страховой анамнез не работает что это значит
Страховой анамнез не работает что это значит
Законодательная база
Говоря о правах и обязанностях пациента, мы будем опираться на следующие законодательные акты Российской Федерации:
Права по ФЗ №323
Полный перечень прав пациента, согласно ФЗ, следующий:
Продолжаем разбирать законодательный акт.
Обязанности по ФЗ №323
А теперь перечислим обязанности пациента:
И снова связаны обязанности пациента и врача. Права медицинского учреждения будут прямо вытекать из обязанностей его пациентов.
Классификация обязанностей
Теперь перейдем уже к более общим случаям. Все обязанности пациента можно разделить на три категории:
А теперь имеет смысл более детально ознакомиться с важнейшими обязанностями пациента.
Обязанность заботиться о собственном здоровье
Это ключевой долг любого пациента на территории РФ. Данную обязанность ему прямо прописывает п. 1 ст. 27 ФЗ №323 «Об охране здоровья в РФ».
Прохождение медосмотров: законодательная база
Теперь представим законодательные акты, регулирующие данный вопрос:
Теперь кратко представим содержание прописанных законодательных актов.
Кто обязан проходить медосмотры?
Указанные выше законодательные акты прописывают для этих категорий обязательные предварительные медицинские осмотры (для подтверждения факта профпригодности), а также периодическую ежегодную диспансеризацию.
Указываются следующие частности:
Обязанности страдающих от опасных заболеваний
Из данного законодательного акта следует, что граждане, страдающие хотя бы одним заболеванием из Перечня, обязаны:
В Перечень входят следующие заболевания:
Обязанности проходящих лечение
Мы рассмотрели понятие и общую характеристику обязанностей пациента, но следует заметить, что многие, говоря о пациентах, все же имеют в виду только тех людей, кто в данный момент проходит лечение. Давайте определимся конкретно с долгом данных лиц:
Что такое «несоблюдение режима лечения»?
Данный акт под нарушением режима лечения определяет следующие действия/бездействие:
Все вышеуказанное лечащий доктор правомочен отметить в листе временной нетрудоспособности пациента.
Если перейти к врачебной практике, то несоблюдение предписаний доктора обычно следующее:
Санкции при оформлении листка временной нетрудоспособности
Наказание за нарушение обязанностей пациента может быть назначено гражданину при оформлении им больничного на работе. Проявляется оно в снижении объема пособия по временной нетрудоспособности.
Из всего сказанного есть одно исключение. Размер пособия по временной нетрудоспособности запрещено снижать лицам, если она (нетрудоспособность) связана с полученной на производстве травмой, несчастным случаем на работе.
Многих пациентов интересует: может ли медицинская организация в силу каких-то причин отказать им в лечении? Нет, это невозможно ни при каком нарушении обязанностей пациента. Законодательное обоснование такого утверждения следующее:
Оплата медуслуг
Пациент обязан оплатить добровольно оказанные ему медицинские услуги, если они относятся к платным, по той стоимости, что прописана в заключенном с ним договоре.
Дополнительно важно следующее:
Нет таких сфер, где бы человек обладал только правами. Гражданское общество всегда означает наличие и обязанностей. Медицинская сфера тут не будет исключением. Права и обязанности есть и у пациента, и у врача, и у медучреждения в целом.
Что значит страховой анамнез и на что влияет при покупке полиса
Оформляя полис защиты жизни и здоровья, страхователя могут запросить предоставить страховой анамнез. Термин относится к сфере здравоохранения, но страховщики иногда прибегают к его использованию в определенных отраслях страхования.
Что такое страховой анамнез
Страховой анамнез можно охарактеризовать как общие сведения о дееспособности лица, состоянии его здоровья. В страховом деле он используется, когда требуется оформить полис, связанный с защитой жизни и/или здоровья клиента.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Страховой анамнез позволяет оценить общее состояние здоровья клиента, который планирует оформить защиту жизни. Если плательщик приобретает страховку не на свое имя, используется анамнез другого лица, которое будет вписано в полис.
Какую информацию содержит страховой анамнез
Страховой анамнез может быть составлен консультирующим врачом или записан в бланк со слов страхователя. Но в последнем случае информация может быть недостоверной, поэтому чаще всего страховщики используют данные, собранные в поликлинике, или требуют принести медицинскую карточку.
Кроме указанных данных, справка может включать в себя условия проживания клиента, труда, семейное положение и привычки.
СПРАВКА. Описание условий быта и труда позволяет страховым компаниям оценить потенциальные риски возникновения ситуации, которая может привести к реализации страхового случая.
Как составить справку
Если страховщик просит представить страховой анамнез, необязательно обращаться к врачу для ее написания. Допускается, если страхователь сам заполнит бланк, так как данные об условиях проживания, аллергии или травмах может знать только сам покупатель полиса.
ВАЖНО. Составленная клиентом справка должна быть заверена подписью доктора. Рекомендуется приложить фото квартиры или офиса, если необходимо подтвердить сведения об условиях проживания/работы.
Пример страхового анамнеза
Иванов И.И. проживает в спальном микрорайоне Москвы, в 2-комнатной квартире, условия жизни удовлетворительные. Он женат, 2 детей. Последние 5 лет гражданин работает воспитателем в детском саду. Условия труда хорошие и не сопряжены с риском для здоровья.
Иванов отрицает хирургические вмешательства, а также значимые для ограничения трудоспособности травмы. Со слов И.И., он не имеет склонности к аллергии, в том числе на лекарственные препараты.
К анамнезу прилагается ксерокопия ОМС и ДМС, выписка из домовой книги, фото с адреса проживания и места работы Иванова.
Кто и в каких случаях собирает
ЭТО ВАЖНО! В случае смерти или получения инвалидности застрахованным лицом чаще всего сбором справок занимается выгодоприобретатель, так как именно он заинтересован в получении выплаты. Но для страховщика не имеет значения, кто принесет документы. Главное, чтобы информация о состоянии здоровья клиента до перенесенных травм не стала причиной отказа в выплате.
К справке могут прилагаться следующие документы:
На что влияет страховой анамнез
Юридически грамотно составленный страховой анамнез на этапе покупки полиса позволяет клиенту оформить услугу с максимально возможной суммой защиты. Но более значимую роль он играет после реализации страхового случая.
От составленного документа напрямую зависит возможность получить выплату. Если страховщик обнаружит, что пострадавший скрыл информацию о перенесенном заболевании, которое, возможно, стало причиной возникновения страхового случая, в выплате может быть отказано.
Выводы
Страховой анамнез помогает узнать о состоянии здоровья клиента в момент приобретения защиты или после реализации страхового случая. Страхователю следует знать следующее:
Надеемся, что представленная информация помогла вам разобраться в страховом термине. Будем признательны за лайк и репост записи. Не стесняйтесь обращаться к нашему юристу, если остались вопросы. Консультация проходит онлайн.
Роспотребнадзор (стенд)
Роспотребнадзор (стенд)
Медотводы от прививок
Часто причиной отсутствия вакцинации служат медотводы. Большая часть медотводов дается необоснованно, на основе просьбы родителей, «на всякий случай».
Несоблюдение противопоказаний, необоснованные медицинские отводы от прививок приводят к тому, что наиболее уязвимые дети: с соматической патологией, аллергическими заболеваниями, неврологическими дефектами оказываются беззащитными перед инфекциями. У таких детей болезни приобретают особенно тяжелое течение.
По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, именно ослабленные дети должны прививаться в первую очередь, так как они наиболее тяжело переносят инфекционные заболевания.
Что такое медотвод?
Медицинский отвод – это временный или полный отказ от проведения вакцинации в связи с имеющимися медицинскими противопоказаниями.
Полный перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок представлен в официальном документе: МУ 3.3.1.1095—02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок».
Итак, большинство противопоказаний можно отнести к временным.
Временные противопоказания к проведению вакцинации:
Но бывают и более серьезные ситуации, связанные с высоким риском развития осложнений. Это не значит, что осложнение возникнет обязательно. Речь идет лишь о повышении риска неблагоприятной реакции, что, однако, должно рассматриваться как препятствие к проведению вакцинации в большинстве случаев.
Список противопоказаний к вакцинации
Патологическая реакция на предыдущее введение вакцины:
наличие температуры выше 40 °C,
поствакцинальное осложнение (тяжелые нарушения здоровья вследствие профилактических прививок)
2. Все живые вакцины, в том числе оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ)
иммунодефицитное состояние (первичное)
вес ребенка при рождении менее 2000 г
келоидный рубец, в т. ч. после предыдущей дозы
прогрессирующие заболевания нервной системы,
афебрильные судороги в анамнезе
5. Живая коревая вакцина (ЖКВ), живая паротитная вакцина (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь- паротит, корь-краснуха- паротит)
тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды
анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины)
6. Вакцина против вирусного гепатита В
аллергическая реакция на пекарские дрожжи
7. АДС. Вакцины,АДС-М,АД-М
постоянных противопоказаний, кроме упомянутых в пп. 1 и 2, не имеют
К счастью, перечисленные в таблице противопоказания встречаются менее, чем у 1% детей.
Подводя итог, следует сказать, что медицинские противопоказания к вакцинации определяются врачом-педиатром. В случае необходимости помочь определить их может узкий специалист.
Помните, что вакцинация для детей необходима!
Именно вакцинация позволяет защитить ребенка от смертельно опасных заболеваний.
P.S. и немного о вакцинации против COVID-19.
Как и с любыми вакцинами, для прививок от COVID-19 существуют противопоказания. Их перечень определяется инструкцией к каждой вакцине. Кроме того, Минздрав России выпустил временные методические рекомендации. В них содержится вся информация о вакцинации от коронавирусной инфекции, в том числе, и о противопоказаниях.
Итак, общими для всех вакцин противопоказаниями к проведению вакцинации от COVID-19 являются:
Для вакцины «ЭпиВакКорона» дополнительными противопоказаниями являются первичный иммунодефицит, злокачественные заболевания крови и новообразования.
Важно! Максимально опасен коронавирус для людей с хроническими заболеваниями и тех, кто относится к возрасту 65+.
Такие люди подлежат приоритетной вакцинации. Естественно, при этом необходимо, чтобы болезни находились в стадии ремиссии.
Самая эффективная защита от COVID-19 — вакцинация. Защитите себя и своих близких — сделайте прививку.
Как проверить услуги, оказанные по полису ОМС?
Полис обязательного медицинского страхования (сокращенно ОМС) позволяет проверять услуги, которые предоставило вам учреждение здравоохранения. Полис ОМС есть у всех граждан России — он обеспечивает доступ к услугам бесплатной страховой медицины, которые гарантируются законом «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (ФЗ N 323 от 21.11.2011).
Статья 91 данного закона предусматривает возможность проверки состава и качества отдельных услуг и процедур. Возможность контроля за оказанными услугами дает возможность оспорить некачественную медпомощь, в том числе и с помощью юриста.
Как проверить предоставленные виды медицинской помощи?
С развитием портала «Госуслуги» отпала необходимость делать запрос в страховую компанию. Этот сервис предоставляет доступ в «Личный кабинет застрахованного лица», в котором хранятся электронные документы об оказанных человеку услугах по полису ОМС.
В «Личном кабинете» можно проверить информацию не только об оказанных поликлиниками и больницами услугах, но и об их стоимости, то есть о той сумме, которую получает за обслуживание вас, как пациента, врач и мед. учреждение. Таким образом, возможности портала довольно обширны. Рассмотрим их более подробно.
Как пользоваться личным кабинетом на Госуслугах?
Страховые компании, которые выдают гражданину полис ОМС, обрабатывают все оказанные в сфере бесплатной медицины услуги и предоставляют эти данные порталу «Госуслуги». На данном портале сведения обо всех операциях с использованием полиса ОМС обрабатываются согласно «Закону о защите персональных данных» (ФЗ N 152 от 27 июля 2006 г.) и предоставляются только самому пациенту. В личном кабинете хранится следующая информация:
Данная информация представляется в виде выписки за выбранный вами период. Особо отметим, что информация об услугах за период до 2015 года в большинстве случаях не предоставляется. Однако в некоторых регионах — например, в Москве — оцифровка сведений о пациентах началась до 2015 года, поэтому информация о предоставленной медпомощи в более ранний период может быть доступна в «Личном кабинете застрахованного лица».
Проверить информацию об оказанных вам услугах можно в четыре шага.
Для большего удобства пользователей в разделе «Популярные услуги» можно посмотреть сведения о прикреплении к медучреждению, об оказанных услугах и их стоимости, сведения о страховом полисе и компании, которая его выдала, о медико-социальной экспертизе инвалидов. Для этого нужно выбрать соответствующий раздел и перейти по ссылке.
Кроме того, через Госуслуги можно подать заявление на прикрепление к другой поликлинике или смене страховой компании, а также вызвать врача на дом. Помимо этого, данный электронный сервис предоставляет возможность планирования вашего лечения. Вы можете воспользоваться календарем мероприятий и получить напоминание о предстоящем вам визите в медучреждение по электронной почте.
Доступ к «Личному кабинету застрахованного лица» предоставляют также территориальные порталы ОМС (так называемые ТФОМС), на которых можно найти расширенную информацию об услугах по полису, предоставленных пациенту, проживающему в этом регионе. Проверить, есть ли ТФОМС в вашем регионе, можно на официальном портале.
Как проверить услуги, оказанные по полису ОМС ребенка?
Москвичи могут получить более детальную информацию о своем здоровье и использовать некоторые другие возможности на портале МГФОМС. В частности, в г. Москве появилась возможность проверить сведения об услугах, которые были предоставлены несовершеннолетним детям застрахованного лица по их полисам. Для этого одному из родителей / законных представителей необходимо посетить страховую компанию ребенка и составить заявление о доступе к его личной информации. К заявлению необходимо приложить копии:
После обработки заявления в личном кабинете родителя на портале МГФОМС появится раздел, посвященный услугам, предоставленным по полису ребенка. Доступ к данной информации дается только одному родителю или законному представителю и только до совершеннолетия ребенка. Для жителей других регионов возможность проверить услуги, полученные ребенком в медучреждениях по его полису, появится через некоторое время.
Как получить дополнительные сведения из ФСС?
Кроме «Личного кабинета застрахованного лица» на Госуслугах и территориальных порталах можно воспользоваться «Личным кабинетом получателя услуг» на портале Фонда социального страхования Российской Федерации (ФСС РФ). Авторизация происходит через логин и пароль портала Госуслуг.
В «Личном кабинете получателя услуг» вы можете проверить сведения:
Подводя итоги, отметим, что сейчас пациент может легко проверить количество и качество медпомощи. Возможность контроля оказания услуг, предоставляемых медучреждениями по страховому полису, позволяет, кроме всего прочего, предотвратить нецелевое использование средств, выделяемых государством на лечение своих граждан.
Случаи приписок визитов пациентов в поликлинику были выявлены Московским ТФОМС. Если вы считаете, что такое может произойти и в вашем медучреждении, обязательно проконтролируйте список медуслуг, которые были предоставлены страховой компанией, и сравните их с фактическими визитами к врачу. Жалобу можно отправить как в страховую компанию, так и в прокуратуру.
Поручите задачу профессионалам. Юристы выполнят заказ по стоимости, которую вы укажите. Вам не придётся изучать законы, читать статьи и разбираться в вопросе самим.
Экспертиза качества медицинской помощи: История болезни должна быть прозрачной и проверяемой
Ознакомиться с программой мероприятия, а также зарегистрироваться для офлайн и онлайн-участия вы можете перейдя по ссылке
Если раньше экспертиза качества медицинской помощи проводилась выборочно, по жалобам пациентов, запросам судебных органов, то в настоящее время она приобрела системный характер. В каком случае назначается экспертиза качества медицинской помощи? Как она проходит и кем проводится? Какие наиболее частые нарушения встречаются экспертам? Можно ли оспорить их выводы? На эти и другие вопросы во время научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом», которая пройдет 17-18 октября 2019 г. в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, ответят Петр Викторович Гуринов, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС СПб и Елена Викторовна Ткаченко, эксперт в сфере обязательного медицинского страхования по специальности «Онкология», заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова.
Экспертизу проводят врачи-онкологи, имеющие не менее, чем десятилетний стаж работы, прошедшие специализированное обучение и получившие удостоверение по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Все они включены в реестры, которые размещены в открытом доступе на сайтах территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации. В некоторых регионах подготовленных специалистов немного, а еще меньше среди них тех, кто действительно занимается этой деятельностью.
По запросу и по договору со страховыми компаниями эксперт проводит первичную экспертизу, например, историй болезней, по договору с территориальными фондами ОМС – реэкспертизу, то есть он изучает первичную экспертизу, правомерность сделанных заключений, на основании которых к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции за конкретные нарушения. При проведении экспертизы качества оказания медицинских услуг эксперт не получает процентов от примененных санкций. Поэтому она проводится объективно, но, безусловно, результат ее зависит от квалификации эксперта.
Елена Викторовна Ткаченко делится личным опытом: «Достаточно часто при проведении реэкспертизы мне удается доказать неправоту эксперта, проводившего первичную экспертизу, и снять с конкретного врача обвинения в неправомерности действий».
Какие нарушения можно назвать самыми частыми? Существует правило – история болезни должна быть прозрачной и проверяемой, она должна быть понятна эксперту. Необходимо соблюдать правила написания диагноза и правила заполнения истории болезни. Некоторые этим пренебрегают.
Есть общие принципы, а есть детали, которые должны быть в истории болезни и амбулаторной карте. Профилактика кардиоваскулярной токсичности, противорвотная, сопроводительная терапия – все детали их проведения должны быть видны и понятны в медицинском документе.
В настоящее время эксперты добились того, что истории болезни пишутся так, что их можно читать – с датами, с ростом и весом, но вот тут-то стали видны реальные ошибки – не соблюдение сроков, доз и схем.
Елена Викторовна Ткаченко признается: «Почему я занимаюсь экспертизой? Это мне интересно, интересно, что происходит в других регионах. Ну, наверное, может это и наивно прозвучит – чтобы повлиять каким-то образом на ситуацию с лечением пациентов.
Эксперты уверены, если врачи поймут, что их оценивают опытные специалисты, то они будут тщательнее работать.
Подробнее об экспертизе качества медицинской помощи Елена Викторовна Ткаченко и Петр Викторович Гуринов расскажут 18 октября на научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом».
Хотите узнать больше о конференции? Подробности здесь