срб в крови при коронавирусе что значит означает

С-реактивный белок при коронавирусе: показатели, что показывает? Белок повышен в крови при ковиде?

Анализ крови на С-реактивный белок – СРБ – остается актуальным и в наши дни, поскольку по его результатам можно судить о наличии и активности воспалительных процессов. Диагностировать коронавирусную инфекцию или любую другую болезнь таким образом нельзя, однако значение СРБ дает возможность своевременно принять меры по предотвращению осложнений.

СРБ при Covid-19

Уровень С-реактивного белка при коронавирусе – это один из ключевых лабораторных показателей, которые требуют медицинского контроля при среднетяжелой и тяжелой форме инфекции. Его обязательно определяют также у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Именно С-реактивный белок (С — наша буква Ц) является основным маркером поражения легких, растущим по мере увеличения тяжести инфекционного процесса и масштабности воспалительных изменений.

Уровень СРБ обязательно определяют при затрудненном дыхании, когда число вдохов ≥ 22/мин, и сатурации

Сатурация измеряется специальным прибором – пульсоксиметром.

Норма

Нормальное значение С-реактивного белка не превышает 5 мг/л. Это универсальная величина, не зависящая от возраста, пола. У новорожденных детей она не должна подниматься больше 0.15 мг/л.

Если СРБ повышен, значит, в организме развивается воспаление, об интенсивности которого свидетельствует степень данного повышения.

Благодаря многолетним клиническим исследованиям и внедрению высокотехнологичных методик ученые вывели еще один параметр – так называемого «базового значения СРБ». Его уровень позволяет оценить, насколько высок риск поражения сердечно-сосудистой системы у человека.

Заметим, что указанный риск можно определить даже при отсутствии воспалительной реакции. Норма базового значения СРБ ≤ 1 мг/л.

Для максимально точных результатов рекомендуется сдавать анализ на С-реактивный белок в одной и той же лаборатории, так как в разных клиниках могут использоваться различные методики:

Нефелометрия, основанная на интенсивности светового потока, рассеиваемого взвешенными частицами вещества.

Если повторные анализы сделать другими методами, то интерпретация результатов может быть неточной.

Кому показан анализ

Тест на С-реактивный белок в обязательном порядке делается при поступлении больного в стационар и диагностировании Covid-19 как минимум средней тяжести. Далее анализ повторяют по мере необходимости.

Результаты интерпретируются в соответствии со следующими значениями:

Если на фоне приема антибиотиков существенного снижения уровня СРБ не наблюдается, то крайне высок риск летального исхода.

Выработка С-реактивного белка начинает расти в первые 5 часов после заражения и достигает своего пика ко 2-3 дню болезни.

Более детальная расшифровка результатов анализа выглядит так (мг/л):

СРБ и СОЭ

Помимо С-реактивного белка, воспалительный процесс показывает также СОЭ – скорость оседания эритроцитов. Оба этих параметра увеличиваются на ранних стадиях заболеваний, но между ними есть существенная разница.

Во-первых, СРБ появляется и исчезает быстрее, чем меняется СОЭ. Поэтому на начальных этапах диагностики он более информативен.

Во-вторых, при адекватном лечении СРБ уменьшается уже примерно через неделю, тогда как СОЭ падает не раньше чем через 2-3 недели.

В-третьих, на показатель СОЭ оказывает влияние время суток, состав плазмы крови, уровень эритроцитов, пол (у женщин СОЭ почти всегда выше). Параметр СРБ не зависит от указанных факторов.

Следовательно, анализ на С-реактивный белок является более точным методом оценки интенсивности воспалительного процесса, нежели СОЭ. Поэтому его проводят для установления диагноза, выявления острых и хронических воспалений, а также их активности. Кроме того, результаты данного анализа позволяют оценить эффективность проводимой терапии.

При СРБ >60 мг/л или его увеличении втрое на 7-14 день заболевания обязательно назначаются ингибиторы интерлейкинов – Тоцилизумаб, Сарилумаб, Канакинумаб. В тяжелых случаях, если компьютерная томограмма показала 2-3 степень поражения легких, используются следующие препараты:

Для назначения перечисленных в списке средств нужно соблюдение 2-3 пунктов из перечня ниже:

Содержание в крови С-реактивного белка уменьшается у каждого пациента с разной скоростью. Пограничными показателями, свидетельствующими о начале выздоровления, считаются следующие:

При таких параметрах больного можно выписывать из больницы и переводить на амбулаторное лечение.

Особенности С-реактивного белка в пожилом возрасте

Уровень СРБ у пожилых людей может повышаться из-за возрастных изменений и на фоне сопутствующих болезней. Одна из причин – деменция, при которой С-реактивного белка становится очень много.

Старческое слабоумие наиболее часто развивается при генерализованном – общем – воспалении, связанном с атеросклерозом сосудов, высокой концентрацией триглицеридов (жиров) и липопротеинов низкой плотности.

Кроме того, при нарушении биологических процессов, обусловленных сменой дня и ночи (циркадных ритмов), и недостатке ночного сна в крови повышается содержание веществ, вызывающих воспаление. Растет при этом и уровень С-реактивного белка.

Повышение СРБ характерно для гипертонии на фоне сужения сосудов из-за холестериновых отложений, а также ожирения. Инсульт нередко является осложнением атеросклероза, который сопровождается воспалением сосудистой стенки, поэтому сразу после приступа происходит резкий выброс С-реактивного белка в кровь.

Одной из причин повышения СРБ может быть пародонтоз – воспаление десен. Причем чем выше его уровень, тем тяжелее степень пародонтоза.

Увеличенные концентрации СРБ сопровождают воспалительные патологии кишечника, связанные с нерациональным питанием и нездоровым образом жизни, а также болезнь Крона и язвенный колит.

Роль СРБ в организме и возможные причины повышения

С-реактивный белок – это связующее звено между антигенами и иммунными клетками. При попадании в организм чужеродных агентов – вирусов, бактерий, фрагментов поврежденных клеток – в печени стартует выработка СРБ. В его задачу входит распознавание вражеского «профиля» и активация иммунного ответа.

Такой механизм действует при ряде патологий, среди которых:

Виновник воспаления найден: S-белок коронавируса

Ученые специалисты по молекулярной биологии исследовали механизм воспалительного процесса при попадании Sars-CoV-2 в организм и выявили особую роль белка S. Именно сильное повреждение тканей (в основном легочной) является одним из наиболее грозных осложнений коронавирусной инфекции, способной привести к смерти.

В ходе исследования было установлено, что основная часть коронавирусного S-белка, либо вся его молекула могут вызвать внутритканевые повреждения, напрямую провоцируя воспаление.

Такой вывод сделала группа ученых под руководством П. Уорка из университета Ньюкасла. В нее вошли эксперты из Китая и Австралии. Результаты проведенного эксперимента были напечатаны в электронной библиотеке bioRxiv.

Оказалось, что S-белок Sars-CoV-2 обладает свойством изменять работу клеток и заставлять их синтезировать в большом объеме сигнальные молекулы, создающие условия для воспалительных процессов.

Ранее в медицинском сообществе эти воспалительные реакции считали следствием сверхактивной работы иммунной системы, чрезмерно реагирующей на коронавирус. Но открытие Уорка и его группы показало, что виновником избыточного иммунного ответа является коронавирусный белок S.

Полученные сведения ученые планируют использовать в лечении Covid-19 и протестировать ряд препаратов от онкологии. Возможно, они сумеют нейтрализовать S-белковые вирусные молекулы.

Коронавирусный S-белок как основа для вакцин

Обнадеживающие результаты получила еще одна совместная группа ученых из университета Техаса и Национального института аллергических и инфекционных болезней США под руководством Д. Маклиллана. В статье научного журнала Science в деталях описано трехмерное строение S-белка, который является ключевым элементом «Короны» Covid-19.

S-белки располагаются на поверхности вирионов – вирусных частиц. Они отходят от нее подобно лучам или иглам, благодаря чему называются Spike («шип», англ.). Именно эти белки подвергаются атакам антител, синтезируемых организмом-донором.

А самому коронавирусу S-белки нужны для заражения клеток. Их внешняя поверхность почти не отличается от знакомых клеткам молекул, что позволяет вредному микробу беспрепятственно соединяться с соответствующими рецепторами на мембранах и проникать внутрь. Именно таков механизм взаимодействия коронавирусных белков с ангиотензинпревращающим белком АПФ 2.

Применив крио-ЭМ – криогенную электронную микроскопию – ученые увидели трехмерную форму поверхности S-белка с разрешением до 3.5 А и установили, что белок меняет пространственное расположение атомов внутри молекулы: приготовившись к инфицированию, она имеет одну форму, а после связывания с клеткой-мишенью – другую.

Маклиллан и его коллеги изучали свойства первой молекулы, до ее преобразования, и установили, что соединяющийся с ферментом АПФ 2 участок белка обладает повышенной аффинностью, то есть может легко и прочно связываться с клетками, следовательно, быстро распространяться в организме.

Знания о точной структуре и свойствах S-белка позволяют увидеть новые возможности для создания эффективных вакцин и антител. Не исключено, что вакцину удастся получить даже непосредственно на основе коронавирусного S-белка, просто модифицировав его. И тогда грозная инфекция наконец сама станет мишенью.

Советы по получению максимально точных результатов и вопросы

Перед сдачей анализа необходимо предупредить врача о принимаемых препаратах, так как повышать уровень СРБ могут оральные контрацептивы и эстрогенсодержащие средства. Стероиды и салицилаты, напротив, снижают его.

Выработка СРБ может увеличиваться при курении и ожирении, после травм и недавних оперативных вмешательств. Поэтому за 3-4 часа до взятия биоматериала нежелательно курить.

Как определяют эффективность лечения по уровню С-реактивного белка?

СРБ «живет» примерно 6 часов, и при улучшении состояния пациента его концентрация быстро падает. По анализам крови эту тенденцию легко отслеживать.

Как быстро появляется С-реактивный белок в крови после заражения?

Его содержание в крови увеличивается сразу после инфицирования – в первые 6-12 часов, максимум – на 2-й день. При воспалениях он может вырасти в десятки и даже сотни раз, благодаря чему тест на СРБ весьма информативен.

Кроме того, данный параметр позволяет определить вирусную и бактериальную природу воспалительного процесса по цифровому показателю степени концентрации. На фоне адекватной терапии он быстро уменьшается уже на 2-й день.

Источник

СРБ при коронавирусе: что показывает анализ СРБ в крови при ковиде? Что означает повышен или норма?

Что такое СРБ

Показания к обследованию

СРБ исследуют, когда существует повышенный риск бактериальной инфекции. Тест на СРБ часто назначают пациентам с признаками сепсиса, такими как лихорадка, озноб, учащенное дыхание и повышенное сердцебиение. Тест на СРБ также рекомендуется, когда необходима оценка состояния здоровья, например, при артрите или волчанке.

Такое исследование можно повторять, чтобы проверить эффективность лечения воспаления, которое должно проявляться снижением уровня СРБ.

Белок играет ключевую роль в прогнозировании течения COVID-19

Быстрое повышение уровня белка СРБ, который является маркером воспаления, в течение первых 48-72 часов госпитализации из-за COVID-19 является предиктором серьезного течения болезни. У таких пациентов в дальнейшем обнаруживают, в том числе нарушения дыхания и необходимость в интубации.

В свою очередь, нормальные или невысокие уровни СРБ наблюдаются у больных, состояние которых остается стабильным.

Исследователи проанализировал уровень белка у 100 пациентов, поступивших в университетскую больницу с COVID-19. Оказалось, что у пациентов с быстрым повышением уровня СРБ в течение первых 2-3 дней госпитализации прогноз был гораздо хуже. Например, у них чаще возникали респираторные нарушения и требовалась интубация. Люди с более стабильным уровнем СРБ оставались в хорошем состоянии на протяжении всего пребывания в больнице.

Ученые поняли, что отслеживание скорости изменения уровней СРБ между 1-2 или 3 днями госпитализации было очень эффективным и клинически полезным индикатором при Ковиде-19. Несмотря на то, что все пациенты при поступлении имели клинически схожие симптомы, через 24 часа можно было увидеть существенные различия в количестве белка СРБ между теми, кто позже проходил интенсивную терапию, и теми, кому не требовались такие передовые медицинские процедуры.

Ученые подчеркивают, что в условиях текущего роста числа заражений важно, чтобы возможность направлять пациента на анализ СРБ реализовалась во всех странах как можно скорее.

Результаты указанных исследователей также позволили понять механизмы, лежащие в основе COVID-19. Они обнаружили, что повышение уровня цитокина, называемого IL-6, в первые 24-48 часов имело прямую связь с уровнями СРБ и прогрессированием патологии.

Нормы уровней белка

Уровень СРБ повышается, когда организм подвергается инфекции или воспалению. С-реактивный белок обеспечивает иммунный ответ, заключающийся в инактивации воспалительного фактора и стимуляции функции иммунных клеток.

Как понять, что означает результат анализа и какие показатели считаются нормальными? У здорового человека концентрация СРБ невысока и составляет не более 5 мг/л. Если она превышает 10 мг/л, считается, что в организме началось воспаление.

При отклонении от нормы результатов СРБ следует консультироваться с лечащим врачом.

Интерпретация результатов

Что касается интерпретации результатов, как и было сказано ранее, в случае здорового человека значение CRP должно находиться в диапазоне 5-10 мг/л. Но, если появляется повреждающий фактор, например, патогенный микроорганизм, это значение начнет увеличиваться примерно через 6-8 часов.

Концентрация СРБ достигает своего максимального значения в диапазоне от 24 до 48 часов, а затем может увеличиваться даже в 100-1000 раз. После этого показатель возвращается к нормальному уровню в течение десятка часов или около того. Белок принимает значение от 5 до 10 мг/л на протяжении 7–10 дней после прекращения лечения. Но на его значение может влиять множество факторов. В итоге результаты теста могут быть искажены. По этой причине при расшифровке анализа только результаты выше 10 мг/л считаются клинически значимыми.

Уровни С-реактивного белка измеряются в миллиграммах на литр крови (мг л). Интересно, что низкое значение лучше, чем высокое, потому что оно указывает на меньшее воспаление в организме. Отдельные ученые говорят, что значение ниже 1 мг/л указывает на низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

С другой стороны, значение от 1 до 2,9 мг/л означает, что человек находится в группе умеренного риска. Если при подозрении на коронавирус показание выше 10 мг/л, такая расшифровка может быть показанием для дальнейших исследований и поиска источников воспаления. Дальнейшая визуализация грудной клетки посредством КТ и ПЦР-тест используются для подтверждения коронавирусной инфекции.

Если у вас нет симптомов коронавируса, но белок повышен, это может указывать на:

Нельзя забывать о возможности повышения уровня СРБ у женщин из-за приема противозачаточных таблеток. Повышенный уровень белка также может наблюдаться у беременных, тогда это состояние может указывать на осложнения, хотя для уверенности следует провести дополнительные тесты.

Перед тем, как пройти тест на СРБ при коронавирусе, рекомендуется сначала проконсультироваться с врачом и обсудить любые медицинские условия, которые могут повлиять на результаты теста. Важно учесть, что тест не дает полной картины риска по Ковиду. Важно, чтобы на консультации врача были учтены факторы риска, связанные с образом жизни, другие патологии и семейный анамнез.

Итоги

Источник

С-реактивный белок в оценке пациентов с респираторными симптомами до и в период пандемии COVID-19

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Статья посвящена роли С-реактивного белка (СРБ) в диагностике заболеваний дыхательных путей и тактике ведения пациентов с респираторными симптомами. Представлен обзор клинических рекомендаций российских профессиональных сообществ, включающих определение уровня СРБ при различных заболеваниях респираторного тракта. Рассмотрена роль СРБ как индикатора бактериальной инфекции, указаны критические уровни и изменение концентрации СРБ в динамике заболевания. В статье обсуждается роль экспресс-тестирования СРБ как стратегии «здесь и сейчас», позволяющей принять решение о назначении антибактериальной терапии в то время и в том месте, когда и где оказывается медицинская помощь. Такой подход позволяет минимизировать ненужную антибактериальную терапию, особенно в условиях первичного звена здравоохранения. Рассмотрена значимость определения СРБ в период пандемии COVID-19 как маркера воспаления при новой коронавирусной инфекции. Представлены показания к определению концентрации СРБ у пациентов с COVID-19, предложенные международными и российскими рекомендациями, в том числе актуальной версией Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной болезни (COVID-19)». В статье обсуждается необходимость определения концентрации СРБ для выбора тактики ведения пациентов с респираторными инфекциями в ближайшем будущем с учетом текущей пандемии COVID-19.

Ключевые слова: С-реактивный белок, экспресс-тест, респираторные инфекции, клинические рекомендации, COVID-19, пневмония, маркеры воспаления, антибактериальная терапия.

Для цитирования: Андреева Е.А. С-реактивный белок в оценке пациентов с респираторными симптомами до и в период пандемии COVID-19. РМЖ. 2021;6:14-17.

C-reactive protein in the assessment of patients with respiratory symptoms before and during the COVID-19 pandemic

Northern State Medical University, Arkhangelsk

The article is devoted to the role of C-reactive protein (CRP) in the diagnosis of respiratory diseases and patient management with respiratory symptoms. The article presents the clinical recommendations of the Russian professional communities, including CRP level determination in various respiratory diseases. CRP role as an indicator of bacterial infection, as well as critical levels and changes in the CRP concentration in the disease dynamics, are considered. The article also discusses point-of-care testing of CRP role as a «here and now» strategy that allows deciding on the prescription of antibacterial therapy at the time and place where medical care is provided. This approach minimizes unnecessary antibiotic therapy, especially in primary health care settings. The significance of CRP determining during the COVID-19 pandemic as an inflammatory marker in new coronavirus infection is consi dered. Indications for determining the CRP concentration in patients with COVID-19, proposed by international and Russian recommendations, including the current version of the Temporary Methodological Guidelines «Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus disease (COVID-19)», are presented. The article discusses the need to determine the CRP concentration to plan the patient management with respiratory infections in the near future, taking into account the current COVID-19 pandemic.

Keywords: C-reactive protein, point-of-care testing, respiratory infections, clinical recommendations, COVID-19, pneumonia, inflammatory markers, antibacterial therapy.

For citation: Andreeva E.A. C-reactive protein in the assessment of patients with respiratory symptoms before and during the COVID-19 pandemic. RMJ. 2021;6:14–17 (in Russ.).

Введение

Врачи-клиницисты, оказывающие помощь пациентам с респираторной инфекцией, хорошо знакомы с экспресс-тестами, позволяющими принять решение о тактике лечения в то время и в том месте, когда и где оказывается медицинская помощь, — стратегией «здесь и сейчас» (point-of-care testing, POCT) [1–3]. Одним из таких тестов является определение уровня С-реактивного белка (СРБ) — острофазового показателя, широко используемое в диагностике инфекций дыхательных путей, преимущественно нижних отделов [1, 2]. Обследуя пациента с симптомами респираторной инфекции на приеме или в стационаре, врач должен определить, является инфекция самоограничивающейся (большинство респираторных вирусных инфекций) или же потенциально опасной, требующей назначения антибактериальной терапии. Более 30 лет оценка уровня СРБ в рамках стратегии РОСТ помогает врачу дифференцировать вирусные и бактериальные респираторные инфекции и мониторировать их течение. Нормальное содержание СРБ в сыворотке или плазме крови составляет менее 5 мг/л, его уровень быстро увеличивается при остром воспалительном ответе, достигая пика от 20 мг/л до 500 мг/л через 48 ч от начала инфекции [4]. Повышенный уровень СРБ часто встречается при бактериальных инфекциях (особенно тяжелых), в то время как при вирусных инфекциях, как правило, наблюдается незначительное его увеличение [4]. Однако пандемия СOVID-19 внесла коррективы в это положение и заставила врачебное сообщество по-новому оценить перспективы использования СРБ-теста, в том числе по принципу «здесь и сейчас».

Роль СРБ в диагностике респираторных заболеваний

Российские профессиональные сообщества, разрабатывающие клинические рекомендации (которые в основном были утверждены до 2020 г.), включают определение уровня СРБ в стандарт диагностики и критерии оценки качества медицинской помощи при ряде нозологий:

внебольничная пневмония (Российское респираторное общество, 2018 г., проект) [5]: рекомендуется исследование уровня СРБ в сыворотке крови у всех госпитализированных больных, особенно — с неопределенным диагнозом пневмонии (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерными анамнезом, жалобами и локальными симптомами). При концентрации более 100 мг/л специфичность теста в подтверждении диагноза превышает 90%, в то время как при концентрации менее 20 мг/л пневмония считается маловероятной. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом заболевания. Определение уровня СРБ в крови при поступлении в стационар, а также снижение уровня СРБ более чем на 25% от исходного значения на момент выписки являются критериями качества специализированной медицинской помощи взрослым при пневмонии [5];

хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (Российское респираторное общество, 2018 г.) [6]: исследование уровня СРБ рекомендуется у пациентов с обострением ХОБЛ для определения показаний к антибактериальной терапии (при уровне СРБ от 10 мг/л и выше);

острая респираторная вирусная инфекция у детей (Союз педиатров России, 2016 г. и 2021 г., проект) [7, 8]: рекомендовано проводить исследование уровня СРБ в сыворотке крови для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей при температуре выше 38 °С, особенно при отсутствии видимого очага инфекции. Подчеркивается, что уровень СРБ выше 30–40 мг/л более характерен для бактериальных инфекций (диагностическая точность — более 85%), однако и при аденовирусной инфекции уровень СРБ может превышать 30 мг/л;

бронхит у детей (Союз педиатров России, 2016 г. и 2021 г., проект) [8, 9]: показаниями к незамедлительному исследованию уровня СРБ (обычно в условиях стационара) являются лихорадка более 39 °C с признаками интоксикации, дыхательная недостаточность, подозрение на бактериальную инфекцию, при этом показателем бактериальной инфекции является уровень СРБ более 30 мг/л;

пневмония (внебольничная) у детей (Союз педиатров России, 2021 г., проект) [8]: показания к исследованию уровня СРБ те же, что и при бронхите. Подчеркивается, что при типичной внебольничной пневмонии уровень СРБ достигает более 30–59 мг/л, при атипичной (микоплазменной, хламидийной) пневмонии повышение СРБ менее выраженно. Исследование уровня СРБ при сомнении в диагнозе пневмонии и определении ее типа у госпитализированных детей входит в критерии качества специализированной медицинской помощи;

острый средний отит (Национальная ассоциация отоларингологов, 2016 г.) [10]: показано определение уровня СРБ при тяжелом течении.

СРБ как индикатор бактериальной инфекции

Были определены критические уровни и динамика изменений концентрации СРБ при внебольничной пневмонии [11]. Так, например, при пневмонии легкой степени тяжести уровень СРБ составляет 50–60 мг/л, средней степени тяжести — 90–110 мг/л, тяжелой степени — 130–150 мг/л. Неблагоприятным признаком тяжелого течения, показанием к интенсификации антибактериальной и дезинтоксикационной терапии является уровень СРБ выше 150 мг/л. При пневмококковой и легионеллезной пневмониях в первые 32 ч болезни уровень СРБ может составлять 160–170 мг/л и 178–200 мг/л соответственно [11]. Показывают неэффективность лечения концентрация СРБ более 100 мг/л на 4-е сутки антибиотикотерапии, а также снижение уровня СРБ менее чем на 60% от первоначального уровня на 3-и сутки и менее чем на 90% от первоначального уровня на 7-е сутки антибактериальной терапии [11].

Точность диагностического теста как индикатора бактериальной инфекции повышается, когда он выступает частью алгоритма клинического исследования пациента с респираторной инфекцией [1, 2, 12]. В рекомендациях Европейского респираторного общества, опубликованных в 2011 г., вероятность диагноза внебольничной пневмонии предлагалось оценивать по уровню СРБ: ниже 20 мг/л при наличии симптомов в течение более 24 ч — диагноз пневмонии крайне маловероятен; более 100 мг/л — диагноз пневмонии оценивается как вероятный [13].

Возможность провести экспресс-тестирование уровня СРБ непосредственно во время приема позволяет минимизировать ненужную антибактериальную терапию и не подвергать пациентов риску потенциальных побочных эффектов. Особенно это актуально в условиях ограниченного времени, а также диагностической неопределенности, когда симптомы вирусных и бактериальных инфекций неспецифичны. Так, российское рандомизированное исследование по применению экспресс-теста на определение уровня СРБ показало, что врачи общей практики, которые использовали тест при остром кашле и/или инфекциях дыхательных путей, на 21,3% реже назначали антибиотики по сравнению с группой контроля (где решение вопроса о назначении антибиотика принималось только на основании клинической картины) [14].

СРБ как маркер воспаления при COVID-19

Исследование уровня СРБ в период пандемии COVID-19 не только не потеряло своей актуальности, но и приобрело дополнительную значимость. Мониторинг маркеров воспаления, в том числе СРБ, в рамках биохимического анализа крови при подтвержденном COVID-19 включен в национальные рекомендации многих стран, в том числе в России [15–18]. При этом, по данным ресурса UpToDate, концентрация СРБ, ассоциированная с тяжелым течением COVID-19, превышает 100 мг/л (нормальное значение — менее 8 мг/л) [19].

Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 11 от 07.05.2021) характеризуют СРБ как основной лабораторный маркер активности процесса в легких [18]. Повышение уровня СРБ коррелирует с объемом поражения легочной ткани и является основанием для начала противовоспалительной терапии. Определение концентрации СРБ играет роль в диагностике и ведении пациентов с COVID-19 и позволяет оценивать:

тяжесть течения, распространенность воспалительной инфильтрации и прогноз исхода пневмонии при COVID-19. В характеристику среднетяжелого течения COVID-19, наряду с клиническими показателями, включен и уровень СРБ более 10 мг/л; кроме этого, концентрация СРБ увеличивается у большинства пациентов одновременно с увеличением содержания интерлейкина (ИЛ) 6 и СОЭ;

развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При его развитии наряду с другими маркерами (ИЛ-6, D-димер, ферритин, фибриноген, три­глицериды, лактатдегидрогеназа) рекомендуется определять уровень СРБ каждые 48–72 ч до получения стойкого отрицательного значения;

развитие синдрома активации макрофагов. Нарастающий уровень СРБ является лабораторным показателем прогрессирующего синдрома активации макрофагов (наряду с нарастанием уровня ферритина и развитием двух-трехростковой цитопении);

развитие сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 сопровождается в том числе повышением уровня СРБ;

лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 включает определение уровня СРБ при среднетяжелом течении не позднее 24 ч после поступления, далее — не реже 2 раз в неделю, при тяжелом течении — не реже 1 раза в 2 дня;

показания к патогенетической терапии. Уровень СРБ включен в перечень критериев, определяющих показания для назначения патогенетической терапии COVID-19. Среди других лабораторных показателей — число лейкоцитов и лимфоцитов, уровень ферритина и ИЛ-6 (не всегда доступны для рутинной диагностики). Показанием к назначению ингибиторов янус-киназ или ингибитора ИЛ-17 является повышение уровня СРБ в пределах 3–6 норм, ингибиторов или блокаторов ИЛ-6 — в пределах 6–9 норм, для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 или ингибитора ИЛ-1β уровень СРБ должен превышать 9 норм или вырасти в 3 раза на 8–14-й день заболевания;

показания для выписки из стационара. Одним из критериев выписки из стационара для продолжения лечения в амбулаторных условиях (до получения результата лабораторного исследования биологического материала на наличие РНК SARS-CoV-2) является концентрация СРБ менее 10 мг/л [18].

СРБ и антибактериальная терапия: смена парадигмы?

Пандемия COVID-19 заставила международное сообщество пересмотреть рекомендации по диагностике и менеджменту респираторных инфекций. Так, например, рекомендации Национального института здравоохранения Великобритании [20] для врачей первичного звена по ведению пациентов с внебольничной пневмонией ранее предлагали определять уровень СРБ при симптомах инфекции нижних дыхательных путей, если после клинического исследования диагноз пневмонии не был установлен и было неясно, назначать пациенту антибиотик или нет. Не следовало назначать антибиотик, если уровень СРБ был менее 20 мг/л, при уровне СРБ 20–100 мг/л рекомендовалось отсроченное назначение антибиотика (выдавался рецепт для последующего приема антибиотика при ухудшении симптомов), и при уровне СРБ выше 100 мг/л назначался антибиотик. Во время пандемии COVID-19 это руководство было отозвано и в настоящее время пересматривается [20]. Российское врачебное сообщество также ожидает обновленных рекомендаций, часть из них уже опубликована в виде проектов [8], часть — находится на пересмотре. Дальнейшие исследования покажут, будет ли в долгосрочной перспективе зависеть решение врача о назначении антибактериальной терапии при респираторной инфекции от результатов экспресс-теста на СРБ [2, 4, 21]. Внедрение таких тестов в рутинную практику врачей первичного звена должно рассматриваться в контексте инициатив по рациональному применению антибактериальной терапии.

Перед врачом первичного звена также встает вопрос, какой из воспалительных биомаркеров лучше использовать и насколько целесообразно назначать одновременно несколько тестов. В 2019 г. были опубликованы результаты проспективного когортного исследования почти 137 000 амбулаторных пациентов [22], которым при различных состояниях (в том числе при инфекциях) проводилось тестирование биомаркеров (включая СРБ или СОЭ либо одновременно оба теста). Было показано, что исследование СРБ имеет бóльшую диагностическую точность при инфекциях по сравнению с определением СОЭ, а использование одновременно двух тестов лишь незначительно увеличивает диагностическую точность (что спорно с клинической точки зрения и нерационально — с экономической). Авторы предложили использовать определение уровня СРБ в качестве теста первой линии в большинстве случаев (инфекции, аутоиммунные состояния, рак).

Заключение

Таким образом, определение уровня СРБ традиционно использовалось клиницистами для оценки состояния пациентов с респираторными симптомами при заболеваниях органов дыхания и принятия решения о назначении антибактериальной терапии. Повышенный уровень СРБ характеризовал преимущественно бактериальные инфекции, при вирусных же инфекциях в основном отмечалось незначительное повышение концентрации СРБ. В клинических рекомендациях определение уровня СРБ включено в стандарт диагностики и критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с респираторными заболеваниями, прежде всего с пневмонией. Однако пандемия COVID-19 внесла коррективы в традиционное использование СРБ-теста для дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций. Определение концентрации СРБ как маркера воспаления при COVID-19, в первую очередь, позволяет оценить тяжесть течения, распространенность воспалительной инфильтрации и прогноз заболевания, но не используется для принятия решения о назначении антибактериальной терапии. Дальнейшие исследования необходимы для определения роли СРБ при респираторных заболеваниях в эпоху текущей пандемии COVID-19.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник