срк сибр что это
Синдром избыточного бактериального роста в кишке
Возникают неприятные симптомы, нарушается стул, нарушается всасывание питательных веществ. Часто СИБР развивается на фоне другого заболевания желудочно-кишечного тракта, но может быть и отдельной патологией. Лечение СИБР занимаются врачи-гастроэнтерологи.
Симптомы
Симптомы болезни разнообразны и зависят от того, насколько сильно выражен бактериальный рост, и какие группы микроорганизмов преобладают. Клинические проявления делят на два типа: абдоминальные (связанные с органами брюшной полости) и общие.
Причины
Наиболее распространенные причины СИБР – заболевания ЖКТ, системные болезни, аутоиммунные нарушения, а также патологии других внутренних органов.
Заболевания кишечника, вызывающие развитие СИБР:
Другие заболевания, которые могут привести к развитию СИБР:
Диагностика
Сначала специалист собирает анамнез. Заподозрить СИБР можно по следующим жалобам: вздутие и урчание в животе, частый жидкий стул, тошнота, нарушение аппетита. Если больной не связывает эти симптомы с объективными обстоятельствами, то тогда необходимо провести ряд обследований, направленных на подтверждение предварительного диагноза.
Кроме того, необходимо выяснить, имеются ли у больного хронические заболевания ЖКТ или внутренних органов, которые могли бы спровоцировать нарушение микрофлоры.
Наши врачи
Первичная диагностика СИБР включает в себя такие лабораторные исследования:
Особый метод диагностики, который применяется для подтверждения синдрома избыточного бактериального роста, – это дыхательные тесты. К ним нужно правильно подготовиться: исключить за сутки из пищи углеводы, отказаться от курения и физических нагрузок хотя бы в день тестирования, не пользоваться антибактериальными средствами (в том числе, ополаскивателем для рта).
Тест заключается в употреблении углевода – глюкозы или ксилозы – и в анализе выдыхаемого воздуха. После приема глюкозы при наличии СИБР в воздухе повышается концентрация водорода. Это происходит из-за того, что микроорганизмы быстро потребляют сахар и выделяют продукты обмена. Тест с ксилозой считается положительным, если в выдыхаемом воздухе обнаруживается меченый углекислый газ.
В рамках диагностики могут потребоваться инструментальные исследования:
В ходе эндоскопического исследования можно провести аспирацию содержимого кишки, а затем посеять полученный материал в бактериологической лаборатории.
Лечение
Лечение включает в себя целый комплекс мероприятий. В первую очередь необходимо определить и устранить причину заболевания. А затем проводится коррекция микробиоценоза кишечника.
Для устранения патогенной флоры применяются антибиотики. Стараются подбирать препараты, обладающие широким спектром действия, а также не всасывающиеся в кишечнике. Применяют адсорбенты – это вещества, которые способны поглощать токсины. Они позволяют снизить выраженность неприятных симптомов. В комплексную схему лечения входят пробиотики и пребиотики. Первые содержат нормальную микрофлору кишечника. Пребиотики – это вещества, которые стимулируют рост нормальных микробов.
Синдром избыточного бактериального роста – это заболевание, склонное к рецидивам. Возобновление болезни часто происходит из-за непродолжительного или недостаточного лечения, а также на фоне обострения первичной патологии. При длительном течении возможно развитие таких осложнений как потеря веса (из-за нарушения аппетита и всасывания в кишечнике), гиповитаминоз, анемия (вызванная дефицитом витамина В12). В связи с этим СИБР требуется лечить сразу же после постановки диагноза и до тех пор, пока микрофлора тонкого кишечника не нормализуется.
Специфических мер профилактики не существует. Избежать развития этого заболевания можно при поддержании здорового образа жизни. Это понятие включает в себя своевременное лечение заболеваний ЖКТ и других органов, контроль веса, правильный (только по назначению врача!) прием антибиотиков, а также соблюдение рекомендаций по режиму питания и диете. Те же правила стоит соблюдать после успешного лечения болезни.
Наши услуги
Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88
Синдром избыточного бактериального роста
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — это увеличение числа нормальной микробной флоры или появление патологических микроорганизмов в тонкой кишке, сопровождающееся симптомами нарушения пищеварения. Заболевание проявляется болями в животе, метеоризмом, диареей. Позже присоединяется потеря массы тела, гематологические и неврологические признаки авитаминоза. Для диагностики синдрома избыточного бактериального роста проводится микробиологический анализ кала и интестинального содержимого, дыхательные тесты, УЗИ и другие методы инструментальной визуализации. Лечение включает диету, назначение пробиотиков и пребиотиков, антибиотиков, сорбентов.
МКБ-10
Общие сведения
В отечественной литературе СИБР обычно упоминается под названиями «дисбактериоз» или «дисбиоз кишечника». Отдельной нозологической формой синдрома является псевдомембранозный колит. Избыточный бактериальный рост — крайне распространенное в популяции явление, которое определяется у 20% здоровых людей. Состояние регистрируется одинаково часто у лиц обоего пола, развивается в любом возрасте, в том числе у детей. Среди пациентов гастроэнтерологического профиля патология встречается в 26-88% случаев, в абдоминальной хирургии распространенность синдрома составляет до 95%.
Причины
Главная причина синдрома избыточного бактериального роста — заселение тонкой кишки микрофлорой, которая в норме располагается в толстом кишечнике. Для СИБР характерно появление кишечной палочки, энтерококков, клебсиеллы и протея. Реже тонкий кишечник заполняется анаэробными бактериями (бактероидами, клостридиями), аэробами (стафилококками и стрептококками). В формировании синдрома участвует ряд этиологических факторов:
Факторы риска
Предрасполагающими факторами считаются различные формы дисахаридазной недостаточности, пищевые аллергии. Риск развития синдрома повышается у пациентов с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, дивертикулитами. Негативное влияние на состав кишечной микрофлоры оказывают строгие диеты и различные пищевые добавки для похудения.
Вероятность появления синдрома существенно повышается после гидроколонотерапии, что обусловлено интенсивным вымыванием из кишечника полезной микрофлоры. Доказана связь избыточного бактериального роста со стрессами и неврозами.
Патогенез
Кишечник здорового человека содержит более 500 видов микроорганизмов, вес которых в сумме составляет около 2-2,5 кг. Ведущая роль в манифестации избыточного бактериального роста принадлежит нарушению уровня и соотношения бифидо- и лактобактерий, снижению механизмов местного иммунологического контроля. При этом тонкий кишечник заселяется патогенной микрофлорой, что связано с повышенной секрецией факторов адгезии.
Бактерии начинают выделять эндотоксины, которые проникают в капиллярную сеть тонкой кишки через поврежденный эпителиальный слой слизистой оболочки. Далее происходит активация воспалительного процесса, повышается выработка цитокинов и миграция иммунокомпетентных клеток. Как следствие, в кишечнике нарушаются процессы пристеночного и полостного пищеварения, замедляется всасывание расщепленных продуктов в кровеносное русло.
Симптомы
Клинические признаки синдрома неспецифичны, сходны с манифестацией органических и функциональных патологий ЖКТ. К типичным симптомам относят умеренные разлитые боли в полости живота, которые сочетаются с урчанием и метеоризмом. Симптоматика усиливается при употреблении большого объема пищи, принятии алкоголя. Характерна тошнота, отрыжка. Изредка бывает рвота, которая не приносит больному облегчения.
При избыточном бактериальном росте всегда наблюдаются нарушения стула. Зачастую возникает диарея до 3-5 раз в сутки. При дефекации выделяется жидкий кал светло-коричневого или желтого цвета без патологических примесей. Выделение «жирных» каловых масс, которые оставляют трудно смываемые следы на стенках унитаза, свидетельствует о внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Диарея может чередоваться с периодами запоров, вызванными дисмоторикой ЖКТ.
Вследствие длительной мальдигестии и мальабсорбции снижается вес. Вначале похудение не очень заметно из-за отечности тканей, которая связана с гипопротеинемией. Характерна постоянная слабость, снижение умственной и физической работоспособности. Витаминный дефицит проявляется трещинами в углах рта, шелушением кожи и дерматитом. Женщины жалуются на нерегулярный менструальный цикл.
Осложнения
Типичное последствие заболевания — снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. С учетом преобладающего дефицита (витамина В12 или железа) у больных встречаются мегалобластная, гипохромная микроцитарная или нормоцитарная анемия. В связи с недостаточностью других витаминов группы В и электролитов появляются неврологические симптомы: парестезии, судороги, мышечная слабость. Недостаток белка чреват тяжелыми отеками ног, асцитом.
Дисбактериоз усугубляет течение всех гастроэнтерологических болезней. У 2-4% пациентов вследствие бактериальной транслокации развиваются системные воспалительные процессы. Наблюдается высокая частота мезаденита, острого и хронического пиелонефрита. Довольно редко СИБР осложняется сепсисом, бактериальным перитонитом. Синдром ассоциирован с тяжелым поражением печени: стеатогепатитом, внутрипеченочным холестазом.
Диагностика
Врач-гастроэнтеролог может предположить синдром избыточного бактериального роста на основе анамнеза и клинической картины заболевания. При физикальном обследовании пациента патогномоничные признаки отсутствуют. Чтобы подтвердить диагноз, назначают лабораторные методы диагностики. Для выявления первопричины патологии информативны инструментальные исследования. Составляющие диагностического поиска при СИБР:
Лечение синдрома избыточного бактериального роста
Терапия СИБР начинается с подбора диеты. В рационе питания увеличивают содержание продуктов, богатых живыми бактериальными культурами (кефиры и натуральные йогурты, кисломолочные смеси). Повышают потребление растительной клетчатки, пектина, растительных и животных белков. Медикаментозное лечение СИБР включает следующие препараты:
Прогноз и профилактика
При синдроме избыточного бактериального роста прогноз благоприятен. Проведение комплексной медикаментозной терапии в комбинации с диетой и влиянием на этиологические факторы болезни позволяет полностью устранить неприятные симптомы. Превентивные меры предполагают своевременное выявление и лечение заболеваний ЖКТ, рациональный прием антибиотиков и других лекарств, нарушающих микрофлору кишечника.
Синдром избыточного бактериального роста
Врачи, лечащие заболевание
Содержание
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) – патологическое состояние, которое характеризуется повышением количества бактерий в тонкой кишке с развитием диарейного синдрома и нарушением всасывания некоторых питательных веществ.
Это состояние/заболевание в отечественной литературе нередко называют частным случаем дисбактериоза/дисбиоза кишечника.
Распространенность СИБР
Распространенность данного синдрома в мире остается неизвестной. В литературе чаще всего проводится оценка встречаемости СИБР при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органов. В частности, известно, что СИБР отмечается у 38% пациентов с синдромом раздраженного кишечника и у 50-60% больных циррозом печени. Нередко данный патологический синдром выявляется у лиц, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, системными болезнями соединительной ткани (например, склеродермия), эндокринными патологиями (сахарный диабет) и т.д.
Причины и механизмы развития СИБР
Наконец, толстая кишка – место «проживания» анаэробных бактерий, которым для жизнедеятельности не требуется кислород (бактероиды, бифидобактерии, энтерококки и клостридии, лактобациллы, кишечные палочки, стрептококки, стафилококки и т.д.). Количество микроорганизмов в этом отделе кишечника максимально и может достигать 10 12 КОЕ/мл.
Количественный и качественный микробный состав в разных отделах ЖКТ поддерживается несколькими механизмами. Это и кислая среда желудка, и бактерицидное действие желчи в тонкой кишке, а также сохранная моторика желудка и кишечника. Очень важной является нормальная двигательная и замыкательная функция сфинктеров ЖКТ, таких как пилорический сфинктер (клапан между желудком и 12-перстной кишкой) и илеоцекальный клапан (между подвздошной и толстой кишкой).
Нарушение этой регуляции приводит к тому, что увеличивается количество микроорганизмов в тонкой кишке, и это приводит к различным расстройствам пищеварения. Данное состояние и называется СИБР или синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Основные причины развития СИБР:
Следствием увеличения количества тонкокишечных микроорганизмов является:
Из-за нарушения всасывания в тонкой кишке развивается дефицит некоторых микро- и макроэлементов, а также витаминов (например, витамина В12).
Симптомы СИБР
Диагностика СИБР
Типичная клиническая картина заболевания и анамнез (например, указание на применение антибиотиков) позволяют заподозрить диагноз СИБР. Подтверждением служат результаты дополнительные тесты.
В связи с тем, что СИБР связан с увеличением количества бактерий в тонкой кишке, использование традиционного в нашей стране анализа кала на дисбиоз/дисбактероз для диагностики этого синдрома не имеет ценности. При исследовании бактериального состава кала этим методом оцениваются образцы каловых масс из толстой кишки. Анализ включает в себя определение лишь 20 разновидностей бактерий, тогда как в кишечнике человека их выделено более 1000.
В научных целях и крупных медицинских центрах для диагностики используется жидкое содержимое (аспират) 12-перстной кишки. Этот аспират может быть посеян на специальные среды для выявления аэробных и анаэробных бактерий и определения количества КОЕ. Альтернативой является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), которым также определяется количество (реже качественный состав) тонкокишечных бактерий и других микроорганизмов.
По самым современным рекомендациям при увеличении количества микроорганизмов в аспирате из тонкой кишки более чем 10 3 КОЕ/мл высока вероятность СИБР. Увы, предложенные методы исследования дорогостоящие и не могут быть использованы с рутинной практике.
Если с количественными характеристиками СИБР все более-менее ясно, то качественные изменения бактериального состава тонкой кишки при этом состоянии остаются малоизученными. Существует лишь небольшое количество работ при некоторых заболеваниях (например, при синдроме раздраженного кишечника), где выявлены определенные изменения соотношений одних групп бактерий к другим. Клиническое значение таких изменений до сих пор неясно.
В настоящее время большинство рекомендаций предлагает использовать для диагностики СИБР водородный дыхательный тест с лактулозой или глюкозой. В норме водород продуцируется только кишечными бактериями при переработке некоторых углеводов. Образовавшийся водород всасывается в кровоток, достигает легких и может быть определен специальным анализатором в выдыхаемом воздухе. В ходе теста оценивается изменение концентрации водорода после употребления внутрь раствора углевода. В качестве тестового субстрата чаще всего используется невсасываемый углевод лактулоза, реже применяется глюкоза.
У части лиц симптомы СИБР могут быть вызваны избыточным ростом метанпродуцирующих микроорганизмов, и в этом случае возможно использование метанового дыхательного теста.
Существуют и другие дыхательные тесты, однако они малодоступны в рутинной практике.
Лечение СИБР
В настоящее время СИБР рассматривается как вторичное состояние, которое возникает как следствие имеющегося «фонового» заболевания или внешнего воздействия (в т.ч. лекарственной терапии). Поэтому во всех рекомендациях по лечению СИБР на первом месте стоит лечение основного заболевания для предотвращения повторного появления жалоб.
Одним из главных методов лечения СИБР – так называемая «санация» кишечника путем назначения антибиотиков. Предпочтение отдается невсасываемым антибиотикам (например, рифаксимину) и другим антибактериальным препаратам, доказавшим свою эффективность.
Диетотерапия с ограничением продуктов, богатых ферментируемыми углеводами (так называемая диета lowFODMAP) может быть эффективна у некоторых пациентов.
Назначение пре- и пробиотиков в качестве дополнительных средств коррекции СИБР может уменьшить часть симптомов – вздутие живота, дискомфорт в животе. Однако эти препараты редко бывают эффективны в качестве единственной терапии.
Также в лечении СИБР нередко используются дополнительные лекарственные средства, такие как полиферментные препараты, регуляторы кишечной моторики, сорбенты и т.д.
Прогноз СИБР
В большинстве случаев СИБР протекает благоприятно. При устранении причинного фактора, вызвавшего СИБР, в случае правильно подобранной терапии происходит полное излечение пациента. Однако при сохранении условий для развития СИБР (хроническое заболевание, перенесенное хирургическое вмешательство и др.) возможны рецидивы симптомов, требующие повторных курсов лечения.
Синдром раздраженного кишечника, ассоциированный с синдромом избыточного бактериального роста: особенности диагностики и лечения
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье рассматриваются особенности диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника, ассоциированного с синдромом избыточного бактериального роста
Для цитирования. Плотникова Е.Ю., Захарова Ю.В., Баранова Е.Н., Грачева Т.Ю. Синдром раздраженного кишечника, ассоциированный с синдромом избыточного бактериального роста: особенности диагностики и лечения // РМЖ. 2015. № 21. С. 1268–1271.
Введение
Симптомы синдрома раздраженной кишки (СРК) перекликаются с симптомами синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), поэтому рядом авторов была выдвинута гипотеза, что при СРК у многих пациентов существует коморбидность с СИБР [1–5]. Эта теория подтверждается последними исследованиями, которые обнаружили, что СИБР, диагностируемый при помощи дыхательного водородного теста (ДВТ) с лактулозой или глюкозой, более распространен у пациентов с СРК, чем у пациентов с другой соматической патологией, не имеющих симптомов СРК.
В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека в норме проживают от 300 до 500 различных видов бактерий. Микробный пейзаж значительно различается в проксимальных и дистальных отделах тонкой кишки. Если в верхних отделах тонкой кишки обитают примерно 102 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл), то ближе к толстой кишке их уже насчитывается 109 КОЕ/мл. В проксимальных отделах тонкой кишки грамположительные аэробные виды бактерий являются наиболее распространенными, в то время как грамотрицательные анаэробные бактерии чаще локализуются в дистальных отделах. У здоровых людей нормальная микрофлора кишечника поддерживается такими основными физиологическими механизмами, как уровень рН соляной кислоты в желудке, активность секреторной функции поджелудочной железы и холерез, моторика тонкой кишки и структурная целостность ЖКТ. Нарушение любого из этих защитных механизмов может привести к развитию СИБР в тонкой кишке.
Если допустить, что наличие СИБР может объяснить развитие симптомов СРК, то возникает вопрос: является ли СИБР одним из ведущих патогенетических аспектов развития СРК или это набор симптомов, часто встречающихся у больных с СРК [3, 8]?
СРК чрезвычайно распространен в популяции и встречается с частотой от 5 до 20% [8] в зависимости от критериев, используемых для дефиниции этого диагноза. Изученные патогенетические механизмы СРК определяют наличие выраженного болевого абдоминального синдрома [9], минимальные признаки воспаления [10], ненормальную моторику ЖКТ [11] и изменения в составе микрофлоры кишки [12]. Несмотря на рекомендации национальных и международных руководств, которые рекомендуют ставить диагноз СРК у пациентов на основании диагностических критериев, важным условием диагностики остается принцип: без необходимости не прибегать к инвазивным исследованиям. Однако нельзя игнорировать тот факт, что существует ряд других распространенных органических желудочно-кишечных заболеваний, в т. ч. целиакия [13], мальабсорбция при повышении холереза [14] и экзокринная панкреатическая недостаточность [15], клиника которых соответствует клинике СРК. Вздутие живота является одним из ведущих симптомов у больных СРК [16]. Ряд исследователей описывают увеличение количества выдыхаемого водорода после приема субстратов, вызывающих кишечное брожение, у пациентов с СРК по сравнению со здоровыми исследуемыми [17]. Этот симптом объясняется тем, что больные, у которых выявляются диагностические признаки СРК, возможно, имеют избыточный тонкокишечный бактериальный рост, обусловленный колонизацией проксимальных отделов тонкого кишечника бактериями, вызывающими процессы брожения.
ДВТ с применением углеводов (глюкозы, лактулозы, фруктозы, лактозы и др.) проводится с 1970-х гг. В одном из исследований J.M. Rhodes, Р. Middleton, D.P. Jewell изучали дыхательный водородный тест с лактулозой (ЛВДТ) в качестве диагностического теста для выявления СИБР, а для сравнения использовали С14-glycocholate дыхательный тест. Результат ЛВДТ был положительным у 8 из 9 больных, у этих же пациентов был положительным результат С14-glycocholate теста. Однако еще у 6 пациентов при положительном С14-glycocholate тесте ЛВДТ был отрицательным. Последующее бактериологическое исследование дуоденального сока на избыточный бактериальный рост у этих пациентов также показало отрицательный результат. Отрицательные результаты ЛВДТ были получены у 12 пациентов, ни у одного из которых впоследствии не было выявлено избыточного бактериального роста. ЛВДТ был определен простым и перспективным диагностическим тестом для выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В отличие от С14-glycocholate теста ЛВДТ имеет преимущество, т. к. дает возможность выявлять избыточный бактериальный рост в различных отделах тонкой кишки [20].
Неинвазивная методика для определения избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки с использованием ДВТ была исследована еще несколькими группами исследователей. Но, к сожалению, результаты таких исследований неоднозначны, при этом некоторые исследователи сообщают, что положительный результат ДВТ чаще встречается у людей с СРК чаще, чем у здоровых [21], а другие сообщают, что не существует значимых различий в использовании ДВТ при СРК [22]. В систематических обзорах и метаанализах, опубликованных недавно, этот вопрос рассматривался подробно [23–26]. В одном из обзоров, опубликованном в конце 2009 г., сообщается, что положительный результат при диагностике с помощью ДВТ с использованием лактулозы, глюкозы или сахарозы, как правило, встречается чаще у пациентов с СРК, но значимость различий этого наблюдения варьирует в зависимости от гетерогенности между исследованиями. Авторы другого исследования [27] сообщили, что вероятность положительного результата ДВТ у лиц с подозрением на СРК более чем в 4 раза выше, чем у здоровых.
На сегодняшний день только в одном исследовании использовали эту технику [28] и выявили статистически значимое различие в распространенности СИБР в случаях с подозрением на СРК по сравнению с контролем. Утверждение «следует ли рассматривать бактериологический посев аспирата тощей кишки как «золотой стандарт» во всех случаях СИБР» тоже является спорным. Известно, что получение аспирата для бактериологического исследования из дистальных отделов тонкой кишки является весьма сложной задачей. Существуют виды бактерий, которые пока не могут культивироваться с использованием обычных методов посевов культуры. Наконец, группа исследователей предположила, что объяснением увеличения числа положительных результатов ДВТ у пациентов с СРК может быть частое и длительное применение ингибиторов протонной помпы [29], которые назначаются эмпирически врачами многим пациентам с желудочно-кишечными симптомами. К сожалению, некоторые из этих исследований, включая и метаанализы, сообщают о распространенности применения этих препаратов, но не уточняют, является ли этот фактор значимым для развития СИБР. Таким образом, есть некоторые основания полагать, что бактериальная контаминация тонкой кишки, диагностированная при помощи ДВТ у взрослых с симптомами, которые отвечают диагностическим критериям СРК, весьма информативна [30].
Таким образом, в первоначальных исследованиях выявлялась высокая степень распространенности СИБР у лиц с СРК, при этом последующие изыскания продемонстрировали гораздо более низкую степень распространенности этого синдрома, как правило, в зависимости от используемых диагностических тестов [2, 31]. Нарушение моторики тонкой кишки было предложено в качестве одного из ведущих предикторов формирования СРК. Краткий курс антибактериальной терапии может привести к улучшению симптомов, хотя продолжительность этого эффекта остается неопределенной [18].
За последние несколько лет был достигнут определенный прогресс в изучении СРК. Исследования показали выраженные нарушения моторики кишечника [32], периферические [33] и центральные [34] сенсорные дисфункции, а также выраженную патологическую реакцию на стресс [35] при этом синдроме. Однако до сих пор не существует единого диагностического теста, определяющего СРК. В результате исследователи создали комплекс диагностических схем, таких как Римские критерии, чтобы помочь диагностировать и классифицировать синдром [36, 37]. Одним из убедительных клинических признаков СРК является вздутие живота [38, 39]. А. Koide et al. обнаружили наличие газа в тонкой кишке, количество которого значительно увеличено у пациентов с СРК по сравнению с контрольной группой [40], независимо от того, что преобладает в клинике – диарея или болевой синдром. Чрезмерное газообразование в тонкой кишке происходит в результате увеличения производства газа в кишке путем бактериальной ферментации. 78% пациентов с СРК имеют положительные результаты ЛВДТ, что свидетельствует о наличии у них СИБР [2].
Еще одно исследование показало, что у 20% пациентов СРК возникает как следствие острого бактериального гастроэнтерита – так называемый постинфекционный СРК. Нарушение бактериальной ферментации у больных с СРК объясняет такой симптом, как вздутие живота и является одним из факторов, вызывающих повышение висцеральной гиперчувствительности. Наличие избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки позволяет изыскивать новые терапевтические возможности, главным образом по применению пре- и пробиотиков и, возможно, антибиотиков у пациентов с СРК [41].
Исследование Reddymasu et al. выявило, что 36% пациентов с СРК имели положительные результаты ДВТ, указывающие на СИБР. Преобладание выдыхаемого водорода чаще было обнаружено у пациентов с диареей, наблюдающейся в клинике СРК, а преобладание выдыхаемого метана – у пациентов с запорами при СРК. Предикторы СИБР при СРК были установлены: возраст более 50 лет и женский пол. Определение возможных предикторов СИБР у пациентов с СРК может помочь в выборе тактики успешного лечения [42].
Исследование S. Kumar et al. также определило, что положительный результат ДВТ у пациентов с СРК встречался чаще, чем у здоровых людей. Количество дефекаций в неделю коррелировало с уровнем выдыхаемого водорода у пациентов с СРК [43].
Клинической проблемой является определенная группа пациентов с СРК с наиболее вероятным СИБР. Симптомы у этих больных относительно многих других факторов (таких как ненормальная моторика, висцеральная гиперчувствительность и психосоциальные факторы, дистресс) определяются еще и повышенной бактериальной тонкокишечной контаминацией, которая влияет на клиническое течение синдрома. К сожалению, нет данных, чтобы помочь врачу в выборе диагностического и лечебного алгоритмов, поэтому можно придерживаться следующих принципов:
– определить, соответствует ли у пациента клинический профиль избыточного тонкокишечного бактериального роста постпрандиальному дискомфорту в животе, его вздутию и, возможно, жидкому стулу;
– если клинические признаки присутствуют, провести исследование с помощью ЛВДТ (если оно доступно);
– если результат ЛВДТ положительный, назначить антибиотик или энтеросептик широкого спектра действия;
– после этого лечения назначить пациенту пробиотик с целью восстановления дефицита «хороших» бактерий;
– если стул нормализуется или сформируется склонность к запору, рассмотреть вопрос о включении прокинетиков для ускорения тонкокишечного транзита;
– если симптомы повторяются, а предыдущий результат ЛВДТ был положительным, повторить исследование и курс антибиотиков (энтеросептиков) если результат ЛВДТ снова положительный;
– если ЛВДТ недоступен, врач не должен повторять лечение, если эффект от проведенного курса антибиотиков (энтеросептиков) сохраняется по крайней мере несколько месяцев [6].
Материал и методы
Мы обследовали 56 пациентов с СРК. Диагноз был подтвержден путем исключения органических заболеваний кишечника при помощи стандартных методов исследования. Все больные прошли углубленное клиническое исследование, которое включало, кроме общеклинических методов, комплекс методик на выявление целиакии, исследование кала на антиген к лямблиям, КТ-колоноскопию или ирригоскопию, фиброколоноскопию (по показаниям), психологическое тестирование. Также каждый пациент заполнял опросник IBS Quality of Life (IBS-QOL) [44]. Всем пациентам проводился ЛВДТ (Gastrolyzer 2, Великобритания). Различия между параметрами сравнения считались статистически различными при р≤0,05. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) (в ред. 2000 г. с разъяснениями, данными на Генеральной ассамблее ВМА (Токио, 2004)), с правилами качественной клинической практики Международной конференции по гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в директиве Европейского союза 2001/20/ЕС, и требованиями российского законодательства. Протокол исследования одобрен комитетом по этике ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. Каждый больной подписал информированное согласие на участие в исследованиях.
Результаты
У 30 пациентов (53,6%) показатели ЛВДТ превышали нормальные, что указывало на наличие СИБР. При построении общего (усредненного) графика результата тестов у пациентов с СРК-СИБР наблюдаются 2 пика повышения концентрации выдыхаемого водорода, что характерно для избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки. У исследуемых контрольной группы наблюдается только 1 пик. Известно, что в норме лактулоза не метаболизируется в тонкой кишке (у здоровых), а в толстой кишке лактулоза метаболизируется нормальной анаэробной толстокишечной микрофлорой до короткоцепочечных жирных кислот с выделением молекулярного водорода. Этот водород регистрируется при его выдыхании из легких специальным прибором (в нашем исследовании – Gastrolyzer 2). У пациентов с СИБР в тонкой кишке наблюдается избыточная контаминация толстокишечной анаэробной (нефизиологичной) микрофлорой, поэтому метаболизм лактулозы наблюдается значительно раньше, т. е. в тонкой кишке. Этот феномен регистрируется при ЛВДТ, делая его положительным. Результаты обследования представлены на рисунке 1.
Всем пациентам с СРК и положительным результатом ЛВДТ в качестве энтеросептика назначался препарат нитрофуранового ряда – Макмирор по 400 мг 3 р./сут в течение 1 нед.
Макмирор (нифурател) – противомикробное средство из группы нитрофуранов, оказывает противопротозойное, противогрибковое и антибактериальное действие. Макмирор обладает высокой эффективностью и низкой токсичностью, что обусловливает широкий спектр его клинического применения. Высокоэффективен в отношении Papiliobacter и Helicobacter pylori, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: при минимальной подавляющей концентрации (МПК) 12,5–25 мкг/мл подавляет от 44,3 до 93,2% культур. Спектр действия включает: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Bacillus subtilis, Escherichia coli, Shigella flexneri 2a, Shigella flexneri 6, Shigella sonnei, Salmonella ryphi, Salmonella typhimurium, Salmonella enteridis, Klebsiella spp.,Enterobacter sph., Serratia spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Rettgerella spp., Pragia fontium, Budvicia aquatica, Rachnella aquatilis и Acinetobacter spp., прочие атипичные энтеробактерии, а также простейшие (амебы, лямблии); менее активен в отношении Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Prseudomonas aeruginosa. Является препаратом выбора для терапии сальмонеллезов, шигеллезов и других кишечных бактериальных инфекций. Активен в отношении Trichomonas vaginalis, высокоактивен в отношении грибов рода Candida.
Макмирор при приеме внутрь быстро абсорбируется из ЖКТ. Метаболизируется в печени и мышечной ткани. Полностью выводится из организма почками (30–50% в неизмененном виде), оказывая сильное антибактериальное действие на мочевыводящий тракт. Клинические испытания нифуратела показали его безвредность для организма человека, а также высокую профилактическую и лечебную активность при различных неспецифических дуоденитах и энтеритах.
После деконтаминации тонкой кишки с применением Макмирора большинство пациентов (28 человек(93,3%)) отмечали значительное уменьшение или полное купирование метеоризма, нормализацию стула или уменьшение его частоты, полное или значительное купирование болевого синдрома. Результаты наблюдений представлены в таблице 1. У оставшихся 9 человек симптомы кишечной диспепсии значительно уменьшились, но болевой синдром сохранялся, т. е. психосоматический компонент СРК был весьма выражен. Этим пациентам были назначены спазмолитики, психотропные препараты.
При выполнении ЛВДТ у всех пациентов была выявлена значительная статистически различная положительная динамика. Патологический пик над тонкой кишкой или полностью нивелировался, или значительно уменьшился, пик над толстой кишкой у некоторых пациентов (16–43,2%) тоже значительно снизился. Последний показатель, вероятно, косвенно указывал на дефицит нормальной микрофлоры в толстой кишке. Результаты обследования в динамике представлены на рисунке 2.
Всем пациентам после лечения рекомендовался ПробиоЛог по 1 капсуле 2 р./сут в течение 3–4 нед. ПробиоЛог содержит 2 основных штамма: Lactobacillus acidophilus (LA-5) и Bifidobacterium lactis (BB-12) по 109КОЕ в каждой капсуле. Состав препарата является результатом процесса производства, обеспечивающего сохранение бактерий при их прохождении через желудок даже после растворения желатиновой оболочки капсулы желудочным соком.
Таким образом, препарат ПробиоЛог характеризуется устойчивостью к некоторым антибиотикам группы β-лактамов (цефтриаксон, цефтазидим, меропенем, имипенем), аминогликозидам (гентамицину, амикацину), что позволяет назначать его во время приема соответствующих антибиотиков.
Заключение
В процессе проведения исследования мы смогли подтвердить положения различных исследователей о том, что СРК часто ассоциируется с СИБР – в нашем случае у 53,4% пациентов. Отмечена хорошая переносимость препарата пациентами, не выявлено каких-либо местных или общих побочных реакций. Макмирор 200 мг целесообразно использовать по 2 таблетки 3 р./сут в течение 7 сут при СИБР в тонкой кишке различной этиологии. Результаты пострегистрационных клинических исследований Макмирора позволяют рекомендовать препарат для широкого применения у пациентов с СИБР. С целью ускорения восстановления нормального микробного пейзажа кишечника целесообразно назначать пробиотик ПробиоЛог курсом 3–4 нед. После лечения пациентов с СРК – СИБР статистически значимо улучшились клиническая картина течения заболевания и результаты ЛВДТ (р≤0,05).