стрессовая бессонница что делать
Острая или стрессовая инсомния
Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.: – Сейчас Михаил Гурьевич Полуэктов сделает, на мой взгляд, очень интересное сообщение об острой или стрессовой инсомнии. То есть, наверное, об острой или стрессовой бессоннице, да?
К.м.н. Полуэктов М.Г.: – Да, можно и так сказать.
Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.: – Бессонница. Бессонница – это такая интересная вещь, да.
К.м.н. Полуэктов М.Г.: – Добрый день, уважаемые коллеги! Продолжаем рассказ еще и о бессоннице теперь. В прошлый раз рассказывали о разных формах бессонницы. А теперь мы поговорим о самой загадочной форме бессонницы, или инсомнии, как правильно говорить – об острой инсомнии, или стрессовой инсомнии. Почему это состояние такое загадочное? Потому что в клинической практике оно фактически не встречается. Пациент не приходит с жалобами на то, что у него случился стресс и он стал плохо спать. Он жалуется своим домашним, он сам переживает это состояние, но достаточно редко он доходит до врача с такими жалобами. А доходит он уже чаще с осложнениями этого состояния, чаще всего эти осложнения связаны с развитием лекарственной зависимости при неправильном приеме снотворных препаратов.
Итак, немного о терминологии: как же все-таки правильно называть инсомнию? Ну вот основатель направления клинического российского Александр Моисеевич Вейн настаивал на термине инсомния – он считал его более академичным. Потому что термин бессонница – это что? Это негативный такой термин, когда пациент считает, что он совсем не спит. От этого он страдает. Хотя этот термин исторический. В принципе, например, в современном переводе Международной классификации болезней 10-го пересмотра инсомния называется все равно бессонницей неорганической и органической этиологии. То есть не так принципиально на самом деле, как называть это состояние.
Еще есть один термин – диссомния. Его достаточно так пытались внедрить искусственно, но он не прижился. Диссомния – это как бы объединение нескольких видов расстройств сна, в том числе и инсомнии, но сейчас он не используется. Сейчас вот, если идет речь о постановке диагноза, говорится об инсомнии. В быту это состояние называется бессонницей.
Что такое инсомния? Инсомния – это не болезнь. Это клинический синдром. Это не нозология. И основными характеристиками этого клинического синдрома являются: во-первых, нарушение самого сна, это нарушение инициации сна, нарушение его продолжительности; нарушение его консолидации, то есть качества, и вот ощущение сна. Эти нарушения случаются несмотря на наличие возможности спать. И эти нарушения проявляются нарушениями дневной деятельности различного вида. Любой невыспавшийся человек сразу несколько нарушений дневной деятельности нам расскажет. И существует девять нозологических видов инсомнии. То есть инсомния – это не болезнь. И бессонница – это не болезнь, это клинический синдром. Как, например, мозговой инсульт – это не болезнь, а клинический синдром.
Распространение инсомнии в популяции. Цифры распространенности зависят от того, какой вопрос задавать. Если задавать вопрос о том, есть или нет нарушение сна у человека, то где-то одна треть людей в популяции скажет, что они недовольны своим сном. Если использовать более строгие критерии, добавить к этому еще и жалобы на наличие дневных нарушений, связанных с нарушением сна, то около 10 процентов расскажет нам, что они недовольны, таким образом, своим сном. Если же использовать самый строгий критерий, который будет оцениваться уже специалистом, врачом – это критерий американской психиатрической классификации DSМ-4, то, как минимум, 6 процентов общей популяции имеют бессонницу, инсомнию. И на этом графике мы видим, что женщины в самом таком активном возрасте – 40, 50, 60 лет – в два раза чаще имеют нарушение сна, нежели чем мужчины. Женщины больше подвержены бессоннице.
В нашем недавнем исследовании, которое мы проводили в Чувашии, было показано, что в отечественной популяции распространенность бессонницы также достаточно высока. 20 процентов респондентов ответили на вопрос «Имеются ли у них нарушения сна частые или постоянные?» утвердительно. И еще одна вещь, которая насторожила нас, которую мы получили в результате этого исследования – это то, что очень многие из опрошенных постоянно принимали снотворное. 4,5 процента россиян, которые вошли в эту выборку, принимали снотворные препараты. В то время как, например, по данным зарубежных исследований, в общей популяции снотворные часто принимают 0,2 процента пациентов. То есть избыточное назначение снотворных препаратов существует в Российской Федерации.
Я говорил о девяти клинических формах инсомнии. Вот зеленым выделены так называемые первичные инсомнии, которые возникают вне связи с какими-либо заболеваниями. И красным выделены инсомнии в структуре каких-либо других заболеваний. Чаще всего это психические заболевания, чаще всего это злоупотребление лекарственными препаратами и реже – это соматическая и неврологическая патология.
И вот есть шесть особых первичных форм инсомнии, на первом месте среди которых находится адаптационная инсомния, или стрессовая инсомния, или острая инсомния. Что это за инсомния? Во-первых, хотелось бы немного еще сказать о временных критериях инсомнии, когда же все-таки человек имеет право жаловаться на нарушение у него сна: на следующий день после того как он не поспал, через три дня бессонницы, через месяц после того как он плохо спал. По международным критериям диагноз синдрома инсомнии мы можем выставлять тогда, когда нарушение сна длится не менее одной недели и частота этого нарушения не менее трех ночей в неделю. Если инсомния длится менее трех месяцев – это острая инсомния. Если более трех месяцев – это хроническая инсомния. Чаще всего, конечно, в клинической практике мы имеем дело с хроническими инсомниями. С острыми инсомниями пациенты редко приходят к врачу. Они чаще всего пытаются использовать какие-то нелекарственные методы, какие-то безрецептурные препараты, но если это не удается – тогда в итоге они становятся пациентами чаще невролога, наверное, чем психиатра.
Как сейчас ученые представляют себе генез инсомнии? Почему человеку не спится? Почему он не может уйти в глубокий сон? Основной причиной инсомнии является наличие постоянной гиперактивации, усиление деятельности активирующих систем мозга. Активирующих систем сейчас открыто уже в мозге много. И почти у каждой – свой медиатор. Есть активирующие системы, которые работают на ацетилхолины, активирующее действие которых связано с высвобождением ацетилхолина. Есть гистаминергические активирующие системы – серотонин, дофамин участвуют в мозговой активации. Новая система орексиновая так называемая не так давно была открыта, на рубеже веков. Глутамат – универсальная возбуждающая аминокислота также участвует в деятельности активирующих систем мозга. Аспартат.
Вот что делают все эти активирующие системы? Во-первых, они постоянно подбуживают кору мозга, дают возможность человеку осознавать, что он есть, дают возможность осуществлять ему активную мыслительную деятельность. Кроме того эти системы достаточно причудливо взаимодействуют друг с другом, взаимодействуют с центрами сна и не дают человеку погружаться в сон. И вот когда одна из этих систем, несколько этих систем работают с избыточной активностью, нагрузкой – вот тогда-то нарушается нормальное чередование сна и бодрствования, тогда этот человек не может окончательно расслабиться, уйти в сон. Чаще всего причиной такой гиперактивации является тревога. И чаще всего нарушение сна, конечно, связано с какими-то расстройствами психики, чаще с тревожными или депрессивными расстройствами.
Наличие такой гиперактивации при бессоннице, при инсомнии было подтверждено современными методами нейровизуализации, методами позитронно-эмиссионной томографии. Например, в одном из исследований было показано, что во время сна действительно у больных с инсомнией (бессонницей) хуже идет обмен веществ, хуже метаболизм в тех участках мозга, которые отвечают за эмоциональное реагирование на стресс. То есть они слишком возбуждены, слишком сильно реагируют на внешние стимулы. И вот этот уровень метаболизма у них не уменьшается по сравнению со здоровыми. Но в то же время в бодрствовании у этих же пациентов есть области мозга, которые работают хуже, чем у здоровых людей. Вот это области мозга, которые связаны с когнитивными процессами, с процессами приобретения новых навыков, усвоения информации, запоминания ее – это области префронтальной коры. То есть люди с нарушением сна, с инсомнией имеют доказанные нарушения мозговых функций, связанных с теми или иными отделами мозга, которые участвуют в реакции на стресс прежде всего.
Показано наличие реакции вегетативной нервной системы, в частности симпатического прежде всего ее отдела, на стрессовое воздействие, на нарушение сна при инсомнии. Так, в одном из исследований было показано, что у больных с инсомнией по сравнению со здоровыми людьми нарушается соотношение низкочастотных и высокочастотных компонентов спектральной мощности вариабельности ритмов сердца. Низкочастотный компонент, как принято считать, отражает симпатические влияния на ритм сердца; а высокочастотный компонент отражает парасимпатические влияния на ритм сердца. Получается, что у людей с инсомнией это соотношение сдвинуто в область низкочастотных, симпатических компонентов. У них преобладает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. И на этом графике видно, что преобладает активность этого отдела как в состоянии бодрствования, так и во всех стадиях сна – в первой стадии сна, во второй стадии сна; в фазе REM-стадии сна, так называемого сна с быстрыми движениями глаз. То есть, есть гиперактивация у больных с инсомнией и на этом уровне – на уровне вегетативной нервной системы.
На гормональном уровне подтверждено также наличие такой гиперактивации. Уровень кортизола, если сравнивать суточную секрецию кортизола у здорового человека и у больного инсомнией – к вечеру, в 20-22 часа наблюдается повышение секреции кортизола, в то время как у здорового человека уровень секреции кортизола минимален. То есть вместо того, чтобы перед сном человек мог расслабиться, чтобы выработка гормонов стресса у него уменьшилась, у него она, наоборот, увеличивается. Искажается суточный ритм секреции кортизола при наличии вот этой гиперактивации.
Итак, мы говорили об одной из наиболее частых форм инсомнии – об острой инсомнии. Ну и сейчас ее чаще называют адаптационной инсомнией. Речь идет о том, что нарушается адаптация организма в рамках реакции на действие какого-то стрессового фактора. Какие стрессовые факторы чаще всего являются причинами нарушения сна? Это межличностный конфликт часто: человек с кем-то поругался, не может долго от этого отойти, ложится в постель; думает о том, что происходило; думает, как бы он мог повернуть разговор, что могло бы произойти. И это действительно повышает уровень мозговой активации, не дает ему уйти в глубокий сон. Производственный стресс, нагрузка постоянная, «синдром менеджера» – также, если человек не может отключиться от этих мыслей, поддерживается высокий уровень активации, человек не может уйти в состояние глубокого сна. Изменение внешнего окружения, переезд, госпитализация – очень частая причина адаптационной инсомнии. Новые люди, новые условия, необычный режим – вот всё это нарушает нормальное течение сна. И события с положительным эмоциональным знаком также могут послужить причиной нарушения сна – об этом следует помнить.
Адаптационная инсомния является самой частой «бытовой» инсомнией. Когда проводились популяционные исследования, оказалось, что 15-20 процентов людей в общей популяции в течение года имеют это расстройство. То есть каждый пятый человек в течение года испытывает проблемы стрессовой инсомнии. Кто чаще испытывает эти проблемы? Это люди, у которых уже бывали нарушения сна, более подверженные нарушениям сна; это женщины, как мы уже говорили, в два раза чаще имеют нарушение сна; это люди старшего возраста; это люди с какими-то проявлениями депрессии и тревоги, которые не достигают уровня психопатологии, тем не менее в ответ на воздействие стрессовых ситуаций могут значительно усиливаться.
Когда адаптационная инсомния должна проходить? Или когда мы уже не можем ставить этот диагноз? На этом слайде не совсем правильно, к сожалению, отмечено. С момента окончания действия стрессового фактора должно пройти не более не трех недель, а трех месяцев. Вот считается, что через три месяца утрачивается связь между воздействием стрессового фактора, вот если он три месяца назад перестал действовать, и сном, или мыслями о том: уснет человек или не уснет. И вот на этом графике видно, как изменяются в течение определенного времени основные симптомы вот этого адаптационного синдрома так называемого, или стрессового синдрома. Хуже всего изменяются беспокоящие мысли. Они даже через несколько месяцев – это последняя, справа графа – сохраняются где-то на уровне 12 процентов. Около 12 процентов людей даже через несколько месяцев думают о своем стрессе, он не дает им покоя. А вот нарушение сна демонстрирует уже достаточно быструю динамику. Уже через один месяц обычно вот эта связь со стрессовым фактором остается только у 10 процентов людей, которые подвергались этому стрессу. Через несколько месяцев – уже вот через три месяца например, – эта связь полностью нивелируется, утрачивается. Вот почему был предложен критерий в 3 месяца. Потому что здесь мы уверены, что эта инсомния уже не связана со стрессом, а имеет какие-то другие причины.
Клинические проявления адаптационной инсомнии – это: удлинение времени засыпания может быть, может быть частое пробуждение ночью, длительные периоды бодрствования ночью, снижение общей продолжительности сна, недовольство качеством своего сна. Любые нарушения сна могут иметь место на фоне острого стресса.
Днем какие проявления могут быть вследствие нарушения ночного сна? Это усталость, это нарушение внимания, сосредоточения, запоминания, это проявление социальной дисфункции, расстройство настроения, раздражительность, дневная сонливость, снижение мотивации и инициативности, склонность к ошибкам за рулем и на работе, мышечное напряжение, головная боль, гастроинтестинальные нарушения, обеспокоенность состоянием своего сна. Опять же подчеркну, что любой невыспавшийся человек может легко перечислить несколько таких категорий дневных нарушений, поскольку это универсальная такая реакция на нехватку ночного сна.
В одном из исследований, которое проводилось на базе нашей кафедры, было показано, как изменяется структура сна при остром эмоциональном стрессе. Вот на этом графике видно, например, что насколько сильно выделяются (выделено зеленым столбиком) те изменения структуры сна, которые отмечаются во время экспериментального моделирования стресса. Может в несколько раз даже увеличиваться та или иная характеристика. Например, время бодрствования во время сна может в несколько раз на фоне стресса увеличиться. Может количество пробуждений в два раза увеличиться. Латентный период первой стадии, собственно говоря, время засыпания, также в два раза увеличивается на фоне стресса. То есть сон реагирует на стрессовое воздействие одним из первых физиологических показателей.
Каким образом нужно справляться с этой адаптационной инсомнией, с острой инсомнией? Для этого используются поведенческие методики, часто психологи предлагают свои способы борьбы со стрессом, седативные препараты используют и используют, конечно, снотворные препараты. В первую очередь можно сказать о нелекарственных методах воздействия – то, что доступно каждому человеку. Рекомендуется, например, если имеется какой-то стресс, связанный с отношениями, с решением каких-то проблем, изложить те вопросы, которые беспокоят человека, на бумаге – бумага всё стерпит – перед тем, как укладываться в постель. Богатая углеводами и триптофаном пища повышает серотонинергическую трансмиссию, серотонин успокаивает, снижает уровень внутреннего напряжения. Исключение алкоголя, кофе, курения перед сном. Нужно уменьшить, не повышать и так базовую высокую тревожность, беспокойство, которые имеют место при этой форме бессонницы вечером. Отвлекающие монотонные занятия могут способствовать вхождению в сон, расслабляющие ванны перед сном; массаж, насколько это возможно в домашних условиях. Вот одно из новых направлений – это локальное согревание. Такие есть повязки на глаза саморазогревающиеся (eye warmer), которые действительно тоже дают переключение, приятное тактильное ощущение – человек переключается со своих беспокоящих мыслей. Один очень важный фактор – это наличие часов в спальне. Никому – ни здоровому человеку, ни больному – не рекомендуется смотреть ночью на часы, потому что никакой полезной информации из этого, успокаивающей, он не извлечет.
И другое направление – это применение специальных препаратов, снотворных препаратов, действие которых направлено на определенные мозговые системы мозга. Универсальным тормозным медиатором является гамма-аминомасляная кислота. Здесь представлены основные центры, которые связаны как раз с ГАМКергической трансмиссией. И именно воздействие на ГАМКергическую трансмиссию способствует такой вот фармакологической индукции сна. И большинство снотворных препаратов как раз действуют через ГАМКергические механизмы.
ГАМКА рецепторный комплекс – главная мишень действия классических снотворных препаратов, бензодиазепиновых снотворных препаратов. Состоит из пяти субъединиц. Между, например, альфа и бета-субъединицами связывается, собственно говоря, гамма-аминомасляная кислота и изменяет проходимость этого канала, проницаемость его для ионов хлора. А что делает бензодиазепиновый агонист, что делает снотворное? Оно прикрепляется между альфа- и гамма-субъединицами и способствует изменению конформации всего этого комплекса таким образом, что увеличивается сродство рецептора уже гамма-аминомасляной кислоте. И гамма-аминомасляная кислота начинает оказывать более сильное действие. То есть бензодиазепиновые снотворные – это модуляторы активности гамма-аминомасляной кислоты.
Какие это препараты? Это классические бензодиазепины. Почему бензодиазепины? Потому что в их структуру входит одно бензольное кольцо, одно диазепиновое кольцо. Наиболее типичный представитель – диазепам. Они действуют на альфа1-субъединицы, которые отвечают за снотворное действие, действуют и на другие субъединицы ГАМКА-комплекса, которые отвечают за другие действия. Эффекты бензодиазепинов: противосудорожное действие, седативное, анксиолитическое, миорелаксирующее.
Новая генерация снотворных препаратов, так называемых Z-препаратов, имеют более селективное действие. Они в основном [нрзб] только к альфа1-субъединице, которая способствует снотворному, седативному действию и минимально взаимодействует с другими субъединицами, и поэтому их называют селективными снотворными препаратами. Селективные снотворные препараты действительно могут значительно улучшать состояние сна в условиях стресса. Опять уже в цитировавшемся исследовании применялся как препарат зопиклон, так мидазолам – это позволяло и в том, и в другом случае значительно нивелировать последствия стресса на структуру сна. Вот столбиками, например, желтым и серым показано, что определенные показатели сна стали на фоне применения снотворного препарата у здоровых испытуемых, которых вводили в состояние стресса, эти показатели стали фактически такими же, какими они были в фоне. То есть своевременное применение снотворных препаратов обладает протективным свойством. Не стоит колебаться, не стоит защищать свой сон, потому что это способствует быстрейшему восстановлению после стресса.
Почему сейчас стараются отказываться от применения бензодиазепиновых снотворных фактически при всех формах инсомнии? Потому что у бензодиазепиновых снотворных есть проблемы. Это привыкание, потребность в увеличении дозы, это развитие зависимости. Зависимость – это ситуация, когда при попытке отмены препарата развивается синдром абстиненции, синдром отмены. Как раз в данном случае у бензодиазепиновых препаратов есть такой негативный эффект. Ухудшение синдрома апноэ во сне. Если человек храпит, если у него бывают задержки дыхания во сне, применение снотворных препаратов бензодиазепиновых, которые способствуют миорелаксации, усиливают проблемы с дыханием во сне. Снижение памяти, внимания, времени реакции – для активно работающих людей это важно. Это так называемый эффект когнитивной токсичности. В связи с тем, что снотворные препараты, многие бензодиазепиновые долго в крови сохраняются, наутро человек полностью еще не проснулся, у него еще снижено внимание – это важно для водителей, конечно. Атаксия – другое нежелательное влияние бензодиазепиновых снотворных препаратов, особенно это важно для пожилых людей, которые и так не очень хорошо ходят. Наутро они могут иметь большие проблемы с походкой, ну и проблемы дневной сонливости, конечно. Вот почему бензодиазепиновые препараты с осторожностью применяют при различных формах инсомнии.
Есть другое направление фармакологической индукции сна – это воздействие на другие мозговые симптомы, например, на активирующую гистаминовую систему. На данном графике представлены проекции гистаминергических нейронов. Главным источником гистамина является туберомамиллярное ядро, находящееся в гипоталамусе. И мы видим, как проецируется влияние от этого ядра на кору мозга прежде всего, и на другие важные мозговые центры: на черную субстанцию, на аминергические и холинергические группы нейронов, на тригеминальный нерв и моторные ядра нейронов. Мы видим, что это одна из универсальных активирующих систем. Если ее блокировать с помощью определенных фармакологических воздействий, то те системы мозга, которые отвечают за индукцию сна, начинают оказывать более сильное действие, и возможность наступления сна увеличится. То есть мы в данном случае действуем не через стимуляцию ГАМК-трансмиссий, не через торможение мозговых центров, а, наоборот, через торможение активирующих мозговых систем.
И вот один из наиболее эффективных в этой группе препаратов, центральных блокаторов гистаминовых рецепторов – это доксиламин или донормил. В одном из исследований было показано, что сравнительная эффективность доксиламина сравнима, например, с эффективностью золпидема в отношении лечения нарушений сна. Примерно через две недели применения этого препарата наблюдается достоверное улучшение клинических показателей сна по опроснику Шпигеля. И это улучшение сравнимо с таким же улучшением, которое отмечалось при применении типичного такого снотворного Z-препарата золпидем.
Препарат донормил увеличивает длительность и качество сна, при этом он не влияет на структуру сна. Он действует не только как снотворное, но и обладает успокаивающим действием. Опять же при стрессе это важно. Это повышает защиту организма, уменьшает стрессодоступность. Это один из немногих снотворных препаратов, которые не имеют противопоказаний относительно возможности развития апноэ во сне. Если даже человек храпит, если есть какие-то подозрения на наличие апноэ во сне – все равно мы можем применять у него этот снотворный препарат. И не отмечается признаков развития лекарственной зависимости или синдрома отмены при применении донормила. Спасибо за внимание.
Что такое бессонница (инсомния)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Серегина Д.А., психотерапевта со стажем в 10 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Бессонница, или инсомния (Insomnia), является расстройством сна. Обычно она сопровождается такими симптомами, как дневная сонливость, потеря энергии, раздражительность и подавленное настроение. [1] Всё это может стать причиной увеличения риска дорожно-транспортных происшествий, а также привести к проблемам внимания и обучения. [1] Инсомния может быть недолговременной, продолжающейся в течение нескольких дней или недель, либо долговременной, длительностью более одного месяца. [1]
Что плохо влияет на сон
Бессонница может возникнуть в качестве самостоятельного симптома или в результате другой психической или соматической патологии. [2] Факторами риска, которые могут привести к инсомнии, являются психологический стресс, хроническая боль, остановка сердца, гипертиреоз, изжога, синдром беспокойных ног, менопауза, некоторые лекарства, кофеин, никотин, и алкоголь. [2] [6] К другим условиям возникновения бессонницы относятся рабочие ночные смены и апноэ. [7]
Депрессия также способствует появлению инсомнии. Она приводит к изменениям функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что, в свою очередь, вызывает чрезмерный выброс кортизола, который может привести к ухудшению качества сна.
Ночная полиурия, чрезмерное ночное мочеиспускание, как и депрессия, могут значительно ухудшить сон. [13]
К прочим причинам появления бессоницы следует отнести:
Синдром беспокойных ног, вызывающий бессонницу на начальном этапе сна, не позволяет человеку уснуть из-за дискомфортных ощущений и необходимости перемещения ног или других частей тела для того, чтобы облегчить эти ощущения. [17]
Периодическое нарушение движения конечностей, которое происходит во время сна, может вызвать возбуждение, о котором спящий и не знает. [18]
Также на появление бессонницы оказывают влияние:
Нарушения циркадного ритма (например, сменная работа) могут вызвать неспособность спать в определённое время суток и чрезмерную сонливость в другой промежуток времени. Хронические циркадные нарушения ритма характеризуются схожими симптомами. [14]
Изменения в половых гормонах как у мужчин, так и у женщин по мере их старения могут отчасти объяснять увеличение распространённости нарушений сна у пожилых людей. [36]
В целом бессонница влияет на людей всех возрастных групп, однако люди, относящиеся к перечисленным ниже группам, имеют более высокую вероятность приобретения бессонницы. [31]
Факторы риска:
Что хорошо влияет на сон
Гигиена сна включает в себя стабилизацию времени сна, тихую и тёмную комнату и регулярные физические упражнения. [5]
Причины бессонницы у детей
Симптомы бессонницы
К симптомам бессонницы относятся:
Плохое качество сна может возникнуть в результате, например, синдрома беспокойных ног, апноэ сна или серьёзной депрессии. Бессонница вызвана тем, что человек не достигает стадии сна, которая имеет восстановительные свойства. [12]
Симптомы бессонницы у детей
У детей 3-11 лет чаще, чем у взрослых, возникают кошмарные сновидения и нарушается процесс засыпания, но реже — пробуждения.
Патогенез бессонницы
Основываясь на данные исследования сна с помощью полисомнографии учёные предположили, что люди, которые страдают нарушениями сна, имеют повышенный уровень ночного циркулирующего кортизола и адренокортикотропного гормона. Также люди, страдающие бессонницей, имеют повышенную скорость метаболизма, который не наблюдается у людей с отсутствием инсомнии, преднамеренно разбуженных во время исследования сна. Исследования метаболизма мозга с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показывают, что люди с бессонницей имеют более высокую скорость метаболизма ночью и днём. Остается открытым вопрос, являются эти изменения причинами или же последствиями длительной бессонницы. [24]
Физиологическая модель базируется на трёх основных выводах, полученных в результате исследований людей с бессонницей:
Все эти данные в совокупности указывают на дисрегуляцию системы возбуждения, когнитивной системы и ГГН оси, которые способствуют бессоннице. [32] [33] Однако точно не установлено, является гипервозбуждение следствием или причиной бессонницы. Также были выявлены изменения уровней ингибиторного нейротрансмиттера ГАМК, но результаты были непоследовательными, и поэтому последствия изменённых уровней нейротрансмиттера не удалось однозначно определить. Исследования вопроса, управляется ли инсомния циркадным (суточным) контролем над сном или зависит от процесса бодрствования, показали сбивчивые результаты, однако в некоторой литературе всё же предлагается дисрегуляция циркадного ритма, основанная на температуре ядра. [34] Помимо прочего, на электроэнцефалограммах наблюдалась повышенная бета-активность и снижение дельта-волновой активности, но последствия этого также неизвестны. [35]
Генетика
Оценки наследуемости бессонницы варьируются от 38% у мужчин до 59% у женщин. [27] Исследование геномной ассоциации (GWAS) выявило три геномных локуса и семь генов, которые влияют на риск возникновения бессонницы, и показало, что бессонница является высоко полигенной (то есть заболеванием с наследственной предрасположенностью). [28] В частности, сильная положительная ассоциация наблюдалась для гена MEIS1 как у мужчин, так и у женщин. Исследование показало, что генетическая архитектура бессонницы заметно схожа с психическими расстройствами и метаболическими признаками.
Бессонница, вещество-индуцированная алкоголем
Алкоголь часто используется как форма самостоятельного лечения бессонницы, способная вызвать сон. Однако употребление алкоголя перед сном может стать причиной бессонницы. Длительное употребление алкоголя связано со снижением уровня NREM на третьей и четвёртой стадии сна, а также подавлением REM сна (сновидений) и REM фрагментации сна. Частое перемещение между стадиями сна с пробуждениями происходит из-за головных болей, необходимости сходить в туалет, обезвоживания и чрезмерного потоотделения. Отскок глутамина также играет важную роль в возникновении бессонницы: алкоголь блокирует глутамин, один из естественных стимуляторов тела. Когда человек перестаёт пить, организм пытается наверстать упущенное, производя больше глутамина, чем ему нужно. В связи с этим увеличение уровня глутамина стимулирует мозг, в то время как человек, употребивший алкоголь, пытается заснуть, удерживая его от достижения самых глубоких уровней сна. [29] Прекращение хронического употребления алкоголя также может привести к тяжёлой бессоннице. Во время отмены REM сон обычно преувеличивается как часть эффекта отскока. [30]
Бессонница, вещество-индуцированная бензодиазепином
Как и алкоголь, бензодиазепины (алпразолам, клоназепам, лоразепам и диазепам), которые обычно используются для лечения бессонницы в краткосрочной перспективе (по предписанию врача или при самолечении), ухудшают сон в долгосрочной перспективе.
Классификация и стадии развития бессонницы
Инсомния подразделяется на преходящую (транзиторную), острую и хроническую бессонницу.
Транзиторная бессонница длится менее недели. Она может быть вызвана другим расстройством, изменениями среды сна, временем сна, тяжёлой депрессией или стрессом. Её последствия — сонливость и нарушение психомоторных показателей — аналогичны последствиям лишения сна. [42]
Острая бессонница — это неспособность стабильно хорошо спать в течение месяца (но не более). О данном типе бессонницы свидетельствует наступление затруднения при засыпании или поддержании длительного сна. Острая бессонница также известна как кратковременная бессонница или инсомния, связанная со стрессом. [43]
Хроническая бессонница длится дольше месяца. Она может быть вызвана другим расстройством или первичным расстройством. Люди с высоким уровнем гормонов стресса или сдвигов в уровнях цитокинов чаще, чем другие, подвержены хронической бессоннице. [44] Её последствия могут варьироваться в зависимости от причины возникновения инсомнии. Они могут заключаться в мышечной усталости, галлюцинациях и/или умственной усталости. Хроническая бессонница может вызвать двоение в глазах. [42]
По времени появления признаков нарушения сна выделяют три типа расстройств: пресомнические, интрасомнические и постсомнические.
Пресомнический тип расстройства
Пресомническим (лат. somnus — сон, пре — перед сном) типом расстройства сна называют нарушение процесса засыпания. Это происходит так: человек хочет спать, ложится в постель и не может уснуть от 15 минут до нескольких часов.
Интрасомнические расстройства
Интрасомническим (интра — внутри сна) типом расстройства сна называют частые пробуждения. Человек легко засыпает, но сон поверхностный, чуткий и прерывистый. Пробуждения могут быть единичными или частыми, с затруднением или невозможностью снова уснуть.
Постсомнические расстройства
Постсомническим (пост – после сна) типом расстройства сна называют нарушения процесса пробуждения. Человек легко засыпает, спит крепко, но хочет спать дольше. «Не открываются глаза», «нет сил подняться с постели», «поднять подняли, а разбудить забыли», — так описывают своё состояние люди с постсомническим типом расстройства.
Разделение бессонницы на три типа является искусственным. Например, ощущение слабости, разбитости и сонливости может быть не только при постсомническом типе расстройства сна, но и при двух других. Эти признаки свидетельствуют о нарушении качества сна, когда человек спал, но отдохнувшим себя не чувствует.
Осложнения бессонницы
Бессонница может стать причиной следующих осложнений:
Диагностика бессонницы
В медицине широкое применение получила оценка инсомнии с помощью афинской шкалы бессонницы. [37] Картина сна человека оценивается с помощью восьми различных параметров, связанных со сном.
Для диагностики любого нарушения сна необходимо проконсультироваться с квалифицированным специалистом по сну (сомнологом), чтобы принять соответствующие меры. Анамнез и физикальное обследование необходимы для того, чтобы исключить другие условия, которые могут быть причиной бессонницы. После того, как все другие условия исключены из всесторонней истории сна, должна быть составлена история сна. Она включает в себя привычки сна, употребляемые лекарства (по рецепту и без рецепта), алкоголя, никотина и кофеина, сопутствующие заболевания и среду сна. [38] Дневник сна может быть использован для отслеживания моделей сна человека. При этом он должен включать данные о времени, когда человек ложится спать, общем времени сна, времени начала сна, количестве пробуждений, использовании лекарств, времени пробуждения и субъективных чувств пациента утром. [38] Дневник сна может быть заменён или подтверждён использованием амбулаторной актиграфии в течение недели или более, используя неинвазивное устройство, которое измеряет движение. [39]
Во многих случаях бессонница сочетается с другим заболеванием, побочными эффектами от лекарств или психологической проблемой. Примерно половина всех выявленных случаев бессонницы связана с психическими расстройствами. [40] При депрессии во многих случаях «бессонница должна рассматриваться как сопутствующее заболевание, а не как вторичное»; обычно она предшествует психиатрическим симптомам. [40] «На самом деле, вполне возможно, что бессонница представляет значительный риск для развития последующего психического расстройства». [9] Инсомния встречается у 60% и 80% людей с депрессией. [41] Это может частично быть связано с лечением депрессии. [41]
Диагностика бессонницы у детей
Основной метод диагностики — это опрос. Врач выяснит, на что жалуется ребёнок, когда появились симптомы и как они развивались, какой режим дня. А также узнает о страхах и эмоционально окрашенных событиях, которые предшествовали нарушениям сна.
Лечение бессонницы
Гигиена сна и изменение образа жизни, как правило, являются первым этапом лечения бессонницы. [3] [5] Гигиена сна включает в себя стабилизацию времени сна, воздействие солнечного света, тихую и тёмную комнату и регулярные физические упражнения. [5] Когнитивно-поведенческая терапия может применяться вместе с данным видом лечения. [4] [9]
Важно определить или исключить медицинские и психологические причины, прежде чем принимать решение о лечении бессонницы. Большинство докторов не рекомендуют полагаться на снотворные таблетки, так как не видят в них долгосрочной пользы.
Что помогает от бессонницы
Стратегии лечения бессонницы, не основанные на лекарственных препаратах, обеспечивают долгосрочные улучшения бессонницы и рекомендуются в качестве первой линии лечения и долгосрочной стратегии управления сном.
Музыка может улучшить состояние взрослых пациентов, страдающих бессонницей. [46] Проведение ЭЭГ-БОС-тренинга доказало свою эффективность в лечении бессонницы с улучшением продолжительности, а также качества сна. [47] Терапия самопомощи (определённая как психологическая терапия, которая может быть разработана самостоятельно) способна улучшить качество сна у взрослых пациентов с бессонницей до небольшой или средней степени. [48]
Техника парадоксального намерения — это когнитивная техника рефрейминга (способная изменить восприятие), при которой человек, страдающий бессонницей, прилагает все усилия для бодрствования вместо того, чтобы пытаться заснуть ночью (то есть, по существу, борется с попытками заснуть). Одна из теорий, которая объясняет эффективность данного метода, заключается в следующем: человек добровольно противоборствует желанию заснуть, тем самым снимая беспокойство о производительности, которое возникает из-за необходимости или требования организма заснуть — пассивного действия. Этот метод показан для увеличения тяги ко сну и уменьшения тревожности представления, а также для того, чтобы понизить субъективную оценку латентности СН-натиска. [49]
Снотворные лекарства
Многие люди с бессонницей используют снотворные таблетки и другие седативные средства. Такие лекарства назначаются более чем в 95 % случаев.
Антидепрессанты
Инсомния — общий симптом депрессии, поэтому применение антидепрессантов является эффективным методом лечения бессонницы не зависимо от того, связана ли болезнь с депрессией. В то время, как все антидепрессанты помогают регулировать сон, некоторые из них (такие как амитриптилин, доксепин, миртазапин, тразодон) назначаются именно для лечения бессонницы, так как они способны оказать немедленное успокаивающее действие. [52] Амитриптилин и доксепин обладают антигистаминными, антихолинергическими и антиадренергическими свойствами, которые способствуют как их терапевтическому воздействию, так и защите от побочных эффектов. Миртазапин уменьшает латентность сна (время, необходимое для того, чтобы заснуть), повышает эффективность сна и увеличивает общий объём времени, отведённый на сон у людей с депрессией и бессонницей. [53] [54]
Агомелатин — мелатонергический антидепрессант, улучшающий сон и не вызывающий дневной сонливости [56] — лицензирован в Европейском Союзе [58] и TGA Australia. [55] После испытаний в США его разработка для использования была прекращена в октябре 2011 года [57] компанией Novartis, которая приобрела права на его продажу у Европейской фармацевтической компании Servier. [59]
Лечение бессонницы у детей
При лечении бессонницы важно установить правильный распорядок сна и бодрствования — чем младше ребёнок, тем большее значение имеет режим дня. Психотропные препараты при лечении бессонницы у детей применяют редко.
Растительные препараты, которые помогают при бессоннице
Препараты растительного происхождения лучше применять в виде чаёв, настоев и отваров. Для этого подходят успокоительные травяные сборы с ромашкой, душицей, зверобоем, мелиссой, мятой, лавандой, валерианой, пустырником. Покупать их следует в аптеке, они отпускаются без рецепта.
Физиопроцедуры
Традиционные процедуры, которые проводятся в специализированных физиокабинетах: электросон, электрофорез с раствором лекарственных препаратов, дарсонвализация и гидромассаж. Эти методы популярны в России, однако исследований, подтверждающих их эффективность для лечении бессонницы, недостаточно.
В домашних условиях можно применять:
Для нормализации ночного сна полезны неспешная вечерняя прогулка, чтение книг, прослушивание аудиокниг или музыки, медитация и неспешная душевная беседа.
Прогноз. Профилактика
Помочь предотвратить инсомнию или облегчить состояние больного может создание устойчивой картины сна. Для этого необходимо ложиться спать и просыпаться стабильно в одно и то же время. [8] Рекомендуется избегать энергичных упражнений и употребления любых напитков с кофеином за несколько часов до сна, в то время как физические упражнения в начале дня будут весьма полезны. В спальне должно быть прохладно и темно, а кровать следует использовать только для сна и половой жизни.
Также важно соблюдать пункты гигиены сна — таким термином обозначаются общие принципы поведения, нормализующие сон. Эти принципы являются основой правильного сна, которые необходимо соблюдать. [50] К ним относятся минимизация употребления кофеина, никотина и алкоголя, стремление к регулярности и эффективности эпизодов сна, минимальное использование лекарств, минимизация дневного сна, регулярное выполнение физических упражнений и содействие позитивной среде сна. [50]
Создание позитивной среды сна способствует уменьшению симптомов бессонницы. Для того, чтобы создать благоприятную среду сна, необходимо удалить объекты, которые могут вызвать беспокойство или тревожные мысли. [51]