольном сечении необходимо провести оценку ее подвижности при глотании, когда в норме на экране определяется свободное скольжение изображения доли железы относительно окружающих тканей.
При аномалии развития (дистопии) ЩЖ может располагаться низко и нижние полюса будут уходить за грудину (загрудинное расположение частичное или полное). При УЗИ эти части ЩЖ отлоцировать затруднительно. В ряде случаев может помочь исследование, проведенное из яремного, надключичного и парастернального доступов в продольных, поперечных и косых плоскостях сканирования векторным или секторными датчиками. В ультразвуковом заключении обязательно следует указывать информацию о загрудинном расположении ЩЖ (частичном или полном), т.к. возможно получение неполной информации как о размерах, так и о структуре органа и потребуется применение дополнительных инструментальных исследований.
Топометрия щитовидной железы
При оценке состояния ЩЖ важным параметром является ее размер. Для этого следует измерить линейные размеры обеих долей и перешейка, на основании чего рассчитать объемы каждой долей и всей ЩЖ.
На поперечном сечении следует вывести максимальное сечение долей и провести последовательное измерение латерально-медиального размера или ширины и передне-заднего размера или толщины каждой из них (Приложение 2):
• толщина (А) доли измеряется по линии, соединяющей переднюю и заднюю поверхности доли. Четко этот размер можно определить только при хорошо выраженном переходе доли в перешеек. В сомнительных случаях толщина оценивается на продольном сечении;
• ширина (В) долей измеряется между наиболее удаленными частями от латеральной точки доли над сосудистым пучком до трахеи.
На продольном сечении проводится оценка вертикального размера (длина):
— длина (С) между максимально удаленными полюсами доли. Возможно перепроверить измерение переднезаднего размера доли в месте ее максимальной толщины.
На основании линейных размеров необходимо высчитать объем щитовидной железы, складывающийся из суммы объемов каждой доли:
V щж = V правой доли + V левой доли
Объем перешейка, составляющий около 5% объема неизмененной ЩЖ, в расчет формулы не принимается.
Объем каждой доли рассчитывают по формуле эллипсоида:
V доли ЩЖ = (0,479) * А * В * С,
Объем щитовидной железы, превышающий 18 мл у женщин (> 20 мл у беременных) и 25 мл у мужчин указывает на наличие у пациента «зобной трансформации» ЩЖ. На гипоплазию ЩЖ у женщин указывает объем ЩЖ 
Рисунок 6 – Кистозно-расширенный фолликул (макрофолликул) обозначен стрелкой
Рисунок 7 – Диффузные изменения ткани щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит)
При выявлении очаговой патологии необходимо четко указать ее локализацию, пространственную ориентацию, границы, контуры, эхогенность, структуру. В щитовидной железе могут быть выявлены как доброкачественные (коллоидные узлы, аденомы, др.), так и злокачественные новообразования (рак, вторичные метастазы). Их примеры представлены в (рис. 8, 9).
Рисунок 9 – Рак щитовидной железы (обозначен стрелками)
Ультразвуковая допплерография сосудов щитовидной железы
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) является обязательной методикой, дополняющей УЗИ в В-режиме и проводится после завершения УЗИ ЩЖ в В-режиме. При этом оценивают состояние сосудистого рисунка ткани ЩЖ, его симметричность и изменения в области выявленной патологии. Сосудистый рисунок ЩЖ складывается из единичных срезов кровеносных сосудов, расположенных по периферии и в центре каждой доли (рис. 10). Проводится оценка интенсивности сосудистого рисунка: обычный (не изменен), умеренно усилен, значительно усилен. Сосудистый рисунок может быть изменен равномерно или неравномерно, диффузно или локально, что следует отразить в описательной картине УЗИ.
Рисунок 10. Режим ЦДК. Сосудистый рисунок щитовидной железы
А – Поперечное сечение правой доли:
2. Общая сонная артерия
3. Внутренняя яремная вена
4. Нижняя щитовидная артерия
Б – Сосудистый рисунок ткани ЩЖ (срезы собственных сосудов ЩЖ)
Значительное усиление сосудистого рисунка может косвенно указывать на повышение уровня гормонов ЩЖ (гипертиреоз). Однако следует помнить, что качество цветовой картинки зависит от разрешающей способности прибора. Поэтому сравнительные характеристики сосудистого рисунка можно проводить только на том же самом аппарате.
Спектральное допплеровское исследование кровотока в сосудах ЩЖ является дополнительным методом и проводится только по показаниям. Исследование кровотока проводят в верхних, нижних, а также в собственных артериях ЩЖ. Для поиска и выведения сосудов используют поперечное и продольное сканирование (такое же, как и при исследовании долей). Необходимо контролировать угол падения УЗ-луча для получения корректных показателей скорости кровотока (не более 60°). Однако в связи с небольшим диаметром собственных сосудов часто необходимый угол вывести не удается. В этом случае более корректна оценка кровотока по уголнезависимым параметрам (индексам).
В собственных артериях ЩЖ регистрируется паренхиматозный тип кровотока. В норме скорости кровотока в различных участках сосудистой сети ткани железы достоверно не отличаются от скорости в верхних и нижних щитовидных артериях и составляет около 0,18-0,20 м/с.
Методика УЗИ паращитовидных желез
Паращитовидные железы (ПЩЖ) расположены стандартно по заднемедиальной поверхности каждой доли ЩЖ и в норме визуализируются редко. Добавочные доли ЩЖ или ее дольчатость можно ошибочно принять за ПЩЖ (рис. 11). Однако при выполнении УЗИ ЩЖ всегда следует обращать внимание на задние поверхности обеих боковых долей ЩЖ. При выявлении гипоэхогенных образований в проекции ПЩЖ дифференциальный диагноз следует проводить с гиперплазией или наличием новообразования в ПЩЖ (рис. 12), лимфаденопатией или добавочной долькой ЩЖ. Следует помнить, что при аномалии развития ПЩЖ могут располагаться по любой поверхности ЩЖ и даже могут быть «замурованы» в ее ткань, что ошибочно принимается за узел ЩЖ.
Рисунок 11 – Дольчатость заднего края доли ЩЖ
А – Симуляция узлообразования по заднему краю доли ЩЖ: гипоэхогенное образование (обозначено стрелкой)
Рисунок 12 – Паращитовидные железы
А – Аденома ПЩЖ, расположенная по заднему краю ЩЖ (обозначено стрелкой)
Б – Гиперплазированные ПЩЖ:
1 – расположена по заднему краю доли ЩЖ
2 – «замурована» в ткань ЩЖ
Оценка зон регионарного лимфоттока
Завершается УЗИ щитовидной железы изучением зон регионарного лимфооттока, т.е. лимфатических узлов, расположенных по передней и боковой поверхностям шеи вдоль крупных сосудов и кивательных мышц.
Датчик располагается в надключичной области, перпендикулярно сосудистому пучку шеи, и перемещается качательными движениями верх до мочки уха. Далее датчик разворачивают на 90°, устанавливают его вдоль сосудистого пучка шеи. Затем, постоянно меняя угол наклона, осматривают окружающую клетчатку вдоль сосудистого пучка шеи от околоушной и подчелюстной до надключичной областей. Дополнительно осматриваются зоны расположения подбородочных лимфатических узлов и лимфоузлов, расположенных в яремной ямке.
В норме лимфатические узлы шеи не должны визуализироваться. Однако часто в верхней трети шеи можно достаточно часто лоцировать лимфоузлы обычных размеров, овальной формы, размером обычно не более 2,0 см, с четким и ровным контуром, с тонкой гиперэхогенной капсулой. Толщина тонкой периферической гипоэхогенной части к центральному гиперэхогенному синусу соотносится примерно как 1:2.
При ЦДК в единичных случаях можно визуализировать артериальный и венозный сосуды в области ворот лимфоузла. Данная картина лимфоузлов, наиболее вероятно, связано с наличием хронических воспалительных процессов в носоглотке или полости рта (рис. 13). У детей такая лимфаденопатия может сопровождать состояния при снижении иммунитета. В случае выявления лимфоузлов следует описать их локализацию, размер, структуру и васкуляризацию.
Рисунок 13 – Реактивные лимфатические узлы (обозначены стрелками) верхней трети боковой поверхности шеи с нормальной УЗ-структурой и васкуляризацией
Стандартное описание и заключение УЗИ щитовидной железы в норме
Щитовидная железа расположена обычно, подвижность железы при глотании сохранена (не нарушена).
Форма железы правильная, симметричная.
Контуры четкие, ровные.
Размеры не увеличены (указать три размера каждой доли и толщину перешейка в см/мм, общий объем всей ЩЖ в мл).
Ткань однородная (мелкозернистая).
Эхогенность не изменена (обычная).
Узлы не определяются (обязательная фраза, должна присутствовать в каждом описании УЗИ ЩЖ).
При ЦДК сосудистый рисунок ткани железы обычный (не усилен). Регионарные лимфоузлы не визуализируются.
1. Ультразвуковое заключение. Ультразвуковой патологии со стороны щитовидной железы в настоящее время не выявлено.
2. Ультразвуковое заключение. УЗ-признаки неизмененной щитовидной железы.
При необходимости оценки состояния паращитовидных желез составляется расширенный протокол УЗИ, где добавляется фраза: «В проекции паращитовидных желез дополнительные образования не выявлены».
3. Ультразвуковое заключение. Ультразвуковой патологии со стороны щитовидной железы не выявлено. Данных за увеличение паращитовидных желез в настоящее время нет.
Протокол расширенного описания УЗИ ЩЖ и ПЩЖ представлен в Приложении 8.
Заключение
Современные подходы к мультипараметрическим оценкам состояния органов и систем в инструментальной диагностике требуют при выполнении стандартного УЗИ обязательного сочетания двух методов исследования: В-режима и режима ЦДК/ЭДК, что значительно расширяет возможности базового сканирования в оттенках серой шкалы. Введение единых нормативов, протоколов и алгоритмов УЗИ щитовидной железы направлено на стандартизацию ультразвукового обследования, универсализацию трактовки результатов как у взрослых, так и у детей, тем самым повышая качество ультразвуковой диагностики.
Приложение
Изображения щитовидной железы
4.Доля щитовидной железы
Измерение размеров щитовидной железы
Рисунок 5 – Измерение размеров ЩЖ на поперечном срезе
Таблица 1.
Суммарный тиреоидный объем у детей раннего возраста с весом до 5 кг