Омепразол и рабепразол разница что лучше
Ингибиторы протонной помпы
Это препараты, используемые с недавнего времени для успешного лечения желудочно-кишечных болезней, и блокирующие в той или иной степени образование и выделение клетками слизистой желудка соляной кислоты. На сегодня зарегистрированы 6 поколений этих препаратов.
Ингибиторы протонной помпы и их поколения
Их поочередное появление в фармацевтической практике согласуется с их поколением:
Стандартные дозы ингибиторов протонной помпы лицензированы для лечения эрозивного эзофагита в течение 4-8 недель, а двойная доза – для лечения рефрактерных пациентов, которые уже были ранее пролечены стандартными дозами, но не имели улучшения. Стандартные дозы назначаются однократно в день, двойная доза – дважды в сутки (В. Д. Пасечников и др.).
В США рецептурные ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, декслансопразол, омепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол) разрешены для лечения таких заболеваний, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит. Безрецептурные (over-the-counter), с пониженной дозой ингибиторы протонной помпы (омепразол и лансопразол), используются для лечения частой изжоги.
Из своей многообразности этих препаратов пациенту нужно знать, что чем выше поколение, тем лучше препарат по очистке, длительности и силе действия, уменьшению побочных эффектов и т.д. Но не все препараты одинаково действуют на всех. Есть незначительная доля людей, которые не могут правильно метаболизировать те или иные препараты, и они им не подходят. Необходимо консультироваться с гастроэнтерологами и не заниматься самолечением.
Маев И.В., Гончаренко А.Ю., Кучерявый Ю.А. Эффективность монотерапии омепразолом и рабепразолом у больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом в пожилом возрасте // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2007. – № 2. – с. 31–36.
Эффективность монотерапии омепразолом и рабепразолом у больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом в пожилом возрасте
В развитых странах наблюдается тенденция к увеличению среднего возраста популяции, заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, частоты тяжелых и осложненных ее форм у лиц пожилого возраста. В связи с этим особенно актуально изучение фармакотерапии рефлюксной болезни у этой категории больных. В проспективном рандомизированном перекрестном исследовании проведен комплексный анализ эффективности монотерапии ингибиторами протонной помпы (омепразол, рабепразол) у больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом пожилого возраста. В исследовании участвовали 78 пациентов в возрасте от 65 лет до 81 года. Результаты суточного мониторирования рН в пищеводе и желудке, частоты и выраженности симптомов и эпителизации эрозий пищевода показали, что более мощным антисекреторным эффектом обладает рабепразол. Это обстоятельство позволяет предполагать, что при лечении больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом в пожилом возрасте предпочтителен рабепразол как наиболее эффективный ингибитор протонной помпы.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит, ингибиторы протонной помпы, омепразол, рабепразол, лечение.
Интерес к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется в первую очередь ее распространенностью и ростом заболеваемости этой патологией. Болезни пищевода, в том числе ГЭРБ и диафрагмальная грыжа, у лиц пожилого возраста значительно связаны с изменениями, включающими ослабление активности холинергических систем и относительное повышение функции симпатоадреналовой системы регуляции, атеросклеротическим поражением сосудов и в конечном итоге снижением трофики слизистой оболочки (СО), ослаблением ее защитных механизмов.
Желудочно-кишечные кровотечения у 21% лиц пожилого возраста обусловливались эрозиями и язвами пищевода [1]. Кроме того, люди пожилого возраста больше подвержены риску канцерогенеза, так как у них ослаблены защитные механизмы против действия факторов агрессии на СО пищевода, связанных с ГЭРБ. Снижение в процессе старения человека репаративных возможностей замедляет заживление дефектов СО.
Имеются лишь единичные работы, посвященные проблемам ГЭРБ у лиц пожилого возраста. Так, было показано, что частота выявления данного заболевания с возрастом увеличивается [9]. Отмечаются более тяжелые повреждения пищевода, чем в молодом возрасте [4,6,7]. Результаты исследований в последние годы [3] свидетельствуют о более высокой частоте гастроэзофагеальных рефлюксов у пожилых, ассоциированной со значительным укорочением внутрибрюшного сегмента пищевода и нижнего пищеводного сфинктера.
Пока нет единого мнения о наиболее рациональной терапии данной категории больных. Как и в других возрастных группах, препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), эффективность лечения которыми значительно превышает таковую антацидами, прокинетиками и блокаторами Н2-рецепторов гистамина.
Однако даже при применении ИПП у пожилых пациентов быстрый клинический эффект, как у больных молодого и среднего возраста, не наблюдается. Отчасти это можно объяснить существенными изменениями микроциркуляции у больных ГЭРБ этой возрастной группы.
К потенциальным причинам меньшей эффективности ИПП у лиц пожилого возраста относят также более высокие частоту встречаемости грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и значения индекса массы тела по сравнению с таковыми у больных молодого и среднего возраста.
В последние годы проведено множество исследований, свидетельствующих о высокой эффективности рабепразола (париета) в лечении ГЭРБ, что обусловлено его хорошей клинической переносимостью, минимумом побочных эффектов, безопасностью применения, быстрой конвертацией в активную форму, значительной выраженностью антисекреторного действия начиная с первых суток приема и возможностью его применения по мере необходимости или по требованию (pro re nata) и меньшей эффективной дозой.
Дизайн предусматривал два этапа (рис. 1) исследования.
Между фазами исследования больные в течение 7 дней («отмывочный» период) получали только антацидные препараты (фосфалюгель в режиме по требованию не более 4 пакетиков в сутки).
Таким образом, каждый пациент в процессе исследования получал и рабепразол (20 мг/сут), и омепразол (40 мг/сут), только в разной последовательности, что позволило в дальнейшем провести парный анализ результатов влияния препаратов на проявление клинической симптоматики ГЭРБ, желудочную секрецию и заживление эрозий пищевода.
С целью объективной оценки проявлений болезни и динамики патологического процесса использовали условную шкалу количественной оценки симптомов ГЭРБ, рассчитывая средний показатель выраженности того или иного признака:
Учитывая, что некоторые симптомы возникали не каждый день, а степень выраженности их варьировала, рассчитывали средний балл симптомов, проявившихся в последние 2 нед наблюдения.
При анализе результатов суточного мониторирования рН во время перекрестного изучения эффективности ИПП учитывались общее время рН в пищеводе ниже 4 и процент времени суток, при котором рН в теле желудка был выше 4.
Для статистической обработки данных использовали математические модули «Access Microsoft Office XP». Статистический анализ осуществляли по программе «Statistica-release 6.0» (StatSoft, USA).
Бордин Д.С. Как выбрать ингибитор протонной помпы больному ГЭРБ? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 2. – С. 53–58.
Как выбрать ингибитор протонной помпы больному ГЭРБ?
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Бордин Дмитрий Станиславович
111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86
Тел.: (495) 303-17-71 E-mail: dbordin@mail.ru
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) наиболее эффективны для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна. Однако ИПП отличают скорость наступления и продолжительность антисекреторного действия, рН-селективность, особенности метаболизма, межлекарственного взаимодействия и лекарственных форм. В некоторых клинических ситуациях эти различия могут иметь существенное значение. В статье дана характеристика особенностей фармакокинетики ИПП. Показано, что на ранних сроках терапии определенные преимущества в скорости наступления эффекта имеет лансопразол, что потенциально повышает приверженность больного к лечению. Особенности метаболизма в системе цитохромов Р450 обеспечивают наименьший профиль лекарственных взаимодействий пантопразола, что делает его наиболее безопасным при наличии у больного ГЭРБ сопутствующей патологии и необходимости приема препаратов для ее лечения. Ключевые слова: ГЭРБ; ингибиторы протонной помпы; фармакокинетика ИПП.
Proton pump inhibitors (PPI) are most effective for the gastroesophageal reflux disease (GERD) treatment. The effectiveness of PPI in the long-term treatment of GERD is similar. However, the PPI are different according to fast onset and duration of antisecretory action, pH-selectivity, metabolism, interactions with other medicines and dosage forms. In some clinical situations, these differences can be significant. In this article was described features of the pharmacokinetics of PPI. It was shown that the early stages of treatment of certain advantages in speed of onset of effect is lansoprazole, which potentially increases the patient’s adherence to treatment. Metabolism in the cytochrome P450 system provides the lowest profile of pantoprazole drug interactions, making it the most secure in the presence of GERD in a patient comorbidities and need for drugs used to treat it. Keywords: GERD; proton pump inhibitors; pharmacokinetics of PPI.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) наиболее эффективны для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Они превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина, прокинетики, цитопротекторы и плацебо как по темпам заживления эрозий при рефлюкс-эзофагите, так и по эффективности контроля симптомов. Все современные ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) являются замещенными бензимидазолами, которые отличаются радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах. Это слабые основания, которые накапливаются в секреторных канальцах париетальных клеток, где при низких значениях рН трансформируются в химически активную форму (тетрациклический сульфенамид) и необратимо связываются с Н+/К+-АТФазой (протонной помпой), блокируя кислотопродукцию. Ее восстановление происходит после встраивания в мембрану секреторных канальцев новых протонных помп, свободных от связи с активным метаболитом ИПП, поэтому продолжительность антисекреторного эффекта определяется скоростью обновления протонных помп. Таким образом, все препараты данной группы имеют одинаковый механизм действия, обеспечивающий сходство их клинических эффектов, при этом каждый ИПП имеет особенности фармакокинетики, определяющие их индивидуальные свойства. Важно отметить, что ИПП отличают особенности трансформации неактивной молекулы в активную при разных значениях рН, что отражается на их селективности и, вероятно, безопасности. Метаболизм ИПП происходит в печени с участием изоформ цитохрома Р450, однако при этом также есть определенные отличия, имеющие практическое значение.
Финальный процесс кислотопродукции осуществляется транспортным ферментом Н+/К+-АТФазой, встроенным в канальцевую мембрану париетальной клетки фундального отдела желудка. Она обеспечивает транспорт протона (Н+) из цитозоля париетальной клетки в просвет секреторного канальца в обмен на ион К+. Транспорт осуществляется с затратой энергии АТФ против градиента концентрации: для ионов К+ этот градиент — около 10, для протона — до 4 миллионов, поскольку внутриклеточный рН 7,4, а в просвете секреторного канальца достигает 0,8. Ионы С1″ диффундируют из париетальной клетки через специфические хлорные каналы, в просвете секреторного канальца взаимодействуют с протоном, в результате чего образуется соляная кислота. В межпищеварительный период мембрана секреторных канальцев содержит лишь незначительное количество протонных помп, обеспечивающих базальную секрецию, при этом большая часть молекул Н+/К+-АТФазы находится в тубуловезикулах цитоплазмы париетальной клетки и не активна. После стимуляции кислотопродукции это соотношение меняется, значительная часть тубуловезикул встраиваются в канальцевую мембрану, в результате возрастает количество активных протонных помп, обеспечивающих стимулированную секрецию соляной кислоты, однако и при этом около трети протонных помп остается в тубуловезикулах цитоплазмы (то есть не активны).
Открытие протонной помпы в 1970-е годы стимулировало поиск веществ, способных блокировать ее работу. Первый ингибитор протонной помпы омепразол был синтезирован в конце 1978 года и спустя 10 лет был рекомендован для широкого клинического применения. За минувшие годы омепразолом лечились десятки миллионов больных. Затем в клиническую практику вошли лансопразол, пантопразол, рабепразол. Следующим шагом стала разработка и внедрение моноизомеров ИПП. Первым из них стал левовращающий изомер омепразола — эзомепразол. Второй — правовращающий моноизомер лансопразола — декслансопразол, получивший разрешение на клиническое использование в США, был представлен в мае 2009 года на Американской гастронеделе (DDW) в Чикаго.
В настоящее время большинство исследований демонстрируют, что эффективность сопоставимых доз различных ИПП в курсовом лечении ГЭРБ примерно одинакова [4]. Однако ИПП отличают скорость наступления и продолжительность антисекреторного действия, рН-селективность, особенности метаболизма, межлекарственного взаимодействия и лекарственных форм. В некоторых клинических ситуациях эти различия могут иметь существенное значение, поэтому остановимся на них подробно.
Основные показатели фармакокинетики ИПП представлены в таблице. Время начала и скорость наступления антисекреторного эффекта определяются несколькими факторами. Как отмечено выше, далеко не все протонные помпы обкладочной клетки встроены в мембрану секреторных канальцев (активны) даже в момент стимуляции. ИПП вступает в ковалентную связь и необратимо блокирует только активные помпы. Поскольку все ИПП имеют довольно короткий период полураспада (Т1/2), их антисекреторный эффект развивается сравнительно медленно. В первый прием ИПП ингибируются те протонные помпы, которые активны в данный момент, во второй прием — те, которые стали активными после приема первой дозы, и так далее. Этот процесс циклично повторяется до достижения динамического равновесия, когда в среднем к третьему дню приема ИПП заблокированными оказываются примерно 70% помп [5].
Вторым показателем, определяющим скорость развития эффекта ИПП, является биодоступность препарата. Наименьшая биодоступность у омепразола, после первого приема она составляет 30-40% и повышается до 60-65% к седьмой дозе. В отличие от него биодоступность уже начальной дозы лансопразола составляет 80-90%. Это определяет быстрое начало действия лансопразола, выявляемое при рН-мониторинге. Так, по нашим данным (многоцентровое исследование LIEDER, n = 121), первый прием лансопразола (ланзоптол, KRKA) в дозе 30 мг оказывает выраженный антисекреторный эффект (время с рН в желудке в течение суток больше 4 в среднем 71 % против 12% исходно, р Таблица. Фармакокинетика ингибиторов протонной помпы [Hubber R. et al., 1996; Welage L. S., Berardi R. R., 2000; Andersson T. et al., 1998; Spencer С M., Faulds D., 2000; Yasuda S. at al., 1994]
Следующий показатель, отличающий ИПП, — их рН-селективность. Как известно, все ИПП защищены кислотоустойчивой оболочкой, благодаря которой проходят через желудок, не подвергаясь преждевременному превращению в сульфенамид. Они всасываются в щелочной среде тонкой кишки, с кровотоком проходят через печень и избирательно накапливаются в зонах с низким значением рН. В секреторных канальцах париетальных клеток, где рН достигает 0,8, концентрация ИПП почти в 1000 раз превышает таковую в крови. Здесь молекула ИПП претерпевает ряд изменений: протонирование, превращение в активное вещество сульфенамид, который образует ковалентную связь с SH-группами цистеинов Н+/К+-АТФазы и необратимо блокирует ее. Быстрая активация ИПП возможна только в кислой среде при рН Рисунок. Механизмы лечебного действия ингибиторов протонной помпы при ГЭРБ
Следующей важной проблемой является вероятность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Известно, что метаболизм ИПП осуществляется в печени с участием изоформ цитохрома Р450: CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4. В процессе метаболизма происходит снижение их монооксидазной активности. Сравнительное исследование in vitro ингибирующего эффекта всех 5 ИПП на эти ферментные системы выявило значительные отличия. Было показано, что CYP2C9 ингибируют все ИПП, в меньшей мере — эзомепразол. Наибольшее ингибирующее действие в отношении CYP2C19 проявляет лансопразол, в меньшей степени — омепразол и эзомепразол. Еще ниже эффект рабепразола, однако значительное ингибирующее воздействие на активность CYP2C19 оказывает его тиоэфир, образующийся в ходе неферментного метаболизма. Наименьшее влияние на CYP2C19 оказывает пантопразол. Снижение активности CYP2D6 показано только для тиоэфира рабепразола. Наибольшее ингибирующее воздействие на CYP3A4 in vitro было показано у пантопразола, за ним следуют (по мере уменьшения эффекта) омепразол, эзомепразол и рабепразол. Минимально на CYP3A4 воздействует лансопразол [20]. Снижение монооксидазной активности изоформ цитохрома Р450 лежит в основе межлекарственных взаимодействий и возможных побочных эффектов ИПП. Наибольшее значение придается воздействию на CYP2C19, поскольку он участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов. В частности, описано, что в процессе метаболизма омепразол и частично лансопразол замедляют метаболизм антипирина, карбамазепина, циклоспорина, диазепама, дигоксина, нифедипина, фенитоина, теофиллина, R-варфарина [21]. Среди ИПП пантопразол имеет самую низкую аффинность к системе цитохрома Р450, поскольку после инициального метаболизма в этой системе дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфатрансферазы цитозоля. Это объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола, чем у других ИПП [22]. Поэтому пантопразол предпочтительнее у больных, получающих несколько лекарственных препаратов.
Недавно было обнаружено и исследуется лекарственное взаимодействие ИПП и антиагреганта клопидогреля, широко применяемого при лечении больных ишемической болезнью сердца. По сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой ее комбинация с клопидогрелем значительно снижает частоту возникновения рецидивов острого инфаркта миокарда (ОИМ). Для уменьшения риска гастроинтестинальных осложнений больным, получающим такую терапию, назначают ИПП. Поскольку клопидогрель является пролекарством, биоактивация которого опосредована изоферментами цитохрома Р450, в основном CYP2C19, прием ИПП, метаболизируемыхэтим цитохромом, может снизить активацию и антиагрегантный эффект клопидогреля.
Такой вывод был сделан по результатам широкомасштабного исследования, проведенного в США при анализе базы данных Medco, оценившего риск осложнений при одновременном приеме ИПП и клопидогреля у больных, перенесших стентирование. Оказалось, что риск возникновения больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных, принимавших ИПП совместно с клопидогрелем (п = 9862), составил 25%, в то время как у не принимавших ИПП (и = 6828) риск был ниже — 17,9%. В связи с этим SCAI выпустило официальное заявление, в котором говорится о необходимости дополнительного изучения данной проблемы. FDA опубликовала сообщение о возможном уменьшении эффекта клопидогреля при приеме ИПП (омепразола) и нежелательности использовании такой комбинации [23]. В марте 2009 года опубликовано попу-ляционное когортное исследование типа случай-контроль среди жителей Онтарио в возрасте 66 лет и старше, которые начали прием клопидогреля после выписки из больницы после лечения ОИМ (и = 13636). Основную группу составили 734 больных, умерших или повторно госпитализированных с ОИМ в течение 90 дней после выписки из стационара. В группу контроля вошли 2057 больных, которые были соотнесены с основной по возрасту и предсказанной вероятности ранней смерти (в пределах 0,05), определяемой с помощью модели предсказания кардиального риска. Учитывался прием
В опубликованном в июле 2009 года обзоре литературы о взаимодействии ИПП и клопидегреля (PubMed с 1980 года по январь 2009 года, абстракты съезда Американской ассоциации сердца (American Heart Association) 2008 года и научной сессии SCAI 2009 года), отмечено, что есть достаточно данных, свидетельствующих, что омепразол имеет значимое лекарственное взаимодействие с клопидогрелем. Относительно взаимодействия с ним других ИПП требуются дальнейшие исследования. При необходимости использования ИПП у больных, принимающих клопидогрель, рекомендовано отдавать предпочтение пантопразолу [25].
Данные эпидемиологических исследований, в частности, исследование МЭГРЕ, проведенное в России, свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ увеличивается с возрастом. Если у респондентов до 44 лет количественные признаки ГЭРБ выявляются в 10,8%, то после 60 лет — в 18,8%, при этом у пожилых женщин распространенность ГЭРБ достигает 24% [26]. У больных пожилого возраста, как правило, наблюдается несколько хронических заболеваний. Так, по данным А. А. Машаровой (2008), у 59,3% пожилых больных ГЭРБ выявляется артериальная гипертензия, у 41,1% — ишемическая болезни сердца. Таким образом, значительное число пожилых больных ГЭРБ нуждается в одновременном приеме нескольких лекарственных препаратов.
Если для лечения ГЭРБ у такого больного необходимо использовать ИПП, то с учетом профиля лекарственного взаимодействия предпочтение следует отдавать пантопразолу, к примеру, нольпазе (KRKA).
Известны клинические ситуации, когда больные, особенно пожилые, испытывают затруднение при глотании лекарств в форме капсул. При этом в большинстве случаев капсулы ИПП нельзя открывать, так как лекарство не должно контактировать с кислой средой желудка. Исключением являются капсулы, содержащие пеллеты (ультоп, ланзоптол, KRKA). Таким больным следует назначать ИПП в таблетках (пантопразол, рабепразол), извлеченные из капсул пеллеты либо растворимые формы (эзомепразол МАПС).
Резюмируя вышеизложенное, отметим, что ингибиторы протонной помпы наиболее эффективны для лечения рефлюкс-эзофагита и контроля симптомов ГЭРБ. При этом эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна. На ранних сроках терапии определенные преимущества в скорости наступления эффекта имеет лансопразол, что потенциально повышает приверженность больного к лечению. При наличии сопутствующей патологии и необходимости приема препаратов для ее лечения (полифармации) наиболее безопасен пантопразол.
Маев И.В., Трухманов А.С. Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой // РЖГГК. – № 5. – 2004.
Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой
И.В. Маев, А.С. Трухманов
(Московский государственный медико-стоматологический университет, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)
Ключевые слова: неэрозивная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма, рабепразол.
Согласно классификации ВОЗ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее в результате заброса агрессивного желудочного или кишечного содержимого в пищевод с развитием в нем эрозивно-язвенных и/или функциональных нарушений [3, 9, 25]. Патологическими считаются гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), имеющие более 50 эпизодов с рН в пищеводе ниже 4,0 в сутки или свыше 4,2% всего времени записи и регистрирующиеся на протяжении 3 мес.
В большинстве случаев рефлюксная болезнь представлена одной формой — неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), характеризующейся отсутствием эндоскопических проявлений рефлюкс-эзофагита или наличием катарального эзофагита. При НРЭБ диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины (наиболее характерные симптомы — изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия, кислый или соленый привкус во рту, боли в эпигастрии) с учетом данных, полученных при дополнительных методах исследования (рН-метрия, манометрия и др.) [3, 24].
В последние годы большого внимания заслуживает сочетание ГЭРБ с заболеваниями других органов и систем. При этом гастроэзофагеальный рефлюкс часто оказывается патогенетически связанным с патологией бронхиальной системы, в первую очередь с бронхиальной астмой (БА). Бронхиальная астма является тяжелым хроническим заболеванием дыхательных путей и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. БА поражает людей всех возрастов, может носить тяжелый характер и в ряде случаев приводит к летальному исходу [2, 6, 8].
Гастроэзофагеальный рефлюкс рассматривается рядом авторов в качестве триггера приступов БА, а тяжесть течения БА коррелирует с частотой и продолжительностью ГЭР. По данным литературы, ГЭРБ, обнаруживающаяся в среднем у 20-40% населения, у пациентов с БА может регистрироваться более чем в 80% случаев [1, 5-7].
Патогенез развития бронхообструкции на фоне ГЭРБ учитывает два механизма: через активацию компонентами рефлюкса пищеводно-легочного рефлекса, индуцирующего вагальные пути бронхообструкции [6, 10, 22, 23], и непосредственно через аспирацию желудочного содержимого в легкие, приводящую к развитию экссудативного воспаления слизистой оболочки бронхов [5, б, 13-15, 17, 21, 22, 24]. С другой стороны, БА формирует порочный круг, способствуя развитию и поддержанию гастроэзофагеального рефлюкса из-за возрастания градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью [15, 16, 18]. В этой связи чрезвычайно актуальной представляется проблема подбора рациональной терапии данной сочетанной патологии. Учитывая патогенез БА в условиях ГЭРБ, независимо от механизмов развития бронхоспазма, в первую очередь, необходим эффективный контроль внутрипищеводного рН>4 на протяжении большей части времени суток, приводящий у больных НЭРБ к исчезновению клинических проявлений рефлюксов. При этом следует учитывать, что эффективное лечение ГЭРБ требует назначения адекватных доз современных антисекреторных препаратов на достаточно длительный срок для профилактики рецидивов и осложнений. В данном случае важное значений имеет не только положительное влияние препаратов на кислотную продукцию, но и возможный спектр нежелательных эффектов. В настоящее время препаратами выбора для интенсивной антисекреторной терапии больных БА в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, согласно решению согласительного совещания по оптимизации лечения больных ГЭРБ, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [11, 12].
На фармацевтическом рынке в настоящее время представлены пять основных препаратов, имеющих ряд отличительных свойств. Первым синтезированным препаратом из группы ИПП является омепразол, все другие ИПП отличаются от него только структурой радикалов на пиридиновом и бензимидазольном кольцах, что обеспечивает их большую биодоступность, более раннее начало действия и большую длительность антисекреторного эффекта. Рабепразол обладает отличиями, позволяющими препарату значительно быстрее переходить в активную форму, чем другие ИПП [1,4, 20]. Прием рабепразола в сравнении с другими ИПП приводит к более быстрому (начиная с первой дозы), длительному, стойкому и предсказуемому повышению внутрижелудочного рН, необходимому для адекватного лечения [1]. По результатам длительных исследований при приеме рабепразола в течение одного-пяти лет установлен высокий профиль безопасности препарата. При этом среди других ИПП рабепразол имеет наиболее приемлемое соотношение эффективность/стоимость в терапии ГЭРБ [5].
Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка клинической эффективности омепразола, эзомепразола и рабепразола у больных ГЭРБ, ассоциированной с БА.
Материал и методы исследования
Для исследования отобрана группа пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью как модель для анализа эффективности симптоматически обусловленного контроля рН в отсутствии эрозивных изменений пищеводной слизистой оболочки, накладывающих дополнительный отпечаток на клиническую картину и течение заболевания, ограничивающих возможность использования при бронхиальной астме теофиллина, глюко-кортикоидов и требующих соблюдения строгих стандартов лечения эрозивного эзофагита.
Было обследовано 97 больных неэрозивной рефлюксной болезнью, сочетающейся с бронхиальной астмой — 58 (59,8%) мужчин и 39 (40,2%) женщин в возрасте от 29 лет до 61 года (средний 45 лет). Верификация НЭРБ проводилась на основе типичной клинической картины с учетом данных, полученных с помощью методов суточного рН-мониторирования и эндоскопии. Для суточного мониторирования внутрипищеводного и интрагастрального рН использовался аппарат «Гастроскан-24» фирмы «Исток Система» (Фрязино, Россия). Зонд вводили трансназально под рентгеноконтролем эзофагогастральной зоны, дистальный электрод устанавливали на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Определяли следующие параметры: а) общее количество рефлюксов; б) рефлюксы продолжительностью более 5 мин; в) общее время снижения рН в пищеводе ниже 4,0; г) наибольшая продолжительность рефлюкса. Пищеводный рефлкжс считался патологическим, если период времени, в течение которого рН регистрировался: на уровне 4,0 и ниже, превышал 4,5% всего времени записи [4]. Основным критерием диагноза БА являлась обратимая бронхиальная обструкция, подтвержденная увеличением объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВі) на 15% и более после введения симпатомиметика (сальбутамола) и суточными колебаниями пиковой скорости выдоха (ПСВ) свыше 20%. Для подтверждения экзогенного происхождения БА проводили кожные пробы с общепринятыми аллергенами.
Больные НЭРБ в сочетании с БА были рандомизированы на три группы. Пациенты первой группы — 32 человека (19 мужчин и 13 женщин, средний возраст 45 лет) получали омепразол (лосек МАПС) в дозе 20 мг 1 раз в сутки. Больные второй группы — 32 человека (19 мужчин и 13 женщин, средний возраст 44,5 года) принимали эзомепразол (нексиум) 20 мг 1 раз в сутки. В третьей группе — 33 человека (20 мужчин и 13 женщин, средний возраст 45,5 года) назначали рабепразол (париет) 10 мг 1 раз в сутки. Во всех группах был предпринят среднесрочный режим применения ингибиторов протонной помпы (8 нед), причем в течение 4 нед лечение проводилось в стационарных условиях. Кроме того, все пациенты получали базисную терапию бронхиальной астмы, включавшую бронхолитики, ингаляционные, а при необходимости принимавшиеся per os кортикостероиды и симпатомиметики.
Все сказанное, без сомнения, указывает на роль рабепразола в лечении неэрозивной рефлюксной болезни, сочетающейся с бронхиальной астмой.
6. Надинская. М.Ю. Рабепразол (париет) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с позиции медицины, основанной на научных доказательствах // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2004. — № 7. — С. 9.
14. Anderbeng Eva-Karin et al. Bio-equivalence between omeprazole MUPS tablets and omeprazole capsules // Gastroenterology. — 1998. Vol. 114 (4 part 2).