что можно кушать при эндометриозе
Колонка женского врача: про эндометриоз у женщин
Поделиться:
Эндометриоз — это заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий, находится не там, где положено — внутри матки, а где заблагорассудится: на стенках маточных труб, на яичниках, на брюшине, на маточно-крестцовых связках, в дугласовом пространстве, в перегородке между влагалищем и прямой кишкой. Мы находим очаги эндометриоза в послеоперационных рубцах после кесарева сечения и гинекологических операций, на поверхности мочевого пузыря, в кишечнике.
В крайне редких случаях очаги эндометриоза могут быть обнаружены во влагалище, мочевом пузыре, на коже, в легких, в спинном и головном мозге.
Еще в медучилище меня потрясла история о женщине, у которой эндометриоидные гетеротопии находились в слезных железах. Каждую менструацию она плакала «кровавыми слезами». Сейчас я думаю, что эту сказку просто выдумала тетя-преподаватель, чтобы привлечь внимание аудитории, но я много лет упорно искала описание такого случая во всех доступных и труднодоступных источниках.
Причины развития эндометриоза
Существует несколько гипотез, касающихся развития эндометриоза. К сожалению, ни одна из теорий не доказана полностью и ни одна из них не может до конца объяснить все механизмы развития данного заболевания.
В настоящее время нет никакого консенсуса по вопросам клеточного или молекулярного происхождения этого заболевания. Несмотря на определенные подвижки в понимании эндометриоза, мы все еще сталкиваемся с недостатком строгих научных данных при ведении пациенток с этим загадочным заболеванием.
В настоящее время признано несколько теорий развития эндометриоза:
Боль как главный признак
Где бы ни находились очаги эндометриоза, они пытаются «быть эндометрием»: под действием половых гормонов они набухают, имитируя подготовку к беременности, и менструируют, если беременность не наступила. Безусловно, такое поведение индуцирует хроническую, возможно, аутоиммунную, воспалительную реакцию и сопровождается рядом симптомов, главный из которых – боль.
При эндометриозе боли, как правило, появляются или усиливаются в предменструальные дни и во время менструации. При тяжелом течении боли беспокоят и после менструации. Если эндометриоидные очаги находятся на задней поверхности шейки матки, появляется боль при половом контакте. Боль может отдавать в область крестца, прямой кишки, во влагалище. Боль может появляться при мочеиспускании (дизурия) и при дефекации (дисхезия).
При поражении мышечного слоя матки (аденомиозе) более характерны обильные менструации, мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после «критических» дней.
Боли при эндометриозе могут быть мучительными. Боли серьезно ухудшают качество жизни и трудоспособность и практически не купируются приемом анальгетиков.
У меня была пациентка, которой помогал только трамадол. Правдами и неправдами добывала она этот рецептурный препарат и впадала в панику, когда домашний запас приближался к концу.
Эндометриозом страдает каждая десятая женщина. Это примерно 176 млн женщин в мире. Это молодые женщины, которые учатся, строят карьеру, создают семьи. Вернее, могли бы делать это, если бы не боль.
Боль при эндометриозе умеет прятаться под разными масками. Это боли при половом акте или посещении туалета, а также болезненные месячные. Что делать, женщина не знает и обычно просто терпит боль или принимает спазмолитики. Иногда такие женщины идут к врачу и их годами «лечат» от «воспаления придатков», гоняют от гастроэнтеролога к урологу, а порой даже и к психиатру. Одни пытаются доказать, что у них бывают боли. Других надо расспрашивать с пристрастием, потому что жаловаться на боли при половых контактах они считают неприличным.
Как правило, пик боли приходится на дни менструаций и ослабевает после их завершения. При длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность и становится хронической. Пациентки жалуются на боли тянущего характера внизу живота и в области поясницы. Не менее 45% пациенток страдают от диспареунии – боли во время половых контактов. При поражении крестцово-маточных связок и позадиматочного пространства боль может отдавать во влагалище, промежность, бедра, усиливаться в положении сидя и при дефекации. Если болезнь прорастает в мочевой пузырь, появляется болезненность, жжение при мочеиспускании, которое часто путают с циститом и бесконечно пытаются исцелить антибиотиками.
На что стоит обратить внимание?
К сожалению, годы боли и дискомфорта не проходят бесследно. Пациентки с эндометриозом часто депрессивны, утомлены, мало верят в успех лечения. С годами происходит снижение интереса к жизни, женщины концентрируются на своих ощущениях, на ожидании боли. Многие практически полностью отказываются от сексуальной жизни, что не способствует улучшению настроения и психологического климата в семье.
Я бы расположила эндометриоз в конце воображаемого списка женских болезней, при которых возможно самолечение. Проблема адекватной терапии эндометриоза в мире стоит настолько остро, что ежегодно собирает сотни экспертов из разных стран. Клинические рекомендации составляются, уточняются, зачеркиваются и пересматриваются. Методы, еще вчера казавшиеся незыблемыми, подвергаются жесткой критике и пересмотру.
25 марта 2013 в журнале “Human Reproduction” был опубликован первый Глобальный консенсус по ведению эндометриоза (First global consensus on the management of endometriosis). Специально созданная Рабочая группа (WES Montpellier Consortium) разработала 69 консенсусных утверждений, только семь из которых было единодушно утверждено.
Однако, по большинству утверждений отдельными экспертами высказывались сомнения или в отношении их доказательности, или самого утверждения как такового.
Тем не менее, уже в 2013 году были опубликованы Российские Рекомендации по ведению больных эндометриозом, которые ежедневно используют в практике тысячи российских гинекологов.
Удаление полипа эндометрия
Женское здоровье очень хрупкое и непредсказуемое. Почти каждая представительница прекрасного пола детородного возраста хоть раз сталкивалась с гинекологическими заболеваниями. Полип эндометрия — доброкачественное образование в полости матки. Какие же его симптомы, как его лечат и какова цена на гистероскопию?
Что такое полип
Это доброкачественное образование, которое не имеет характерной симптоматики. Однако, оно может вызывать внутриматочное кровотечение, мешает женщине забеременеть и успешно выносить ребёнка. Еще одна серьезная опасность — после 45 лет полип может переродиться в раковое новообразование.
Если в матке появляется несколько таких шариков — это называется полипозом. Размер образований варьируется от 1 до 80 мм. В некоторых случаях он может превышать эти параметры. Нередко данное явление развивается на фоне других сопутствующих заболеваний. Одно из них — эндометриоз.
Симптомы
Несмотря на то, что полипы ведут себя довольно скрытно, иногда их можно распознать по некоторым признакам. Во-первых, появляются беловатые выделения. Нарушаются менструации, они могут стать более обильными или скудными, длительными или короткими. Также могут появляться мажущие выделения. Кровотечения и боли во время полового акта или физической нагрузки тоже могут свидетельствовать об их наличии.
Метод лечения
Гистероскопия — эффективный метод диагностики и удаления полипов. Она проводится с помощью специального инструмента. Он называется гистероскопом и представляет собой тонкую трубочку, которая оснащена видеокамерой, подсветкой и каналом для ввода инструментов. Изображение транслируется на экран монитора и позволяет тщательно изучить матку изнутри. На проведение операции уходит не более получаса. У нас гистероскопию в Краснодаре можно сделать всего за 11 тысяч рублей.
Подготовка
Процедуру обычно проводят на 6-10 день цикла. Это наиболее благоприятный период, поскольку именно в такое время эндометрий тонкий. Такой подход значительно облегчает процесс удаления полипов. Если же операция нужна срочно, врач может назначить её в любой день цикла. Главное условие – отсутствие сильно выраженного кровотечения.
В процессе подготовки к процедуре женщину осматривают гинеколог, анестезиолог, терапевт. Могут понадобиться дополнительные исследования по показаниям врача для выявления сопутствующих заболеваний. Тщательно осматривается влагалище. Делают повторное УЗИ. Также проводятся лабораторные исследования, дожидаются результатов анализов.
За сутки до операции женщина должна начать подготовку. Нельзя кушать тяжелую пищу, которая может привести к газообразованию. Вечером стоит отказаться от еды, но продолжать пить негазированную воду по мере необходимости. На ночь ставится клизма. Утром в день операции запрещено курить, стоит отказаться от пищи и жидкости. Также повторно проводится клизмирование. После или до процедуры во избежание развития воспалительных процессов пациентке могут назначить курс противобактериальных препаратов.
Как проводится процедура
Оперативное вмешательство реализуется только в условиях операционной. Для этого используется гинекологическое кресло. Пациентку обязательно вводят в наркоз. На подготовительном этапе специалист обрабатывает половые органы антисептиком, после чего начинается процедура расширения цервикального канала. Для этого используют специальные металлические инструменты разного размера.
После подготовки в матку вводится трубка гистероскопа, через которую подается жидкость. Полость должна расшириться. Врач внимательно исследует стенки органа, их рельеф. Определяет, соответствует ли состояние данному периоду цикла и т. д.
После того, как специалист обнаруживает полип, он удаляет его с помощью специальных инструментов, которые вводит через трубочку гистероскопа. Все полученные биологические материалы отправляются на гистологическое исследование. После окончания операции пациентку выводят из наркоза, после чего наблюдают за её состоянием в течение двух часов. Врачи рекомендуют не планировать беременность 3-4 месяца после проведения операции.
Эндометриоз: лечить, а не бояться
Эндометриоз – довольно распространенное заболевание у молодых женщин, которое в 20-40% может приводить к бесплодию. Медики всего мира изучают эндометриоз не первый десяток лет. О достижениях мировой науки, которые теперь доступны и пациенткам клиник «Скандинавия» и «АВА-ПЕТЕР», рассказывает гинеколог-репродуктолог Александр Александрович Маколкин.
Александр Александрович, расскажите, что же такое эндометриоз, и каковы его причины?
Эндометрий представляет собой внутреннюю слизистую оболочку, которая выстилает полость матки, чтобы создать благоприятные условия для зачатия и развития плода. Эндометриоз – это сложное аутоиммунно-воспалительное заболевание, при котором происходит разрастание сходной с эндометрием ткани вне полости матки. Природа его возникновения, к сожалению, не до конца ясна. Факторами его развития могут быть: генетическая предрасположенность, повреждение стенки матки, гормональные нарушения, нарушения иммунитета, влияние плохой экологии и прочее. Ткань может образовываться в стенке матки – это аденомиоз или внутренний эндометриоз; на поверхности яичников, маточных труб или брюшине – это наружный генитальный эндометриоз.
Каковы симптомы эндометриоза? Когда женщине стоит бить тревогу?
Главный признак эндометриоза – наличие болевого синдрома в периоды менструации, а также поражение некоторых систем и органов. В частности, эндометриоз может влиять на работу мочевого пузыря и кишечника– тогда нарушаются функции мочеиспускательной и пищеварительной систем. Неудачные попытки зачатия тоже могут свидетельствовать о развитии эндометриоза. Это заболевание, которое напрямую ухудшает качество жизни и значительно снижает возможность возникновения и вынашивания беременности.
Можно ли спутать такие боли с другими женскими «проявлениями»?
Да, спутать можно, именно из-за этого не всегда происходит своевременное обращение пациентки к врачу. Более того, к сожалению, доктора не всегда могут достоверно расценить эти боли как симптом эндометриоза. Болезнь чаще всего диагностируется при помощи оперативных методик – гистероскопии, цитоскопии или лапароскопии, либо других видов исследований в зависимости от показаний. Немного менее информативны методы МРТ и 3D УЗИ. Надо отметить, что на постановку диагноза «эндометриоз» может уйти нескольких лет. И для того чтобы диагностика была более результативной и быстрой крайне важно, чтобы женщина обращала пристальное внимание на свое состояние и самочувствие. Если вы чувствуете ухудшение состояния во время месячных, если проявляются признаки расстройства мочеиспускания и проблемы с кишечником, есть нарушения стула, вздутие живота и прочее – все это является обязательными показаниями для консультации гинеколога. При обращении к врачу необходимо подробно рассказывать обо всех проявлениях и переживаниях, даже если они кажутся незначительными.
Александр Александрович, как происходит лечение?
Эндометриоз на ранних стадиях гораздо легче подвергается лечению, что уменьшает риск рецидива и увеличивает возможность победы над бесплодием. Терапия эндометриоза предполагает как консервативные, так и хирургические методы. В первом случае рекомендуются гормональные препараты для подавления роста эндометриоидной ткани. Оперативное вмешательство, в свою очередь, производят для удаления очагов эндометриоза. При лапароскопической операции делается лишь несколько небольших разрезов, рубцы после которых почти незаметны. Однако сама операция, а также последующая гормональная терапия оказывают негативное воздействие на репродуктивную функцию. Таким образом, в ряде случаев в итоге оперативного лечения мы с одной стороны избавляли пациентку от очагов эндометриоза, а с другой – уменьшали ее дальнейшие шансы стать матерью. Но теперь мы имеем на вооружении новый метод, позволяющий нейтрализовать побочные эффекты лечения.
Расскажите подробнее об этом методе.
Это уникальная методика, предложенная профессором Жаком Донезом и используемая теперь в нашей клинике. Данная инновация особенно актуальна для пациенток с тяжелыми формами эндометриоза. У таких пациенток во время операции берут небольшую часть яичников для последующей криоконсервации. Пока пациентка будет проходить гормональное лечение и реабилитационный период, материал, взятый из ее яичников, будет храниться в криобанке нашей клиники. По окончании лечения, после максимального подавления эндометриоза, пациентке имплантируют ткань яичника обратно, что позволит восстановить гормональный уровень и фертильность. Статистика свидетельствует, что после лечения эндометриоза наши пациентки успешно становятся мамами, причем, как путем естественного зачатия, так и с помощью ЭКО.
Что можно кушать при эндометриозе
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Витамин D и эндометриоз: в поиске новых возможностей
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4): 35-43
Бахарева И. В. Витамин D и эндометриоз: в поиске новых возможностей. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4):35-43.
Bakhareva I V. Vitamin D and endometriosis: looking for new opportunities. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(4):35-43.
https://doi.org/10.17116/rosakush201818435
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
В последние годы представления о биологической роли витамина D существенно расширены, его рассматривают как D-гормон с иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами, что может быть использовано в этиопатогенетическом лечении эндометриоза. Представлен аналитический обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов с оценкой современных представлений о роли витамина D в метаболических процессах и о возможной связи витамина D c развитием эндометриоза. В работах показано, что риск развития эндометриоза может зависеть от диетического потребления витамина D и концентрации гидроксивитамина D в плазме. В нормальном циклически функционирующем эндометрии, а также в эутопическом и эктопическом эндометрии пациенток с эндометриозом обнаружены рецепторы витамина D (VDR) и ферменты его метаболизма — 24-гидроксилаза и 1α-гидроксилаза. Метаболит витамина D (холекальциферола) кальцитриол [1,25(OH)D] воздействует на эндометрий посредством регуляции транскрипции генов и иммуномодулирующего эффекта. В эндометрии пациенток с эндометриозом отмечаются нарушения регуляции ряда ферментов и рецепторов витамина D. При бесплодии, ассоциированном с эндометриозом, выявлено нарушение экспрессии гена НОХА10. Терапия препаратами витамина D позволяет уменьшить частоту и степень выраженности болевого синдрома при эндометриозе. Агонисты рецепторов витамина D (VDR-агонисты) могут снизить риск развития эндометриоидных очагов и частоту рецидивов заболевания. Анализ взаимосвязи между витамином D и эндометриозом позволяет расширить представления об этиологии и патогенезе заболевания и проводить его рациональную профилактику и терапию. Патогенетически обоснованным методом профилактики и лечения эндометриоза является назначение препарата холекальциферола (Детримакса) при выявленном дефиците витамина D.
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Частота эндометриоза в популяции не имеет тенденции к снижению и достигает 10% среди женщин репродуктивного возраста [1]. Клиническими проявлениями эндометриоза являются дисменорея, диспареуния, хроническая тазовая боль, аномальные маточные кровотечения и/или бесплодие [2]. Следует отметить, что не существует единой теории развития эндометриоза, однако происходящие патофизиологические изменения позволяют его рассматривать как хроническое, эстрогензависимое, воспалительное заболевание [3, 4].
В последние годы пересмотрены представления о витамине D: кроме регуляции кальциево-фосфорного обмена и минерализации скелета, витамин D является по сути стероидным гормоном, регулирующим разнообразные физиологические процессы в организме. Витамин D играет важную роль в ряде патофизиологических процессов. Так, были доказаны его противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства, что может играть роль в патогенезе и лечении эндометриоза [5, 6].
В большом проспективном исследовании было показано снижение частоты лапароскопически подтвержденного эндометриоза у женщин с более высоким уровнем 25-гидроксивитамина-D3 (25-OHD) в плазме и более высоким суточным потреблением с пищей [7]. Взаимосвязь между уровнем витамина D и эндометриозом представляется комплексной и является предметом многочисленных исследований, указанных в данном обзоре [6, 8].
1. Метаболизм и основные эффекты витамина D
Витамин D — это группа веществ, наиболее известными из которых являются холекальциферол — витамин D3 и эргокальциферол — витамин D2. Около 95% витамина D3 (холекальциферола) синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетового излучения из 7-дегидрохолестерола (производного холестерина — 7-DHС). Витамин D3 также поступает из пищевых продуктов животного происхождения (яйца, молоко, сливочное масло, рыбий жир). Витамин D2 содержится в пище растительного происхождения (хлеб, дрожжи, некоторые овощи, грибы).
Витамины D2 и D3 биологически неактивны, для превращения в активные формы необходимо ферментативное гидроксилирование. Холекальциферол взаимодействует с сывороточным витамин D-связывающим белком и метаболизируется через двухступенчатый ферментативный путь: при участии 25-гидроксилазы печени на первом этапе образуется 25 (ОН)D — биологически активный кальцидол, затем под действием 1α-гидроксилазы (CYP27B1) экстраренальных тканей и тканей почек он преобразуется в биологически активный гормон кальцитриол — 1,25 (OH)2D. Ограничению образования активной формы способствует стимуляция фермента CYP24A1 (24-гидроксилазы), превращающего кальцитриол в неактивную водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, которая выводится из организма с желчью. 1,25 (OH)2D может синтезироваться в костях, костном мозге, простате и макрофагах. Транспорт витамина D осуществляется транспортными белками плазмы, основным из них является витамин D-связывающий протеин, синтезирующийся в печени [5, 7, 9].
В клетках различных органов и тканей витамин D оказывает свое действие путем связывания со специфическими рецепторами витамина D (Vitamin D Receptors, или VDR) — ядерными рецепторами, влияющими на транскрипцию более 900 генов [7]. Экспрессия VDR осуществляется во многих тканях и органах, включая костный скелет, паращитовидные железы и репродуктивные органы. Регуляция экспрессии VDR является одним из основных механизмов, посредством которых клетки-мишени реагируют на кальцитриол и меняют режим функционирования. Действие витамина D через специфические ядерные рецепторы позволяет рассматривать его как D-гормон, функции которого состоят в способности генерировать и модулировать биологические реакции в тканях-мишенях за счет регуляции транскрипции генов [9, 10].
К «классическому» эффекту витамина D относится его ключевая роль в метаболизме костной ткани и регуляции минерального гомеостаза. Активные формы витамина D — 25 (OH)D (кальцидол) и 1,25 (OH)2D (кальцитриол) — играют важную роль и в других биологических процессах («неклассические» эффекты витамина D): регуляции клеточного роста и ангиогенеза, стимуляции продукции инсулина и кателицидинов (противомикробных пептидов), ингибировании продукции ренина; обладают противовоспалительным, антибактериальным, противоопухолевым, антигипертензивным действием [5]. В систематическом обзоре 290 рандомизированных проспективных исследований было показано влияние уровня витамина D на 172 основных физиологических показателя, отражающих риск различных возраст-ассоциированных заболеваний, дефицит витамина D в этих исследованиях является маркером ухудшения состояния здоровья [11].
2. Дефицит витамина D и критерии диагностики
Согласно данным зарубежных и российских исследований, можно утверждать, что не менее 50% населения Земли имеют дефицит витамина D. К группам риска по гиповитаминозу D относятся младенцы и пожилые люди, люди, проживающие в условиях низкой инсоляции, темнокожие, люди с ожирением, с заболеваниями, сопровождающимися нарушением всасывания жиров. С возрастом частота дефицита витамина D в мире возрастает до 80—90% [10], причем даже при хорошей инсоляции, это связано со снижением содержания предшественника — 7-дегидрохолестерола (7-DHС) в коже пожилых людей.
Эпидемиологические исследования, проведенные в России, установили, что сниженная концентрация витамина D в крови наблюдается у 50—92% взрослого населения трудоспособного возраста и детей вне зависимости от сезона года. Причинами дефицита витамина D у большей части российского населения являются как недостаточное его потребление с пищей, так и низкий уровень его синтеза в коже вследствие географического расположения территории РФ (низкая инсоляция) [12].
Для диагностики дефицита витамина D используется определение в крови уровня промежуточного метаболита 25-гидроксивитамина D [25 (OH)D], отражающего общее количество витамина D, синтезируемого в коже и получаемого из пищевых продуктов [10]. «Золотым стандартом» определения концентрации 25 (ОН)D в крови является метод тандемной хромато-масспектрометрии (мультистероидный анализ), позволяющий точно выявить дефицит или недостаточность витамина D.
Дефицит витамина D определяется как уровень 25 (OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл (50 нмоль/л); недостаточность витамина D — как уровень 20—30 нг/мл (50—75 нмоль/л) [10]. Нормальный уровень 25 (OH)D составляет более 30 нг/мл (75 нмоль/л), однако, по мнению ряда экспертов, в частности, Канадского общества по витамину D (http://www.vitamindsociety.org/benefits.php#2), для более высокого качества жизни необходим уровень витамина D в сыворотке крови 40—60 нг/мл (100—150 нмоль/л). Оптимальный уровень 25 (OH)D в сыворотке крови позволяет снизить риск возрастассоциированных заболеваний, таких как остеопороз, сахарный диабет, онкологические заболевания, и способствовать увеличению продолжительности жизни [13, 14].
3. Витамин D и эндометриоз
Витамин D оказывает влияние на репродуктивную функцию женщин через рецепторы витамина D (VDR), экспрессия которых происходит в репродуктивных органах — так, VDR экспрессируются в эндометрии, ткани яичников, фаллопиевых трубах, а во время беременности — в децидуальной оболочке и плаценте. Кроме того, витамин D опосредованно регулирует репродуктивную функцию, оказывая влияние на синтез стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона, тестостерона) [15—17].
Низкое диетическое потребление витамина D ассоциируется с эндометриозом, что связано с влиянием витамина D на воспаление, тонус гладкой мускулатуры, иммунитет и баланс эстрогенов. В крупном проспективном когортном исследовании за 14-летний период, проведенном в США H. Harris и соавт. [7] (исследование здоровья медсестер — Nurses’ Health Study, 70 566 женщин), включающем 1385 случаев лапароскопически подтвержденного эндометриоза, у женщин, употребляющих более 3 порций молочных продуктов в день, на 18% реже диагностировали эндометриоз, чем у пациенток, употребляющих две порции в день (ОР=0,82, 95% ДИ — 0,71—0,95). В этом исследовании уровень 25 (OH)D в плазме крови обратно коррелировал с распространенностью эндометриоза; у пациенток с уровнем витамина D, находящихся в верхнем квинтиле (80—100%), риск эндометриоза был на 24% ниже, чем у женщин с уровнем 25 (OH)D, находящихся в нижнем квинтиле (0—20%), (ОР=0,76, 95% ДИ 0,6—0,97). Эти данные противоречат более ранним сообщениям о сопоставимых уровнях 25 (OH)D у женщин с эндометриозом и без него [8, 18], что можно объяснить малым размером выборки, гетерогенностью и исследованиями по типу случай—контроль.
3.1. Эндометриоз как аутоиммунное заболевание и витамин D как иммуномодулятор
Согласно современным данным о патогенезе эндометриоза, это заболевание удовлетворяет большинству критериев аутоиммунной патологии, включая предрасположенность женщин, семейные случаи возникновения, возможные генетические предпосылки, высокую вероятность других аутоиммунных болезней (например, хронические воспалительные заболевания кишечника), а также нарушенную иммунную регуляцию функции Т- и B-лимфоцитов [19, 20]. Дефицит витамина D сочетается с повышенным риском развития заболеваний, имеющих аутоиммунный компонент: хронических воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, рассеянного склероза и сахарного диабета.
Предполагается, что опосредованный иммунной системой дефект распознавания и элиминации рефлюксных фрагментов эндометрия в брюшной полости играет решающую роль в развитии эндометриоза [19]. Активированные лимфоциты CD4+, CD8+, макрофаги и дендритные клетки широко экспрессируют не только VDR, но и ферменты активации и метаболизма витамина D, 1α-гидроксилазу и 24-гидроксилазу. Это позволяет предположить, что 1,25 (OH)2D может синтезироваться локально в иммунной системе и выполнять важную функцию аутокринно-паракринной регуляции [21].
Несмотря на имеющиеся доказательства рассмотрения эндометриоза как аутоиммунного заболевания и витамина D, как иммуномодулятора, взаимосвязь между ними остается сложной. Вполне вероятно, что иммуномодулирующая роль витамина D при этом заболевании является локальной, аутокринной и/или паракринной, и реализуется на уровне эндометриоидных очагов. В этом случае сопоставление проявлений заболевания с уровнем 25 (OH)D в плазме является некорректным, необходимы таргетные исследования in vitro.
3.2. Эндометриоз и признаки опухолевого роста: роль витамина D
Эндометриоз имеет ряд общих признаков со злокачественными заболеваниями: снижение апоптоза опухолевых клеток, инвазию клеток эндометрия в соседние органы (кишечник, мочевой пузырь), усиление ангиогенеза, рецидивы и необходимость повторных хирургических вмешательств [8]. У женщин с эндометриозом риск развития рака яичников в 2 раза выше, чем у практически здоровых; этот риск увеличивается в 4 раза при ассоциированном с эндометриозом бесплодии [22].
На экспериментальных доклинических моделях было показано, что 1,25 (OH)2D проявляет значительную противоопухолевую активность, действуя подобно фактору транскрипции, влияющему на центральные механизмы туморогенеза: рост, дифференцировку клеток и апоптоз. Ингибирование опухолевой инвазии 1,25 (OH)2D включает блокирование сериновых протеиназ, металлопротеиназ и торможение ангиогенеза [23, 24]. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное у 1179 женщин, показало, что нормализация кальциево-фосфорного обмена и оптимальный уровень витамина D существенно снижают риск всех форм рака у женщин в постменопаузе [25].
В исследовании A. Ciavattini и соавт. [26] была оценена взаимосвязь между уровнем витамина D в сыворотке крови и размерами эндометриомы яичников у женщин репродуктивного возраста с диагнозом односторонней эндометриомы. Средний уровень витамина D в сыворотке крови у пациенток с эндометриомой составлял 22,0±8,9 нг/мл, у 85,7% женщин был диагностирован гиповитаминоз витамина D. При гиповитаминозе D у женщин средний диаметр эндометриом яичника составил 40,2±22,6 мм, тогда как у женщин с нормальным уровнем витамина D — 26,7±12,1 мм. Авторами [26] была выявлена достоверная линейная корреляция между уровнем витамина D в сыворотке крови и диаметром эндометриом яичников.
Потенциальное противоопухолевое/антипролиферативное действие 1,25 (OH)2D на эндометриоидные очаги необходимо исследовать на экспериментальной модели эндометриоза, что будет способствовать пониманию патогенеза эндометриоза и оптимизации его лечения.
3.3. Хроническая тазовая боль при эндометриозе и витамин D
Эндометриоз у женщин детородного возраста является наиболее частой причиной хронической тазовой боли, приводящей к значительной физической и социальной дезадаптации. Роль дефицита витамина D была доказана при таких хронических болевых состояниях, как мышечно-скелетная боль, боли в пожилом возрасте, предменструальный синдром, фибромиалгия и дисменорея [27].
J. Borkowski и соавт. [18] не выявили различий в общей концентрации витамин D-связывающего белка в сыворотке крови и перитонеальной жидкости женщин с лапароскопически документированным эндометриозом (n=26) по сравнению с женщинами с доброкачественными гинекологическими новообразованиями (n=17). Однако в этом исследовании не были дифференцированы продукты различных Gc-аллелей витамин D-связывающего белка. В другом исследовании K. Faserl и соавт. [41] отметили значительно более высокие уровни витамин D-связывающего белка у женщин с эндометриозом I и II степени (n=20), эндометриозом III степени (n=20) и эндометриозом IV степени (n=20) по сравнению с контрольной группой (n=20). Кроме того, в данном исследовании экспрессия продукта аллеля Gc2 была в 3 раза выше в группах с эндометриозом по сравнению с контрольной группой (р=0,006).
Форма витамин D-связывающего белка, кодируемая аллелем Gc2, является менее гликозированной, хуже преобразуется в GcMAF и, таким образом, в меньшей степени активирует скавенджер-функцию макрофагов [42]. Неспособность в достаточной степени активировать фагоцитарную функцию у женщин с эндометриозом, обусловленная специфическими полиморфизмами в витамин D-связывающем белке (Gc2), может приводить к имплантации эндометриоидной ткани в брюшную полость [41]. Это объясняет более высокий уровень макрофагов и цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α и сосудистого эндотелиального фактора роста) в перитонеальной жидкости женщин с эндометриозом по сравнению с пациентками контрольной группы, а также невозможность препятствовать имплантации эндометриоидной ткани [41].
5.2. Витамин D-связывающий белок в моче: новый маркер эндометриоза?
Для поиска потенциального биомаркера эндометриоза проводились исследования различных клинических образцов, включая сыворотку крови, перитонеальную жидкость, ткань эндометрия и мочу. Недавние исследования показывают, что протеомный анализ мочи (двухмерный электрофорез, жидкостная хроматография и/или масс-спектрометрия) может быть использован для диагностики и определения степени тяжести эндометриоза [43]. В проспективном двойном слепом исследовании матриксные металлопротеиназы мочи (ММП-2, ММП-9 и ММП-9/нейтрофильный желатиназаассоциированный липокалин) достоверно чаще выявлялись в моче женщин с эндометриозом, чем у пациенток в контрольной группе. Наличие в моче любой из этих трех желатиназ увеличивало вероятность эндометриоза в восемь раз (ОШ=8,3, 95% ДИ 3—22,7) [44].
N. Tokushige и соавт. [45] показали, что все пробы мочи у женщин с доказанным эндометриозом (n=11) оказались положительными на антитела к антицитокератину-19 (CK-19), тогда как у женщин без эндометриоза (n=6) — отрицательными. В корейском исследовании S. Cho и соавт. [46] с использованием протеомных методов на образцах мочи женщин с эндометриозом и здоровых женщин была выявлена дифференциальная экспрессия 22 белковых спотов, один из которых был идентифицирован как витамин D-связывающий белок. У женщин с эндометриозом уровень витамин D-связывающего белка в моче с поправкой на экспрессию креатинина (вит D-связывающий белок/креатинин) был значительно выше.
Несмотря на то что показатель «Вит D-связывающий белок/Креатинин» имеет ограниченную ценность в качестве диагностического маркера эндометриоза (чувствительность 58%, специфичность 76%) [46], повышение уровня витамин D-связывающего белка в моче у этих женщин подтверждает предполагаемую взаимосвязь витамин D-связывающего белка с патогенезом эндометриоза.