склероз бало что это
Концентрический склероз Бало. Что означает диагноз «концентрический склероз Бало», причины, диагностика и лечение
1. Что означает диагноз «концентрический склероз Бало»
Концентрический склероз Бало – редкое заболевание, преимущественно выявляемое у пациентов молодого возраста (20-30 лет) и относимое некоторыми специалистами к разновидностям рассеянного склероза. В этом случае авторы упоминают данное заболевание как его злокачественную разновидность. Концентрический склероз Бало во всех случаях имеет хроническое течение и неуклонно прогрессирует на фоне образования обширных очагов демиелинизации в белом веществе головного мозга.
Данное заболевание имеет неблагоприятный прогноз. Лечение лишь несколько замедляет патологический процесс, однако со временем даже при терапевтической поддержке симптоматика нарастает. Больные концентрическим склерозом Бало инвалидизируются, поскольку стойкие неврологические нарушения приводят к нетрудоспособности, затрудняют любую физическую активность, отражаются на нервно-психической стороне личности.
В настоящее время описано не более 100 случаев данного заболевания, большинство из которых зарегистрировано на территории Китая и Филиппин. Все они закончились смертельным исходом в течение года после выявления.
2. Клинические проявления и причины концентрического склероза Бало
Проявления склероза Бало схожи с иными расстройствами, связанными с демиелинизацией. Обычно имеют место серьёзные двигательные и неврологические нарушения. На разных стадиях заболевания развиваются следующая симптоматика, которая неуклонно нарастает:
Причины развития данного заболевания не ясны. Отмечается, что в подавляющем большинстве случаев острая симптоматика проявлялась в течение нескольких дней после перенесённой инфекции. У многих пациентов обнаруживается определённая разновидность герпеса.
3. Диагностика
Обследование больных с подозрением на концентрический склероз Бало должно быть направлено на дифференциацию, поскольку специфической симптоматики заболевание не имеет. Комплекс нарушений, развивающихся при склерозе Бало, указывает на патологию, связанную с демиелинизацией, однако окончательны диагноз может быть поставлен только по результатам биопсии тканей мозга и МРТ исследований. Для концентрического склероза Бало характерна картина, при которой очаги демиелинизации имеют концентрическую форму. Они могут быть расположены хаотично, затрагивают преимущественно белое вещество (реже – с вовлечением серого вещества головного мозга).
МРТ диагностика позволяет выявить и дифференцировать концентрический склероз Бало на самых ранних стадиях. Это даёт возможность начать адекватное лечение и замедлить процесс демиелинизации.
Основная диагностическая задача в данном случае – исключение схожих по симптоматике диагнозов:
4. Лечение
Ещё недавно возможности диагностики и терапевтической помощи оставляли больным концентрическим склерозом Бало от нескольких месяцев до двух лет жизни с данным диагнозом.
Современные методы раннего выявления демиелинизирующих заболеваний позволяют начать терапевтическую поддержку таких больных на самых ранних стадиях. В ряде случаев удаётся даже достичь стойкой ремиссии, хотя надеяться на полное излечение не приходится.
Терапия при концентрическом склерозе Бало включает:
В результате лечения участки атипичной демиелинизации преобразуются в типичные склеротические очаги. Симптоматика при этом несколько сглаживается и снижается скорость развития патологического процесса в целом.
Концентрический склероз Бало ( болезнь Бало )
Концентрический склероз Бало — острая специфическая форма рассеянного склероза, отличающаяся многослойным концентрическим строением демиелинизированных участков головного мозга. Клинические проявления аналогичны рассеянному склерозу, но имеют быстро и неуклонно прогрессирующее течение со смертельным исходом. Диагностируется при обнаружении на МРТ головного мозга специфичных очагов со структурой годичных колец дерева. Лечение включает кортикостероиды, цитопротекторы, нейрометаболиты, антиконвульсанты, плазмаферез, ЛФК, массаж, однако его эффективность недостаточна.
МКБ-10
Общие сведения
Концентрический склероз Бало — острая демиелинизирующая патология ЦНС, специфической особенностью которой является образование в белом веществе головного мозга очагов демиелинизации (разрушения миелина) в виде концентрических завитков и колец. Впервые описан венгерским патоморфологом Джозефом Бало в 1927 г. На вскрытии пациентки с клиникой острого рассеянного склероза Бало обнаружил участки разрушения белого мозгового вещества в виде концентрических слоев с сохранением в них неповрежденных аксонов. В соответствии с этой картиной автор дал заболеванию название периаксиальный лейкоэнцефалит. В последующем общеупотребляемым в неврологии стал термин «концентрический склероз Бало» или «болезнь Бало».
Наряду с болезнью Марбурга, лейкоэнцефалитом Шильдера, оптикомиелитом Девика, болезнь Бало относится к редким формам рассеянного склероза. По состоянию на 1994 г. всего в мире было описано до 100 клинических случаев концентрического склероза. Заболевают преимущественно люди молодого возраста. Данный вариант рассеянного склероза отличается от его классической формы острым быстро прогрессирующим течением.
Причины концентрического склероза Бало
Этиология заболевания остается невыясненной, предположительно имеет мультифакторный характер, включающий и наследственную предрасположенность. Частое указание на манифестацию болезни после перенесенного инфекционного заболевания (преимущественно после ОРВИ), свидетельствует о ведущей роли инфекционных агентов (в основном вирусов) в запуске патологических процессов, приводящих к развитию болезни Бало. Отдельные исследования показывают первостепенную роль нейротропных вирусов герпеса 6-го типа.
В отличие от классической формы рассеянного склероза основу патогенеза варианта Бало, вероятно, составляют иные процессы, которые и обуславливают формирование патогномоничной для концентрического склероза кольцевой демиелинизации. Однако до сих пор остается загадкой, о каких именно процессах, приводящих к повреждению олигодендроцитов, идет речь. Ряд исследователей пришли к выводу о ведущей роли гипоксических механизмов, хотя их генез пока остается неизвестен.
Морфологически участки демиелинизации при склерозе Бало представляют собой кольцевидное чередование зон демиелинизации и церебральной ткани с сохраненным или восстановленным, благодаря ремиелинизации, миелином. Микроскопически определяется глубокая дегенерация олигодендроцитов, приводящая к их апоптозу (саморазрушению).
Симптомы концентрического склероза Бало
Манифестация заболевания происходит в молодом возрасте. Среди описанных в литературе случаев концентрического склероза встречались и бессимптомные формы, диагностированные по данным аутопсии. Часто в анамнезе заболевших имеется указание на предшествовавшее инфекционное заболевание или острую стрессовую ситуацию. Склероз Бало, как правило, характеризуется выраженным вариативным очаговым симптомокомплексом, развивающимся на фоне негрубых общемозговых проявлений. Последние могут быть представлены головной болью с тошнотой или без нее, вторичной генерализованной эпилепсией. Возможна астения.
Наиболее типичная очаговая симптоматика включает признаки поражения пирамидных трактов (спастические парезы с гиперрефлексией и выпадением чувствительности, патологические стопные рефлексы) и экстрапирамидной системы (различные гиперкинезы). Зачастую отмечаются мозжечковая атаксия (шаткость, дисметрия и дискоординация, нистагм), когнитивные нарушения (снижение памяти, амнестическая афазия, органическая деменция), психические расстройства (депрессия, эйфория, истерический невроз). В большинстве случаев имеются нарушения зрительной функции по типу ретробульбарного неврита. У ряда пациентов наблюдался дебют болезни Бало с изолированных зрительных нарушений в виде выпадения половины поля зрения в обоих глазах (гемианопсии), у некоторых — с амнестической афазии (нарушения речи, выражающегося в затруднении вспоминания и подбора необходимого слова, а также в расстройстве понимания сложных высказываний).
Диагностика концентрического склероза Бало
В ходе диагностического поиска наряду с неврологическим осмотром и исследованием когнитивных функций проводится эхо-энцефалография, РЭГ и электроэнцефалография. Показана консультация офтальмолога. Проверка остроты зрения может выявлять ее снижение, однако у ряда пациентов острота зрения остается сохранной. При исследовании полей зрения возможно выявление гемианопсии, отдельных скотом (очаговых выпадений изображения в зрительном поле). Данные офтальмоскопии могут варьировать от практически нормальной картины глазного дна до выраженных признаков отека диска или атрофии зрительного нерва.
Исследование цереброспинальной жидкости, взятой путем люмбальной пункции, обычно выявляет лимфоцитарный плеоцитоз, концентрация белка в пределах нормы. Патогномоничные для классического рассеянного склероза и отражающие хронические аутоиммунные процессы в ЦНС олигоклональные IgG определяются лишь в 10% случаев болезни Бало.
Ранее диагностировать концентрический склероз Бало было возможно только по результатам аутопсии. После внедрения в неврологическую практику МРТ неврологи получили возможность устанавливать диагноз прижизненно. Характерным для болезнь Бало является выявление на МРТ головного мозга патологических очагов со слоистой структурой, представленной чередованием кольцевидных гипо- и гиперинтенсивных зон, что напоминает рисунок годичных колец на спиле дерева. Дополнительное введение контраста в ходе МРТ дает возможность оценить активность демиелинизирующего процесса. Проведение ПЭТ головного мозга с метионином выявляет очаги его пониженного накопления, совпадающие с участками, визуализированными при МРТ, что позволяет исключить опухолевую природу выявленных очагов и подтвердить их демиелинизированный характер.
Лечение и прогноз концентрического склероза Бало
В настоящее время терапия идентична лечению рассеянного склероза в острой фазе. Применяют глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, дексаметазон); начало лечения возможно с пульс-терапии метилпреднизолоном. Некоторые клиницисты используют сочетание кортикостероидов с митоксантроном. С целью поддержания трофики церебральных тканей параллельно назначают цитопротекторы, препараты тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты, пентоксифиллин, гемодиализат из крови телят. При наличии показаний используют противоотечную терапию: сульфат магнезии, маннитол, маннит, фуросемид и т. п. Пациентам с судорожным синдромом дополнительно назначают антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроевая кислота, диазепам). Возможно проведение дискретного плазмафереза. Профилактика контрактур суставов при парезах осуществляется с помощью ЛФК и массажа.
Склероз Бало относится к неблагоприятным быстро прогрессирующим вариантам рассеянного склероза. Летальный исход наблюдается в период от нескольких месяцев до 1-2 лет от момента дебюта болезни. В литературе описаны единичные случаи улучшения состояния пациентов на фоне интенсивной глюкокортикоидной терапии.
Концентрический склероз Бало
Общие сведения
Концентрический склероз Бало представляет собой острую демиелинизирующую патологию ЦНС, особенностью которой является образование в белом веществе головного мозга очагов демиелинизации (разрушения миелина) в виде концентрических завитков и колец. Описан был впервые венгерским патоморфологом Джозефом Бало в 1927 г. Он обнаружил при вскрытии пациентки с клиническими проявлениями рассеянного склероза участки разрушения белого вещества головного мозга в виде концентрических слоев с сохранением в них неповрежденных аксонов, дал название периаксиальный лейкоэнцефалит. Позднее общепринятым стал термин «концентрический склероз Бало» или «болезнь Бало».
Болезнь Бало является одной из редких форм рассеянного склероза наряду с болезнью Марбурга, лейкоэнцефалитом Шильдера, оптикомиелитом Девика. Преимущественно заболевают люди молодого возраста. От классического варианта формы рассеянного склероза отличается острым и быстро прогрессирующим течением.
Причины концентрического склероза Бало
Этиология заболевания не установлена, вероятен мультифакторный характер. Нередко возникновение первых клинических проявлений после перенесенного инфекционного заболевания (чаще ОРВИ). Это свидетельствует о главной роли инфекционных агентов (в основном вирусов) в инициации патологических процессов. В некоторых исследованиях отмечается первостепенная роль нейротропных вирусов герпеса 6-го типа.
В отличие от классической формы рассеянного склероза основу патогенеза варианта Бало, предположительно, составляют другие процессы, которые обуславливают формирование характерной для концентрического склероза кольцевой демиелинизации. Однако так остается невыявленным, какие именно процессы приводят к повреждению олигодендроцитов. Ряд исследований показывают, что ведущую роль играют гипоксические механизмы, но генез их остается неизвестен.
Морфологически участки демиелинизации при склерозе Бало представляют собой кольцевидное чередование зон демиелинизации и церебральной ткани с сохраненным или восстановленным, благодаря ремиелинизации, миелином. Микроскопически определяется глубокая дегенерация олигодендроцитов, приводящая к их апоптозу (саморазрушению).
Симптомы концентрического склероза Бало
Начало заболевания обычно в молодом возрасте. По данным литературы встречались и бессимптомные формы, установленные по данным аутопсии. Зачастую имеется указание на предшествовавшее инфекционное заболевание или острую стрессовую ситуацию. Чаще манифестирует выраженным вариативным очаговым симптомокомплексом на фоне легких общемозговых проявлений. Общемозговые симптомы представлены головной болью с тошнотой или без нее, вторично-генерализованными судорожными приступами. Возможен астенический синдром.
Типичная очаговая неврологическая симптоматика представлена спастическими парезами с гиперрефлексией, патологическими стопными знаками, выпадением чувствительности. Возможны признаки поражения экстрапирамидной системы в виде различных гиперкинезов. Нередко мозжечковая атаксия (шаткость, дисметрия и дискоординация, нистагм), а также когнитивные нарушения, представленные снижением памяти, амнестической афазией, деменцией. Психические нарушения в виде депрессии, эйфории. У большинства пациентов выявляются признаки зрительных нарушений по типу ретробульбарного неврита. Встречается дебют болезни Бало с изолированных зрительных нарушений в виде гемианопсии. У части пациентов — с амнестической афазии (нарушения речи, выражающегося в затруднении вспоминания и подбора необходимого слова, а также в расстройстве понимания сложных высказываний).
Диагностика концентрического склероза Бало
В ходе диагностики проводится неврологический осмотр, исследованием когнитивных и речевых функций. Обязательна консультация офтальмолога. При проверке остроты зрения возможно выявление ее снижения, у ряда пациентов она остается сохранной. При исследовании полей зрения возможны явления гемианопсии, отдельных скотом. При офтальмоскопии картина может быть различна: от практически нормального глазного дна до выраженных признаков отека диска или атрофии зрительного нерва.
В ликворе выявляется лимфоцитарный плеоцитоз, концентрация белка в пределах нормы. Патогномоничные для рассеянного склероза олигоклональные IgG определяются лишь в 10% случаев болезни Бало.
Ранее концентрический склероз Бало возможно было установить только по результатам аутопсии. В настоящее время диагностика осуществляется прижизненно по данным МРТ. Характерные патологические очаги со слоистой структурой, представленные чередованием кольцевидных гипо- и гиперинтенсивных зон, напоминают рисунок годичных колец на спиле дерева. Проведение МРТ с внутривенным контрастированием дает возможность оценить активность демиелинизирующего процесса.
Проведение ПЭТ с метионином выявляет очаги его пониженного накопления, которые совпадают с участками, визуализированными при МРТ. Это позволяет исключить опухолевую природу выявленных очагов и подтвердить их демиелинизированный характер.
Лечение концентрического склероза Бало
На современном этапе лечение болезни Бало аналогично терапии рассеянного склероза в острой фазе. Используются глюкокортикостероиды в виде пульс-терапии метилпреднизолоном. Некоторые клиницисты используют сочетание кортикостероидов с цитостатиками (митоксантроном). С нейрометаболической целью применяют цитопротекторы, препараты тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты, вазоактивные, антиоксидантные средства. По показаниям назначают противоотечную терапию: сульфат магнезии, маннитол, маннит, фуросемид и т. п. При наличии судорожного синдрома дополнительно назначают антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроевая кислота, диазепам). Также возможно проведение плазмофереза. Применяются реабилитационные мероприятия (ЛФК, массаж, механотерапия).
Прогноз
Болезнь Бало является неблагоприятным быстро прогрессирующим вариантом рассеянного склероза. Летальный исход в период от нескольких месяцев до 1-2 лет от момента дебюта болезни. Описаны единичные случаи улучшения состояния пациентов на фоне интенсивной глюкокортикоидной терапии.
Склероз бало что это
Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
КГБУЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Межокружное отделение рассеянного склероза на базе ГБУЗ «ГКБ №24», Москва, Россия; кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия
Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета
Атипичный рассеянный склероз — концентрический склероз Бало: два клинических наблюдения и обзор
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(2-2): 50-53
Попова Е. В., Брюхов В. В., Бойко А. Н., Кротенкова М. В., Коновалова О. Е., Шаранова С. Н. Атипичный рассеянный склероз — концентрический склероз Бало: два клинических наблюдения и обзор. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(2-2):50-53.
Popova E V, Briukhov V V, Boĭko A N, Krotenkova M V, Konovalova O E, Sharanova S N. Atypical multiple sclerosis — Balo’s concentric sclerosis: two case-reports and a review. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2017;117(2-2):50-53.
https://doi.org/10.17116/jnevro20171172250-53
Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
В статье представлены два клинических наблюдения пациентов с диагнозом концентрического склероза Бало. Обсуждаются особенности патогенеза заболевания в аспекте дифференциальной диагностики c другими формами рассеянного склероза и возможная тактика терапии.
Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
КГБУЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Межокружное отделение рассеянного склероза на базе ГБУЗ «ГКБ №24», Москва, Россия; кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия
Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета
Рассеянный склероз (РС) является хроническим демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы (ЦНС), при котором отмечается появление очаговых поражений типичного размера и локализации. Однако имеются и атипичные формы РС, в том числе в настоящее время выделяют концентрический склероз Бало (КСБ).
Первым о КСБ в 1906 г. упомянул О. Марбург. Но официально данная атипичная форма РС описана как редкое демиелинизирующее заболевание с летальным исходом в 1928 г. венгерским неврологом Д. Бало у молодого студента с развившимся при жизни правосторонним гемипарезом и оптическим невритом [1]. Ранее диагноз КСБ ставился только посмертно, но с момента внедрения в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) случаи КСБ стали диагностироваться прижизненно и на протяжении последних 15 лет в литературе все чаще встречаются описания клинических случаев с доброкачественным течением и относительно благоприятным прогнозом.
В подтверждение курабельности данной категории больных при своевременной правильной постановке диагноза приводим два собственных клинических случая. Оба пациента наблюдаются на базе Межокружного отделения рассеянного склероза при московской городской клинической больнице № 24 и в отделении лучевой диагностики Научного центра неврологии.
Наблюдение 1
Пациент А., 1987 года рождения. В декабре 2015 г. отметил появление онемения в левых конечностях и левой половине лица, с постепенным усилением чувствительных нарушений в течение недели. Через неделю родственники пациента заметили присоединение заторможенности и дезориентации больного в пространстве. Был госпитализирован в больницу по месту жительства. При МРТ головного мозга с контрастным усилением было выявлено множественное очаговое поражение головного мозга (по типу концентрического склероза Бало — КСБ), интерпретированное на тот момент как «объемное образование» ЦНС. Начата терапия препаратом дексаметазон в дозе 16 мг в сутки, на фоне которой отмечался регресс имевшихся у больного нарушений. Через 10 дней терапия была завершена и спустя 5 дней чувствительные нарушения, дезориентация в пространстве и заторможенность возобновились. Пациент был направлен в Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина для исключения «объемного» процесса. После проведения позитронно-эмиссионной томографии было высказано предположение о наличии у больного демиелинизирующего заболевания ЦНС.
В начале 2016 г. пациент был консультирован в Межокружном отделении рассеянного склероза, где было обращено внимание на легкую дизартрию, левостороннюю пирамидную недостаточность, левостороннюю гемигипестезию и нарушения функции тазовых органов в виде задержек при мочеиспускании в неврологическом статусе. При МРТ от 16.01.16. было выявлено многоочаговое поражение головного мозга в виде нескольких «кольцевидных» очагов в обоих полушариях большого мозга, накапливающих контрастное вещество по их периферии на фоне типичных очагов демиелинизации (рис. 1).
Рис. 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением от 16.01.16 в режимах Т2 (а), Т2 FLAIR (б), Т1 (в) и Т1 после введения контрастного вещества (г) в аксиальной проекции. В белом веществе лобной и теменной долей правого полушария большого мозга и теменной доле левого полушария большого мозга определяются три очага округлой формы неоднородной структуры (чередующиеся кольцевидные зоны, напоминающие годичные кольца на спиле дерева), окруженные перифокальным отеком (белые стрелки). После введения контрастного вещества отмечается частичное накопление последнего по периферии вышеописанных очагов (красные стрелки). Кроме этого, в белом веществе обоих полушарий большого мозга выявляются немногочисленные типичные очаги демиелинизации (желтые стрелки).
На основании анамнеза, данных неврологического осмотра и МРТ головного мозга был диагностирован атипичный РС — вариант КСБ. Проведена гормональная пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг 7 доз с положительным эффектом в виде регресса неврологической симптоматики. Пациенту рекомендована повторная МРТ. 21.03.16 она показала положительную динамику в виде уменьшения в размерах «кольцевидных» очагов в обоих полушариях большого мозга, отсутствия перифокального отека и патологического накопления контрастного вещества (рис. 2). При МРТ головного мозга через 3 и 6 мес (21.06.16 и 26.11.16), которые отрицательной динамики по сравнению с МРТ-исследованием от 21.03.16 не выявили.
Рис. 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением от 21.03.16 в режимах Т2 (а, б), Т1 (в) и Т1 после введения контрастного вещества (г) в аксиальной проекции. В белом веществе лобной и теменной долей правого полушария большого мозга и теменной доле левого полушария большого мозга определяются три очага округлой формы неоднородной структуры (чередующиеся кольцевидные зоны, напоминающие годичные кольца на спиле дерева), без перифокальных изменений (белые стрелки). После введения контрастного вещества патологического накопления последнего не выявлено (красные стрелки). Кроме этого, в белом веществе обоих полушарий большого мозга выявляются немногочисленные типичные очаги демиелинизации (желтые стрелки). При сравнении МРТ головного мозга наблюдается положительная динамика в виде уменьшения вышеописанных «кольцевидных» очагов в размерах, отсутствия перифокального отека и патологического накопления контрастного вещества.
Наблюдение 2
Пациентка Б., 1949 года рождения. С марта 2014 г. больная стала отмечать частые эпизоды головных болей, сопровождавшиеся звоном в ушах, с августа 2015 г. — неустойчивость при ходьбе и слабость в левой руке. При проведении МРТ головного мозга было обнаружено очаговое образование округлой формы с частичным накоплением контрастного вещества по его периферии. Консультирована нейрохирургом — объемное образование головного мозга исключено. Пациентка была направлена в Межокружное отделение рассеянного склероза. В момент обращения в неврологическом статусе отмечены дизартрия, левосторонний гемипарез (легкий в ноге и умеренный в руке), паретическая походка. При проведении МРТ головного мозга от 14.10.15 выявлена зона округлой формы неоднородной «кольцевидной» структуры в правом полушарии большого мозга, частично накапливающая контрастное вещество по периферии на фоне других небольших очагов (рис. 3).
Рис. 3. МРТ головного мозга с контрастным усилением от 14.10.15 в режимах Т2 FLAIR (а, г), Т2 (д), Т1 (б) в аксиальной проекции и Т1 после введения контрастного вещества в аксиальной (в) и сагиттальной (е) проекциях. В белом веществе лобной доли правого полушария большого мозга определяется зона округлой формы с ровными четкими контурами неоднородной структуры — чередующиеся кольцевидные зоны, напоминающие годичные кольца на спиле дерева (белые стрелки). После введения контрастного вещества отмечается частичное накопление последнего по периферии вышеописанной зоны (красные стрелки). Кроме этого, в белом веществе обоих полушарий большого мозга выявляются множественные очаги, генез которых следует дифференцировать между сосудистым и демиелинизирующим процессами (желтые стрелки).
На основании анамнеза больной, данных неврологического осмотра и МРТ головного мозга был диагностирован атипичный рассеянный склероз (КСБ). Проведена гормональная пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг 5 доз и иммуносупрессия митоксантроном 10 мг. На фоне терапии неврологическая симптоматика частично регрессировала: при выписке из стационара отмечался легкий левосторонний верхний монопарез. Пациентке были рекомендованы клиническое наблюдение и повторная МРТ головного мозга. 24.11.15 при ее проведении была отмечена положительная динамика в виде уменьшения в размерах «кольцевидного» очага в правом полушарии большого мозга и отсутствие патологического накопления контрастного вещества (рис. 4).
Рис. 4. МРТ головного мозга с контрастным усилением от 24.11.15 в режимах Т2 FLAIR (а, г), Т2 (д), Т1 (б) в аксиальной проекции и Т1 после введения контрастного вещества в аксиальной (в) и сагиттальной (е) проекциях. В белом веществе лобной доли правого полушария большого мозга определяется зона округлой формы с ровными четкими контурами неоднородной структуры — чередующиеся кольцевидные зоны, напоминающие годичные кольца на спиле дерева (белые стрелки). После введения контрастного вещества патологического накопления не выявлено (красные стрелки). Кроме этого, в белом веществе обоих полушарий большого мозга выявляются множественные очаги, генез которых следует дифференцировать между сосудистым и демиелинизирующим процессами (желтые стрелки). При сравнении МРТ головного мозга наблюдаются положительная динамика в виде уменьшения в размерах «кольцевидного» очага в правом полушарии большого мозга и отсутствие патологического накопления контрастного вещества.
Через 3 мес (25.02.16) проведена повторная МРТ головного мозга, при которой отрицательной динамики по сравнению с МРТ-исследованием от 24.11.15 не выявлено.
Обсуждение
КСБ в основном возникает у молодых людей, средний возраст которых составляет около 35 лет (от 3 до 62 лет). Среди пациентов женщины встречаются в 2 раза чаще, чем мужчины [2—5]. До относительно недавнего времени считалось, что КСБ может развиваться только у лиц желтой расы [3, 4, 6, 7]. Однако в настоящее время описано достаточно большое число случаев развития данного заболевания и у пациентов белой расы [4, 6, 7].
Клинически КСБ может проявляться как острой, так и подострой неврологической симптоматикой в зависимости от объема и локализации поражения. Общемозговая симптоматика часто включает головную боль, когнитивные или поведенческие расстройства. Очаговая неврологическая симптоматика чаще проявляется гемипарезами, атаксией, дизартрией, афазией [2—4, 6—9]. Совокупность общемозговой и очаговой неврологической симптоматики могут клиницистами ошибочно трактоваться как проявления острого рассеянного энцефаломиелита, инсульта, объемного образования, новообразования или абсцесса [2, 4, 6, 8].
Рентгенологически КСБ характеризуется «кольцевидными» зонами демиелинизации с участками относительно сохранного миелина, что и позволяет достаточно легко дифференцировать его от других демиелинизирующих процессов при своевременно проведенной МРТ головного мозга [10, 11]. Диагноз КСБ устанавливается на основании сопоставления классической картины МРТ головного мозга с результатами клинического обследования. При исследовании ликвора часто выявляются мононуклеарные воспалительные реакции, повышение концентрации белка и иногда олигоклональные IgG. Учитывая быструю отрицательную динамику без лечения, в таких случаях оправдано проведение биопсии для верификации диагноза [2, 4, 6—9]. Выявляется характерная для демиелинизации потеря олигодендроцитов в демиелинизированных областях [2, 12].
Причина концентрического характера поражения при КСБ к настоящему времени остается до конца неясной. В настоящее время преобладающей гипотезой является то, что воспалительная реакция распространяется радиально из «центральной точки», в которой отмечается нарушение гематоэнцефалического барьера [13]. Ведущим в патогенезе КСБ является повреждение олигодендроцитов в результате оксидантного стресса, что индуцируется рядом медиаторов и цитокинов, которые в свою очередь продуцируются активированными макрофагами и микроглией. В это же время происходит повышение экспрессии гипоксией индуцируемого фактора и белка теплового шока-70, которые в большой концентрации обнаруживаются в олигодендроцитах и астроцитах во внешне неизмененном белом веществе, располагающемся в непосредственной близости от «кольца» демиелинизации [13]. Это приводит к повышению устойчивости к оксидантному стрессу олигодендроциов. Данные механизмы и обусловливают формирование зон внешне неизмененного белого вещества в виде так называемой защиты от демиелинизирующих процессов по краю поражения. Однако воспалительный процесс распространяется дальше и достигает участков с меньшей защитной концентрацией противовоспалительных медиаторов, и происходит запускание процессов демиелинизации в новом кольце. А так как область поражения расширяется, чередуя кольца демиелинизации и внешне неизмененного белого вещества, формируется «кольцевидный» очаг, типичный для КСБ. В подтверждение наличия чередующихся ишемических процессов в концентрическом очаге могут служить показатели измеряемого коэффициента диффузии при проведении диффузионно-взвешенной МРТ [12].
Типичные концентрические очаги часто возникают изолированно или на фоне уже имеющихся радиологически изолированного синдрома, или достоверного типичного Р.С. Результаты ряда исследований показали, что КСБ в 53% случаев развивается уже на фоне типичных очагов демиелинизации, характерных для РС [2], — так называемый Бало-подобный очаг. В 42% случаев отмечается появление изолированного концентрического очага, и только со временем появляются типичные для РС очаги демиелинизации — данный вариант относят к истинному КСБ. Однако такое деление относительно, так как к настоящему времени нет точных критериев дифференциальной диагностики Бало-подобного очага и истинного КСБ. Более того, рядом авторов к настоящему времени описаны концентрические очаги КСБ не только на фоне РС, но и других заболеваний, таких как прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, энцефалит, вызванный вирусом герпеса человека 6, нейрооптикомиелит и CADASIL [14—17]. Это в свою очередь позволяет предположить, что концентрический очаг возникает у изначально предрасположенных пациентов именно к такому центробежному распространению воспалительной реакции.
Что касается терапии КСБ, то соответствующей информации еще мало и общепринятого протокола ведения больных с этим заболеванием не разработано. В острый период согласно международному консенсусу специалистов (основан на данных литературы) необходимо применять гормональную пульс-терапию в качестве лечения первого выбора и плазмаферез в качестве второго [10, 18]. Применение цитостатической терапии препаратами митоксантрон, циклофосфамид и азатиоприн должно рассматриваться в индивидуальном порядке. Опубликованы данные о применении препарата алемтузумаб у пациента с неэффективностью получаемых ранее гормональной пульс-терапии, плазмафереза и циклофосфамида [19]. В настоящее время, по мнению некоторых специалистов [6], при наличии критериев диссеминации очагов демиелинизации в пространстве и времени и соответствии заболевания критериям РС для предотвращения рецидивов необходимо применять препараты, изменяющие течение Р.С. Однако данная точка зрения пока не подкреплена результатами рандомизированных многоцентровых исследований. В ряде публикаций [19, 20] упоминается о применении в качестве патогенетической терапии препаратов β-интерферона. Опубликованы также данные [20] по успешному применению препарата натализумаб у пациента с Бало-подобным очагом демиелинизации на фоне достоверного ремиттирующего Р.С. Остается открытым вопрос в отношении тактики ведения пациентов при бессимптомном течении болезни, т. е. при наличии у них только радиологических проявлений заболевания.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что КСБ является атипичным вариантом демиелинизирующего заболевания ЦНС с характерными рентгенологическими и клиническими особенностями. Активное внедрение в практику МРТ позволило выявить гетерогенность течения данного заболевания, которое может варьировать от фульминантных форм до бессимптомно протекающих вариантов заболевания. Остается много неясного в патогенезе КСБ и в отношении терапии больных. Разработка соответствующих вопросов во многом связана с малочисленностью регистрируемых случаев, что не дает возможности проведения больших исследований. Возможным подходом в данном случае является создание международных регистров (как ретроспективных, так и проспективных) больных КСБ. Такие регистры могли бы позволить получить более детальные представления о всех аспектах данного заболевания, что в свою очередь даст возможность разработать единый алгоритм ведения таких больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.