стресс перелом боковых масс крестца что это
Стресс перелом боковых масс крестца что это
Переломы крестца могут быть как горизонтальными, так и вертикальными. Вертикальные переломы являются следствием воздействия непрямого механизма и обычно пересекают тазовое кольцо. Вертикальные переломы крестца будут рассмотрены в разделе о повреждениях класса Б, поскольку они относятся к повреждениям, нарушающим непрерывность тазового кольца. Ниже обсуждаются только горизонтальные переломы крестца.
Больной жалуется на болезненность, припухлость и точечные кровоизлияния в области крестцового выступа. Боль в крестце усиливается при ректальном обследовании, а при бимануальном ректальном обследовании можно выявить смещение. Тут же при осмотре больного следует документировать функцию нижних крестцовых нервов, включая функцию анального сфинктера, чувствительность промежности и функцию мочевого пузыря.
Перелом таза. Перелом крестца. А — горизонтальный, Б — вертикальный
Поперечные переломы крестца не всегда легко различить на обзорных рентгенограммах таза. Поперечные переломы имеют тенденцию возникать дистальнее крестцово-подвздошного сочленения. Неправильная форма или прогиб межпозвонкового отверстия указывают на перелом крестца со смещением.
Часто для выявления переломов крестца со смещением лучшими оказываются снимки в боковой проекции или прямой проекции с наклоном стола в головную сторону.
В различных источниках указывают на сочетание поперечных переломов крестца с другими переломами костей таза в 4—14% случаев.
Лечение горизонтальных переломов крестца
Класс А: V тип (горизонтальные переломы крестца без смещения). Рекомендуются симптоматическое лечение и постельный режим от 4 до 5 нед с применением тепла и массажа. Позже для сидения можно использовать надувную подушку.
Класс А: V тип (горизонтальные переломы крестца со смещением). Очень важно, чтобы врач прежде всего провел тщательное неврологическое обследование больного. Авторы рекомендуют всех больных с переломами со смещением класса А, тип V направлять на лечение к ортопеду.
Горизонтальные переломы крестца могут осложниться появлением хронических болей или неврологических расстройств вследствие избыточного мозолеобразования.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Стресс перелом боковых масс крестца что это
а) Пояснично-тазовая стабилизация. Пояснично-тазовая стабилизация является одним из вариантов хирургического лечения переломов, захватывающих крестец. Целью такой стабилизации является создание условий для перераспределения нагрузки с позвоночника на крылья подвздошных костей и уменьшение тем самым нагрузки на крестец. Проксимальная стабилизация конструкции обеспечивается введением в L5 позвонок, а нередко и в L4, педикулярных винтов. Дистально эта конструкция соединяется с винтами, установленными в S1. B крылья подвздошных костей в направлении сзади наперед по линии, соединяющей заднюю и переднюю верхние подвздошные ости устанавливаются длинные подвздошные винты. Последние помогают стабилизировать пояснично-крестцовый сегмент относительно таза. В различных кадаверных исследованиях была показана значительная биомеханическая прочность таких конструкций, превосходящая таковую крестцово-подвздошных винтов.
1. Показания:
— Переломы крестца в сочетании с нестабильными повреждениями тазового кольца.
— Стабильные повреждения в зонах 1 и 2 по Denis.
— Нестабильные типы переломов крестца.
— Повреждения 2, 3 и 4 типов по Roy-Camille.
— Переломы крестца в сочетании с переломами поясничного отдела позвоночника.
2. Подготовка и оснащение операции:
— Положение пациента: пациента укладывают на операционный стол Джексона.
— Нейромониторинг: регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов, электромиография.
— Оснащение: флюороскоп.
3. Техника операции: открытая пояснично-тазовая стабилизация:
— Доступ: стандартный задний срединный доступ протяженностью от нижнепоясничного отдела позвоночника до крестца, в латеральном направлении ткани мобилизуют до поперечных отростков L4 и L5 позвонков. Для введения винтов в крестец и подвздошные кости идентифицируют боковые массы крестца и задние верхние подвздошные ости, соответственно.
— Педикулярные винты, поясничные позвонки: в тело L5 вводят полиаксиальные педикулярные винты, в зависимости от степени нестабильности перелома для усиления конструкции винты также могут быть установлены в L4 позвонок.
— Педикулярные винты, крестец: в боковые массы крестца с обеих сторон устанавливаются полиаксиальные педикулярные винты.
— Крестцово-подвздошные винты: под контролем флюороскопа в запирательной проекции вводят илиосакральные винты. Рентгеновский луч должен быть направлен сначала перпендикулярно плоскости крестца, а затем трубку наклоняют в краниальном направлении под утлом 35°. Точка введения винтов должна учитывать положение уже имеющихся винтов в L4-S1, так чтобы в последующем не возникло проблем с моделированием и установкой соединительных стержней.
Во избежание формирования стеноза крестцовых отверстий не следуют добиваться компрессии фрагментов на винтах, винты должны иметь резьбу по всей длине и использоваться только в качестве позиционных. Для максимально стабильной фиксации винта в толще подвздошной кости следует выбирать винты максимальной длины. На рисунке ниже схематично показан пример пояснично-тазовой стабилизации.
— Декомпрессия: декомпрессия может быть показана при наличии неврологического дефицита или наличии объективных признаков смещения костных фрагментов со сдавлением пояснично-крестцовых корешков спинного мозга.
— Восстановление дефекта твердой мозговой оболочки: дефекты дурального мешка восстанавливают с использованием шовного материала Gore-Tex № 7-0.
— На рисунке ниже показан вариант пояснично-тазовой стабилизации при Т-типе перелома крестца.
— На рисунке ниже показан вариант пояснично-тазовой стабилизации при застарелом нестабильном повреждении тазового кольца и ложном суставе крестца.
Пояснично-тазовая стабилизация.
А. Траектория введения винта в подвздошную кость выбирается под флюороскопическим контролем.
Для выбора точки ввода, которая должна располагаться на нижнемедиальной поверхности задней верхней подвздошной ости в 1 см выше вырезки подвздошной кости,
используется запирательная outlet-проекция, винт должен быть направлен к передней верхней подвздошной ости.
Б. Пояснично-тазовая стабилизация.
б) Малоинвазивные доступы. Одним из ограничений применения открытых доступов к крестцу, как уже отмечалось, является слабое покрытие задней поверхности крестца мягкими тканями. Для уменьшения связанных с этим проблем можно прибегнуть к использованию чрескожных доступов. Для определения степени эффективности применения этих доступов в отношении возможности снижения числа проблем, возникающих при хирургическом лечении переломов крестца, необходимы дальнейшие научные исследования.
в) Открытая репозиция и внутренняя фиксация крестца:
1. Показания:
— Нестабильные переломы крестца.
— Переломы крестца в сочетании с нестабильными повреждениями тазового кольца.
— Открытые переломы крестца.
— Синдром конского хвоста.
г) Чрескожная крестцово-подвздошная стабилизация:
1. Показания:
— Вывихи в крестцово-подвздошных суставах.
— Переломы крестца в сочетании с нестабильными повреждениями тазового кольца.
— Стабильные переломы в зоне 1 и 2 по Denis и повреждения 1 типа по Roy-Camille.
2. Относительные противопоказания:
— Высоконестабильные повреждения в зоне 2 по Denis, вертикально-нестабильные повреждения.
— Переломы в зоне 3 по Denis и 2, 3 и 4 типы повреждений по Roy-Camille.
— Аномалии строения пояснично-крестцового отдела позвоночника (могут быть проблемой, по большому счету, только для чрескожного введения винтов).
— Невозможность достичь репозиции закрытыми методами.
3. Осложнения:
— Недостаточная биомеханическая прочность крестцово-подвздошных винтов, которая может привести к их разрушению.
— Гиподиагностика сопутствующих повреждений переднего полукольца таза.
— Повреждение сосудистых и нервных образований при введении винтов.
Алгоритм лечения переломов крестца.
ORIF — открытая репозиция и внутренняя фиксация. 
Оскольчатый перелом крестца Т-типа, оперированный методом пояснично-тазовой стабилизации.
Пациентка, 30-летняя женщина, получила перелом крестца Т-типа в результате дорожно-транспортного происшествия, перелом сопровождался неврологическим дефицитом в виде пареза правой нижней конечности и недержания мочи.
Пациентке выполнена открытая ляминэктомия S1, S2 и S3 и задняя стабилизация по схеме L4-таз.
А. Рентгенограмма в прямой проекции до операции.
Б. Интраоперационная флюорограмма в прямой проекции по окончании основного этапа операции.
В. Интраоперационная флюорограмма в боковой проекции.
Г. Окончательная рентгенограмма в прямой проекции в положении стоя. 
Триангулярный остеосинтез.
Пациент доставлен в клинику с нестабильным неправильно сросшимся переломом таза и ложным суставом крестца через год после стабилизации крестцово-подвздошного сочленения винтами и остеосинтеза лонного симфиза пластиной.
Пациенту были выполнена ревизионная открытая репозиция переднего полукольца таза, ревизионная задняя стабилизация крестцово-подвздошных сочленений балкой и открытая пояснично-тазовая фиксация.
А. Предоперационная рентгенограмма таза в прямой проекции—диастаз лонного симфиза.
Б. Послеоперационная рентгенограмма в прямой проекции.
В. Послеоперационная рентгенограмма в outlet-проекции.
Г. Послеоперационная рентгенограмма в inlet-проекции.
Д. Послеоперационная рентгенограмма в боковой проекции.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Стрессовые переломы
Мы проводим восстановление после стрессовых переломов в Москве по адресу Люсиновская улица, 36, стр. 2 (метро Добрынинская / Серпуховская ). Стоимость одного 60-минутного сеанса с реабилитологом составляет 2 490 руб. * и включает в себя проведение физиотерапевтических процедур, мануальной терапии, массажа и выполнение комплекса упражнений под присмотром специалиста.
Как проходит реабилитация после стрессовых переломов?
* цена действительна при условии покупки абонемента на 12 сеансов.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 10:00-22:00
Стрессовые переломы представляют собой целый спектр травм — от периостита, вызванного воспалением надкостницы, до полного стрессового перелома, включающего полный кортикальный разрыв.
Это относительно распространенная травма у спортсменов, возникающая в результате перенапряжения, вызванного повторяющейся субмаксимальной нагрузкой на кость в течение долгого времени. Стрессовые переломы часто встречаются у спортсменов, занимающихся бегом и прыжками, и связаны с увеличением объема или интенсивности тренировочной нагрузки. Чаще всего травмируются нижние конечности, характер травмы зависит от вида спорта. Стрессовые травмы верхних конечностей (обычно локтевой кости) встречаются гораздо реже и также являются результатом чрезмерной нагрузки и усталости [1].
Эти травмы определяются следующим образом [2]:
Эта статья посвящена усталостным переломам, которые часто называют стрессовыми переломами.
Патофизиология
Здоровая кость находится в постоянном гомеостазе, сохраняя баланс между образованием и восстановлением микротрещин. Существуют три стадии усталостного разрушения кости: образование трещины, распространение трещины и полный перелом. Трещины обычно образуются в местах концентрации напряжения во время нагрузки на кость. Распространение трещины происходит, если нагрузки продолжаются с частотой или интенсивностью выше того уровня, при котором может быть сформирована новая кость и устранены микротрещины. Продолжающаяся нагрузка создает возможность для соединения множественных трещин таким образом, что они становятся клинически симптоматическими стрессовыми переломами. Если эпизоды нагрузки не изменяются или восстановительный ответ не увеличивается, стрессовое разрушение может продолжаться до тех пор, пока не произойдет разрушение структуры или полный перелом [5].
Причины возникновения
Стрессовый перелом — это частичный или полный перелом кости в результате субмаксимальной нагрузки. Обычно субмаксимальные усилия не приводят к перелому, но при повторяющейся нагрузке и недостаточном времени для заживления и восстановления стрессовые переломы возможны. До сих пор неизвестно, является ли причиной перелома сократительное мышечное усилие, действующее на кость, или повышенная усталость опорных структур; вполне вероятно, что и то, и другое.
К внутренним факторам риска возникновения стрессовых переломов могут относиться [2]:
Клиническая картина
Симптомы стрессовых переломов могут быть самыми разными, но наиболее распространенная жалоба — боль при физической активности, которая стихает при отдыхе. Кроме того, отмечается боль, которая постепенно усиливается, если действия, повлекшие травму, продолжаются. Также возможен отек и повышенная чувствительность в пораженной области.
Дифференциальная диагностика
Стрессовые переломы следует подозревать у пациентов, которые испытывают болезненные ощущения или у которых наблюдается отек после недавнего увеличения физической активности или повторной физической активности с ограниченным периодом отдыхом. Дифференциальный диагноз варьируется в зависимости от местонахождения перелома и обычно включает [7]:
Диагностические процедуры
Рентгенограмма костей в течение многих лет считалась золотым стандартом для оценки стрессовых травм. Несмотря на то, что её в последнее время вытесняет магнитно-резонансная томография (МРТ), она по-прежнему широко используется во многих случаях [5].
Рентгенография — две трети первоначальных рентгенограмм показывают норму на ранней стадии стрессового перелома. В половине случаев перелом, в конечном итоге, подтверждается, когда начинается заживление (специфично, но не точно). Даже после того, как началось заживление, рентгенологические результаты могут быть скрытыми и их легко упустить из виду [5].
МРТ — эффективный диагностический метод для пациентов с сильными клиническими проявлениями стрессового перелома при нормальных исходных рентгенограммах.
Компьютерная томография (КТ) дает четкое изображение кости, что полезно при затруднениях с диагностированием стрессовой травмы, например, в случае стрессовых переломов ладьевидной кости предплюсны, а также линейных стрессовых переломов большеберцовой кости [5].
Физикальное обследование
Пациенты сообщат [1]:
Физическая терапия / Реабилитация
Корректное лечение предполагает индивидуальный подход к каждому пациенту. В большинстве случаев начальный этап лечения включает период покоя для заживления стрессового перелома, возможно, с использованием костылей или в умеренных и тяжелых случаях — разгрузочных ботинок, чтобы уменьшить нагрузку на кость. На ранних стадиях лечение включает обезболивание, изменение опорной нагрузки на ногу и изменение вида физической активности, включая прекращение провоцирующих нарушения действий. Если пациент не может передвигаться без боли, ему показана временная иммобилизация. Заменить активность можно, например, занявшись плаванием, ездой на велосипеде и эллиптическими упражнениями для поддержания силы и физической формы. После безболезненного периода покоя в течение нескольких последующих недель идет постепенное возвращение к физической активности, включая продолжение физиотерапевтического лечения.
Реабилитация, укрепление мышц и постепенное возвращение к физической активности чрезвычайно важны для предотвращения рецидивов или снижения их вероятности. Исключительно важно разработать программу тренировок, которая позволит пациенту безопасно и полноценно вернуться к своей деятельности или спорту.
Необходимо контролировать симптомы пациента и отслеживать его возвращение к физической активности, которое должно проходить безболезненно. Боль не должна усиливаться во время или после прекращения упражнений.
Если симптомы возвращаются, может потребоваться изменение физической активности (уменьшение нагрузки, объема и / или интенсивности, или применение безударного режима) и дальнейшее обследование для поиска другой причины боли [2].
Повышение осведомленности и изменение / оптимизация факторов риска являются ключевыми в профилактике стрессовых переломов, например:
Тактика лечения в зависимости от вида стрессового перелома
Что касается конкретных видов стрессовых переломов, лечение может быть разным [1]:
Ребро: стрессовые травмы ребер лечат безоперационно — полным покоем, обезболиванием и прекращением деятельности, приведшей к травме. Также может быть полезно устранить ошибки в тренировочном процессе и биомеханические нарушения.
Таз: стрессовые травмы таза лечат консервативно — покоем, использованием костылей (при необходимости) и постепенным возвращением в спорт.
Диафиз бедренной кости: большинство стрессовых травм диафиза бедренной кости можно лечить консервативно, используя покой, изменение физической активности и снижение опоры на ногу. Если у пациента низкая минеральная плотность кости, ему больше 60 лет или у него несращение перелома или вывих, показано открытое вправление и внутрикостная фиксация с интрамедуллярным стержнем.
Надколенник: стрессовые травмы надколенника можно лечить консервативно путём иммобилизации и постепенного возвращения к физической активности.
Большеберцовая кость: большинство стрессовым травм диафиза большеберцовой кости поддаются консервативному лечению. К нему относится ограничение физической активности и снижение опоры на ногу. Если присутствует «пугающая черная линия» и нарушение переднего кортикального слоя, тогда может быть показано открытое вправление и внутрикостная фиксация с интрамедуллярным стержнем или фиксация концов отломков большеберцовой кости пластиной. Это зависит от продолжительности консервативного лечения, рода деятельности пациента и вида спорта, которым он занимается. Стрессовые переломы медиальной части плато большеберцовой кости можно лечить консервативно. Стрессовые переломы медиальной лодыжки обычно поддаются консервативному лечению, но это следует обсудить с хирургом-ортопедом.
Малоберцовая кость: стрессовые травмы малоберцовой кости можно лечить консервативно, применяя покой, иммобилизацию, изменение физической активности и постепенное возвращение в спорт.
Предплюсна: стрессовые травмы пяточной кости успешно поддаются консервативному лечению с быстрым заживлением и возвращением к физической активности. При стрессовых травмах ладьевидной кости существует высокий риск несращения. Их можно лечить консервативно, в том числе ограничением опоры на ногу на срок до 12 недель с тщательным контролем динамики перед возвращением в спорт, или, в случае полного перелома, обычно выполняется открытое вправление с внутрикостной фиксацией винтовыми зажимами. Стрессовые травмы медиальной клиновидной кости и некоторые стрессовые травмы таранной кости также можно лечить консервативно.
Плюсна: большинство переломов плюсневых костей можно лечить консервативно, включая использование плюсневых подушечек по мере необходимости. Лечение переломов у основания второй плюсневой кости у танцоров требуют ограничения опоры на ногу. Стрессовые переломы пятой плюсневой кости имеют высокий риск несращения и требуют ограничения опоры на ногу с иммобилизацией и тщательным наблюдением за динамикой, поскольку может потребоваться хирургическое вмешательство. Стрессовые переломы сесамовидных костей требуют ограничения физической активности, вызвавшей перелом, иммобилизации и разгрузки сесамовидных костей.
Подводим итог
Стрессовые травмы — это распространенные травмы, связанные с перетренировкой и недостаточным временем для восстановления. Большинство стрессовых травм показывают положительную динамику после отдыха, обезболивания, изменения вида физической активности, перекрестных тренировок и постепенного возвращения к спорту.
Многие стрессовые травмы с низким уровнем риска можно лечить без оперативного вмешательства с постепенным возвращением в спорт.
Определённые стрессовые травмы с высоким уровнем риска требуют хирургической операции. Некоторые стрессовые травмы могут потребовать хирургического вмешательства, если консервативные меры не помогают [1].
Что такое консолидированный перелом
Статья опубликована: 29.08.2015
Термином консолидация перелома врачи обозначают сращение отломков кости с формированием сначала первичной, а затем и вторичной костной мозоли. Таким образом, консолидированный перелом – это полное восстановление целостности кости после ее перелома.
Процесс консолидации является очень сложным и длительным, он подразумевает увеличение количества клеток, способных синтезировать костную и соединительную ткань – остеобластов и фибробластов соответственно. Благодаря выделению специальных веществ этими клетками происходит формирование всех слоев кости и восстановление ее целостности.
Сроки консолидации перелома отличаются в зависимости от его локализации:
Кроме того, еще в течение нескольких лет в области формирования костной мозоли продолжается активная деятельность остеокластов – клеток, способных рассасывать костную ткань, они устраняют излишек костной мозоли и костные отломки.
Стресс-переломы: редкое осложнение? Собственные наблюдения при современных методах диагностики и лучевой терапии
Полный текст:
Аннотация
Ключевые слова
Об авторах
Список литературы
1. Dongryul Oh, Seung Jae Huh. Insufficiency fracture after radiation therapy. Radiat Oncol J 2014;32(4):213-220.
2. Sefik Igdem, Gul Alco, Tulay Ercan et al. Insufficiency fracture after pelvic radiotherapy in patients with prostate cancer. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 77, No. 3, pp. 818-823, 2010.
3. Viggo Blomlie, Einar Kare Rofstad, Kristian Talle et al. Incidence of Radiation-Induced Insufficiency Fractures of the Female Pelvis: Evaluation with MR Imaging. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1205-10.
4. Hiroyuki Abe, Mamoru Nakamura, Shoki Takahashi et al. Radiation-Induced Insufficiency Fractures of the Pelvis: Evaluation with 99mTcMethylene Diphosphonate Scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 1992;158:599-602.
5. L Bazire, H. P. Xu, M. Amessis et al. Pelvic insufficiency fracture after IMRT for
6. gynecologic or anal cancer. ESTRO 36 materials, S375-376.
7. Stephanie Chan, Leigha Rowbottom, Rachel McDonald et al. Pelvic insufficiency fractures in women following radiation treatment: a case series. Ann Palliat Med 2016;5(3):233-237.
8. Emeline M. Aviki, Sophie M. Cowan, Laura Young et al. Pelvic Insufficiency Fractures after Chemoradiation for Gynecologic Malignancies: A Review of Seven Cases. International Journal of Clinical Medicine, 2013, 4, 32-43
9. Heron J, Connell DA, James SL. CT-guided sacroplasty for the treatment of sacral insufficiency fractures. Clin Radiol 2007;62:1094-103.
10. Base NS, Ozguroglu M, Kamberoglu K, Karahasanoglu T, Ober A. Pentoxifylline in the treatment of radiation-related pelvic insufficiency fractures of bone. Radiat Med 2003;21:223-7.
11. Shin-Hyung Park, Jae-Chul Kim, Jeong-Eun Lee and In-Kyu Park. Pelvic insufficiency fracture after radiotherapy in patients with cervical cancer in the era of PET/CT. Radiation Oncol J. 2011 Dec; 29(4): 269-276.
12. Vaishya R, Agarwal AK, Banka PK et al. Insufficiency Fractures at Unusual Sites: A Case Series. J Orthop Case Rep. 2017 Jul-Aug;7(4):76-79.
13. Edwards BJ, Sun M, Zhang X et al. Fractures frequently occur in older cancer patients: the MD Anderson Cancer Center experience. Support Care Cancer. 2017 Dec 2. doi: 10.1007/s00520-017-3962-7. [Epub ahead of print]
14. Grigsby PW, Roberts HL, Perez CA. Femoral neck fracture following groin irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 63-7.
15. Bazan JG, Luxton G, Mok EC, Koong AC, Chang DT (2012) Normal tissue complication probability modeling of acute hematologic toxicity in patients treated with intensity-modulated radiation therapy for squamous cell carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84(3):700-706.
Для цитирования:
Глебовская В.В., Ткачев С.И., Назаренко А.В., Трофимова О.П., Булычкин П.В., Тимошкина Е.В., Романов Д.С., Зайченко О.С. Стресс-переломы: редкое осложнение? Собственные наблюдения при современных методах диагностики и лучевой терапии. Медицинский алфавит. 2018;1(15):32-36.
For citation:
Glebovskaya V.V., Tkachyov S.I., Nazarenko A.V., Trofimova O.P., Bulychkin P.V., Timoshkina E.V., Romanov D.S., Zaychenko O.S. Stress fractures: rare complication? Own observations with modern methods of diagnostics and radiation therapy. Medical alphabet. 2018;1(15):32-36. (In Russ.)