что можно принять при стенокардии

Что такое стенокардия?

Что провоцирует приступ стенокардии?

Приступы сначала могут быть неинтенсивными, кратковременными, по 1-2 мин., при очень тяжелой или интенсивной физической нагрузке, беге, подъеме по лестнице, выходе на холод, ходьбе против ветра. Приступ могут спровоцировать эмоциональные расстройства, курение, пребывание в душном пространстве, переедание, прием энерготоников или чрезмерных доз алкоголя.

Стабильная и нестабильная стенокардия

При стабильной стенокардии у пациентов с ИБС боли возникают при определенной физической нагрузке и хорошо устраняется с помощью лекарственных средств.

Нестабильной стенокардией называют впервые появившийся приступ или состояние, когда на фоне стабильного течения ИБС приступы стенокардии учащаются и удлиняются.

Чем опасна нестабильная стенокардия?

Если стенокардия возникает при непредсказуемом уровне физической нагрузки, необходимо ограничить на несколько дней нагрузку до минимальной и проконсультироваться с лечащим врачом: потребуется более активное лечение и, возможно, госпитализация. Состояние эпизода нестабильной стенокардии может закончиться инфарктом миокарда. Когда сохраняется боль в груди и трудно поставить диагноз, используется термин «острый коронарный синдром».

Как отличить стенокардию от инфаркта миокарда?

Боли в центре грудной клетки, в области средней трети грудины, могут распространяться в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, верхнюю часть живота.

Боли как при стенокардии, но чаще ощущаются как более интенсивные, нестерпимые, раздирающие и захватывают всю левую половину грудной клетки.

Дискомфорт слабо или умеренно выраженный.

Выраженный дискомфорт, усиленное потоотделение, головокружение, тошнота, нарастающее чувство нехватки воздуха, страх смерти.

Приступ стенокардии чаще связан с предшествующей физической активностью или эмоциональным возбуждением.

Инфаркт миокарда может возникнуть в любое время, и в том числе, в состоянии покоя.

Время болевого приступа занимает около 3 – 15 минут.

Болевой приступ с дискомфортом и удушьем продолжается не менее 15 – 30 минут и более, имеется тенденция к нарастанию симптомов.

В покое боли, как правило, проходят.

В состоянии физического покоя боли не проходят полностью, усиливаются при разговоре и глубоком дыхании.

Применение нитроглицерина под язык или в виде аэрозоля от 1 до 3 доз прерывает приступ стенокардии.

Симптомы не проходят полностью после применения 3 доз нитроглицерина.

Первая помощь при приступе стенокардии

При возникновении приступа стенокардии необходимо следовать инструкции полученной от лечащего врача или (если такой инструкции не было) действовать по алгоритму:

Нельзя принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) при непереносимости его (аллергические реакции) и уже осуществленном приеме его в этот день, а также при явном обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Принять 0,5 мг нитроглицерина. Если в виде таблетки – положить под язык и рассосать, если в виде капсулы – раскусить, не глотать, если в виде спрея – ингалировать (впрыснуть) одну дозу под язык, не вдыхая.

Если после приема нитроглицерина появилась резкая слабость, потливость, одышка, или сильная головная боль, то необходимо лечь, поднять ноги (на валик, подушку и т.п.), выпить один стакан воды и далее нитроглицерин не принимать.

Нельзя принимать нитроглицерин при низком артериальном давлении крови, резкой слабости, потливости, выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

7. Если боли полностью исчезли и состояние улучшилось после приема аспирина и 1 дозы нитроглицерина через 5 минут, ограничьте физические нагрузки, дальнейшее лечение согласуйте с лечащим врачом.

8. При сохранении боли свыше 10-15 минут необходимо второй раз принять нитроглицерин и срочно вызвать скорую помощь!

ВНИМАНИЕ! Если аспирин или нитроглицерин недоступны, а боли сохраняются более 5 минут – сразу вызывайте скорую помощь!

9. Если боли сохраняются и после приема второй дозы нитроглицерина через 10 минут, необходимо принять нитроглицерин в третий раз. Ждите скорую помощь.

Телефоны для вызова скорой медицинской помощи:

03 – на всей территории России

103 – мобильная сотовая связь

112 – единая служба экстренной помощи на территории России

Дополнительные телефонные номера по месту своего пребывания уточняйте заранее.

Запишитесь на прием к кардиологу

Пройдите скрининг-диагностику сердечно-сосудистой системы в ЦЭИМ
БЕСПЛАТНО

Источник

Первая помощь при приступе стенокардии

Центр Патологии Органов Кровообращения оказывает полный спектр квалифицированных медицинских услуг, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением стенокардии различной сложности.

Первая помощь при приступе стенокардии

Стенокардия практически всегда сопровождает ИБС. Впрочем, при других сердечно-сосудистых заболеваниях (утолщение сердечной мышцы, анемия) также фиксируются приступы стенокардии. Симптомы заключаются, прежде всего, в сильной боли в груди и нехватке воздуха. А причины – в кислородном голодании тканей сердца из-за атеросклеротического сужения просвета коронарных сосудов или резкого сосудистого спазма. Беда в том, что заболевание проявляет себя внезапно, поэтому как пациент, так и его близкие должны знать, что делать при приступе стенокардии, как оказать первую неотложную помощь. Стоит помнить, что эта болезнь является предынфарктным состоянием, поэтому требует квалифицированной диагностики и лечения. Сейчас вы можете пройти консультацию и комплекс подготовительных обследований при записи на курс усиленной наружной контрпульсации или ударно-волновой терапии сердца абсолютно бесплатно!

Спешите оставить заявку, период действия акции ограничен.

Признаки приступа стенокардии

Так как сосуды, подводящие кровь к сердцу, сужены из-за атеросклеротических бляшек, достаточно лишь небольшой физической или эмоциональной нагрузки, чтобы сердечная мышца ощутила нехватку кислорода и питательных веществ. В это время в тканях вырабатывается молочная кислота, являющаяся причиной болезненных ощущений.

Если после того, как вы поработали физически или переволновались, возникли боли в сердце, знайте – это первые признаки заболевания. При его развитии для возникновения приступа будет требоваться все меньше и меньше нагрузок. В тяжелых случаях признаки стенокардии проявляются при ходьбе в среднем темпе на расстояние 200 метров или подъеме на 1 этаж.

Симптомы приступа стенокардии

Внешние признаки заболевания схожи с симптомами вегетососудистой дистонии, ущемления нерва, остеохондроза, плеврита, поэтому следует знать, чем отличается от них приступ стенокардии.

Зачастую проявления достаточно индивидуальны. У различных больных приступ может длиться 1-15 мин. И даже боль воспринимается по-разному: как резкая, сжимающая, ноющая, отдающая в челюсть, плечо, горло, сопровождающаяся жжением.

Возникают болезненные ощущения:

Приступ стенокардии сопровождается дополнительными симптомами и признаками. Если у вас при возникновении болей потемнело в глазах, выступил обильный пот, похолодели конечности, вы чувствуете, что вот-вот наступит обморок, немедленно вызывайте врача – необходима первая неотложная помощь! У женщин к данным признакам прибавляется боль в желудке с тошнотой и изжогой, одышка и чувство слабости.

Первая помощь при приступе стенокардии

Болезнь проявила себя впервые? Наиболее правильным решением будет вызвать скорую помощь. При приступе стенокардии, признаки и симптомы которого проявились при ходьбе, физических усилиях, немедленно остановитесь и отдохните. Лучше всего занять удобное положение сидя, лежа и принять нитроглицерин, посредством которого обычно проводят купирование приступов стенокардии.

Если вы 3 раза приняли нитроглицерин, а он за 20 минут не дает привычного облегчения – симптомы не проходят, значит вы близки к инфаркту и требуется немедленная помощь врачей, возможно, с доставкой в реанимацию.

Неотложная помощь при симптомах приступа стенокардии также включает в себя самомассаж – он помогает снять острую боль, напряжение и инстинктивное чувство страха. Помассируйте грудь слева, шею, затылок. Уделите внимание коленным, плечевым, лучезапястным суставам.

Как снять приступ стенокардии дома?

Если приступ настиг вас в то время, когда вы лежали, нужно, чтобы вам оказали первую помощь. В первую очередь помогли вам сесть и спустить ноги вниз. Расстегните воротник, попросите, чтобы открыли окно в доме, квартире, или другом помещении, где вы находитесь и примите нитроглицерин.

При слабости, бледности, появлении холодного пота измерьте артериальное давление. Если оно снижено, принимать нитроглицерин не нужно. В таком случае купирование приступа лучше провести аспирином. А вот действие валидола вызывает споры в мире медицины: врачи все больше склоняются к его малой эффективности.

Для оказания эффективной первой помощи при приступе стенокардии всегда держите в домашней аптечке баралгин, седальгин, анальгин. Если болезнь сопровождается такими симптомами, как головные боли, примите одно из этих лекарств. При повышенной частоте пульса рекомендуется анаприллин.

Правила приема нитроглицерина

В рамках оказания первой неотложной помощи при приступе стенокардии вы можете использовать как таблетки (чтобы снять приступ вне дома), так и капли. Лекарство капают на кусочек сахара, который кладут под язык и ждут, пока он не растворится. Уточните дозировку у врача, но помните: нельзя принимать больше 3 таблеток (капель) за 15 минут.

Может закружиться голова, ведь действие лекарства заключается в расширении сосудов, снижении давления. Поэтому перед приемом примите удобное положение сидя или лежа.

Почему важно наблюдаться у врача?

Даже если приступ был всего один, это достаточный повод для прохождения диагностики в квалифицированной кардиологической клинике. Стенокардия может привести к возникновению инфаркта миокарда и даже летальному исходу. Только опытный врач-кардиолог своевременно определит проблему и назначит лечение, благодаря которому вы избегнете смертельного риска.

Весь спектр квалифицированных кардиологических услуг по диагностике, лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний вы получите в Центре патологии органов кровообращения CBCP, оснащенном европейским оборудованием экспертного класса.

Источник

Стенокардия напряжения

Согласно клиническим данным стенокардия является одним из наиболее распространенных заболеваний среди сердечно-сосудистых патологий. По статистике на 1 миллион человек приходится около 40 тысяч пациентов с подобным диагнозом. Заболеванию в большинстве подвержены мужчины, особенно пожилого возраста. Уровень пациентов (среди мужчин, достигших 50-летнего возраста) составляет от 2 до 5%. Среди женской части населения данный показатель варьируется в пределах 1%. С возрастом частота возникновения патологии возрастает в несколько раз, в связи с чем, заболевание требует лечения и отслеживания динамики развития.

Пройти диагностику на определение признаков стенокардии или получить консультацию специалиста по поводу терапии можно в нашем медицинском учреждении «Клиника ABC». Мы предоставляем различные виды диагностики, выполняемые при помощи современного оборудования, и эффективные методы лечения с индивидуальным подходом к каждому пациенту.

Описание болезни

Стенокардия – патологический процесс, относящийся к сердечно-сосудистым нарушениям и характеризующийся недостаточным поступлением кислорода к сердечной мышце. Состояние возникает на фоне различных нарушений в области сердца – сужения просветов в сосудах, образования сосудистых бляшек.

Наличие болевого синдрома при развитии патологии обусловлено усилением кровотока и, как следствие, возрастанием давления. Связан процесс с чрезмерными физическими нагрузками, отчего заболевание получило название – стабильная стенокардия напряжения. При отсутствии каких-либо терапевтических мер состояние пациента значительно ухудшается и приводит впоследствии к инфаркту.

Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения патология подразделяется на 2 основных вида – напряжения и покоя.

Первый тип заболевания также классифицируется на несколько видов:

Причины возникновения

Главным факторам развития состояния является чрезмерная (повышенная) физическая активность. Однако отмечается ряд дополнительных признаков, способствующих развитию стенокардии.

Симптомы

Главные симптомы стенокардии напряжения – болезненные ощущения в области сердца. Степень болевого синдрома зависит от индивидуальных особенностей организма человека, а также факторов, спровоцировавших развитие болезни.

Большинство пациентов отмечает резкие и острые приступы боли, сопровождающиеся ощущением сдавливания и сверления. Иногда характер болевых ощущений бывает тянущим или жгучим.

В большинстве случаев локализация болей отмечается за грудиной или в области левой лопатки. В редких случаях симптомы стенокардии напряжения проявляется в районе поясницы или левой ноги.

Однако симптомы и лечение стенокардии напряжения не зависят от факторов, вызвавших болезнь. Часто патология сопровождается одышкой, возникновением холодного липкого пота, бледностью кожных покровов, учащенным пульсом и сердцебиением. В редких случаях пациенты испытывают позывы к мочеиспусканию.

Диагностика

Диагностировать заболевание можно, исходя из симптомов и жалоб пациента. Однако наиболее эффективным методом определения патологии является ЭКГ (электрокардиограмма). Дополнительно могут назначаться различные исследования, фиксирующие работу сердца в период расслабления, нагрузки, сна, отдыха. Одним из подобных способов диагностики является суточное монтирование или Холтер ЭКГ.

Как лечится

О том, как лечить стенокардию напряжения, должен сообщить лечащий специалист (кардиолог).

Наиболее часто назначается медикаментозное лечение, включающее в себя прием антиангинальных препаратов – нитроглицерина, динитрата, верапамила. В качестве дополнительных лекарственных средств назначаются препараты, обладающие противосклеротическим действием – симвастатин, правастатин.

В состав комплексной терапии также входят средства, способствующие разжижению крови – аспирин – и препараты, усиливающие метаболизм – триметазидин.

Эффективность лечения зависит от соблюдения всех профилактических мер и устранения провоцирующих факторов, таких, как контроль массы тела, отказ от вредных привычек.

В тяжелых и запущенных случаях может назначаться хирургическое вмешательство в виде пластики коронарных артерий или аортокоронарного шунтирования.

Приступы. Первая помощь

При приступах заболевания необходимо прекратить любую физическую активность и обеспечить пострадавшему состояние покоя. При этом следует принять или дать пациенту 1 таблетку нитроглицерина и помочь усадить его на ровную поверхность.

Также необходимо обеспечить доступ свежего воздуха и, в случае необходимости, вызвать бригаду медицинской скорой помощи.

Последствия и профилактика

Последствия стенокардии могут представлять серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента. Наиболее опасными являются такие состояния, как аритмия, острый инфаркт или внезапная остановка сердца, а также развитие хронической сердечной недостаточности.

Здоровый образ жизни

Ведение здорового образа жизни подразумевает под собой отказ от вредных привычек и выполнение умеренной физической активности. При этом рекомендуется заниматься такими видами спорта, как хождение на лыжах, плавание, танцы.

Тренировки следует начинать с минимальных нагрузок и непродолжительный период времени – не более 20 минут в день, постепенно увеличивая показатель до 40 минут.

Наша «Клиника ABC» помогает не только проводить диагностику или подскажет как лечить стенокардию напряжения, но и разрабатывает специальные методы адаптации и тренировок после перенесенного заболевания. Индивидуальные схемы терапии позволяют полноценно и эффективно справиться с патологией и быстро вернуться к нормальной жизни.

Для записи на прием к кардиологу необходимо обратиться по указанным телефонным номерам.

Источник

Лечение хронической ишемической болезни сердца

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболева

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них наша страна находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов их лечения и профилактики. Среди населения России сохраняется высокое распространение основных факторов риска развития ИБС, из которых наибольшее значение имеют курение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия.

Развитие стабильной стенокардии может быть предсказуемым, например, при наличии факторов, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде, таких, как физическая или эмоциональная нагрузка (стресс).

Пациенты со стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Этим объясняется интерес практикующих врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбора оптимальных методов лечения.

Хроническую стабильную стенокардию принято делить на 4 функциональных класса по тяжести симптоматики (Канадская классификация).

Основными целями лечения являются улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости. Успешным антиангинальное лечение считается в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не выше I функционального класса, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побочных эффектах терапии [2, 3].

В терапии хронической ИБС применяются 3 основных группы препаратов: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты, которые существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают переносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.

Однако до сих пор практикующие врачи неохотно назначают новые эффективные препараты в достаточных дозах. Кроме того, при наличии большого выбора современных антиангинальных и антиишемических препаратов следует исключить устаревшие, недостаточно эффективные. Правильно выбрать метод лечения помогает откровенная беседа с больным, объяснение причины болезни и ее осложнений, необходимости проведения дополнительных неинвазивных и инвазивных методов исследования.

Согласно результатам исследования ATР-survey (Angina Treatment Patterns), в России при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия в режиме монотерапии предпочтение отдается нитратам (11,9%), затем b-адреноблокаторам (7,8%) и антагонистам кальция (2,7%) [4].

β-адреноблокаторы являются препаратами первого выбора для лечения больных со стенокардией, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, так как они приводят к уменьшению смертности и частоты повторного инфаркта. Препараты этой группы применяются в лечении больных ИБС более 40 лет.

β-адреноблокаторы вызывают антиангинальный эффект путем снижения потребности миокарда в кислороде (за счет урежения частоты сердечных сокращений, снижения артериального давления и сократительной способности миокарда), увеличения доставки к миокарду кислорода (в силу усиления коллатерального кровотока, перераспределения его в пользу ишемизированных слоев миокарда — субэндокарда), антиаритмического и антиагрегационного действия, снижения накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах.

Показаниями к применению β-блокаторов являются наличие стенокардии, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, «немая» ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма. При отсутствии прямых противопоказаний β-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Цель терапии заключается в улучшении отдаленного прогноза больного ИБС.

Одним из наиболее широко применяемых кардиоселективных препаратов является атенолол (тенормин). Начальная доза составляет 50 мг/сут. В дальнейшем она может быть увеличена до 200 мг/сут. Препарат назначают однократно в утренние часы. При выраженном нарушении функции почек суточная доза должна быть уменьшена.

Другим кардиоселективным β-адреноблокатором является метопролол (беталок). Его суточная доза в среднем составляет 100–300 мг, препарат назначают в 2 приема, поскольку β-блокирующий эффект может прослеживаться до 12 ч. В настоящее время получили распространение пролонгированные препараты метопролола — беталок ЗОК, метокард, продолжительность эффекта которых достигает 24 ч.

Бисопролол (конкор) в сравнении с атенололом и метопрололом обладает более выраженной кардиоселективностью (в терапевтических дозах блокирует только β₁-адренорецепторы) и большей продолжительностью действия. Его применяют однократно в сутки в дозе 2,5–20 мг.

Карведилол (дилатренд) оказывает сочетанное неселективное β-, α₁-блокирующее и антиоксидантное действие. Препарат блокирует как β₁-, так и β₂-адренорецепторы, не обладая собственной симпатомиметической активностью. За счет блокады α₁-адренорецепторов, располагающихся в гладкомышечных клетках стенки сосудов, карведилол вызывает выраженную вазодилатацию. Таким образом, он сочетает в себе β-адреноблокирующую и вазодилатирующую активность, с чем и связано главным образом его антиангинальное и противоишемическое действие, сохраняющееся при длительном применении. Карведилол оказывает также гипотензивное действие и подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток, играющую проатерогенную роль. Препарат способен уменьшать вязкость плазмы крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. У пациентов с нарушением функции левого желудочка (ЛЖ) или недостаточностью кровообращения карведилол благоприятно влияет на гемодинамические показатели (уменьшает пред- и постнагрузку), повышает фракцию выброса и уменьшает размеры ЛЖ. Таким образом, назначение карведилола показано в первую очередь больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, с сердечной недостаточностью, поскольку у этой группы больных доказана его способность существенно улучшать прогноз заболевания и увеличивать продолжительность жизни. При сравнении карведилола (средняя суточная доза 20,5 мг) и атенолола (средняя суточная доза 25,9 мг) было показано, что оба препарата, назначаемые 2 раза в день, одинаково эффективны при лечении больных стабильной стенокардией напряжения [5]. Одним из ориентиров адекватности используемой дозы β-адреноблокаторов является снижение ЧСС в покое до 55–60 уд/мин. В отдельных случаях у больных с тяжелой стенокардией ЧСС в покое может быть снижена менее 50 уд/мин.

Небиволол (небилет) — новый селективный β₁-адреноблокатор, стимулирующий также синтез оксида азота (NO). Препарат вызывает гемодинамическую разгрузку сердца: снижает АД, пред- и постнагрузку, повышает сердечный выброс, увеличивает периферический кровоток. Небиволол является b-блокатором с уникальными свойствами, которые заключаются в способности препарата участвовать в процессе синтеза клетками эндотелия релаксирующего фактора (NO). Это свойство придает препарату дополнительный вазодилатирующий эффект. Препарат применяется прежде всего у больных артериальной гипертонией с приступами стенокардии.

Целипролол (200–600 мг/сут) — β-блокатор третьего поколения — отличается от других β-блокаторов высокой селективностью, умеренной стимуляцией β₂-адренорецепторов, прямым вазодилатирующим действием на сосуды, модуляцией высвобождения оксида азота из эндотелиальных клеток, отсутствием неблагоприятных метаболических эффектов. Препарат рекомендуется больным ИБС с хроническими обструктивными заболеваниями легких, дислипидемиями, сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов, вызванными курением табака [6]. Целипролол (200–600 мг/сут), атенолол (50–100 мг/сут), пропранолол (80–320 мг/сут) обладают сопоставимой антиангинальной эффективностью и в одинаковой степени увеличивают толерантность к физической нагрузке больных со стабильной стенокардией напряжения.

β-блокаторам следует отдавать предпочтение, назначая больным ИБС при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, при сопутствующей артериальной гипертонии; наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном инфаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги. Большинство неблагоприятных эффектов β-блокаторов связано с блокадой β₂-рецепторов. Необходимость контроля за назначением β-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) приводят к тому, что врач не всегда использует эти препараты. Основными врачебными ошибками при назначении β-адреноблокаторов являются применение малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 уд/мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, в связи с чем β-блокаторы необходимо отменять постепенно.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция). Основной точкой приложения препаратов данной группы на уровне клетки являются медленные кальциевые каналы, по которым ионы кальция переходят внутрь гладкомышечных клеток кровеносных сосудов и сердца. В присутствии ионов кальция происходит взаимодействие актина и миозина, обеспечивающих сократимость миокарда и гладких мышечных клеток. Кроме того, кальциевые каналы задействованы в генерации пейсмекерной активности клеток синусового узла и проведении импульса по атриовентрикулярному узлу.

Установлено, что вазодилатирующий эффект, вызванный антагонистами кальция, осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота эндотелия сосудов. Этот феномен был описан для большинства дигидропиридинов и исрадипина, в меньшей степени — для нифедипина и негидропиридиновых препаратов. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие генерации антагонистов кальция. Блокаторы кальциевых каналов — мощные вазодилататоры, они снижают потребность миокарда в кислороде, расширяют коронарные артерии. Препараты могут применяться при вазоспастической стенокардии, сопутствующих обструктивных легочных заболеваниях. Дополнительным показанием к назначению антагонистов кальция являются синдром Рейно, а также (для фенилалкиламинов — верапамила и бензодиазепинов — дилтиазема) мерцательная аритмия, наджелудочковая тахикардия, гипертрофическая кардиомиопатия. Из антагонистов кальция в лечении ИБС применяются: нифедипин немедленного действия 30–60 мг/сут (по 10–20 мг 3 раза) или пролонгированного действия (30–180 мг однократно); верапамил немедленного действия (80–160 мг 3 раза в день); или пролонгированного действия (120–480 мг однократно); дилтиазем немедленного действия (30–60 мг 4 раза в день) или пролонгированного действия (120–300 мг/сут однократно); долгодействующие препараты амлодипин (5–1 0 мг/сут однократно), лацидипин (2–4 мг/сут).

Активация дигидропиридинами (нифедипин, амлодипин) симпатоадреналовой системы в настоящее время рассматривается как нежелательное явление и считается основной причиной некоторого повышения смертности больных ИБС при приеме короткодействующих дигидропиридинов при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда и, по-видимому, при длительном их применении больными стабильной стенокардией напряжения. В связи с этим в настоящее время рекомендуется использовать ретардные и пролонгированные формы дигидропиридинов. Принципиальных различий в характере фармакодинамического действия с препаратами короткого действия они не имеют. За счет постепенного всасывания они лишены ряда побочных эффектов, связанных с симпатической активацией, столь характерных для дигидропиридинов короткого действия.

В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможности замедления поражения сосудистой стенки с помощью антагонистов кальция, особенно на ранних стадиях развития атеросклероза.

Амлодипин (норваск, амловас, нормодипин) — антагонист кальция третьего поколения из группы дигидропиридинов. Амлодипин расширяет периферические сосуды, уменьшает постнагрузку сердца. Ввиду того, что препарат не вызывает рефлекторной тахикардии (так как не происходит активация симпатоадреналовой системы), потребление энергии и потребность в кислороде миокарда уменьшаются. Препарат расширяет коронарные артерии и усиливает снабжение миокарда кислородом. Антиангинальный эффект (уменьшение частоты и длительности приступов стенокардии, суточной потребности в нитроглицерине), увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение систолической и диастолической функции сердца при отсутствии угнетающего влияния на синусовый и атриовентрикулярный узел и другие элементы проводящей системы сердца выдвигают препарат на одно из первых мест в лечении стенокардии.

Лацидипин — препарат третьего поколения из класса антагонистов кальция — обладает высокой липофильностью, взаимодействием с клеточной мембраной, а также независимостью тканевых эффектов от его концентрации. Указанные факторы являются ведущими в механизме антиатеросклеротического действия. Лацидипин положительно влияет на эндотелий, тормозит образование молекул адгезии, пролиферацию гладкомышечных клеток и агрегацию тромбоцитов. Кроме того, препарат способен тормозить перекисное окисление липопротеидов низкой плотности, т. е. может воздействовать на один из ранних этапов образования бляшки.

В Европейском исследовании влияния лацидипина на атеросклероз (European Lacidipine Study on Atherosclerosis, ELSA) проводилось сравнение толщины «интима-медиа» сонной артерии у 2334 пациентов с артериальной гипертонией на фоне 4-летней терапии лацидипином или атенололом. У включенных в исследование пациентов сонные артерии исходно были нормальными и/или измененными. Лечение лацидипином сопровождалось достоверно более выраженным по сравнению с атенололом уменьшением толщины «интима-медиа» как на уровне бифуркации, так и общей сонной артерии. На фоне лечения лацидипином по сравнению с атенололом увеличение числа атеросклеротических бляшек у пациентов было меньше на 18%, а количество пациентов, у которых количество бляшек уменьшилось, было на 31% больше [7].

Таким образом, антагонисты кальция наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий разной локализации. В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за β-блокаторами. В качестве монотерапии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и β-блокаторы. Безусловным преимуществом β-блокаторов перед антагонистами кальция является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования применения антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q.

Таким образом, несомненным достоинством антагонистов кальция является широкий спектр фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности: антиангинального, гипотензивного, антиаритмического. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклероза.

Органические нитраты. В основе антиишемического действия нитратов лежит значительное изменение гемодинамических показателей: снижение пред- и постнагрузки левого желудочка, снижение сосудистого сопротивления, в том числе коронарных артерий, снижение АД и др. Основные показания к приему нитратов — стенокардия напряжения и покоя у больных ИБС (также в целях их предупреждения), приступы вазоспастической стенокардии, приступы стенокардии, сопровождающиеся проявлениями левожелудочковой недостаточности.

Нитроглицерин сублингвально (0,3– 0,6 мг) или аэрозоль нитроглицерина (нитроминт 0,4 мг) предназначены для купирования острых приступов стенокардии из-за быстрого начала действия. При плохой переносимости нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать нитросорбид, молсидомин или антагонист кальция нифедипин, разжевывая или рассасывая таблетки при приеме их под язык.

К нитратоподобным препаратам относится молсидомин (корватон, сиднофарм, диласидом), препарат, отличный от нитратов по химической структуре, но ничем не отличающийся от них по механизму действия. Препарат уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровоообращение в миокарде, обладает антиагрегационными свойствами. Сопоставимыми дозами изосорбида динитрата и корватона являются соответственно 10 мг и 2 мг. Эффект корватона проявляется через 15–20 мин, продолжительность действия от 1 до 6 ч (в среднем 4 ч). Корватон ретард 8 мг принимают 1-2 раза в сутки, так как действие препарата длится более 12 ч.

Слабой стороной нитратов являются развитие толерантности к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вызванные рефлекторной синусовой тахикардией. Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков в силу трудности их дозирования и развития к ним толерантности не нашли широкого применения. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больного стабильной стенокардией при длительном использовании, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствии стенокардии (ишемии миокарда).

При назначении препаратов с гемодинамическим механизмом действия пожилым больным следует соблюдать следующие правила: начинать лечение с более низких доз, тщательно контролировать нежелательные эффекты и всегда рассматривать возможность замены препарата при его плохой переносимости и недостаточной эффективности.

Комбинированная терапия. Комбинированная терапия антиангинальными препаратами больных со стабильной стенокардией III-IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной нитратами или антагонистами кальция из группы дигидропиридинов); при сочетании стенокардии с артериальной гипертонией или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз препаратов при монотерапии, при этом для достижения необходимого эффекта можно комбинировать малые дозы препаратов.

Синергизм механизмов действия различных классов антиангинальных препаратов является основой для оценки перспективности их комбинаций. При лечении больного стабильной стенокардией врачи часто используют различные комбинации антиангинальных средств (β-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция). При отсутствии эффекта от монотерапии часто назначается комбинированная терапия (нитраты и β-блокаторы; β-блокаторы и антагонисты кальция и др.).

Результаты исследования ATP-survey (обзор лечения стабильной стенокардии) показали, что в России 76% пациентов получают комбинированную терапию препаратами гемодинамического действия, при этом в более чем 40% случаев — комбинацию нитратов и b-блокаторов [4]. Вместе с тем, их аддитивные эффекты подтверждены далеко не во всех исследованиях. В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1997) указывается, что при неэффективности одного антиангинального препарата лучше сначала оценить действие другого, а уже затем использовать комбинацию [9]. Результаты фармакологических контролируемых исследований не подтверждают, что комбинированная терапия b-адреноблокатором и антагонистом кальция сопровождается положительным аддитивным и синергичным действием у большинства больных ИБС. Назначение 2 или 3 препаратов в комбинации не всегда эффективней, чем терапия одним препаратом в оптимально подобранной дозе [10]. Нельзя забывать о том, что применение нескольких препаратов существенно повышает риск нежелательных явлений, связанных с воздействием на гемодинамику.

Современный подход к комбинированной терапии больных стабильной стенокардией подразумевает преимущество сочетания антиангинальных препаратов разнонаправленного действия: гемодинамического и цитопротективного.

К основным недостаткам отечественной фармакотерапии стабильной стенокардии следует отнести зачастую ошибочный, по современным представлениям, выбор группы антиангинальных препаратов (как правило, назначаются нитраты (в 80%)), частое использование клинически незначимых дозировок и необоснованное назначение комбинированной терапии большим количеством антиангинальных препаратов [4].

Метаболические средства. Триметазидин (предуктал) вызывает ингибирование окисления жирных кислот (путем блокирования фермента 3-кетоацил-коэнзим А-тиолазы) и стимулирует окисление пирувата, т. е. осуществляет переключение энергетического метаболизма миокарда на утилизацию глюкозы. Препарат защищает клетки миокарда от неблагоприятных воздействий ишемии, при этом уменьшается внутриклеточный ацидоз, метаболические расстройства и повреждения клеточных мембран. Однократный прием триметазидина не способен купировать или предотвращать возникновение приступа стенокардии. Его эффекты прослеживаются в основном при проведении комбинированной терапии с другими антиангинальными препаратами или при курсовом лечении. Предуктал эффективен и хорошо переносится, особенно в группах высокого риска развития коронарных осложнений, таких, как больные с сахарным диабетом, лица пожилого возраста и с дисфункцией левого желудочка.

Комбинация предуктала с пропранололом оказалась значительно более эффективной, чем комбинация этого β-блокатора с нитратом. Триметазидин (предуктал 60 мг/сут), предуктал МВ (70 мг/сут) обладают антиишемическим эффектом, однако чаще они применяются в сочетании с основными гемодинамическими антиангинальными препаратами.

В России было проведено многоцентровое простое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое в параллельных группах исследование ТАСТ (Trimetazidin in patients with Angina in Combination Therapy), охватившее 177 больных, страдающих стенокардией II-III ФК, частично купируемой нитратами и β-блокаторами с целью оценки эффективности предуктала в комбинированной терапии нитратами или β-блокаторами. Оценка эффективности лечения проводилась согласно следующим критериям: время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм в ходе нагрузочных проб, время появления стенокардии, прирост продолжительности нагрузочной пробы. Было установлено, что предуктал достоверно повышал указанные показатели. Существует целый ряд клинических ситуаций, в которых триметазидин, по-видимому, может быть препаратом выбора у больных пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств основных классов, а также при ограничениях или противопоказаниях к их назначению [11].

К числу препаратов, обладающих антиангинальными свойствами, относятся амиодарон и другие «метаболические» препараты (ранолазин, L-аргинин), а также ингибиторы АПФ, селективные ингибиторы ЧСС (ивабрадин, проколаран). Их используют в основном как вспомогательную терапию, назначаемую дополнительно к основным антиангинальным средствам [12, 17].

Проблемой медикаментозного лечения больных ИБС является недостаточная приверженность пациентов избранной терапии и недостаточная готовность их последовательно изменять образ жизни. При медикаментозном лечении необходим надлежащий регулярный контакт врача с больным, информирование больного о сущности заболевания и пользе назначаемых препаратов для улучшения прогноза. Пытаясь повлиять на прогноз жизни больных с помощью медикаментозной терапии, врач должен быть уверен, что предписываемые им лекарственные средства действительно принимаются больным, причем в соответствующих дозах и по рекомендуемой схеме лечения.

Хирургическое лечение. При неэффективности медикаментозной терапии применяются хирургические методы лечения (процедуры по реваскуляризации миокарда), к которым относятся: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, имплантация коронарных стентов, операция аортокоронарного шунтирования. У больных ИБС важно определить по клиническим и инструментальным показателям индивидуальный риск, который зависит от соответствующей клинической стадии болезни и проводимого лечения. Так, максимальная эффективность коронарного шунтирования отмечена у больных с наибольшим предоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (с тяжелой стенокардией и ишемией, обширными поражениями коронарных артерий, нарушением функции ЛЖ). При низком риске развития осложнений ИБС (поражением одной артерии, отсутствием или незначительно выраженной ишемией, нормальной функцией ЛЖ) хирургическая реваскуляризация обычно не показана до тех пор, пока не будет установлена неэффективность медикаментозной терапии или коронарной ангиопластики. Когда решается вопрос об использовании коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования для лечения больных с поражением нескольких коронарных артерий, выбор метода зависит от анатомических особенностей коронарного русла, функции ЛЖ, необходимости достижения полной реваскуляризации миокарда и предпочтений больного [13].

Таким образом, при существующих сегодня способах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (табл.) для врача важно быть в курсе последних достижений медицины и сделать правильный выбор метода лечения.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. М. Аронов, доктор медицинских наук, профессор В. П. Лупанов, доктор медицинских наук ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава РФ, Москва

Источник