социальная пневмония что это
Внебольничная и внутрибольничная пневмония
Пневмонии, возникающие в стенах медицинских учреждений, являются настолько серьезной проблемой, что они составляют отдельную категорию – внутрибольничных пневмоний. Почему больницы – место развития особой группы пневмоний? Чем отличаются внутрибольничные пневмонии от внебольничных? Подробнее читайте в тексте.
Что такое пневмония и какой она бывает
Под пневмонией понимают воспаление легких инфекционного происхождения (бактериального, вирусного или грибкового). Это одно из осложнений острых вирусных заболеваний, которое нередко требует лечения в условиях стационара.
Примечательно, что и стационарное отделение может стать источником патогенных инфекций. Ими легко заразиться пациентам находящимся в тяжелом состоянии (на искусственной вентиляции легких, с ослабленной иммунной системой). Основная особенность внутрибольничных инфекций – устойчивость патогенов к антибиотикам и/или дезинфицирующим средствам, применяемым в конкретной медицинской организации.
В настоящее время пневмонии классифицируют по ряду параметров, одним из которых является и место, где заразился больной. Если причиной тому внутрибольничная инфекция, то говорят о больничной (госпитальной или нозокомиальной) пневмонии.
Согласно статистическим данным, внутрибольничная пневмония занимает второе место среди всех госпитальных инфекций. Это около 20% инфекционных заражений внутри медицинских учреждений. При этом нозокомиальная пневмония является самой распространенной причиной смерти в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В этом смысле заболевание представляет серьезную медицинскую проблему, решение которой лежит в разных плоскостях. Это улучшение санитарных условий медучреждений, повышение квалификации медперсонала, а также поиск новых антибактериальных препаратов и правильное их применение.
Чем отличается внутрибольничная пневмония от внебольничной
И больничная, и внутрибольничная пневмонии представляют собой инфекционно-воспалительный процесс в легких. В этом смысле отличий нет. Можно ошибочно предположить, что заболеть пневмонией (или любым другим инфекционным заболеванием) в стенах медицинского учреждения не так страшно, ведь там сразу окажут необходимую медицинскую помощь. Однако это заблуждение.
Дело в том, что развитие внутрибольничных пневмоний часто связано с устойчивыми штаммами патогенных микроорганизмов. С такими инфекциями сложно справиться имеющимся арсеналом антибактериальных препаратов. В этой связи госпитальные пневмонии, как правило, протекают тяжелее, чем внебольничные и хуже поддаются лечению.
Чаще всего причиной внутрибольничного воспаления легких выступают такие патогенные возбудители, как синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), палочка Фрилендера (Klebsiella pneumoniae) кишечная палочка (Escherichia coli) и другие.
Примечательно, что ранняя госпитальная пневмония (возникающая в первые 4 суток после госпитализации) часто развивается вследствие инфицирования кишечной палочкой или палочкой Фрилендера. Что касается поздней внутрибольничной пневмонии (развивается с 5-го дня госпитализации), то причиной часто выступает синегнойная палочка, иногда золотистый стафилококк.
В отличие от госпитальной пневмонии, внебольничное воспаление легких возникает при инфицировании пневмококком (Streptococcus pneumoniae), внутриклеточными возбудителями (легионеллы, хламидии, микоплазмы), вирусами (H1N1, коронавирусы, риновирусы), гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae) и другими.
Важно. О внутрибольничной пневмонии говорят только в том случае, если болезнь началась не раньше 48 часов после поступления больного в медицинское учреждение. Если пневмония началась раньше этого срока, то вполне вероятно, что причиной послужила инфекция, которой заразился больной вне медицинского учреждения. Также этот диагноз могут установить и в течение 2-х недель после выписки из больницы.
Вероятность развития госпитальной пневмонии оценивается врачами в зависимости от ряда предрасполагающих факторов у конкретного пациента. К таким факторам относят:
Что касается факторов риска внебольничных пневмоний, то к ним относится обструкция дыхательных путей, болезни легких и иммунодефицит (например, на фоне ВИЧ/СПИД).
Особенности лечения пневмоний в зависимости от происхождения
Лечение внебольничных пневмоний, прежде всего, зависит от возбудителя и степени тяжести заболевания. Так, пневмония лечится гораздо легче, если поражена незначительная часть легкого. Полисегментные пневмонии, когда поражена легочная ткань нескольких сегментов легких, лечатся куда сложнее и дольше.
Подбор препаратов при внебольничных пневмониях осуществляется в зависимости от возбудителя заболевания. Если доказано бактериальное происхождение пневмонии, то назначаются антибиотики. В других случаях антибиотики не назначают. Что касается противовирусных препаратов, то их назначают редко, поскольку противовирусных лекарств с доказанной эффективностью крайне мало, и работают они только в отношении вирусов гриппа и некоторых риновирусов.
В лечении пневмоний, сопровождающихся сильным иммунным ответом (например, цитокиновым штормом), также используют гормональные противовоспалительные препараты (глюкокортикоиды). С помощью этих лекарств удается снизить активность иммунной системы, достигая тем самым ослабления цитокинового шторма и замедления прогрессии поражения легочной ткани.
В отношении внутрибольничной пневмонии чаще всего назначается эмпирическая антибактериальная терапия. То есть, это лечение, основанное не на диагностических параметрах, а на врачебном опыте. Такой подход связан с тем, что при госпитальных пневмониях лечение следует начинать как можно раньше.
Примерно на 2-3 день лечения госпитальной пневмонии врачами оценивается клинический ответ на лечение. В частности, оценивается температура тела, сатурация (уровень кислорода в крови), количество лейкоцитов, данные рентгенографии (или компьютерной томографии), оценка мокроты и другие данные. За первые сутки лечения врачами также уточняется патогенный возбудитель (результаты бактериального посева, ПЦР-анализа). В зависимости от полученных результатов врачи корректируют лечение, подбирая другие антибиотики (а также их дозировки) и препараты.
Рисунок 1. Иногда для лечения может понадобиться искусственная вентиляция легких — особенно если насыщаемость крови кислородом падает. Источник: Денис Гришкин / Правительство Москвы
Как распознать пневмонию
Симптомы госпитальной пневмонии от внебольничного воспаления легких ничем не отличаются. Для обоих видов заболеваний характерно как легкое, так и тяжелое течение. К самым распространенным признакам пневмонии у взрослых и детей относятся:
К менее распространенным симптомам госпитальных и внебольничных пневмоний относятся кровохарканье, головные боли (в том числе и мигрени), тошнота, рвота, боли в мышцах и суставах, тахикардия и головокружение.
Важно: У пожилых людей и младенцев при пневмониях могут отмечаться нетипичные симптомы. В частности, у пациентов старше 65 лет это спутанность сознания, снижение температуры (бывает реже), а также нарушение координации движения. У младенцев это чрезмерная сонливость, желтуха и сложности в кормлении.
Когда обращаться к врачу
Появление вышеописанных симптомов – повод для обращения к врачу. Актуальность медицинской помощи при подозрении на пневмонию возрастает в период пандемии COVID-19. Если вас беспокоит кашель, то как можно скорее следует обратиться к врачу и пройти обследование.
Как устанавливают диагноз
При подозрении на воспаление легких пациенту проводят следующие виды исследований:
Чем опасна пневмония
Тяжелые или запущенные формы пневмонии осложняются рядом заболеваний и состояний. И госпитальные, и амбулаторные пневмонии могут осложниться сепсисом, плевральным выпотом, эмпиемой (значительное скопление гноя) и абсцессом. Также существует риск развития острого респираторного дистресс-синдрома – дыхательной недостаточности, которая характеризуется стремительным началом воспалительного процесса в легких.
При госпитальных пневмониях также возрастает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, выделительной и нервной систем (перикардиты, миокардиты, менингит, нефрит и другие заболевания). Раннее начало эмпирической терапии внутрибольничной терапии с грамотным подбором антибактериальных препаратов (которые эффективны в отношении устойчивых штаммов патогенов) заметно улучшает прогнозы и снижает вероятность развития осложнений.
Заключение
Несмотря на нахождение пациента в стенах медицинского учреждения, госпитальные пневмонии – серьезная угроза здоровью и жизни больного. Главным образом, это связано с риском заражения устойчивыми к антибиотикам штаммами, которые относительно часто циркулируют в госпиталях. По этой причине врачи часто вынуждены прибегать к эмпирическому лечению больного (не дожидаясь данных диагностики). При этом лечение госпитальной пневмонии корректируется спустя 2-3 суток с появлением результатов исследований и данных относительно эффективности изначально принятой тактики лечения.
Смертность от внутрибольничных пневмоний все еще остается высокой, представляя серьезную медицинскую проблему. При этом нужно учитывать и тот факт, что не все смертельные случаи обусловлены только пневмонией. Многие из случаев смерти связаны с другими фоновыми заболеваниями, которые существенно снижают вероятность благоприятного прогноза.
Пневмония
МКБ-10
Общие сведения
Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.
Причины и механизм развития пневмонии
Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:
Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.
Факторы риска
К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.
Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.
Патогенез
В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:
Классификация
1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:
2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:
3. По механизму развития выделяют пневмонии:
4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:
5. По характеру течения пневмонии могут быть:
6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:
7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:
8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:
9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:
Симптомы пневмонии
Крупозная пневмония
Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.
При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.
Очаговая пневмония
Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита. Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.
Осложнения пневмонии
Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.
Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:
Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:
Диагностика
При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.
Лечение пневмонии
Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода. Основные направления терапии:
Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.
Прогноз
При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.
При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:
Профилактика
Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).
Что такое пневмония? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Макарова Е. А., пульмонолога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Пневмония, или воспаление лёгких (Pneumonia) — вариант острой респираторной инфекции, поражающей лёгочную ткань. Лёгкие состоят из небольших мешотчатых образований (альвеол), которые в ходе акта дыхания здорового человека должны наполняться воздухом. При пневмонии альвеолы заполнены жидкостью (экссудатом) и гноем, которые ухудшают газообмен. [1]
Внебольничная пневмония (ВП) — это острое инфекционное заболевание, особенно часто встречающееся среди жителей городов. По статистике, предоставленной разными авторами, в России пневмонией ежегодно заболевает около 1 500 000 человек. В структуре смертности на долю пневмоний в России в 2015 году приходилось до 50% (в группе болезней органов дыхания), в 2016 году смертность от этого заболевания достигла 21 на каждые 100 тысяч жителей. [2]
Факторы риска
Наибольшему риску развитию пневмонии подвержены:
К другим факторам риска относятся:
Заразна ли пневмония
Пневмонию может вызывать множество различных микроорганизмов. Многие из них передаются от человека к человеку, однако не у всех при воздействии одних и тех же микробов развивается пневмония.
Как передаётся пневмония
Вирусы и бактерии, приводящие к развитию пневмонии, могут передаваться воздушно-капельным и контактно-бытовым путём. Грибковая пневмония обычно развивается, когда люди вдыхают микроскопические частицы грибка из окружающей среды.
Симптомы пневмонии
Переохлаждение организма нередко становится причиной, запускающей процесс развития воспаления лёгких у взрослых. Затем последовательно появляются симптомы заболевания.
Как распознать симптомы пневмонии:
Признаки пневмонии у взрослого:
Признаки пневмонии у ребёнка
У детей симптомы пневмонии обычно выражены сильнее — они болеют с более высокой температурой, при которой могут развиться фебрильные судороги. Кроме того, дети, особенно совсем маленькие, зачастую плохо умеют откашливать мокроту, поэтому не всегда удаётся заметить её гнойный характер — жёлтый или зелёный цвет и неприятный запах.
Патогенез пневмонии
Ведущие механизмы, которые приводят к развитию ВП:
Стартовым импульсом развития пневмонии лёгких становится прикрепление (адгезия) микробных агентов к поверхностной мембране клеток эпителия бронхов, особенно при предшествующей дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и изменении мукоцилиарного клиренса.
Следующим шагом в образовании воспаления является размножение микробного агента в клетках бронхиального эпителия. Нарушение целостности мембраны этих клеток приводит к интенсивной продукции биологически активных веществ — цитокинов. Они вызывают направленное движение (хемотаксис) макрофагов, нейтрофилов и целого ряда иных клеток в область воспаления.
На следующих стадиях воспалительного процесса очень значимую роль играет последовательное проникновение (инвазия), жизнедеятельность микроорганизмов внутри клеток и продукция токсинов. Все эти процессы в итоге заканчиваются экссудативным воспалением внутри альвеол и бронхиол. Наступает фаза клинических проявлений болезни. [4]
Классификация и стадии развития пневмонии
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «Х. Болезни органов дыхания» выделяют следующие виды пневмонии:
Данная классификация построена по этиологическому принципу, то есть основывается на виде возбудителя, послужившего причиной воспаления лёгких. [5]
Также отдельно выделяют аспирационную пневмонию, которая возникает при вдыхании или пассивном попадании в лёгкие различных веществ в большом объёме, чаще всего — рвотных масс, которые вызывают воспалительную реакцию.
К аспирационной пневмонии приводят:
Особенности лечения аспирационной пневмонии — использование эндоскопических методов промывания и очищения дыхательных путей, антибактериальных и отхаркивающих препаратов.
В современной клинической практике самой популярной является классификация, учитывающая три основных фактора: условия появления пневмонии, особенности инфицирования лёгочной ткани и статус иммунной системы пациента. В этом аспекте очень важно отличать внебольничную пневмонию (ВП) и внутрибольничную пневмонию (нозокомиальную, НП), поскольку концепции их лечения разнятся. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся за пределами стационара либо выявленную в первые 48 часов после госпитализации в стационар. С 2005 года ряд авторов выделяет пневмонию, связанную с медицинским вмешательством. [6]
Признаки внебольничной, внутрибольничной (нозокомиальной) и связанной с оказанием медицинской помощью пневмонии
Осложнения пневмонии
Многие авторы выделяют две категории осложнений, развивающихся при пневмонии — «лёгочные» и «внелёгочные».
К «лёгочным» осложнениям относятся:
«Внелёгочными» осложнениями являются:
В настоящее время такое деление представляется весьма условным, поскольку интоксикационный синдром при пневмонии распространяется на весь организм.
Плеврит — воспалительное заболевание, при котором в плевральной полости скапливается избыточное количество жидкости. Наблюдается особенно часто при бактериальной и вирусной природе возбудителя.
Абсцесс лёгкого — патологический инфекционный процесс, проявляющийся образованием в лёгочной ткани более или менее ограниченной полости (> 2 см в диаметре) из-за местного отмирания тканей и последующего гнойного распада. Очень часто к развитию абсцессов приводит инфицирование анаэробными микроорганизмами.
Эмпиема плевры — скопление гноя в плевральной полости, довольно часто становится крайне неблагоприятным исходом течения экссудативного плеврита.
Острая дыхательная недостаточность — резкое нарушение дыхания, при котором уменьшается транспорт кислорода в лёгкие, а обеспечение должного газового состава артериальной крови становится невозможным. В результате недостаточного поступления кислорода наступает «кислородное голодание» (гипоксия). Значительный дефицит кислорода угрожает жизни больного и может потребовать развёртывания мероприятий неотложной интенсивной терапии.
Сепсис — является самым грозным и тяжёлым осложнением пневмонии. Он развивается при проникновении инфекционного агента в кровь, и далее происходит его циркуляция по кровяному руслу. Особенность сепсиса заключается в образовании гнойных очагов во всём теле. Клинические проявления сепсиса очень яркие: температура тела повышается до фебрильных цифр, возникает тяжёлый синдром интоксикации, проявляющийся головной болью, тошнотой, рвотой, реже диареей, кожа становится «землистого» оттенка).
ДВС-синдром — патология со стороны системы гемостаза (свёртывающей и противосвёртывающей системы крови), приводящее к изменению нормальной микроциркуляции в сосудистом русле за счёт массивного кровотечения с одновременным образованием тромбов. [7]
Диагностика пневмонии
Диагностические исследования при ВП направлены на уточнение диагноза, определение возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, а также на обнаружение осложнений.
Алгоритм диагностики при подозрении на ВП включает:
Диагноз ВП является доказанным при выявлении у пациента очаговой инфильтрации лёгочной ткани, подтвержденной рентгенологически и, как минимум, двух из перечисленных ниже признаков:
Важно! При отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких диагноз «ВП» считается неуточненным. При этом диагноз «Пневмония» может быть обоснован данными эпиданамнеза (истории болезни), наличием соответствующих жалоб и местных проявлений. [3]
Очень важным моментом в диагностике пневмоний является использование метода пульсоксиметрии. Во всех клинических рекомендациях озвучена необходимость измерения сатурации у каждого пациента с воспалением лёгких. [9]
В настоящий момент существует целый ряд диагностических приёмов, позволяющих разделить все ВН на две категории — тяжёлые и нетяжёлые. Так, главной задачей шкал оценки тяжести (бальных систем) является выявление пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском осложнений. [8] Примеры таких шкал являются:
После определения степени тяжести лечащий врач принимает решение о месте лечения — амбулаторное наблюдение или госпитализация.
Как отличить воспаление лёгких от ОРВИ, гриппа и бронхита
Чтобы отличить воспаление лёгких от сезонных ОРВИ, гриппа и бронхита необходима визуализация лёгких — рентгенография органов грудной клетки, цифровая флюорография или компьютерная томография органов грудной клетки. Эти методы позволяют обнаружить инфильтраты в лёгочной ткани.
Лечение пневмонии
Какой врач лечит заболевание
Пневмонию лечит терапевт или пульмонолог.
Когда обратиться к врачу
К врачу следует обратиться при появлении проблем с дыханием, болях в груди, постоянной лихорадке (свыше 38 °C) и кашля, особенно с мокротой.
Показания при заболевании
Лечение пациентов с ВП является комплексным и основывается на нескольких базовых принципах:
Чрезвычайно важным является своевременное обнаружение и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний, так как их наличие/тяжесть может кардинальным образом влиять на течение пневмонии. [10]
Антимикробные препараты
Важно! Антибактериальная терапия (АБТ) может быть назначена только врачом, в противном случае резко возрастает риск лекарственной устойчивости (резистентности) микроорганизмов.
Основные группы антимикробных препаратов, используемых при лечении пневмонии:
В некоторых случаях при наличии особых показаний могут быть использованы препараты других групп (тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, ванкомицин, линезолид).
При вирусных пневмониях (как правило, ассоциированных с вирусом гриппа) наибольшее значение имеют ингибиторы нейраминидазы (оселтамивир и занамивир), которые обладают высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.
При лечении амбулаторных пациентов предпочтение отдают пероральным антибиотикам (обычно в таблетированной форме). При лечении пациентов в стационаре используют ступенчатый подход: начинают с парентерального введения антибиотиков (предпочтителен внутривенный путь), в дальнейшем по мере клинической стабилизации пациента переводят на пероральный приём (таблетки).
Длительность антимикробной терапии нетяжёлой ВП определяется индивидуально, при тяжёлой ВП неуточнённой этиологии — продолжается как минимум 10 дней. Осуществление более длительных курсов АБТ (от 14 до 21 дней) рекомендовано только при развитии осложнений болезни, наличии очагов воспаления за пределами лёгочной ткани, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами (P.aeruginosa).
В клинической практике очень важным является решение о возможности прекращения АМТ в нужный момент. Для этого разработаны критерии достаточности:
Респираторная поддержка
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является ведущей причиной смерти пациентов с ВП, поэтому адекватная респираторная поддержка — важнейший компонент лечения таких пациентов (конечно же, в совокупности с системной антибиотикотерапией). Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 [4]
Кислородотерапия проводится в случае умеренной нехватки кислорода в крови при помощи простой носовой маски или маски с расходным мешком.
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) используется в том случае, если даже при ингаляциях кислородом целевой уровень насыщения крови кислородом не достигается.
Показания к ИВЛ при ОДН на фоне ВП:
Неантибактериальная терапия
Представлена тремя основными классами препаратов:
Глюкокортикостероиды
Вопрос о назначении ГКС рассматривается в первую очередь при тяжёлой ВП, которая осложнена септическим шоком. ГКС способствуют ограничению разрушающего влияния системного воспаления с помощью различных геномных и негеномных эффектов.
Иммуноглобулины
Применение ИГ при терапии инфекций, осложнённых сепсисом, основано на разнообразных эффектах: от нейтрализации бактериальных токсинов до восстановления реактивности клеток при феномене «иммунного паралича».
В лечении сепсиса наиболее эффективны поликлональные ИГ, которые по сравнению с плацебо снижают относительный риск смерти. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентами с тяжёлой ВП, осложнённой сепсисом нецелесообразно.
Иммуностимуляторы
Интерес к этим препаратам связан с их способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов. Однако в связи с отсутствием убедительной доказательной базы на текущий момент они практически не используются в рутинной практике.
Противопоказания при заболевании
При пневмонии крайне не рекомендуется заниматься самолечением, особенно с использованием антибиотиков. В настоящий момент существует много групп антибактериальных препаратов, для подбора адекватной терапии врач задаст несколько вопросов об истории заболевания, лекарственной непереносимости, предыдущем использовании антибиотиков и о том, какие ещё препараты пациент принимает регулярно. В остром периоде заболевания рекомендовано воздержаться от активного использования физиотерапевтических методов лечения, особенно связанных с нагреванием тканей.
Прогноз. Профилактика
Благоприятный или неблагоприятный исход при ВП зависит от нескольких факторов:
Риск смерти минимален у пациентов молодого и среднего возраста с нетяжёлым течением ВП и не имеющих сопутствующие заболевания. У пациентов пожилого и старческого возраста существует риск летального исхода при наличии значимой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, диабет, хроническая сердечная недостаточность), а также в ситуациях развития тяжёлой ВП.
Основная причина смерти больных с тяжёлой ВП — устойчивая нехватка кислорода, септический шок и недостаточность всех органов и систем. Согласно исследованиям, основными факторами, связанными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжёлой ВП, являются:
Говоря о России, отдельно следует упомянуть позднее обращение пациентов за квалифицированной медицинской помощью. Это становится дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода.
Как предотвратить пневмонию
В настоящий момент во всём мире доступны весьма эффективные средства, позволяющие защитить себя и своих близких от этого грозного заболевания — пневмококковые и гриппозные вакцины.
С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмоний, у взрослых используются две вакцины:
Все пациенты с высоким риском пневмоний должны быть защищены такими вакцинами. [11]