стенд или шунтирование что лучше
Стентирование или шунтирование – что лучше и надежней?
Одними из современных методов восстановления проходимости сосудов является стентирование и шунтирование. Эти процедуры чаще всего применяются в случае ишемической болезни сердца, когда коронарные артерии, питающие его мышцы, на определенном промежутке оказываются закупорены атеросклеротической бляшкой.
Во время стентирования в просвет сосуда устанавливается специальная металлическая конструкция в виде сеточки, которая устраняет сужение. При шунтировании же выполняется обходной путь для кровотока, когда донорская вена или вена пациента подшивается выше и ниже места сужения. Обе операции, выполненные израильскими хирургами, являются эффективными, однако имеют свои преимущества и недостатки.
Преимущества и недостатки стентирования и шунтирования
Большим преимущество стентирования является возможность его проведения без осуществления обширных разрезов. Применяется рентгенэндоваскулярная методика, когда тонкий катетер через периферическую артерию под контролем рентгенологической аппаратуры и с применением контрастных препаратов подводится к месту сужения. При этой необходим лишь небольшой прокол в области периферической вены, например, бедренной, поэтому травматичность операции и риск развития инфекционных осложнений сводится к минимуму. Через катетер в требуемую область доставляется металлическая сеточка на баллончике, который раздувается и устанавливает ее в просвете артерии. При этом возможна установка не только одного стента, но и 3-4.
Шунтирование же далеко не всегда может быть выполнено через малоинвазивный доступ и часто требует проведению полостной операции. Однако, не смотря на инвазивность, шунтирование является более радикальным методом, имеющим лучшие показатели выживаемости пациентов. Эта операция позволяет справиться со случаями множественной закупорки коронарных или других артерий, полным перекрытием просвета сосудами. Эти ситуации часто оказываются не по зубам процедуре стентирования и требуют принятия более радикальных мер. Кроме того шунтирование показано пациентам со снижением насосной функции сердца, патологией сердечных клапанов.
К стентированию прибегают чаще у молодых пациентов с локальными изменениями на артериях, которые могут быть устранены установкой нескольких стентов. У пожилых пациентов с серьезным поражением показано использование шунтирующих операций. При этом, однако, учитывается и нагрузка на организм, которая при шунтировании гораздо выше. Поэтому в случае тяжелого состояния пациента от данного метода иногда приходится отказываться.
При стентировании достаточно лишь местного обезболивания, в то время как при шунтировании приходится прибегать не только к использованию наркоза, но и подключению аппарата искусственной вентиляции легких, аппарата искусственного кровообращения.
При стентировании, однако, существует вероятность образования в области процесса тромбов, так как возле металлической конструкции активизируются процессы агрегации тромбоцитов. Поэтому пациент часто становится зависимым от применения специальных препаратов, препятствующих повышенной агрегации тробоцитов и коагуляции крови. Возможет также и рестеноз, то есть повторное сужение просвета сосуда в месте установки стента. Эти проблемы постепенно решаются с разработкой новых покрытий, позволяющих избежать таких осложнений. Определенные проблемы существуют и с шунтами, получаемыми и вен самого пациента или донора. Они, как и всякие сосуды, подвержены атеросклеротическому поражению, дегенеративным процессам, поэтому со временем выходят и строя.
Существуют различия и в сроках реабилитации после данных оперативных вмешательств. В случае малоинвазивного стентирования пациент может отправляться домой уже буквально на следующие сутки после процедуры. Проведение шунтирования с применением полосной операции затягивает период восстановления на несколько дней, требует тщательного наблюдения за состоянием пациента.
Как видно, стентирование и шунтирование имеют как определенные преимущества, так и недостатки. Выбор метода операции зависит в каждом конкретном случае от особенностей клинической картины, в соответствии с которой израильские специалисты принимают оптимальное решение.
Лечение в клиниках “АССУТА” и “ХАДАССА”
Вас интересует лечение в Израиле?
Крупнейшие профессиональные больницы Израиля – «Ассута» в Тель-Авиве и «Хадасса» в Иерусалиме предлагают реальную возможность получить качественное и специально для вас подобранное лечение у замечательных специалистов по адекватным ценам.
Мы помогаем найти решение ваших проблем со здоровьем, а также предоставляем полную информацию о лучших израильских врачах.
Стентирование или шунтирование: плюсы и минусы
Начнем с того, что у каждого метода операции есть свои плюсы и минусы. Стентирование (ангиопластика со стентированием) выполняется, если артерии поражены в 1-2 местах. Если поражены три и более сосудов, а также если бляшка имеет длительную протяжённость, то эффективнее, конечно же, будет шунтирование.
Рис. Ангиопластика со стентированием
Стентирование
Стенты располагаются на баллонах, что позволяет им в нераскрытом состоянии иметь совсем небольшие размеры, а после раздувания баллона внутри коронарной артерии расширяться, оставаясь в таком положении навсегда.
При стентировании сосудов восстанавливается просвет поражённой артерии до нормального диаметра. Стентирование выполняется инвазивно, через катетер со стентом на кончике. Катетер передвигают в нужный участок, после чего устанавливается стент, который формирует необходимую ширину сосуда, и в результате нормализуется кровоток. Помимо низкой травматичности, — отсутствия необходимости в разрезании грудной клетки — такая процедура имеет ещё ряд преимуществ. Такая операция не требует общего наркоза, она имеет непродолжительный реабилитационный период и минимальное количество осложнений.
В настоящее время в интервенционной кардиологии применяют самые различные модели стентов, отличающихся друг от друга определёнными конструктивными особенностями. Все они абсолютно совместимы с органами и тканями человека, имеют гибкую структуру и достаточно упруги, чтобы обеспечивать поддержание стенки артерии.
Рис. Операция шунтирования
Шунтирование
Шунтирование выполняется через открытый доступ. Такая операция позволяет с более высокой точностью выявить сужение просвета сосуда. Но при этом послеоперационный период будет дольше, так как во время операции вскрывается полость грудной клетки. Как и любое оперативное вмешательство, такая операция имеет свои риски, её нельзя делать пациентам в преклонном возрасте или при сопутствующих тяжёлых заболеваниях. Операция делается под общим наркозом. Она более инвазивная и имеет большую вероятность развития осложнений, таких, как кровотечение или инфекция.
Шунтирование или стентирование?
В последнее время кардиологи отдают предпочтение стентированию, которое в передовых медицинских центрах проводится без разрезов.
Рис. Стентирование сосуда
Под контролем рентгена через небольшой прокол в пораженный атеросклерозом сосуд вводится миниатюрный баллон, на котором помещается тонкая металлическая трубочка-стент диаметром 2,5–4,5 мм. Баллон продвигается в место сужения и раздувается под давлением. Холестериновая бляшка сплющивается и сосуд расширяется до нужного диаметра.
Рис. Шунтирование коронарных сосудов
С развитием технологии стентирования доля больных, которым показана только «>операция шунтирования, составляет лишь 5–10%. И это понятно. Стентирование гораздо менее травматично и процесс реабилитации после него идет значительно быстрее (через 1–2 дня человек выписывается домой). Провести шунтирование минимальным доступом не всегда возможно. К тому же шунты, сделанные из собственных вен, неизбежно стареют. Они подвержены атеросклерозу и дегенеративным изменениям. При этом возможностей для повторного восстановления кровообращения остается очень мало. Чего не скажешь о стентах, которые сейчас выпускаются со специальным лекарственным покрытием, препятствующим рестенозу (повторному сужению) сосудов.
Почему важно лекарственное покрытие?
Доктор БОСТИ рекомендует высококачественные стенты Orsiro®, Magmaris® компании BIOTRONIK (Германия)
Рис. Стент Orsiro® BIOTRONIK
Стент Orsiro показан для сложных пациентов и поражений, в том числе:
Шунтирование и стентирование сосудов сердца
Иногда проблемы с сердечно-сосудистой системой становятся настолько серьезными, что консервативные методики лечения перестают оказывать должный эффект. Если пациенту диагностирован атеросклероз, серьезно поразивший один или несколько сосудов, показано оперативное вмешательство. В проблемной зоне проводятся определенные манипуляции, направленные на восстановление нормальной проходимости сосудов и корректной работы всей сердечно-сосудистой системы.
В случае закупорки сосудов атеросклеротическими отложениями ткани сердца испытывают кислородное голодание. Это приводит к возникновению ишемической болезни. Данное состояние крайне опасно для жизни пациента, особенно в случае полной закупорки сосуда, что влечет за собой инфаркт миокарда. Однако сегодня существуют эффективные методики лечения ишемической болезни сердца – стентирование и шунтирование.
Что такое шунтирование сосудов сердца
Шунтирование – операция по замене пораженного участка сосуда. В подавляющем большинстве случаев это коронарная артерия. Радикальное хирургическое вмешательство значительно увеличивает продолжительность жизни пациента, снижает риск развития острого коронарного синдрома, стенокардии, возникновения инфаркта.
Операция длится от 4 до 6 часов. Пациента вводят в медикаментозный сон. Доступ к сердцу осуществляется через разрез в области грудины или межреберного пространства. Суть операции заключается в создании обходного пути для тока крови. Для этого берется участок лучевой, внутренней грудной артерии или вены бедра (на усмотрение врача). Проводится замена сосуда, после чего грудная стенка ушивается.
Что такое стентирование сосудов сердца
Стентирование – более современная, малотравматичная операция по восстановлению пораженного участка сосуда. Основное направление вмешательства – восстановление просвета сосуда.
Суть стентирования заключается во введении в пораженный сосуд специального баллона, который под высоким давлением раскрывается, разрушает атеросклеротическую бляшку и обеспечивает проходимость сосудистого русла. Баллон находится в стенте – специальной поддерживающей конструкцией, выполненной из специального сплава. При раскрытии баллона стент раскрывается и остается в сосуде навсегда, фиксируя его стенки и предотвращая повторное образование атеросклеротических отложений. Баллон же выводится из артерии.
Чем отличаются стентирование и шунтирование
Принципы проведения шунтирования:
Немаловажный момент – реабилитационный период. В случае проведения операции шунтирования пациента ждет долгое восстановление. Также после вмешательства необходимо в течение жизни соблюдать ряд строгих ограничений, чтобы не допустить повторного возникновения атеросклеротических бляшек.
Отличие стентирования от шунтирования:
никаких обходных путей для кровотока не формируется – закупоренная артерия расширяется при помощи стента, и кровообращение восстанавливается естественным путем.
После операции пациент находится в стационаре 1-3 дня. Реабилитационный период минимален – уже через несколько часов после вмешательства человек может садиться, вставать и даже аккуратно передвигаться. Вероятность развития осложнений после стентирования минимальна. Наиболее распространенные послеоперационные проблемы – повреждение стенки сосуда, развитие кровотечения, образование гематомы. Однако все они быстро решаются в условиях стационара под контролем лечащего врача.
Когда проводится шунтирование
Шунтирование производится в следующих случаях:
У операции есть ряд противопоказаний. Шунтирование нельзя делать пациентам в преклонном возрасте, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Иногда врачи вынуждены экстренно проводить операцию даже при наличии противопоказаний, но тогда значительно возрастает риск летального исхода, о чем должны быть уведомлены родственники пациента.
Когда проводится стентирование
Стентирование делают, когда просвет артерий сужен более, чем на половину. Это эффективная операция, которую выполняют даже при наличии сопутствующих хронических заболеваний, инфекционных процессов в организме. Изначально при решении вопроса об оперативном вмешательстве практически всегда стоит вопрос о стентировании. Если его провести нельзя, тогда уже делают шунтирование.
Общие рекомендации после операции
Пациентам после шунтирования и стентирования показано правильное, разнообразное питание. Необходимо отказаться от употребления жирного, жареного, соленого. Категорически запрещены продукты с повышенным содержанием холестерина. По желанию пациента можно получить направление к диетологу, который распишет оптимальный индивидуальный рацион.
Реабилитационный период после операции подразумевает прием лекарственных препаратов. Помимо стандартного комплекса медикаментов обязательно нужно принимать назначенные врачом антикоагулянты. Многие отказываются от них из-за высокой стоимости. Однако игнорирование предписаний кардиолога чревато формированием тромба в установленном стенте\замененном участке сосуда.
Заключение
Стентирование и шунтирование сосудов сердца – хирургические методики лечения ишемической болезни. К ним прибегают, когда консервативная терапия не дает желаемого результата. Они направлены на улучшение кровообращения в миокарде, однако реализуется цель разными способами. Стентирование применяют, если область поражения сравнительно небольшая. Шунтирование необходимо в случае, когда это единственный способ восстановить нормальное кровообращение в организме.
Подходящую тактику лечения подбирает кардиохирург индивидуально для каждого пациента. Перед операцией обязательно проводится комплексное обследование, позволяющее оценить степень поражения сосудов. Основные факторы, влияющие на выбор способа оперирования – массивность атеросклеротических отложений и общее состояние пациента.
Остались вопросы по шунтированию и стентированию?
Бесплатная консультация специалистов AngioClinic
Информация для пациентов
« Финальные пятилетние результаты исследования SYNTAX не только подтверждают, что аортокоронарное шунтирование ( АКШ) в сравнении со стентированием сопровождается более низкой частотой повторной реваскуляризации, но также демонстрируют значительную роль АКШ в снижении кардиальной смертности»
Цитата из доклада Piroze Davierwala and Friedrich W Mohr
Доклад исследователей, проводивших рандомизированное проспективное испытание SYNTAX и обнаруживших неоспоримые преимущества аортокоронарного шунтирования по сравнению со стентированием по многим оцениваемым параметрам, казалось бы, должен стать жирной точкой в установлении истины и иметь результатом существенное ограничение использования стентов у плановых больных с множественным сужением коронарных артерий. Ниже приведены выдержки из сообщения авторов исследования SYNTAX, прозвучавшего в рамках 27-ой Ежегодной Встречи Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов в Вене, в октябре 2013 года:
Если суммировать данные, полученные в исследовании SYNTAX, то можно сделать вывод: для 63% всех пациентов остается статистически достоверно лучшим лечение с помощью АКШ; это включает пациентов АКШ регистра (644 человека); пациентов рандомизированного испытания ( с поражением главного ствола и трех артерий со значением по шкале SYNTAX ≥33 [605 пациентов], пациентов с тремя пораженными сосудами со значением по шкале SYNTAX ≤ 22 [574 пациентов], пациентов с поражением главного ствола и количеством баллов по шкале SYNTAX 23-32 [195 пациентов]).
К сожалению, вопреки очевидности и убедительности доказательной базы, стентирование продолжает своё « победоносное» шествие в лечении любых форм ИБС, в том числе и вне состояний острого нарушения коронарного кровообращения. Это шествие не ограничивает ничто, ни авторитетнейшие европейские или североамериканские руководящие принципы по восстановлению кровообращения сердца, ни статистически безукоризненные сравнительные испытания типа представленного выше исследования SYNTAX. Причем натиск стентирования является труднопреодолимым не только в нашей стране, где явления « противостояния очевидности» являются повсеместными, но и в упорядоченных странах Старого и Нового Света. Западные хирурги проявляют озабоченность в этом отношении. Приводим пример двух коротких публикаций в профессиональных журналах США.
Рисунок 1. Множественные стенты в передней межжелудочковой артерии ( ПМЖВ), ветви тупого края и терминальной ветви огибающей артерии (A ), со значительными сужениями внутри стентов в ПМЖВ и полной внутристентовой окклюзией в ветви тупого края и терминальной ветви огибающей артерии (B ).
Рисунок 2. LAD – передняя межжелудочковая артерия; ОМ – ветвь тупого края; LCX – огибающая артерия; RCA – правая коронарная артерия
Представляем случай из нашей практики, который имеет несколько иное содержание, но в целом также характеризует ситуацию с выбором лечения плановой коронарной болезни сердца. Пациент 56 лет, имеет поражение всех коронарных сосудов, причем несколько стенозов локализуются в периферических сегментах артерий. Ангиографическая картина дает все основания предлагать пациенту аортокоронарное шунтирование. Однако неинформированный выбор больного склонился в пользу планового стентирования ( Рисунок 3).
Рисунок 3. В проксимальных отделах артерий видны тени стентов, одновременно контрастированные периферические части артерий демонстрируют грубые сужения или полное закрытие сосудов.
Вместо направления больного к кардиохирургу, пациенту в разных больницах была внедрена серия стентов в проксимальные сегменты артерий. При этом все периферические стенозы остались нетронутыми! В итоге, быстрое закрытие стента в правой коронарной артерии привело к её полной закупорке.
К сожалению, таких примеров множество! Неполная реваскуляризация ( состояние, когда не все артерии подвергаются восстановлению), восстановление проходимости сосуда, который не является причинным в развитии нарушения кровообращения у конкретного пациента, недостигнутая на всем протяжении ликвидация сужения являются частыми характеристиками стентирующих процедур у пациентов, с которыми нам приходится встречаться. И практически каждый такой случай сопровождается полным незнанием больным собственных перспектив, возможных сценариев течения заболевания, не говоря о необходимости встречи с кардиохирургом.
Каковы причины столь широкого, необоснованного, противоречащего фактам и доказательствам применения стентирования и снижения количества выполняемого АКШ? Попытаемся ответить на этот вопрос. В первую очередь, самым сильным аргументом в пользу стентирования является отсутствие необходимости в проведении полноценной хирургической операции. Это аргумент непреодолимой силы! Это аргумент аргументов, который заставляет пациента желать применения по отношению к нему только стентирования. Избегание хирургии – мощный маркетинговый спрос, который не ожидает, а жаждет предложений для своей реализации.
Конечно, чаяния пациентов избежать хирургии и бизнес-активность производителей стентов не являются единственными причинами выполнения стентирования вопреки рекомендациям и результатам сравнения с АКШ. Роль врачей кардиологов, впервые встречающихся с больным ишемической болезнью сердца, трудно переоценить. Именно от них исходит дуалистическая идеология равенства всех методов восстановления кровообращения сердца, будь то стентирование или АКШ. Мало того, многие кардиологи считают неудовлетворительными результаты всех интервенционных и хирургических методов, отдавая предпочтение медикаментозному лечению ИБС в плановых условиях и полагая, что фармацевтические компании генерируют всё новые и новые возможности в поддержку такой позиции. До сих пор среди кардиологов является распространенным тезис об улучшении качества жизни после АКШ при отсутствии увеличения её продолжительности. Данный тезис имеет неясный источник, и многократно опровергнут не только представленным исследованием SYNTAX, но и многими другими, проведенными ранее. В этих условиях, условиях отсутствия правдивой информации, выбор пациента удивления не вызывает.
Как это не покажется странным, но определенную отрицательную роль в формировании обсуждаемых уклонов сыграла организация медицинской помощи при остром коронарном синдроме. Именно в этих условиях применение стентирования является спасительным и неоспариваемым никакими сравнительными исследованиями. В приведенных выше клинических случаях пациенты поступали в больницы с острым расстройством коронарного кровообращения, получали стенты, состояние их улучшалось, и они проживали некоторое время до следующего острого коронарного синдрома, в лечении которого также применялись стенты и т.д., и т.д. В итоге, годы шли, количество стентов увеличивалось, побивало все рекорды, а контакт пациентов с кардиохирургами так и не состоялся. Необходимо осознавать, что выполненное стентирование по поводу острого коронарного синдрома не является полным и окончательным излечением, это тушение вспыхнувшего « пожара», угрожающего жизни. Ни пациент, ни его лечащий врач не должны считать излечение долгосрочным, а дальнейшую жизнь больного безоблачной. Это только полдороги к излечению, указание на необходимость контакта с кардиохирургом, который определит потребность в проведении АКШ для долгосрочного излечения. В связи с этим, необходимо информировать пациентов, попавших с острым коронарным синдромом в больницы, об обязательности осуществления записи визуальных данных коронарографии на компьютерные диски с последующей возможностью продемонстрировать их кардиохирургу. Запись коронарографии на диск обязательна еще и потому, что ценнейшая персональная информация о пациенте, которая может потребоваться в его дальнейшей жизни, будет утеряна безвозвратно!
Наконец, есть еще одна виноватая сторона – это мы, хирурги. Отсутствие какой-либо просветительской деятельности, недостаточная активность в отслеживании результатов своего труда, изолированность друг от друга и кардиологических служб – вот те составляющие, которые являются причиной необоснованного, неоправданного, бездоказательного и вредоносного для здоровья пациентов уклона лечения коронарной болезни сердца в сторону отказа от АКШ и необдуманного расширения выполнения внутрикоронарных вмешательств.
Цель настоящей статьи – частичное восполнение образовавшейся информационной бреши, призванное напомнить как самим себе, врачам, так и пациентам, имеющим коронарное поражение, о широких возможностях аортокоронарного шунтирования в лечении ИБС, существенно превышающих возможности внутрикоронарного стентирования.
1. J Am Coll Cardiol. 2005 Aug 16;46 (4 ):575-81. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS ) randomized trial.
Serruys PW, Ong AT, van Herwerden LA, Sousa JE, Jatene A, Bonnier JJ, Schönberger JP, Buller N, Bonser R, Disco C, Backx B, Hugenholtz PG, Firth BG, Unger F.
2. Circulation. 2007 Mar 6;115 (9 ):1082-9. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease.
Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ, Soares P, Machado LA, Jatene FB, Oliveira SA, Ramires JA.
3. Circulation. 2008 Jul 22;118 (4 ):381-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.739144. Epub 2008 Jul 7. Randomized, controlled trial of coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: six-year follow-up from the Stent or Surgery Trial (SoS ).
Booth J, Clayton T, Pepper J, Nugara F, Flather M, Sigwart U, Stables RH; SoS Investigators.
4. Am Heart J. 2006 Jun;151 (6 ):1194-204. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX ) study: design, rationale, and run-in phase.
Ong AT, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Holmes DR Jr, Mack MJ, van den Brand M, Morel MA, van Es GA, Kleijne J, Koglin J, Russell ME.
5. Lancet. 2013 Feb 23;381 (9867 ):629-38. doi: 10.1016/S0140-6736 (13 )60141-5.
Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr, Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, Serruys PW.
6. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360 (10 ):961-72. doi: 10.1056/NEJMoa0804626. Epub 2009 Feb 18. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Ståhle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW; SYNTAX Investigators.
7. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Sep;38 Suppl:S1-S52. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.08.019.
Guidelines on myocardial revascularization. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC ) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS ); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI ), Kolh P, Wijns W, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D.
8. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 137, Number 4, p.1020-1021. Coronary stent disease: When will enough be enough? Igor E. Konstantinov, MD, PhD, Pankaj Saxena, MCh, DNB, and Jaffar Shehatha.