смещение на ширину кортикального слоя что это значит
Смещение на ширину кортикального слоя что это значит
1. Синонимы:
• Стрессовый перелом, расколотая голень, медиальный большеберцовый стрессовый синдром
2. Определения:
• Усталостный перелом: перелом вследствие патологической нагрузки на нормальную кость
• Перелом вследствие остеопороза: перелом вследствие нормальной нагрузки на патологически измененную кость
• Расколотая голень: относится к клиническому состоянию, в котором отмечается боль в большеберцовой кости, обычно ассоциированная с бегом:
о Также называется медиальный большеберцовый стрессовый синдром
о Представляет собой спектр травм от стрессового отека до периостита и острого кортикального перелома дистальных 2/3 большеберцовой кости
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Лентовидная линия перелома в кортикальном и/или медуллярном слое большеберцовой или малоберцовой костей
• Локализация:
о Может возникнуть в любом месте нижней конечности
о Большеберцовая кость: задняя поверхность проксимальной 1/3 > дистальной 1/3 > средней 1/3:
— Иногда исходит из кортикального канала крупной медуллярной артерии на задней поверхности дистальной большеберцовой кости
о Малоберцовая кость: дистальная 1/3 > проксимальная 1/3
о Передняя средняя 1/3 большеберцовой кости: особый случай:
— Для заживления обычно требуется хирургическое лечение
• Размер:
о Может варьировать от крохотного слабовыраженного надлома кортикального слоя до продолговатой линии перелома несколько сантиметров в длину
• Морфология:
о Иногда линейный вид, но может быть и криволинейной
2. Рентгенография при стрессовой травме голени:
• Периостальное формирование новой кости
• Линейный склероз
• Просветление кортикального слоя
• Эндоостальное утолщение кортикального слоя
• Отек мягких тканей
• «Устрашающая черная линия» при передних стрессовых переломах середины большеберцовой кости
3. КТ при стрессовой травме голени:
• Данные аналогичны данным рентгенографии
• Более чувствительна по отношению к линиям переломов и периостальному формированию новой кости
• Может быть более ценным методом диагностики если при МРТ определяется неспецифический отек
4. МРТ при стрессовой травме голени:
• Спектр признаков:
о Регионарный отек костного мозга с отсутствием перелома
о Периостальный и/или эндооссальный отек костного мозга с отсутствием перелома
о Периостальное и/или эндоостальное формирование новой кости
о Кортикальная или медуллярная линия перелома
о Может прогрессировать в острый линейный перелом ± смещение
о Фаза заживления: утолщение кортикального слоя
о Утолщение кортикального слоя может бессрочно персистировать после заживления перелома
• Гипоинтенсивная линия перелома в медуллярном слое кости, окруженная отеком костного мозга:
о Иногда поперечный о Может быть продольным
• Перелом кортикального слоя выявляется с трудом
о Гипоинтенсивный перелом с гипоинтенсивным кортикальным слоем:
о Иногда у перелома отмечается ↑ интенсивности сигнала на МРТ в Т2ВИ
• Периостальное формирование новой кости: гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях
о Различный реактивный мягкотканный отек вокруг кости
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография является диагностическим методом первой линии
о МРТ выполняется при негативных данных рентгенографии и при подозрении на стрессовую травму
• Советы по протоколу исследования:
о Комбинация аксиальных и длинных аксиальных (коронарные и сагиттальные) Т1 ВИ и Т2ВИ в режиме подавления сигнала отжира/последовательностях, чувствительных к жидкости необходима для визуализации перелома кортикального слоя, периостального формирования новой кости и линейного медуллярного перелома
6. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Очаговое увеличение поглощения радиометки в области перелома в трех фазах
о Может быть продольным возле кортикального слоя
о Менее специфична чем МРТ
(Слева) МРТ обеих ног, STIR, коронарный срез: у марафонца 14 лет с болью в правой ноге определяется диффузный эндоостальный и периостальный отек вокруг медиальной поверхности средней части кортикального слоя правой большеберцовой кости. Отмечаются слабовыраженные области пятнистого отека костного мозга левой ноги.
(Справа) МРТ правой ноги, STIR, аксиальный срез: у того же пациента определяется периостальный и эндоостальный отек. Кортикальный слой нормальный, линия перелома не визуализируется. Такая картина ранней стрессовой реакции характерна для бегунов. 
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у бегуна 15 лет с болью в ноге определяется пучок склероза в проксимальной большеберцовой кости, что указывает на заживление стрессового перелома.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется пучок склероза, а также очаговая область утолщения кортикального слоя сзади Б. Стрессовые переломы у бегунов могут или не могут распространится на кортикальный слой. Любая кортикальная поверхность может быть поражена, поэтому для полной оценки травмы необходимо несколько проекций. 
(Слева) МРТ STIR, коронарный срез: у бегуна с двусторонней болью в ногах определяются линейные очаги гиперинтенсивного сигнала в средней части обеих большеберцовых костей. Такой признак был изначально интерпретирован как двусторонний продольный стрессовый перелом.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются субкортикальные очаги гипоинтенсивного сигнала, соотносящиеся с признаками на коронарном срезе. Медуллярные артерии входят в большеберцовую кость через характерные отверстия в заднем кортикальном слое; они не должны быть ошибочно приняты за переломы.
в) Дифференциальная диагностика стрессовой травмы голени:
1. Нормальное утолщение кортикального слоя:
• Передняя поверхность кортикального слоя большеберцовой кости иногда толще чем в других областях
• Кортикальный слой малоберцовой кости также асимметричный
2. Нормальный канал артерии, питающей большеберцовую кость:
• Крупная костная артерия входит в заднюю поверхность кортикального слоя большеберцовой кости в дистальной 1/3
• Проходит кверху на различное расстояние
• Канал может вызвать дополнительную нагрузку, таким образом, становясь стартовой точкой стрессовой травмы
3. Компартмент-синдром:
• Состояние повышенного давления внутри мышечного ложа ноги с отеком мышц и фасции
• Кость обычно нормальная
4. Остеомиелит:
• Иногда сопровождается отеком костного мозга, утолщением или просветлением кортикального слоя и отеком мягких тканей
• Дифференциальный диагноз проводится на основании анамнестических и лабораторных данных
6. Поверхностная остеосаркома:
• Периостальная остеосаркома: пластинчатое или игольчатое периостальное формирование новой кости
о ± поражение костного мозга
• Паростальная остеосаркома: толстое костное образование, берущее начало от периостальной поверхности:
о Опухоль на ранних стадиях представляет из себя аморфное образование кости и периостальную реакцию, которая имитирует стрессовую реакцию/перелом
о Обычно отмечается поражение костного мозга
7. Энтезофиты:
• Места прикрепления мышц/сухожилий могут вызвать очаговое утолщение кортикального слоя
• При травме энтезофиты могут быть окружены отеком, визуализируемым при МРТ
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у бегуна 17 лет определяется линейный усталостный перелом В медуллярного пространства дистальной большеберцовой кости, окруженный отеком костного мозга. Также отмечается диффузный отек мягких тканей.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 5 7 лет с болью в колене после начала комплекса упражнений определяется медуллярный перелом при остеопорозе медиальной поверхности большеберцовой кости с окружающим отеком костного мозга. 
(Слева) МРТ Т2, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется периостальный и медуллярный отек. Отмечается утолщение кортикального слоя и гиперинтенсивный сигнал от кортикальною слоя, что соответствует 4 типу стрессовою перелома.
(Справа) МРТ Т1, аксиальный срез: у этого же пациента определяется периостальный В и медуллярный В отек. Отмечается утолщение кортикального слоя и гиперинтенсивный сигнал от кортикальною слоя, что соответствует 4 типу стрессового перелома. 
(Слева) При КТ у подострою стрессовою перелома определяется линия перелома в заднем кортикальном слое большеберцовой кости с периостальной реакцией.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях у баскетболиста 26 лет с болью в ноге, длящейся месяц, определяется поперечный линейный стрессовый перелом В передней средней 1/3 большеберцовой кости. Перелом в такой локализации обычно плохо заживает без хирургического лечения.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Кость отвечает на повторяющуюся нагрузку ремоделированием:
— Кортикальный слой кости ремоделируется путем резорбции и построением новых трабекул
— Стрессовая травма возникает во время периода резорбции трабекул:
Повторяющееся воздействие превосходит способность тканей к заживлению/ремоделированию
о Стрессовые переломы со временем прогрессируют:
— Первоначальная нагрузка распространяется по всему сегменту (стрессовая реакция)
— Может возникнуть очаговая недостаточность трабекул в данной зоне (стрессовый перелом)
— Такая очаговая недостаточность вызывает деформацию, которая увеличивает нагрузку на соседние трабекулы:
Процесс распространяется вдоль линий нагрузки
— Слабость мышц также может играть роль:
Ослабленные мышцы оказывают меньшее противодействие нагрузке на кость
2. Стадирование, степени и классификация стрессовой травмы голени:
• Стадии при визуализации:
о Стрессовый отек с отсутствием перелома
— В раннюю фазу может быть в пределах перикортикальных зон
о Очаговое кортикальное, субкортикальное или медуллярное ослабление, или перелом при остеопорозе
о Перелом со смещением
• МРТ классификация стрессовых травм большеберцовой кости Фредериксона (степени 1-3: стрессовая травма, степень 4: стрессовый перелом):
о 0 = отсутствие патологии
о 1 = периостальный отек с отсутствием ассоциированной патологии костного мозга (КМ)
о 2 = периостальный отек + отек КМ на Т2 ВИ
о 3 = периостальный отек + отек КМ на Т1- и Т2 ВИ
о 4 = внутрикортикальный патологический сигнал +/- линия перелома и отек КМ на Т1/Т2 ВИ
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Постепенное начало боли при физической активности
о Начало обычно ассоциировано с изменением времени или типа активности
• Другие признаки/симптомы:
о Отек и очаговая болезненность
2. Демография:
• Возраст:
о Усталостный перелом: молодые активные взрослые и подростки:
— 10% всех спортивных медицинских травм
— Большеберцовая кость подвергается стрессовым переломам в 10 раз чаще чем малоберцовая кость
о Перелом при остеопорозе: средний или пожилой возраст
• Пол:
о Усталостный перелом: Ж > М
о Перелом при остеопорозе: Ж » М
• Национальность:
о Усталостный перелом: отсутствие расовой предрасположенности
о Перелом при остеопорозе: белые, азиаты > афроамериканцы
• Эпидемиология:
о Усталостный перелом:
— Наиболее распространенный у бегунов
— Также отмечается у футболистов, танцоров и гимнастов
о Перелом при остеопорозе:
— Обычно у пожилых женщин с низким ИМТ
3. Течение и прогноз:
• При постоянной физической активности прогрессирует в линейный перелом
• Разрешение при снижении активности
4. Лечение:
• Обычно консервативное:
о Снижение причинной активности
о Ограничение нагрузки на ногу
о Лед
о Физиотерапия
• В случае перелома при остеопорозе необходимо лечить сопутствующую остеопению
• Стрессовый перелом передней поверхности средней 1/3 большеберцовой кости зачастую требует хирургической обработки и трансплантации для заживления
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Тщательное исследование генерализованной остеопении у пожилых пациентов со стрессовой травмой
• Оценка травм мышцы и сухожилий
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется выполнение биопсии, поскольку длительное незаживление кости может свидетельствовать о низкодифференцированной остеосаркоме
3. Рекомендации по отчетности:
• Описание распространения поражения кортикального и медуллярного слоев
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2020
Переломы лучевой кости руки в типичном месте
Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.
Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося. 
Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома. 
Виды переломов луча (краткая классификация)
Перелом дистального отдела лучевой кости почти всегда происходит около 2-3 см от лучезапястного сустава. 
Перелом Коллеса
Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Этот перелом был впервые описан в 1814 году ирландским хирургом и анатомом, Авраамом Коллесом.
Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.
Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку. 
Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.
Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.
Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах. 
Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.
Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.
Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.
Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.
Распространенное у обывателя понятие «вправление перелома» –неверное. Устранение смещения отломков правильно называть –репозиция.
После репозиции костных отломков рука фиксируется гипсовой лонгетой в определенном положении (зависит от вида перелома). Лонгетная повязка обычно используется в течение первых нескольких дней, в период нарастания отека. После этого имеется возможность поменять лонгету на гипсовую циркулярную повязку или полимерный бинт. Иммобилизация при переломах луча продолжается в среднем 4-5 недель.
В зависимости от характера перелома могут понадобиться контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции. Это необходимо для того, чтобы вовремя определить вторичное смещение в гипсе и принять соответствующие меры: повторное устранение смещения или операция.
Повязка снимается через 4-5 недель после перелома. Назначается ЛФК лучезапястного сустава для наилучшей реабилитации.
Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).
Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами 
Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы. 
Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).
Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.
До операции:
После операции:
До операции:
После операции
Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.
Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.
Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);
Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.