Ожирение 1 степени у женщин при беременности что это
Риски беременности и родов при ожирении
Общее увеличение веса во время беременности показывает слишком большие различия между женщинами в повседневной жизни или их беременностями. Около 30% женщин детородного возраста имеют ожирение. Ожирение подразделяется на четыре стадии (согласно ИМТ — индекса массы тела):
Во время беременности вес беременной женщины увеличивается в среднем на 12-13 килограммов, и при этом изменяется форма тела. Средняя недельная прибавка в весе составляет около 300 грамм. Здоровые женщины увеличивают свой вес в среднем на 17-20%. Прибавка в весе происходит от растущего плода, его придатков, повышенной задержки жидкости, увеличения объема крови, увеличения груди и накопления жировых и белковых запасов. Во время беременности повышается аппетит и прием пищи. Некоторые вкусовые предпочтения также меняются.
Беременность — это состояние, которое обычно приводит к изменению толерантности к углеводам под влиянием гормонов (эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген и др.).
Какие риски для беременности у женщины при ожирение?
Какие проблемы ожирения при отслеживании беременности?
Диагностика, связанная с первоначальным диагнозом беременности. Это связано с трудностью акушерского обследования. Анамнез в большинстве случаев ненадежен, так как эти женщины часто испытывают нарушения менструального цикла, бесплодие или аменорею.
Диагностические трудности также обнаруживаются при некоторых острых расстройствах беременности, таких как отслойка плаценты (отслойка плаценты), осложнения в миомном узле, разрыв (разрыв) матки.
Симптомы неясны при сопутствующих острых хирургических состояниях (аппендицит и т.д.).
Сложный акушерский осмотр во время беременности из-за толстой передней брюшной стенки. Пальпация по Леопольду (один из методов обследования беременных на наличие беременности) и аускультация (прослушивание) тонов сердца DST-baby затруднительны.
Высота матки, окружность живота и тонус матки измерены неправильно.
УЗИ (один из важнейших методов наблюдения за беременностью!) у плода не всегда точное из-за толстой брюшной стенки. На ранних сроках беременности вагинальное УЗИ является предпочтительным.
Лучший способ родов сложно предсказать. Внешняя пельвиометрия (измерение малого таза) является неточной из-за большого количества жира над обозначенными точками измерения.
Внутреннее акушерское обследование тазового пространства также неточно из-за скопившейся жировой ткани, что, в свою очередь, уменьшает тазовое пространство. Часто для оценки размеров и формы таза необходима рентгеновская пельвиометрия для оценки размеров и формы таза (которые являются важными показателями при определении способа доставки).
Течение беременности и родов, перинатальные исходы у женщин с ожирением
Баймусаева Айгуль Муртазаевна – акушер-гинеколог Карагандинского государственного медицинского университета.
Демеева Нурсауле Мухтаровна – акушер-гинеколог Карагандинского государственного медицинского университета.
Серікқызы Салтанат – акушер-гинеколог Карагандинского государственного медицинского университета.
Хасенова Аксауле Канаткызы – акушер-гинеколог Карагандинского государственного медицинского университета.
Научный руководитель: Пак Ирина Владимировна – доцент кафедры Акушерства и гинекологии Карагандинского государственного медицинского университета.
Аннотация: Избыточный вес влияет на репродуктивную функцию и может стать причиной ее нарушения, а также невынашивания и бесплодия. Определено, что женщины, страдающие ожирением подвержены риску осложнений во время беременности и родов, также ожирение матери может негативно повлиять на здоровье будущего ребенка.
В связи с этим, цель нашего исследования: выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин страдающих ожирением. исследование проводилось на базе ПМСП г. Караганда. (Поликлиники №2, №4, №5). Были просмотрены истории родов с 2015 по 2017 года.
В группу сравнения было включено 222 беременных женщин с нормальным индексом массы тела (средний ИМТ — 23,8).
Все пациентки были разделены на три группы, исходя от степени ожирения. Возраст пациенток страдающих ожирением варьировался от восемнадцати до сорока двух лет (средний 29,9 ± 5,4 лет). Проводилось изучение их семейного и социального статусов, профессиональной деятельности, анамнеза и особенностей течения беременности и родов.
Ключевые слова: Ожирение и беременность, увеличение массы тела, осложнения, плод.
Ожирение является хроническим заболеванием, которое характеризуется избыточным накоплением жировой ткани в организме человека. Ожирение — это серьезная проблема человечества, так как наносит вред здоровью и благополучию значительной части населения, включая недопустимый вред для детского здоровья. Данная проблема существенно увеличивает расходы службы здравоохранения. В результате ожирения повышается уровень заболеваемости и инвалидности, осложняется течение сопутствующих заболеваний, ухудшается качество жизни и общее состояние человека, уменьшается ожидаемая продолжительность жизни (ВОЗ).
В клинической практике тучность оценивается с помощью индекса массы тела (ИМТ). ИМТ высчитывается путем деления массы тела в килограммах на рост в квадратных метрах. Согласно рекомендациям ВОЗ разработана следующая интерпретация показателей индекса массы тела для взрослого человека[10]:
Актуальность
Исходя из представленных данных, выделим то, что более половины жителей Казахстана имеют избыточную массу тела и ожирение.
Так, в Соединенных Штатах Америки частота избыточной массы тела и ожирения в возрасте от восемнадцати до сорока девяти лет составляет 44% [5].
Избыточный вес влияет на репродуктивную функцию и может стать причиной ее нарушения, а также невынашивания и бесплодия [4]. Определено, что женщины, страдающие ожирением подвержены риску осложнений во время беременности и родов, также ожирение матери может негативно повлиять на здоровье будущего ребенка.
Многими авторами было выявлено, что женщины с высоким индексом массы тела подвержены высокой частоте гестационного диабета, преэклампсии, врожденным порокам развития плода, преждевременным родам и кесарева сечению [2,3,4,5,6]. В связи с этим, цель нашего исследования: выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин страдающих ожирением.
Цель исследования
Провести изучение течения беременности и родов, в том числе перинатальные исходы у женщин имеющих различную степень ожирения.
Задачи исследования
Методы исследования
Исследование проводилось на базе ПМСП г. Караганда. (Поликлиники №2, №4, №5). Были просмотрены истории родов с 2015 по 2017 года.
В группу сравнения было включено 222 беременных женщин с нормальным индексом массы тела (средний ИМТ — 23,8).
Все пациентки были разделены на три группы, исходя от степени ожирения. Возраст пациенток, страдающих ожирением варьировался от восемнадцати до сорока двух лет (средний 29,9 ± 5,4 лет). Проводилось изучение их семейного и социального статусов, профессиональной деятельности, анамнеза и особенностей течения беременности и родов.
Исходя от степени ожирения все пациентки были поделены на 3 группы
Результаты исследования
Возраст беременных в группах с ожирением контрольной группой
В первой половине беременности, при наличии ожирения (5,2% по сравнению с 2,7%) выявилось достоверное увеличение частоты истмико-цервикальной недостаточности. Протекание второй половины беременности было без осложнений только лишь у 18 (7, 8%) беременных женщин страдающих ожирением, что является наиболее меньшим показателем, чем у беременных женщин из группы сравнения (31—14%). Изучив данные табл., выявляется то, что частота отеков и гестоза различной степени тяжести группы с ожирением бала намного выше, чем у группы женщин с нормальным индексом массы тела.
Средняя прибавка в весе у беременных с ожирением и с нормальным ИМТ с учетом срока гестации
Общая прибавка веса у беременных страдающих ожирением уменьшалась по мере нарастания массы тела и составила:
В задачи нашего исследования было включено изучение особенностей течения родов и послеродового периода у женщин страдающих ожирением. Результат настоящей беременности, исходя из учета срока гестации, мы представили на рис. 2. Таким образом, руководствуясь рис. 2, было выявлено то, что преждевременные роды у пациенток имеющих ожирение отмечались чаще, чем у пациенток нормальной массой тела (5,2% по сравнению с 1,8%). Частота родоразрешения операцией кесарева сечения у тучных женщин превысила аналогичный показатель в группе сравнения (20,9% и 14%)
Исходы беременностей в основной и контрольной группах
Таким образом, исходя из проведенных нами исследований, выявилось то, что беременные женщины, страдающие ожирением из основной группы по сравнению с беременными женщинами с нормальным индексом массы тела из контрольной группы, имеют больше процентов отягощенного акушерского анамнеза (ОАА):
Также нами было выявлено, что женщины из основной группы имеют ряд осложнений течения родов по:
Кроме этого, в соответствии с проведенным анализом, отмечен риск перинатального периода у новорожденных:
Рекомендации
Ведение пациенток, страдающих ожирением на этапе прегравидарной подготовки, которая заключается в том, чтобы снизить массу тела, минимум до первой степени ожирения. Рекомендации по снижению веса и образу жизни нужно проводить во время консультаций планирования семьи. Вес, индекс массы тела и окружность талии следует постоянно контролировать;
Профилактика избыточной массы тела у беременных.
Ожирение представляет собой не только чрезмерное накопление жировой ткани в организме, это хроническое тяжелое заболевание, способствующее формированию других тяжелых патологий, затрагивающих все органы и системы в организме. Если речь идет об избыточной массе тела у беременных женщин, то данный недуг способен оказать негативное влияние на процесс развития плода. Характер и тяжесть последствий для самой будущей матери и развивающегося ребенка напрямую зависит от степени ожирения. Только правильный подход к лечению избыточной массы тела поможет избежать отрицательных моментов со стороны здоровья.
Причины лишнего веса при беременности
Ключевой этиологический фактор, приводящий к возникновению ожирения как до гестации, так и во время вынашивания ребенка, — энергетический дисбаланс, при котором поступление энергии с продуктами питания превышает ее расход. В 95% случаев причиной положительного энергобаланса являются неправильные алиментарные привычки с потреблением большого количества калорийных продуктов с высоким гликемическим индексом и гиподинамия. Определенную, но не ведущую роль в поддержании избыточного веса играет наследственная предрасположенность. У 5% пациенток заболевание формируется на фоне эндокринных и метаболических расстройств: генетической несостоятельности ферментов, регулирующих жировой обмен, церебральных нарушений, заболеваний надпочечников, яичниковой недостаточности, гипотиреоидных состояний. При беременности возникает ряд дополнительных факторов, способствующих накоплению лишних жировых тканей:
Значительная прибавка массы при беременности может быть обусловлена увеличением объема циркулирующей крови, формированием плаценты и плодных оболочек, ростом плода, многоводием, задержкой жидкости в организме. Однако такие изменения обычно не сопровождаются усилением липогенеза. Развитие истинного ожирения с образованием лишней жировой ткани непосредственно в гестационном периоде или после него провоцируется замедлением основного обмена при гипотиреозе беременных и послеродовом тиреоидите.
Нормальная прибавка в весе за весь период вынашивания ребенка составляет от 8 до 12 кг. Если до наступления беременности у женщины присутствовала проблема лишних килограммов, то допустимая прибавка в весе должна составлять не более 6 кг. Если женщина обнаружила резкий скачок в весе, то это может указывать на задержку жидкости в организме, связанную с преэклампсией. Очень часто ожирение во время беременности возникает на фоне таких эндокринных нарушений, как сахарный диабет и диэнцефальная патология. Перед тем как использовать всевозможные методики коррекции лишнего веса, каждой беременной женщине необходимо удостовериться в том, что лишний вес спровоцирован именно накоплением жировой ткани, а не задержкой жидкости в организме. Будущие матери, имеющие проблемы с избыточной массой тела, во время постановки на учет в женскую консультацию, проходят лабораторные анализы и консультации специалистов для обнаружения нарушения углеводного обмена с целью их дальнейшей коррекции.
Если беременная женщина страдает ожирением тела, то данное состояние может повлечь за собой серьезную угрозу для её состояния, а также для организма развивающегося плода. Кроме того, избыточная масса тела может послужить причиной необратимых последствий для процесса вынашивания ребенка. Беременная женщина, страдающая ожирением, находится в потенциальной группе риска по возникновению таких осложнений:
Сама по себе беременность при ожирении является риском. К тому же, таким женщинам сложно забеременеть без дополнительной медицинской помощи. Кроме осложнений со стороны материнского организма, столь серьёзное состояние, приводит к формированию таких последствий со стороны организма ребенка: Врождённые аномалии развития плода. Чрезмерная масса тела беременной женщины, является предрасполагающим фактором развития таких внутриутробных аномалии, как пороки развития клапанного аппарата сердца ребенка, а также дефекты строения нервной трубки, ведущие к патологиям со стороны центральной нервной системы; Хронические заболевания органов и систем, такие как патологии сердечной деятельности, аутоиммунные заболевания и сахарный диабет; Макросомия. Развитие ожирения у беременных женщин может послужить причиной увеличения весовых показателей развивающегося ребенка. В будущем такие дети склонны к накоплению избыточной массы тела.
Комплексная терапия ожирения во время беременности, заключается в увеличении мобилизации жиров из так называемых депо, а также уменьшении энергетической ценности потребляемых продуктов питания. Практика так называемых лечебных голоданий категорически запрещена во время беременности, так как данные эксперименты приводят к ухудшению общего состояния матери, развитию железодефицитной анемии, а также формированию аномалий развития плода. Независимо от степени накопления лишних килограммов в организме беременной женщины, ее рацион должен содержать кисломолочную продукцию, куриные яйца, мясо и рыбу. Эти пищевые продукты обладают запасом необходимых микроэлементов, которые обеспечивают гармоничное развитие и рост будущего ребенка. Ключевыми моментами оздоровительной диеты при ожирении является рациональность и сбалансированность. Прием пищи должен осуществляться дробно, небольшими порциями по 5-6 раз в день. Соблюдение правильных диетических рекомендаций позволит восстановить нарушенные обменные процессы, а также создать отрицательный энергетический баланс. Первостепенной задачей для будущей матери является ограничение калоража за счёт снижения потребления углеводной пищи. Оптимальное количество калорий для беременной женщины составляет до 2500 ккал. Углеводная составляющая должна быть компенсирована за счёт употребления в пищу таких продуктов питания, как свежие ягоды, овощи, хлеб из муки грубого помола, а также фрукты (за исключением высокоаллергенных). Под ограничения попадают кондитерские изделия, ягодные и фруктовые джемы, мёд и свежая выпечка. Несмотря на то, что беременные женщины с лишним весом нуждаются в ограничении углеводов, резкое снижение количества потребляемой углеводной пищи может привести к трансформации белков в углеводные соединения. Такой процесс не пойдет на пользу организму будущей матери. Жировая составляющая рациона должна быть компенсирована за счёт употребления сливочного и растительных масел. Такие продукты, как маргарин, спреды, говяжий и свиной жир должны быть полностью исключены из рациона. Кроме того, в организм беременной женщины должно поступать необходимое количество белков, так как эти элементы является не только строительным материалом для всего организма, но и являются структурной частью гемоглобина. Дефицит белка в организме является одной из основных причин анемии во время беременности. Белковую составляющую рекомендовано черпать из таких продуктов, как цельное молоко, нежирные сорта рыбы и мяса, а также куриные или перепелиные яйца. Особое внимание необходимо обратить на количество потребляемой поваренной соли. Её избыток приводит к излишнему накоплению жидкости в организме, с последующим увеличением массы тела. Ежедневное допустимое количество соли составляет не более 5 г. Если будущая мать соблюдает рациональное питание, её прибавка в весе в течение второй половины беременности не превышает 300 г каждые 7 дней. Для будущей мамы с избыточной массой тела полезны так называемые разгрузочные дни, которые включают употребление кисломолочных продуктов, фруктов и фруктовых соков. Частота разгрузочных дней должна составлять не более одного раза в 7 дней. В течение этого дня допустимо употреблять не более 600 г творога с низким процентом жирности, 1- 2 стаканов обезжиренного кефира и чая без сахара. Полезно употребление свежих и печеных яблок без добавления сахара. Кроме вышеупомянутых диетических рекомендаций, беременной женщине, страдающей ожирением, рекомендовано выполнение лечебной гимнастики, целью которой является активизация обменных процессов в организме и повышение утилизации жиров. Подбор соответствующих упражнений и их кратности, ведется в индивидуальном порядке, с учетом запущенности патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний у беременной женщины. Во время прохождения комплексной терапии ожирения, каждой будущей маме рекомендовано постоянно контролировать уровень глюкозы в крови.
Если будущая мать не желает столкнуться с проблемой ожирения, то ей рекомендовано соблюдать простые правила, которые направлены на поддержание обменных процессов в организме. К таким правилам относят:
Димитриева Татьяна Михайловна –
врач-акушер-гинеколог 2-ой квалификационной категории
Ожирение 1 степени
Ожирение — хроническое нарушение обмена веществ, которое может возникнуть у мужчин и женщин в любом возрасте. Под ожирением понимают увеличение массы тела за счет чрезмерного образования жира и отложения его в организме.
Сегодня ожирение — это не просто медицинская патология, но и одна из важных социальных проблем: по данным ВОЗ, 39% взрослых страдают от избыточного веса, а у 13% есть та или иная степень ожирения. Это заболевание существенно ухудшает качество жизни людей, снижает работоспособность и общую продолжительность жизни пациентов.
Степени ожирения
Существует несколько классификаций ожирения, но для бытового понимания удобнее всего распределение по степеням — то есть, насколько текущий вес человека отклонён от идеального. Под идеальным весом подразумевают соответствие ИМТ (индекс массы тела) показателям гармоничного сочетания роста и веса. Он рассчитывается по формуле:
ИМТ = вес / (рост в метрах) 2
Например: вес человека — 92 кг, рост 1,65 м. Квадрат роста — 2,7225. Отсюда ИМТ: 92/2,7225=33,8.
В зависимости от ИМТ дается оценка весу пациента:
В приведенном выше примере имеется ожирение первой степени.
Причины ожирения первой степени
В основе ожирения первой степени лежит, как правило, снижение физической активности при сохранении прежнего рациона питания. Человек привык к определенной пище, она насыщает его. При этом по какой-то причине он стал меньше двигаться или уменьшилась скорость обменных процессов. Нутриенты (питательные вещества) поступают, как и ранее, а их расходование сократилось. В таком случае излишки начинают откладываться в организме в виде жира.
Нужно обязательно искать причину, по которой запустился процесс откладывания жира. При ожирении 1 степени это могут быть:
Симптомы ожирения начальной стадии
Чаще всего ожирение 1 степени рассматривается как косметическая проблема. Каких-то выраженных патологических признаков пациент не отмечает или они проявляются при каких-то определенных условиях. Например:
Ожирение первой степени может быть стабильным или прогрессирующим. Первое означает, что, повысившись по какой-то причине, вес более не растет, но и не снижается. Чаще всего это случается по каким-то болезненным причинам, но человек при этом поддерживает прежнюю физическую активность. Отложившийся жир остается, а новый не накапливается, потому что человек держит баланс между поступлением и расходованием питательных веществ.
Прогрессирующее ожирение постепенно (с разной скоростью у разных людей) переходит во 2-ую и последующие стадии.
Лечение ожирения 1 степени
Лечить ожирение 1 степени должен врач. Чтобы выявить причины заболевания, нужно не только оценить ИМТ, но и пройти обследование, в которое входят:
По результатам обследования эндокринолог или диетолог смогут оценить риск развития связанных с ожирением патологий — гипертонии, заболеваний сердца, суставов, жирового перерождения печени и т. д. Врач подберет адекватную схему лечения ожирения первой степени, которая состоит из нескольких взаимосвязанных процессов.
Немедикаментозное лечение ожирения 1 степени
Медикаментозное лечение ожирения первой степени
Хирургическое лечение ожирения
Использование методов быстрого похудения, рекламируемых различными «школами» и самоучками-нутрициологами, самостоятельная коррекция диеты чреваты усугублением проблемы. Появление быстрого результата не является показателем качественного избавления от лишнего веса. Чем резче человек худеет, тем быстрее снижается уровень лептина — гормона, регулирующего энергетические процессы и снижающего аппетит. Через некоторое время уровень лептина снова повысится, что может привести к перееданию и повторному набору массы тела.
Получить консультацию врача и пройти обследование вы можете у врача-диетолога и врача-бариатрического хирурга ФНКЦ ФМБА. Записаться на прием можно через специальную форму на сайте или по телефону.
Ожирение 1 степени у женщин при беременности что это
Следует отличать понятие ожирения от избыточного веса. В Российской Федерации ожирением страдает 25 % населения, а в странах Западной Европы и США – от 6 до 28 %.Частота встречаемости данной патологии у беременных в России – 15–20 %. В связи с этим проблема ожирения приобрела огромные масштабы и по сей день обращает на себя внимание учёных [1].
Ожирение в акушерстве и гинекологии – это патологическое состояние, относящееся к экстрагенитальной патологии и характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, которое приводит к повышению массы тела более чем на 20 % [2, 3].
Ожирение является немаловажным фактором перинатальной смертности [3]. Так как возникающее в организме матери изменение гормонального фона может привести к возникновению аномалий развития плода со стороны в первую очередь сердечно-сосудистой системы.
По мнению большинства авторов, прегравидарная подготовка и своевременное проведение терапии могут создать все условия для благоприятного течения беременности [4, 5].
Цель исследования: проанализировать современную литературу по вопросу ведения беременности и возможности развития осложнений у женщин с ожирением.
Как известно, при беременности организм матери создаёт все оптимальные условия для защиты плода. Происходит гормональная перестройка: повышается выработка прогестерона, пролактина, хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена, которые способствуют отложению жира. В адипоцитах жировой ткани происходит преобразование андрогенов в эстрогены, поэтому можно говорить о её высокой гормональной активности. При этом основной синтез гормонов происходит в яичниках, а в адипоцитах происходит ароматизация андростендиона и тестостерона в эстрон с его дальнейшим преобразованием в эстрадиол.
При ожирении повышается ароматизация, следовательно, возникает дисбаланс андрогенов и эстрогенов [6].
Существует множество механизмов влияния половых гормонов на жировую ткань: эстрогены оказывают своё влияние путём стимуляции активности липопротеинлипазы, способствующей накоплению липидов, но главная их задача при беременности – это усиление кровотока в матке за счёт активации синтеза простагландинов. При увеличении синтеза адренокортикотропного гормона в результате влияния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы усиливается выработка кортизола, в результате чего стимулируется адипогенез и возникает снижение чувствительности периферических тканей к инсулину [7, 8].
Повышение уровня альдостерона за счёт изменений ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при беременности, способствует увеличению объема циркулирующей крови.
Немаловажную роль играют плацентарные гормоны, цитокины, факторы роста и белки, необходимые для благоприятного течения беременности и развития плода.
Лептин – гормон жировой ткани, также играет важную роль в развитии ожирения. Лептин синтезируется адипоцитами, но учёными было доказано, что у беременных он вырабатывается и плацентарными трофобластами, причём не в малом количестве.
Лептин сам по себе является гормоном, препятствующим возникновению ожирения. Однако были проведены исследования, в результате которых было выяснено, что лептин играет большую роль в возникновении самого ожирения и в нарушении аппетита. Дело в том, что, проникая через гематоэнцефалический барьер и связываясь с рецепторами в гипоталамусе, лептин оказывает влияние на экспрессию определённых нейропептидов, которые регулируют энергетический баланс в организме.
Во время беременности уровень лептина повышается на 6–8 неделе и главной его функцией является поддержание роста и развития плода [9].
Женщины с абдоминальным типом ожирения, для которого характерно сочетание гормональных и метаболических нарушений, наиболее подвержены риску серьёзных осложнений [10].
Грелин – гормон, вырабатывающийся клетками слизистой оболочки желудка и вызывающий чувство голода. Специфические рецепторы к грелину располагаются также и в плаценте. В середине II триместра беременности уровень грелина достигает максимума. Во время беременности основной функцией грелина служит регуляция аппетита матери и питания плода, а также регуляция сократимости миометрия.
Исходя из приведённых выше данных, можно сказать, что в развитии ожирения играют роль множество гормональных и ферментативных изменений в организме матери, направленных в большей степени на развитие энергетического дисбаланса и спровоцированных алиментарными и гиподинамическими причинами.
По данным литературы женщины с избытком массы тела в 2–3 раза больше подвержены возникновению акушерских осложнений. Это связано с развитием метаболических расстройств, нарушением адаптивных и компенсаторно-приспособительных механизмов, иммунологической дисфункцией.
Преэклампсия и эклампсия – одни из самых часто встречающихся осложнений у женщин с ожирением, причём тяжесть их течения напрямую зависит от степени ожирения. Данные гестозы проявляются увеличением уровня артериального давления более 140/90 мм рт. ст., протеинурией и отёками, причём у женщин с ожирением их частота в три раза больше, чем у женщин с нормальным весом [11–13].
Возникновение данных осложнений связывают с функциональными изменениями эндотелия и воспалением системного характера, которые часто выражены при гемодинамических расстройствах.
Возможна слабость родовой деятельности, которая объясняется нарушением сократимости миометрия. Вследствие этого увеличивается продолжительность родового акта, частота и тяжесть родового травматизма матери и новорождённого, может возникнуть необходимость проведения оперативного вмешательства.
В результате нарушения сократимости матки, эмболии околоплодными водами, нейроэндокринной патологии, травматизации мягких тканей при наличии крупного плода у родильниц с ожирением могут возникнуть кровотечения. Наряду с увеличением невынашивания беременности при ожирении повышается и частота перенашивания плода.
Ожирение может сопровождаться различными нарушениями углеводного обмена [14, 15]. Возникает высокий риск развития гестационного диабета. Основными предрасполагающими факторами развития данного осложнения являются: паратрофия плода (>4500 г), ожирение беременной (индекс массы тела > 30 кг/м2), генетическая предрасположенность.
Вероятность развития осложнений гестационного сахарного диабета зависит от степени его компенсации. Повышенная компенсация является причиной формирования гипергликемии плода, в результате чего увеличиваются шансы формирования пороков сердца, спинного мозга и других систем органов. Другим влиянием гипергликемии является гиперфункция клеток поджелудочной железы с дальнейшим формированием гиперинсулинемии у плода, приводящей к врождённым порокам развития со стороны нервной системы. Уровень глюкозы в крови является важным показателем, поэтому его контроль следует проводить и в период лактации для предупреждения развития патологии новорождённого [16, 17].
При ожирении возможно развитие фетоплацентарной недостаточности, результатом которого может стать внутриутробная гипоксия и асфиксия плода. Нарушается фетоплацентарное кровообращение в связи с возникающими гормональными нарушениями. Данные изменения приводят к патологии плаценты [18].
Но несмотря на возможность возникновения данных осложнений, ожирение не является противопоказанием к беременности.
Для предупреждения осложнений женщине до беременности необходим постоянный контроль уровня артериального давления, глюкозы в крови, а также контроль показателей массы тела.
Институтом медицины американской академии наук еще в 1990 г. были установлены нормативы прибавки массы тела во время беременности, составленные на значениях исходного индекса массы тела.
Таким образом, прибавка массы тела за беременность не должна превышать 16 кг, а у беременных с ожирением не более 7 кг [19, 20].
Контролирование объёмов прибавки веса очень важно, так как ожирение беременной может спровоцировать преждевременные роды и макросомию плода.
При развитии гестоза рекомендуется назначение сернокислой магнезии в дозировке до 24 г вещества в сутки, для снижения давления – блокаторы кальциевых каналов (метилдопа).
В связи с высоким риском развития гестационного диабета, сразу при постановке на учёт по беременности необходимо проведение скринингового исследования на определение концентрации глюкозы в крови после приёма 50 г глюкозы. При гликемии >7,2 ммоль/л рекомендуется назначение углеводной диеты на протяжении трех дней с дальнейшим проведением трехчасового глюкозотолерантного теста.
При гликемии натощак >7 ммоль/л и в случайной пробе крови >11,1 ммоль/л – ставится диагноз гестационного сахарного диабета. В таком случае с 32 недель беременности важно проводить еженедельное КТГ, УЗИ и допплерометрию с 28 недель каждые 2 недели, чтобы контролировать состояние плода.
Также необходимо организовать правильный режим питания со сбалансированным содержанием всех макро- и микронутриентов [21, 22].
Общее число калорий за день должно находиться в пределах от 1800 до 2400 ккал. Диета должна быть углеводной, а значит, на 40–50 % состоять из углеводов, на 20–30 % из белков и на 30 % из жиров.
К рациону питания обязательно добавление ряда веществ, таких как кальций, железо, витамин D и фолиевая кислота, йод, витамин А, цинк.
Кальций и витамин D необходимы для развития костного аппарата плода. Их недостаток может спровоцировать целый ряд акушерских осложнений, таких как низкий вес плода, аномалии родовой деятельности, развитие гестозов, в частности преэклампсии. Суточная норма кальция составляет 1000 мг. Женщинам с ожирением рекомендуется дополнительное назначение витамина D.
Железо участвует в развитии плаценты и обеспечивает потребности костного мозга беременной. Рекомендуемая доза железа для профилактики железодефицитной анемии – до 30 мг в сутки.
Фолиевая кислота необходима для правильного формирования нервной трубки плода. Необходимая дозировка – 0,6 мг в сутки.
Ассоциация специалистов Америки, в качестве профилактики заболеваний щитовидной железы и гормональных нарушений, рекомендует ещё на уровне планирования беременности принимать препараты йода в форме йодида калия в дозе 150 мкг в день.
Витамин А рекомендуется со II триместра беременности, так как потребность в нём небольшая, а его передозировка оказывает тератогенное действие. Суточная доза – 770 мкг.
Рандомизированные исследования позволили выяснить роль цинка во время беременности. Так, было отмечено, что на фоне поступления в организм матери необходимого количества цинка снизилась частота преждевременных родов на 14 % [23].
Рекомендуется приём поливитаминных комплексов, содержащих необходимый набор витаминов и минералов в необходимых дозах.
Приём пищи должен быть не позднее 19 ч, пищу необходимо тщательно пережёвывать, за время приёма пищи сделать перерыв в 3 минуты. Принимать пищу лишь маленькими порциями. Не пробовать еду при готовке блюда. После приёма пищи дать физическую нагрузку: стоять или ходить в течение 30 мин.
Физическая нагрузка для беременных с ожирением предусматривает занятия спортом (йога) минимум 1 раз в неделю, пешие прогулки на свежем воздухе, отказ от дневного сна, подъёмы по лестнице пешком до 5 этажа [24].
Приведённые выше рекомендации помогут достичь первоначального результата в виде снижения массы тела на 10 % от исходной.
При ведении беременности у пациенток с ожирением, врачу акушеру-гинекологу необходимо:
1) рассчитать допустимую прибавку в весе,
2) определить все возможные факторы риска к развитию акушерских осложнений,
3) исключить развитие гестационного диабета,
4) постараться предотвратить паратрофию плода,
5) подобрать оптимальный метод родоразрешения для данной беременной.
Итак, учитывая все возможные негативные последствия ожирения во время беременности, нужно отметить, что данная проблема является очень серьёзной, а пациенток с таким диагнозом необходимо отнести к группе высокого риска развития осложнений [25].
Поэтому очень важно ещё на этапе планирования беременности диагностировать все возможные факторы риска и провести терапию до зачатия ребёнка.
Для беременных с ожирением необходимо организовать строгий врачебный контроль, соблюдение всех требований врача.
Терапию нужно проводить комплексно, а значит, соблюдать диету, выполнять физические нагрузки и другие назначения врача одновременно.
При соблюдении всех приведённых требований можно добиться рождения здорового ребёнка, без возникновения у матери осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.