собака разлизывает кожу чем обработать
Акральный дерматит
Акральный дерматит у собак от вылизывания (Acral lick dermatitis) — это воспаление кожи в следствии длительного разлизывания участков кожи в районе конечностей. По-другому это заболевание называют гранулемой или акральным зудящим узлом.
На данный момент эта проблема рассматривается как болезнь кожи, первично связанная с психогенными причинами или неврологическими расстройствами. Однако акральный дерматит может возникнуть и в результате других первичных причин, сопровождающихся зудом и болью.
В результате постоянного, систематического разлизывания разных участков лап, появляются плотные, влажные, глубокие поражения кожи с потерей шерстного покрова.
Причины и развитие болезни
Для развития акрального дерматита имеется много причин. Разделить их можно на три основные группы:
К развитию акрального дерматита приводит, так называемый, «порочный круг». Какая бы не была первопричина, первое действие, запускающее начало болезни — это вылизывание. Непрерывное вылизывание приводит к выпадению волос и повреждению кожи. За счёт этого оголяются нервные окончания, а это, в свою очередь, стимулирует к ещё большему вылизыванию. Собака испытывает зуд этой области кожи и начинает лизать лапу, чтобы уменьшить его. Парадоксально, но происходит цикличность замкнутого круга действий, каждый раз ухудшая состояния кожи и увеличивая силу зуда.
Именно поэтому очень сложно определить истинную первопричину начала болезни. И важное место в этом вопросе занимает изучение истории жизни (анамнеза) животного и определение основного заболевания, что является главным фактором успешного лечения.
Клинические признаки
К развитию акрального дерматита предрасположены собаки зрелого возраста (2-12 лет), чаще крупные породы (доберман, немецкий дог, лабрадор, боксер, немецкая овчарка, ротвейлер, веймаранер). Но и другие собаки средних и мелких пород так же могут страдать этой болезнью. Замечено, что заболевание встречается в основном у короткошерстных пород собак.
Половой предрасположенности у заболевания нет, хотя, по некоторым данным замечено, что акральный дерматит чаще встречается у самцов.
Внешне поражение кожи может выглядеть по-разному, всё зависит от основной причины заболевания и длительности вылизывания. Как правило, воспаление кожи располагается на одной конечности, чаще на передней. Но бывают и множественные участки.
Сначала появляется участок с покраснением кожи (эритемой), также на коже могут быть корочки, чешуйки, гной. Облысение (алопеция) бывает от незначительного до выраженного. Позже кожа утолщается, приподнимается над поверхностью, становится плотной, происходит образование фиброзной (плотной) ткани. Появляются раны, кровавые корочки, трещины, свищи, гной. На этом этапе акральный дерматит можно спутать с новообразованием. Достаточно часто, при хроническом течении, кожа темнеет.
Ведущим симптомом акрального дерматита является зуд. Именно зуд препятствует заживлению кожи и ухудшает состояние кожных покровов. Чем длительнее осуществляется воздействие на кожу, тем сложнее болезнь поддаётся контролю и лечению. Главным критерием в выборе лечения, является подбор эффективного противозудного средства (например, Апоквела или глюкокортикостероидов).
Диагностика
Для успешного лечения акрального дерматита у собак, в первую очередь, у ветеринарного врача стоит задача определить пусковой механизм (причину) болезни и назначить основное и вспомогательное лечение, которое повлияет на скорейшее выздоровление или контроль над ситуацией.
Важную роль в этом играет этап сбора информации о животном. Данные о его жизни и болезни позволяют врачу прийти к умозаключению о первичной причине. Если помимо акрального дерматита у собаки наблюдаются другие дерматологические проблемы или ортопедические отклонения, избыточный вес, факт заразности (микроспория (лишай) фото 2, саркоптоз (чесотка)), то эти факторы могут сыграть ведущую роль в выборе схемы лечения.
Во время осмотра собаки ветеринарный врач обращает внимание на вес, неврологический статус, состояние кожи и шерсти, наличие сопутствующих отклонений.
Хотя акральный дерматит можно считать психогенным явлением, необходимо привести полную диагностику, исключающую основные причины хронического разлизывания кожи.
К такой диагностике относится:
Акральный дерматит у собак лечение
Выздоровление зависит от того, насколько получилось взять под контроль основное заболевание и повлиять на поведение собаки, а также насколько повреждение кожи поддается лечению.
Не существует единого подхода к диагностике и лечению акрального дерматита. Важное значение имеет определение первичного заболевания и назначение правильного лечения. Тем не менее, лечение должно проводиться комплексное, направленное на предупреждение вылизывания, контроль зуда, снятие воспаления, борьбу с инфекцией, устранение первопричины и коррекцию поведения.
Хронические поражения кожи, которые не реагируют на лечение, имеют неблагоприятный прогноз. Иногда требуется хирургическое удаление обширных участков плотной ткани с последующей пластикой пересаженным лоскутом кожи.
В начале лечения необходимо предупредить разлизывание кожи. Этого можно добиться с помощью различных приспособлений. К ним относятся различные виды защитных воротников и повязки. Хотя повязки имеют малый срок ношения, поскольку собака из быстро снимет, но всё же, в некоторых случаях, они оказывают полезное действие. Дополнительно в сочетании с повязками можно использовать намордник, особенно когда собака остаётся одна, без присмотра хозяина.
Апоквел, в отличие от стероидных препаратов и циклоспорина, разработан специально для собак и не имеет аналогов в мире. Выпускается в форме таблеток без вкуса и запаха, поэтому дача препарата не представляет сложности. Апоквел зарекомендовал себя как средство, позволяющее взять под контроль аллергический зуд любой природы. Помимо всего прочего, Апоквел хорошо снижает воспаление кожи, что существенно ускоряет процесс лечения. Рекомендуется использовать Апоквел первые две недели 2 раза в день, а затем уже 1 раз в день. Препарат обеспечивает снижение зуда в течение первых нескольких часов после дачи таблетки и терапевтический эффект сохраняется в период всего лечения, пока используются таблетки.
Глюкокортикоиды высоко эффективны, но часто наблюдаются кратковременные и долговременные побочные эффекты. Острые проблемы, связанные с побочными эффектами, такие, как усиление аппетита, повышенная жажда, мочеиспускание дома, поведенческие изменения и одышка, могут быть проблемой для владельцев собак, ухудшая качество жизни собак. Долговременное применение гормонов может приводить к серьезным нарушениям здоровья, включая панкреатиты, язвы желудка, гепатит, сахарный диабет, мышечную слабость и синдром Кушинга.
Самая большая сложность в использовании циклоспорина — это его медленный эффект, который достигается посредством ежедневного применения в течение 28 дней. К концу этого срока можно увидеть постепенно нарастающее действие. В случае акрального дерматита у собак, такой тип препарата используют в качестве пожизненной терапии, если первичное заболевание невозможно вылечить. Выпускается препарат в форме капсул, которые нельзя делить и необходимо использовать в неизменном виде.
Конечно, ключевым моментом в успехе лечения акрального дерматита является лечение первичного заболевания.
В случае аллергии (блошиный аллергический дерматит, пищевая аллергия, атопический дерматит) пациента ведут по алгоритму диагностики аллергий, исключая каждую по очереди. Выявив вид аллергии, приступают к её лечению и контролю. Независимо от типа аллергии, одинаково успешно для контроля её симптомов используется Апоквел. Он является новым узконаправленным препаратом, который блокирует ключевые пути возникновения зуда и воспаления, связанные с аллергией.
Если первопричиной акрального дерматита стали паразитарные заболевания (демодекоз, саркоптоз, дирофиляриоз), назначается соответствующая противопаразитарная обработка. Врач может порекомендовать такие препараты, как Симпарика или Стронгхолд, в зависимости от вида паразита.
Ортопедические болезни, вызывающие акральный дерматит (фото 3, 4), контролируются за счёт снижения веса, обезболивающих ветеринарных препаратов, физиотерапии.
Коррекция поведения
Из медикаментозных методов лечения психогенных причин акрального дерматита наиболее эффективными и часто применяемыми являются антидепрессанты. При сочетании антидепрессантов и устранения стресса достигается наилучший эффект.
Заключение
Акральный дерматит у собак достаточно часто встречаемое заболевание, которое составляет около 3% всех дерматологических проблем у собак. Относится оно к сложному кожному заболеванию, которое вызывает много вопросов у специалистов и владельцев собак из-за разнообразных причин развития этой болезни. Для успешного лечения, в первую очередь, у ветеринарного врача стоит задача определить пусковой механизм (причину) и назначить основное и вспомогательные лечение, которое повлияет на скорейшее выздоровление или контроль над ситуацией.
Немаловажным фактором является то, как быстро собака начнёт получать лечение. Чем быстрее владелец обратится к ветеринарному врачу за помощью, тем больше шансов остановить вылизывание и восстановить кожу. В хронических осложненных случаях присоединяется инфекция, кожа воспаляется и утолщается, что серьёзно ухудшает ситуацию. В этом случае, лечение будет комплексным и длительным.
Лечим расчесы у собак: главное, что нужно знать владельцу
Расчесы у собак считаются косметической проблемой и только опытные владельцы связывают раны, расчесанные до крови, с более серьезными причинами. Глобальность проблем анализируется по многим факторам, в частности, по скорости увеличения площади и появления новых расчесов. Красные расчесы и даже кровоподтеки не являются основной проблемой, владельцу нужно знать причину появления ран и проследить, чтобы в них не попала инфекция. Пока собака болеет, она плохо ест и теряет вес, что приводит к снижению общего уровня комфорта.
Общие сведения
При появлении первых расчесов, большинство владельцев не обращаются к врачу, а решают понаблюдать за развитием событий. Не многие из них понимают, собака может чесаться настолько сильно, что утренняя царапина, к вечеру превращается в обширную рану. Если у вас есть возможность лучше обратиться к врачу сразу же. Лечение в домашних условиях всегда связано с риском. Причины расчесов очень разнообразны, а неправильное лечение может ухудшить ситуацию или исказить истинное течение болезни.
Иногда, наблюдения приносят «плоды» – собака перестает сильно чесаться и раны начинают затягиваться. На деле, это может означать, что уже присоединившаяся инфекция проникла в более глубокие слои кожи, то есть участок, который раньше чесался начал болеть. Причина происходящего может заключаться в бездействии или наоборот, слишком активных и бездумных действиях владельца. Не зная причины расчесов, но применяя лекарственные средства широкого спектра, вы можете собственноручно загнать инфекцию под кожу питомца. В итоге на месте расчеса, точнее, под кожей, образуется абсцесс, который придется вскрывать и чистить.
Определить наличие воспалительного процесса можно по двум признакам. Под кожей образуется уплотнение, чаще всего, оно болезненно, поэтому собака не дает владельцу полностью ощупать очаг. Воспаленное место горячее. По этой причине, расчесы называют горячими точками. После чистки очага инфекции, собаке назначается курс противовоспалительных препаратов, которые могут иметь стеродную или нестероидную природу.
В качестве профилактики воспаления нужно обработать расчесы у собаки антибактериальными мазями. При должном уходе и условии, что расчесы не являются симптомом, раны затянутся за несколько суток. Для защиты расчесов от инфекции, можно использовать не спиртовые настойки полевой ромашки, календулы (ноготков), коры дуба и т.д.
Совет: для того чтобы сделать спиртовую настойку безопасной для нанесения на открытые раны, достаточно развести ее кипятком или подогреть.
Многие собаки очень волнуются и постоянно лижут зудящие места, это связано с ощущением жжения. Этот дискомфорт можно устранить, делая прохладные примочки из настоев трав. Используйте только чистую марлю и свежеприготовленный отвар. Стоит понимать, что компрессы не помогут лечить расчесы у собаки, поскольку для заживления нужно, чтобы кожа оставалась сухой. Однако такой подход вполне оправдан, если собака носит елизаветинский воротник и никак не может почесать раны.
Обратите внимание! Расчесы на голове, морде и за ушами, беспокоящие питомца, могут стать причиной черепно-мозговой травмы, поскольку собака сильно и часто чешет голову задними лапами.
Истинное излечение возможно, только если вы определили и устранили их причину. Достаточно часто диагностика в домашних условиях не дает нужных результатов, да и ветеринар далеко не всегда определяет причину с первого раза. На результативность диагностики сильно влияет составленный анамнез, чем он подробнее, тем лучше.
Анамнез
В 9 из 10 случаев причиной расчесов является зуд. Стоит понимать, что если у собаки постоянно что-то чешется, это может привести к неврозу, то есть расстройству психики. Ошибочно считать, что зуд всегда связан с поражением кожи, причина может таиться в нарушении обменных процессов. Для составления анамнеза определяют тип зуда:
Владельцу стоит понимать, что даже в условиях клиники диагноз не всегда ставится быстро или верно. Часто ветеринар назначает лечение и следит за динамикой, если терапия не дала ожидаемых результатов, ее корректируют. Если ветеринар подозревает какого-либо возбудителя, назначается обследование, чаще всего, это кожный соскоб с пораженного участка. Существует вероятность, что рана воспринятая, как расчес, на самом деле разлизанная. Обычно, разлизанные гранулемы находятся на передней или внутренней стороне передних лап – собака лижет их от скуки или когда волнуется. Ветеринар без труда отличит расчес от разлизанной раны, а неопытный владелец нет, это еще одна причина, по которой не следует мазать повреждения препаратами общего спектра.
Разлизанные раны могут иметь несколько причин: недосмотр, недостаточный выгул или психическое расстройство, причем наличие всех трех факторов тоже не исключается. Если ветеринар не видит других причин и подозревает невроз, собаке назначают седативные препараты с последующим отслеживанием динамики состояния. Обычно, после начала седативной терапии, расчесы начинают подсыхать и затягиваться в течение 3–4 суток.
Причины
Первый пункт в составлении анамнеза – это наличие паразитов, вам нужно сказать когда последний раз собака обрабатывалась от блох и клещей. Поскольку профилактика не дает гарантий, врач обязательно осмотрит кожу четвероногого на наличие укусов, продуктов жизнедеятельности и самих блох. Красные точки – следы укусов, хорошо видны на животе, где нет шерсти. Расчесы от блох могут появляться по всему телу, в виде царапин на боках и шее, в виде мокнущих ран над хвостом и на бедрах.
Обратите внимание! Аллергия на слюну блох развивается при каждом последующем укусе – это вызывает местный зуд. У собак с чувствительной кожей возможно возникновение генерализованного зуда даже при немногочисленных укусах.
Распространенной причиной локализованного зуда считаются клещи, паразитирующие на коже. При заражении ушным клещом, собака расчесывает голову и уши буквально за несколько суток. Подкожный клещ может быть причиной многочисленных залысин по всему телу. Для подтверждения или опровержения диагноза у собаки берут соскоб кожи. В ходе исследования выясняют не только факт наличия паразитов, но и их тип. Дело в том, что вши намного мельче блох, а власоедов вовсе не возможно рассмотреть без соответствующего оборудования. Лечение же, точнее, его эффективность зависит от спектра действия препаратов – лекарство от клещей не поможет от власоеда и наоборот.
Аналогичным методом исследования, пораженные участки кожи проверяют на наличие грибковых культур. Всевозможные виды лишая – это результат буйства недружелюбных микроорганизмов, которые нашли благоприятные условия для размножения. На теле здоровой собаки постоянно живут грибки и даже микроскопический клещ, вызывающий демодекоз. Пока животное здорово, а его иммунитет работает нормально, микроспории или демодекоза можно не опасаться. При неправильном кормлении, после перенесенной болезни или тяжелой операции, уровень иммунной защиты может упасть. Резкое возникновения множественных очагов воспаления и расчесов, указывают не на зуд, а на какой-то обширный недуг.
Обратите внимание! Собаки чаще болеют демодекозом. Недуг быстро прогрессирует, но начинается с небольших залысин и расчесов.
Причины генерализованного или частично локализованного зуда более разнообразны, но чаще всего связаны с аллергией. У любой собаки, даже самой непривередливой, может развиться аллергическая реакция на пищу. Эта причина особо вероятна, если животное питается дешевым сухим кормом, который щедро сдобрен красителями, консервантами и усилителями вкуса. Выявление пищевой аллергии проводится на основе подробного анамнеза и временно введенной строгой диеты. Для быстрого устранения острого состояния, применяется антигистаминная терапия.
Через 2–3 дня рацион собаки начинают дополнять привычными продуктами. После каждого нововведения, за состоянием четвероногого наблюдают 3–4 дня. Если собака не беспокоится, а расчесы продолжают заживать, вводят следующий продукт. В сложных случаях или при отсутствии времени на наблюдение у владельца, собаку сразу переводят на гипоаллергенный промышленный корм высокого качества.
Важно! Покраснения, расчесы и горячие точки – это общие симптомы для аллергии на слюну блох, пищу, при поражении клещами и других недугов. Для эффективного лечения нужно правильно определить причину и нередко, это приходится делать путем проб и ошибок.
Более сложный вариант – это непищевая аллергия. Сложность в том, что определить источник аллергенов очень сложно. Первым делом нужно заменить все миски, противопаразитный ошейник, лежак, игрушки и другие аксессуары, которые находятся в постоянном контакте с питомцем. Из пользования устраняют все недавно приобретенные принадлежности и средства для купания. До полного устранения острого состояния, животное должно получать комплексную антигистаминную терапию.
Обратите внимание! По аналогии с людской медициной, проведение аллергопроб у собаки неактуально, пока не устранена первичная реакция на аллерген. В то время, когда аллергическая реакция буйствует, а собака постоянно чешется, существует большая вероятность получения ложноположительных результатов на многие группы аллергенов.
Сезонную аллергию на пыльцу, споры и пыль также относят к непищевой. Полностью купировать реакцию организма собаки на внешнюю среду невозможно, поэтому врач назначает сезонную терапию. Длительный прием антигистаминных препаратов не вызывает привыкания, но может пагубно сказываться на эффективности. Препараты либо чередуют, либо назначают курсами. На время сезонной аллергии, собаку желательно содержать на диете и не прибегать к купанию с шампунями без острой необходимости.
Атопический дерматит – это еще одна причина сильного зуда и расчесов, проблема в том, что вылечить его невозможно. Атопия не имеет установленных причин, она резко возникает и чаще всего также неожиданно проходит. Естественно, состояние питомца нельзя оставлять без внимания, прием антигистаминных препаратов и обработка расчесов проводится на протяжении всего острого периода.
Обратите внимание! Самолечение всегда рискованно, но если нет другого выхода, собаке можно дать диазолин, лоратадин или супрастин – частично купирует зуд, а расчесы обработать левомеколем или пантенолом.
Назначенное лечение собаке не помогает. Собака разлизывает рану. Нуждаюсь в совете
Lana77 Lana77
Понимаю, что вопросов задала кучу, но оч. хочу помочь собаке. И на данный момент мне важно понять: ПЕС РАЗЛИЗЫВАЕТ, ПОТОМУ ЧТО ЕГО В ЛАПЕ ЧТО-ТО БЕСПОКОИТ (зуд например) илиэто БОЛЬШЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ МОМЕНТ?
Заранее благодарна Вам за ответы!
Пукальчук Ирина красс
Lana77 Lana77
Сегодня он разлизал подживающую рану в жестком воротнике. Не знаю уже как с этим бороться! По поводу прогулок—он весь день на улице, родители дома. все как всегда, но разлизывать стал после травматизации.
Бондаренко Сергей Сергей Бондаренко
Lana77 Lana77
Что это и как лечится?
Бондаренко Сергей Сергей Бондаренко
Сороченко Анастасия Вадимовна СоВА
Светлана Анатольевна, в вашем городе есть врачи-дерматологи, к которым неплохо было бы показать свою собаку.
Киев, Украина:
— Фиськович Олеся Валерьевна Zooлюкс Киев, ул. Ревуцкого, 42-В www.zoolux.com.ua 044 360 59 03
— Татьяна Пащенко, ветгоспиталь «Фауна-сервис»
— Игорь Тишенский Ветеринарная клиника «Зоолюкс» ;г. Бровары, ул. Киевская 221 (04594) 3-49-89 ;(067) 239-26-15 (Киевстар); (050) 950-17-40 (МТС); (044) 587-51-01 (CDMA) http://www.zoolux.com.ua/
— Ян Мужицкий, Клиника Зоолюкс http://www.zoolux.com.ua/
И, да, здесь нет ветов, есть ветеринарные врачи.
Lana77 Lana77
Светлана Анатольевна, в вашем городе есть врачи-дерматологи, к которым неплохо было бы показать свою собаку.
Благодарю за перечень, у ветеринара-дерматолога мы были, результат—ищу совета на форуме.
Lana77 Lana77
Запахом. Редкостная тварь лижет рану обмазанную АСД.(антисептик-стимулятор Дорогова).
3 фракция
P.s. Никакокой научности и здравого смысла я в этом препарате не вижу. Просто в свое время часто использовал его именно чтобы не разлизывали.
Спасибо! Почитала. обязательно попробую. Некот. владельцы собак, столкнувшиеся с болезнями кожи питомцев, параллельно давали АСД 2 внутрь—пишут, что помогло решить проблему. Был ли у Вас подобный опыт и каково Ваше мнение?
Бондаренко Сергей Сергей Бондаренко
О сорри, не посмотрел какой раздел. ПОддержу Анастасию Вадимовну.
Я действительно не вижу никакого здравого смысла в лечебном действии этого стимулятора. И пользовался исключительно из за «вонючести» 3 фракция меня устраивала, когда у меня возникали подозрения что владельцы не уследят за попоной и швами. Это именно для того чтобы собака не лезла в рану, а не для лечения её.
Осложнения ран. Основные принципы лечения
Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:
· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.
· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.
· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.
· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.
· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.
При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.
· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.
· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.
Основные принципы лечения ран
Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.
¨ Этап первой помощи
При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.
¨ Этап квалифицированной помощи
На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:
· профилактика и лечение раневых осложнений;
· ускорение процесса заживления;
· восстановление функций поврежденных органов и тканей.
Основные принципы лечения ран:
· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;
· обязательная хирургическая обработка;
· активное дренирование;
· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;
· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.
Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:
· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.
· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.
· Время, прошедшее с момента ранения.
¨ Лечение контаминированных ран
Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:
В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.
При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.
При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.
· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.
ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.
Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.
Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.
При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.
· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.
· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.
· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.
¨ Лечение гнойных ран
· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.
· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.
В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.
Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.
В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.
· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.
Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.
Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.
¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран
Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:
· Проведение подготовки к операции
Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.
При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.
С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.
· Тщательное соблюдение оперативной техники
При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.
· Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.
При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.
· Антисептикопрофилактика
· Дренирование операционных ран
Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.
· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде
Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.
¨ Контроль лечения ран
Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.
Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.
Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.
После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:
· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;
· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.
Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.
При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.