Околоносовые пазухи носа что это
Околоносовые пазухи носа что это
а) Полость носа. Полость носа ограничена ноздрями спереди и хоанами сзади, где она соединяется с носоглоткой. Крыша полости носа узкая в передних отделах, расширяется к середине, и затем вновь сужается кзади. Дно полости носа сформировано небными костями и верхней челюстью.
Медиальная стенка полости носа представлена хрящевой и костной перегородкой носа. Наиболее сложно устроена латеральная стенка полости носа, состоящая из трех костных выступов, покрытых слизистой оболочкой. Эти выступы, также именуемые раковинами, играют важную роль для находящихся латеральнее и ниже структур. Нижняя носовая раковина представляет собой отдельную кость и играет важную роль в поддержании носового цикла, отдавая избыток выделяемого вещества.
В нижний носовой ход, латерально и книзу от нижней носовой раковины, открывается носослезный проток. Средняя носовая раковина является частью решетчатой кости, она представляет собой важный анатомический ориентир во время эндоскопических операций на придаточных пазухах. Латеральное нее расположена решетчатая воронка, представляющая собой выбухание на латеральной стенке носа. Ниже располагается полулунная расщелина, переходящая сбоку в решетчатую воронку, в которую дренируются верхнечелюстная и лобная пазухи, а также передние клетки решетчатого лабиринта.
Верхняя носовая раковина выстлана как респираторным, так и обонятельным эпителием. Кзади от нее находится линовидно-решетчатое углубление, в который осуществляется отток из клиновидной пазухи и задних решетчатых клеток.
Учебное видео по анатомии полости носа (cavitas nasi)
б) Околоносовые пазухи. Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные пространства, являющиеся продолжением носовой полости и именуемые по расположенной рядом кости. Они выстланы реснитчатым респираторным эпителием, обеспечивающим прохождение слизи к соответствующему выходу носовой полости. Лобная пазуха расположена между передней и задней частью лобной кости, она отсутствует при рождении и обычно обнаруживается лишь после шестого года жизни.
Каждая лобная пазуха дренируется посредством лобно-носового протока, который открывается в решетчатую воронку. Решетчатый лабиринт представляет собой множество клеток, которые пневматизируют решетчатую кость между медиальной стенкой орбиты и полостью носа. Латеральная стенка решетчатого лабиринта представлена очень тонкой костью — бумажной пластинкой. Основная пластинка (заднее прикрепление средней носовой раковины к медиальной стенке орбиты) делит решетчатые кости.
Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости, перегородкой она может делиться на две неравные части. Сзади она граничит с турецким седлом, по бокам — с кавернозным синусом и смежными нервами, зрительным перекрестом и внутренней сонной артерией. Наиболее крупными пазухами являются верхнечелюстные. Она расположены внутри верхней челюсти, между орбитой и альвеолярным отростком.
в) Артерии и вены полости носа и околоносовых пазух. Кровоснабжение полости носа происходит из четырех основных ветвей. Первая из них, клиновидно-небная артерия, ветвь внутренней верхнечелюстной артерии, входит в полость носа в латеральную стенку через клиновидно-небное отверстие, расположенное кзади от средней носовой раковины. После вхождения в полость носа обычно она разделяется на две ветви, кровоснабжающие заднелатеральные ее отделы, а также перегородку носа. Передняя и задняя решетчатые артерии являются ветвями глазничной артерии из системы внутренней сонной артерии.
Они кровоснабжают верхние и латеральные отделы полости носа, верхнюю носовую раковину и верхнюю часть перегородки. Большая небная артерия происходит из внутренней верхнечелюстной артерии и кровоснабжаст дно верхнечелюстной пазухи. Верхняя губная ветвь лицевой артерии кровоснабжаег передние отделы полости носа, включая перегородку и латеральную стенку. Артериальные анастомозы на передней части перегородки носа образуют зону Киссельбаха, которая наиболее часто является источником носовых кровотечений.
Венозный отток происходит через обильные сплетения в глубине слизистой оболочки носа, в свою очередь впадающие в клиновидно-небную, лицевую и глазничные вены. Эти сосуды важны как для терморегуляции, так и для увлажнения вдыхаемого воздуха.
г) Чувствительная иннервация. Передневерхняя часть полости носа иннервируется передней и задней ветвями носоресничного нерва, ветями глазничного нерва из V пары. Задненижняя и латеральная части иннервирует верхнечелюстной нерв. Перегородку также иннервирует верхнечелюстной нерв (V2) посредством носонебной ветви.
Лобную пазуху иннервирует надглазничный нерв (из V1). Верхнечелюстные пазухи получают иннервацию от переднего, среднего и нижнего заднего альвеолярного нервов, которые являются ветвями верхнечелюстного нерва (V2).
Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Околоносовые пазухи носа что это
Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен. Это достигается в полости носа, cavitas nasi; кроме того, различают наружный нос, nasus extemus, который имеет частью костный скелет, частью хрящевой.
Как отмечалось в разделе остеологии, носовая полость поделена носовой перегородкой, septum nasi (сзади костной, а спереди хрящевой), на две симметричные половины, которые спереди сообщаются с атмосферой через наружный нос при помощи ноздрей, а сзади — с глоткой посредством хоан.
Стенки полости вместе с перегородкой и раковинами выстланы слизистой оболочкой, которая в области ноздрей сливается с кожей, а сзади переходит в слизистую оболочку глотки.
Во-первых, она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной ковер, на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль изгоняется из носовой полости.
Во-вторых, слизистая оболочка содержит слизистые железы, glandulae nasi, секрет которых обволакивает пыль и способствует ее изгнанию, а также увлажняет воздух.
В-третьих, слизистая оболочка богата венозными сосудами, которые на нижней раковине и на нижнем краю средней раковины образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях; повреждение их служит поводом к носовым кровотечениям. Значение этих образований состоит в том, чтобы обогревать проходящую через нос струю воздуха.
Описанные приспособления слизистой оболочки, служащие для механической обработки воздуха, расположены на уровне средних и нижних носовых раковин и носовых ходов. Эта часть носовой полости называется поэтому дыхательной, regio respiratoria. В верхней части носовой полости, на уровне верхней раковины, имеется приспособление для контроля вдыхаемого воздуха в виде органа обоняния, поэтому верхнюю часть носовой полости называют обонятельной областью, regio olfactoria.
Здесь заложены периферические нервные окончания обонятельного нерва — обонятельные клетки, составляющие рецептор обонятельного анализатора.
Дополнительным приспособлением для вентиляции воздуха служат околоносовые пазухи, sinus paranasales, также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой носа. Это описанные в «Остеологии»:
1) верхнечелюстная (гайморова) пазуха, sinus maxillaris; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели;
2) лобная пазуха, sinus frontalis;
3) ячейки решетчатой кости, cellulae ethmoidales, составляющие в целом sinus ethmoidalis;
4) клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis.
При осмотре носовой полости у живого (риноскопия) слизистая оболочка имеет розовую окраску. Видны носовые раковины, носовые ходы, ячейки решетчатой кости и отверстия лобной и верхнечелюстной пазух. Наличие носовых раковин и околоносовых пазух увеличивает поверхность слизистой оболочки, соприкосновение с которой способствует лучшей обработке вдыхаемого воздуха.
Свободная циркуляция воздуха, необходимого для дыхания, обеспечивается неподатливостью стенок носовой полости, состоящей из костей (см. «Остеология»), дополняемых гиалиновыми хрящами.
Хрящи носа являются остатками носовой капсулы и образуют попарно боковые стенки (боковые хрящи, cartilagines nasi laterales), крылья носа, ноздри и подвижную часть носовой перегородки (cartilagines alares majores et minores), а также носовую перегородку — непарный хрящ носовой перегородки (cartilago septi nasi).
Кости и хрящи носа, покрытые кожей, образуют наружный нос, nasus extemus. В нем различают корень носа, radix nasi, расположенный вверху, верхушку носа, apex nasi, направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуя спинку носа, dorsum nasi, обращенную вперед.
Нижние части боковых сторон носа, отделенные бороздками, образуют крылья носа, alae nasi, которые своими нижними краями ограничивают ноздри, служащие для прохождения воздуха в носовую полость. Ноздри человека в отличие от всех животных, в том числе и приматов, обращены не вперед, как у них, а вниз. Благодаря этому струя вдыхаемого воздуха направляется не прямо назад, как у обезьян, а вверх, в обонятельную область, и совершает длинный дугообразный путь к носоглотке, что способствует обработке воздуха.
Выдыхаемый воздух проходит по прямой линии нижнего носового хода.
Выступающий наружный нос является специфической особенностью человека, так как нос отсутствует даже у человекообразных обезьян, что, по-видимому, связано с вертикальным положением тела человека и преобразованиями лицевого скелета, обусловленными, с одной стороны, ослаблением жевательной функции и с другой — развитием речи.
Из носовой полости вдыхаемый воздух через хоаны попадает в носоглотку, далее в ротовую часть глотки и затем в гортань. Дыхание возможно и через рот, однако отсутствие в ротовой полости приспособлений для контроля и обработки воздуха обусловливает у лиц, дышащих через рот, частые заболевания. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы дыхание совершалось через нос.
Что такое киста околоносовой пазухи? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нагорная О. А., ЛОРа со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Киста околоносовой пазухи (paranasal sinus cysts) — это патологическое образование, которое состоит из оболочки и полости, содержащей жидкость.
Синонимы заболевания: мукоцеле околоносовой пазухи и ретенционная киста. Код по Международной классификации болезней (МКБ-10): J34.1 – киста или мукоцеле носовых синусов.
Кисты могут формироваться в различных околоносовых пазухах:
Эпидемиология
Причины заболевания
Симптомы кисты околоносовой пазухи
Самый частый симптом у пациентов с кистой верхнечелюстных пазух — это периодическая тупая головная боль на стороне кисты, возникающая из-за раздражения рецепторов тройничного нерва.
Со временем хронический болевой синдром приводит к изменениям со стороны психики: больные становятся раздражительными, развивается депрессия и нарушается сон.
Другие симптомы заболевания схожи с острым воспалением в пазухе (гайморитом):
В редких случаях может произойти самопроизвольный разрыв кисты и её опорожнение. При этом из одной половины носа вытекает прозрачная жёлтая жидкость. Когда отхождение жидкости прекращается, симптомы, связанные с давлением кисты на стенки пазухи, стихают.
В целом, клинические признаки болезни достаточно разнообразны и зависят от того, где расположена киста, её размера и продолжительности заболевания.
Патогенез кисты околоносовой пазухи
На слизистую оболочку носа и околоносовые пазухи постоянно воздействуют различные факторы: инфекционные агенты, химические вещества, температура и другие физические свойства воздушного потока.
Непрерывное выделение слизи и её циркуляция в полостях пазух и носа позволяют согревать и увлажнять вдыхаемый воздух, очищать его от взвешенных частиц, бактерий, вирусов и грибковых спор.
Cлизь состоит из двух слоёв:
Киста формируется из-за изменений в слизистой оболочке околоносовых пазух: отёка, нарушения оттока слизи, гипоксии и ряда других причин, провоцирующих закупорку выводных протоков ацинозных желёз.
Кроме механической закупорки протоков желёз, к появлению кисты приводит повреждение ресничек мерцательного эпителия слизистой носа. В результате окончательно блокируется продвижение секрета из железистых протоков.
Классификация и стадии развития кисты околоносовой пазухи
По внутреннему содержимому кисты околоносовых пазух бывают:
По месту образования различают кисты:
По происхождению:
Стадии заболевания
Различают три стадии развития кисты околоносовой пазухи:
Осложнения кисты околоносовой пазухи
Осложнения, связанные с нагноением кист:
Осложнения, связанные с увеличением размеров кисты:
Диагностика кисты околоносовой пазухи
Диагностика включает: эндоскопию, рентгенографию придаточных пазух носа, мультиспиральную и конусно-лучевую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.
Эндоскопия
Рентгенография придаточных пазух носа
Скрининговый метод, позволяющий заподозрить кисту. Снимок делается в прямой проекции. Недостатки метода: невозможно посмотреть в проекциях сверху и сбоку, нет визуализации клиновидной пазухи, часто кисту ошибочно принимают за синусит.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ проводится в двух режимах:
Лечение кисты околоносовой пазухи
Лечение зависит от типа кисты, её расположения и размера. Если она меньше 1 см и нет выделений, то врач предлагает консервативные методы: регулярное обследование, таблетки, спреи и капли. Если киста больших размеров или есть гнойное отделяемое, то потребуется операция.
Медикаментозное лечение кист
Метод позволяет устранить неприятные симптомы и причины образования кисты: отёк, воспаление и блок соустья пазухи. Медикаментозное лечение эффективно и может облегчить состояние пациента на ранних стадиях заболевания. Однако оно не поможет, когда фиброзная оболочка кисты стала слишком плотной.
Применяются препараты:
Хирургическое лечение
Гайморотомия по Колдуэллу — Люку
Проводится через разрез под верхней губой в полости рта. Это классический метод удаления кисты пазухи, однако сейчас он практически не используется из-за высокой травматичности: после операции могут формироваться рубцы, спайки и нарушаться работа пазух.
Микрогайморотомия
Малоинвазивная хирургическая методика, которая проводится через переднюю стенку гайморовой пазухи. В кости формируется отверстие 4–8 мм, и киста удаляется специальными инструментами. Выполняется под общим обезболиванием. Недостатком является риск повреждения ветвей тройничного нерва и формирование стойкой лицевой невралгии.
Функциональная эндоскопическая ринохирургия (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS-хирургия)
Относительные недостатки: требуются подготовленные специалисты и специальное оборудование, из-за чего операция стоит дорого.
Прогноз. Профилактика
Кисты околоносовых пазух возникают при длительном отёке слизистой оболочки полости носа и пазух. Причина этого — воспалительные и аллергические заболевания, поэтому прогноз зависит от их течения. Важно не допускать обострения болезни, которая привела к образованию кисты.
Если нормализовать функции носа, поддерживать адекватную вентиляцию околоносовых пазух и корректно провести операцию по удалению кисты, то прогноз благоприятный и риск рецидива крайне мал.
Чтобы предотвратить появление кист пазух, необходимо:
При появлении боли и других симптомов кисты пазухи нужно немедленно обратиться к врачу.
Околоносовые пазухи носа что это
Кафедра болезней уха, горла, носа РМАПО, Москва
Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух
Журнал: Российская ринология. 2017;25(3): 51-57
Пискунов Г. З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух. Российская ринология. 2017;25(3):51-57.
Piskunov G Z. Normal and pathological physiology of the nose and paranasal sinuses. Russian Rhinology. 2017;25(3):51-57.
https://doi.org/10.17116/rosrino201725351-57
Кафедра болезней уха, горла, носа РМАПО, Москва
В статье приведены основные функции полости носа и околоносовых пазух. Отмечается, что основной функционирующей структурой является слизистая оболочка. Главный раздражитель слизистой оболочки — воздушная струя, которая стимулирует возникновение различных физиологических рефлексов. Нарушение аэродинамики приводит к изменениям слизистой оболочки, которые способствуют формированию патологических процессов, в том числе и воспаления. Сложные процессы лимфоэпителиального симбиоза осуществляют формирование адаптивного (приобретенного) иммунитета как мукозального, так и общего. Автор вводит новое понятие — информационная функция носа и его слизистой оболочки. Это информация организма об антигенной структуре окружающей воздушной среды, которая лежит в основе формирования адаптивного иммунитета, развития воспаления, в том числе и аллергии.
Кафедра болезней уха, горла, носа РМАПО, Москва
Двадцать пять лет тому назад были учреждены Российское общество ринологов и журнал «Российская ринология». Основной целью создания и общества, и журнала было стремление нести врачам знания по наиболее востребованному разделу нашей специальности — ринологии. И сегодня мы подводим некоторый итог — что нами сделано в этом направлении за четверть века.
В учебниках и руководствах начала 90-х годов прошлого столетия отсутствовало много понятий, которые нужно было объяснять практическим врачам. Описание таких анатомических структур, как остиомеатальный комплекс, носовой клапан и других впервые среди отечественных изданий было представлено в журнале «Российская ринология», в многочисленных статьях журнала детализировались и уточнялись такие понятия, как мукоцилиарный клиренс, лимфоэпителиальный симбиоз, мукозальный иммунитет. Трудно переоценить и то, что было сделано по распространению информации о современных функциональных методах хирургического лечения — это без преувеличения целая эпоха в развитии современной ринохирургии в нашей стране.
Безусловно, за этот период накопились новые научные данные и расширилось наше понимание многих физиологических и патофизиологических процессов, протекающих в полости носа и околоносовых пазухах. Поэтому целью этой обзорной статьи является обобщение результатов некоторых исследований, выполненных в разные годы совместно с С.З. Пискуновым [1].
Для чего человеку нужны нос и околоносовые пазухи? До настоящего времени отсутствуют четкие, физиологически обоснованные ответы на этот вопрос, нет статистического учета заболеваний данной локализации (например, синуситов), до сих пор рекомендуются устаревшие методы хирургии без учета функционального назначения носа и околоносовых пазух.
Как известно, нос выполняет следующие функции: дыхательную, защитную, информационную, калориферную, обонятельную, выделительную, всасывательную и эстетическую. Все эти функции взаимосвязаны, выпадение одной из них отрицательно сказывается на состоянии других.
Мы смотрим на лицо человека и прежде всего видим его глаза, нос и губы. Сколиоз, седловидная и другие деформации носа — часто это нарушение не только формы, но и его основной функции — дыхательной. Не будем останавливаться в этой статье на восстановлении эстетической функции носа — это большой вопрос, который требует отдельного обсуждения.
Реализация основных функций носа обеспечивается четким взаимодействием анатомических структур и физиологических механизмов. Здесь все логично и совершенно. Нос и околоносовые пазухи следует рассматривать как единый функциональный орган. В организме нет такого органа, который мог бы сравниться по степени сложности анатомического строения и многообразию выполняемых функций с полостью носа и околоносовыми пазухами, образующими единый анатомо-функциональный комплекс, предназначенный для защиты организма от вредных факторов внешней среды, обеспечивающий процессы газообмена в организме человека и поставляющий информацию об антигенной структуре воздушной среды.
Множество вариантов строения внутриносовых структур и околоносовых пазух создают и различные варианты патологии. Основными анатомическими составляющими являются костно-хрящевой каркас носа, костные стенки околоносовых пазух и выстилающая их слизистая оболочка. Костно-хрящевой каркас носа является опорой для основного органа верхних дыхательных путей — слизистой оболочки (рис. 1). От того, как сформирован каркас, зависит функциональное состояние слизистой оболочки. Подчеркнем, что слизистая оболочка — это основной функциональный орган верхних дыхательных путей, а не просто покров. Поэтому, выбирая тот или иной метод лечения, всегда следует предвидеть последствия его применения для пациента. Недопустим необоснованный радикализм в ринохирургии.
Рис. 1. Структура слизистой оболочки. Fig. 1. The structure of the mucous membrane.1 — эпителий; 2 — базальная мембрана; 3 — собственная пластинка; 4 —железистая зона; 5 — зона кавернозных сосудов. 1 — epithelium; 2 — basal membrane; 3 — lamina propria; 4 — glandular area; 5 — cavernous vessels.
Основной является дыхательная функция носа — сложный физиологический процесс, который обеспечивается различными механизмами.
С момента рождения слизистая оболочка носа подвергается воздействию различных веществ, находящихся во вдыхаемом воздухе, а также температуры, влажности и сухости, грибковых спор, бактерий и вирусов, и других факторов. Благодаря четкой координации и взаимодействию разнообразных защитных факторов, при прохождении воздушной струи через полость носа вдыхаемый воздух согревается, увлажняется, очищается от взвешенных в нем пылевых частиц, бактерий, вирусов, способных оказывать вредное воздействие на организм.
Основным физиологическим раздражителем слизистой оболочки носа и ее рецепторов является воздушная струя и все, что взвешено во вдыхаемом воздухе. Вновь подчеркнем эти слова, как требующие особого внимания. Нельзя отрицать значение физического воздействия воздушной струи, даже если она стерильна. Механизм воздействия воздушной струи на структуры полости носа можно сравнить с подъемной силой крыла самолета. Он держится в воздухе только потому, что скорость воздуха над и под крылом различная, это и создает подъемную силу. От направления воздушной струи в полости носа и околоносовых пазухах зависит медленное изменение структуры слизистой оболочки. Воздушная струя инициирует ряд рефлексов, которые регулируют физиологические функции других органов. К ним относятся ринокардиальный и ринопульмональный рефлексы, носовой цикл, внутричерепное и артериальное давление. При одностороннем носовом дыхании отстает в развитии соответствующее легкое. Ротовое и трахеальное дыхание не могут заменить носовое дыхание.
Воздушный поток, поступая в полость носа, испытывает сопротивление со стороны внутриносовых структур. Носовое сопротивление (резистентность) имеет исключительное значение в физиологии дыхания. При дыхании через рот наблюдается меньшее сопротивление току воздуха, в результате чего подавляется развитие положительного и отрицательного давления в грудной и брюшной полостях, что важно для оптимальной функции сердечно-сосудистой и дыхательных систем.
Медленное и глубокое дыхание через полость носа обеспечивает оптимальные условия для внутрилегочного смешения газов и максимального газообмена в альвеолах, что способствует высокой эффективности внешнего дыхания. Углубленное носовое дыхание улучшает также распределение сурфактанта, препятствующего спадению альвеол и ателектазу легких.
Перегородка носа, разделяя его полость на две части, создает парность органа: левую и правую половины носа. Работа каждой половины носа регулируется вегетативной нервной системой. Функционируя самостоятельно и синхронно, каждая половина носа периодически «отдыхает». Изменяется кровенаполнение пещеристых тел носовых раковин, что регистрируется при исследовании носового цикла [2]. Перегородка носа совместно с другими внутриносовыми структурами регулирует и направляет воздушный поток в полости носа.
В начале вдоха, благодаря носовому сопротивлению, в грудной клетке создается отрицательное давление, благодаря которому воздух из околоносовых пазух, носовых ходов, полости носа и носоглотки уходит в глубокие отделы респираторного тракта. Этот воздух уже очищен, увлажнен и согрет. Наибольшее сопротивление воздушному потоку создается на уровне носового клапана. Особенности строения носового клапана способствуют тому, что воздушный поток здесь закручивается в спираль (рис. 2) и, благодаря центробежной силе, наиболее тяжелые взвешенные в воздухе частицы осаждаются в преддверии носа. Как известно, мукоцилиарный транспорт на переднем конце нижней раковины направлен кпереди, поэтому все крупные частицы постепенно выводятся наружу. В этом может убедиться каждый, кто побывал в запыленном помещении — при протирании преддверия носа носовой платок будет загрязнен. Далее воздушный поток перемещается по общему носовому ходу по дуге на уровне середины средней носовой раковины, а не в носовые ходы, как написано во многих книгах. Это — нормальное физиологическое направление основного потока воздуха. Крючковидный отросток препятствует попаданию струи вдыхаемого воздуха в средний носовой ход, закрывая соустья больших пазух и передних клеток решетчатого лабиринта. При нарушении строения внутриносовых структур, особенно перегородки носа, основной воздушный поток может отклоняться от физиологического направления. В течение дня человек вдыхает 25—30 тыс. раз, что со временем приводит к возникновению патологических состояний в местах, куда ударяет основной воздушный поток. Носовые ходы и вся поверхность слизистой оболочки в проведении воздуха участвуют пассивно.
Рис. 2. Турбулентное движение воздушного потока при прохождении носового клапана. Fig. 2. The turbulent motion of the air flow passing through the nasal valve.
После окончания вдоха давление воздуха в полостях выравнивается. Воздух из носовых ходов (согретый и увлажненный) через соустья поступает в околоносовые пазухи. Задний конец средней раковины отсекает воздух, направляя его в средний носовой ход. Крючковидный отросток, создавая сопротивление на выходе из среднего носового хода, направляет воздух в околоносовые пазухи. Так происходит вентиляция пазух при каждом вдохе и выдохе. Аномалии в строении перегородки носа и крючковидного отростка нарушают физиологическую аэродинамику в полости носа и околоносовых пазухах и формируют предрасположенность к развитию хронического воспалительного процесса (рис. 3).
Рис. 3. Варианты (а, б, в) значительного одностороннего увеличения и деформация крючковидного отростка, который по своему виду напоминает среднюю раковину. Практически всегда это сопряжено с искривлением перегородки носа. Fig. 3. Marked (a, b, c) unilateral enlargement and deformation of the uncinate process of ethmoid bone making it look like a middle turbinated bone of the nose that is almost invariably associated with deviation of the nasal septum.КО — крючковидный отросток; ПН — перегородка носа; СР — средняя раковина. UP — uncinate process; NS — nasal septum; MT — middle turbinated bone.
В настоящее время детально изучены морфологические изменения в слизистой оболочке при нарушении аэродинамики. В слизистой оболочке отмечается значительный полиморфизм покровного респираторного эпителия. На отдельных участках слизистой оболочки реснитчатые клетки слущиваются, на базальной мембране остаются лишь базальные эпителиоциты, встречаются участки полного обнажения базальной мембраны.
Постоянными находками в этих случаях являются склероз и гиалиноз базальной мембраны. На этих участках эпителиальный покров представлен 1—2 рядами эпителиоцитов уплощенной или кубической формы.
Значительным изменениям подвергаются железистые структуры слизистой оболочки. Среди них наиболее характерными являются гиперплазия слизистых желез с формированием микрокист и атрофия серозных желез.
В собственной пластинке слизистой оболочки отмечается выраженная инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами, участвующими в реализации иммунорегулирующей функции.
Таким образом, при морфологическом исследовании слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса, на переднем конце средней раковины, задних концах нижних раковин, если туда отражается воздушный поток от деформированной перегородки носа, выявляются следующие изменения:
— десквамация покровного респираторного эпителия;
— склероз и гиалиноз слизистой оболочки;
— редукция сосудов микроциркуляторного русла;
— гиперплазия слизистых желез с формированием микрокист и атрофия серозных желез;
— очаги хронического воспаления.
Слизистая оболочка является первым барьером в защите организма от факторов внешней среды. Мукоцилиарный транспорт перемещает все, что зафиксировалось в носовой слизи, в желудок для дальнейшего уничтожения патогенов соляной кислотой желудочного сока. Активно действующие в носовой слизи биохимические специфические (иммуноглобулины классов А, G, M, E, D) и неспецифические (гликопротеины слизи — фукомуцины, сиаломуцины, сульфомуцины, лизоцим, лактоферрин, секреторные глюкозидазы, интерферон, комплемент, секреторные протеазы) факторы защиты до определенного момента достаточно успешно охраняют организм от инфекций. Вторым мощным барьером можно назвать базальную мембрану слизистой оболочки носа. Железистая зона и эпителий слизистой оболочки участвуют в реализации лимфоэпителиального симбиоза.
Без достаточного количества слизи на поверхности слизистой оболочки не может функционировать мукоцилиарный транспорт. Слизь продуцируют бокаловидные клетки — одноклеточные железы эпителия, трубчатые и альвеолярные железы собственного слоя слизистой оболочки. Соотношение мерцательных и бокаловидных клеток составляет примерно 5:1. Реснички мерцательного эпителия перемещают поверхностный слой слизи по более жидкому, расположенному ниже второму слою. При вазомоторном и аллергическом ринитах соотношение клеток меняется, на некоторых участках поверхностный слой представлен только секретирующими клетками, а секрет меняет свой состав, становится более водянистым.
Выделительная функция слизистой оболочки носа имеет большое значение для защиты организма от внешних факторов. Ее нарушение приводит к тяжелым изменениям, что наблюдается после агрессивной хирургии в полости носа. Формируется так называемый пустой нос, когда сухая слизистая оболочка покрыта корками. В таких случаях трудно или даже невозможно помочь больному человеку.
В полости носа ведущую роль играет увлажнение воздуха. Проходя через полость носа, воздух насыщается водяными парами с поверхности слизистой оболочки. Активное испарение носового секрета объясняется высокой поверхностной температурой слизистой оболочки полости носа, большой площадью полости носа и околоносовых пазух, а также усилением перемещения воздуха во время дыхания. При испарении слизистая оболочка отдает температуру вдыхаемому воздуху. При выдохе более теплый воздух из нижних дыхательных путей отдает в виде конденсата часть влаги в полость носа, что заметно в холодное время — в носу появляется водянистое отделяемое. Особенно это отмечают пожилые люди, имеющие широкие носовые ходы и снижение кровотока в слизистой оболочке — «отопительная система» начинает хуже работать. При выдохе степень оседания водяных паров на поверхности слизистой оболочки определяется температурой вдыхаемого воздуха: чем она ниже, тем сильнее охлаждается слизистая оболочка и тем больше конденсируется водяных паров выдыхаемого воздуха.
Полость носа рассматривается как физиологический кондиционер, защищающий нижние дыхательные пути от воздействия холодного воздуха.
Воздух с –12 °C после прохождения через нос нагревается до +25 °C в носоглотке. Интенсивному согреванию воздуха способствует высокая степень развития капиллярной сети, достигающая эпителиального пласта. Наличие замыкательных артерий, которые открываются с удивительной быстротой, увеличивая давление в венозном русле и ускоряя венозный кровоток, является дополнительным источником тепла. Все отделы слизистой оболочки имеют высокоразвитую капиллярную сеть, достигающую эпителиального пласта. Наличие системы пещеристых венозных сплетений, располагающейся между капиллярной сетью и венулами, представляет собой физиологические калориферы, отопительные батареи. Быстрое их наполнение осуществляется благодаря анастомозированию с артериями, наиболее крупные из которых находятся в костном мозге носовых раковин, и наличию дроссельных вен, сокращение мускулатуры которых препятствует оттоку и способствует набуханию тканей. Артериальная кровь течет из задних отделов вперед, к преддверию полости носа, навстречу воздушному потоку. Благодаря повышенному кровенаполнению кавернозной ткани носовых раковин, значительно увеличивается ее объем и, следовательно, суживается просвет носовых ходов. В силу этого воздух в полости носа проходит более тонкой струей и соприкасается с большей поверхностью слизистой оболочки и, соответственно, его согревание кровью осуществляется более интенсивно.
Слизистая оболочка хорошо всасывает вещества, находящиеся на ее поверхности. Например, при введении в полость носа тампона с атропином наблюдается расширение зрачка. Но всасывательная функция является и составной частью информативной функции слизистой оболочки. Таким образом, различного рода патогены проникают в глубокие отделы слизистой оболочки, что может быть началом формирования адаптивного (приобретенного) иммунитета.
В области обонятельной щели располагаются периферические нейроны обонятельного анализатора, назначение которых заключается в информировании организма о присутствии в окружающей среде различных химических соединений, обладающих запахом. Запахи могут быть приятные и вызывать положительные эмоции или же предупреждать о неблагоприятной ситуации. Запах пищи возбуждает аппетит. Обонятельная функция носа украшает жизнь человека. При многих заболеваниях полости носа происходит поражение обонятельных клеток и обонятельных нитей. На отсутствие обоняния мы обращаем внимание не в должной степени. Важно, чтобы вдыхаемый воздух достигал обонятельной щели и если нервные рецепторы не повреждены, можно надеяться на восстановление обоняния хирургическим путем.
И, наконец, об очень важной функции слизистой оболочки носа и околоносовых пазух — информационной. Это понятие введено нами с С.З. Пискуновым [1]. Суть этой функции заключается в информировании организма об антигенной структуре окружающей воздушной среды. Эта функция направлена на формирование адаптивного иммунитета и иммунного ответа организма на внедрение повреждающего агента. Именно слизистой оболочке носа и околоносовых пазух принадлежит первенство в формировании адаптивного иммунитета человека. Это объяснить достаточно просто. Первый крик ребенка, означающий его приход на этот свет, сопряжен с вдохом воздуха. Нет вдоха, нет крика, нет живого ребенка. Но с первым вдохом в организм новорожденного поступает и первая порция различного рода антигенов, которые находятся в воздухе. Имея врожденный иммунитет, ребенок еще слабо защищен. Необходимо приобретать устойчивость ко всему агрессивному, что находится в окружающем воздухе. Это сложный многоступенчатый путь — путь формирования адаптивного иммунитета.
Чтобы знать, от чего нужно защищаться, следует получить информацию о том, кто нападает. Эту информацию несут антигенпредставляющие клетки — группа клеток, наделенных функцией фагоцитоза. Именно фагоцитоз был лежит в основе теории формирования адаптивного иммунитета. Считалось, что врожденный иммунитет является неспецифическим, а специфический иммунитет — приобретенным. Но с открытием толл-подобных рецепторов представления об иммунитете и формировании адаптивного иммунитета получили новое развитие. Эти рецепторы обнаружены на поверхности многих эпителиальных клеток, в том числе и респираторных. Посредством этих рецепторов организм получает информацию через клетки эпителия о проникновении повреждающего агента и формирует иммунный ответ. Эпителиальная клетка активизируется и становится первым источником выработки соответствующих цитокинов [3].
Мы различаем общий и мукозальный иммунитет. Мукозальный — это иммунитет слизистых оболочек, обеспечивающий тканевой гомеостаз, клеточную и гуморальную защиту с помощью местных лимфоидных и плазматических клеток. Основу мукозального иммунитета составляет уникальная форма местного гуморального ответа в виде продукции секреторных антител.
Ассоциированная со слизистой оболочкой лимфоидная ткань — MALT-система — анатомическая основа мукозального иммунитета. Она имеет собственную иммунорегуляцию, свои индуктивные органы и пути рециркуляции лимфоцитов по правилам хоуминга. Индуктивными органами для верхних дыхательных путей являются аденоиды и миндалины. Хоуминг — процесс возвращения информированных лимфоцитов в орган, где получена антигенная информация.
Лимфоэпителиальные взаимоотношения — эволюционно консервативная форма иммунной регуляции с участием эпителия как пограничной ткани, клетки которой первыми реагируют на антигенное раздражение. Взаимоотношения информированных иммунных клеток с клетками эпителия и присоединение секреторного компонента формирует секреторные иммуноглобулины, в частности класса A. Понятие лимфоэпителиального симбиоза вошло в наш лексикон относительно недавно. Под ним подразумевается взаимодействие лимфоидных структур (аденоиды, миндалины) с клетками эпителия (поверхность слизистой оболочки, эпителий желез слизистой оболочки). В результате взаимодействия этих структур происходит продукция секреторного иммуноглобулина класса, А — основного фактора защиты слизистых оболочек от вирусов и бактерий. Повреждение, разрушение любой составляющей лимфоэпителиального симбиоза ведет к снижению мукозального иммунитета [3].
Воспалительный процесс и процесс формирования адаптивного иммунитета имеют много общего. Самое главное — это передача информации от клетки к клетке с последующим ответом — молекулярным, клеточным и тканевым. Этот процесс заканчивается или формированием иммунитета на конкретный возбудитель и полноценной регенерацией, или персистенцией воспаления. В межклеточном взаимодействии большое значение имеет факт передачи информации. В зависимости от того, какой цитокин и к какой клетке несет информацию, такой будет и тканевой ответ и ответ всего организма. Если мы овладеем возможностью управлять передачей этой информации, мы научимся лечить острый ринит, синусит, предупреждать и лечить хроническое воспаление.
Вопрос формирования иммунитета, воспаления, ответа организма на повреждающие факторы является очень обширным и в данной работе он не рассматривается. Следует подчеркнуть, что информационная функция слизистой оболочки верхних дыхательных путей является основополагающей и определяющей. Участие слизистой оболочки верхних дыхательных путей в формировании адаптивного иммунитета требует фундаментальных исследований.
Околоносовые пазухи — система резервных анатомических образований, заполненных воздухом и предназначенных для защиты организма и в первую очередь содержимого глазницы и полости черепа от воздействия различных неблагоприятных факторов внешней среды. Первым тканевым и анатомическим барьером защиты является полость носа и его слизистая оболочка. При острой респираторной вирусной инфекции воспаление слизистой оболочки заканчивается, как правило, выздоровлением. Если какие-то причины не позволяют завершиться острому воспалению слизистой оболочки полости носа, оно распространяется на слизистую оболочку околоносовых пазух, чаще всего решетчатых и верхнечелюстных. Время, затраченное на развитие воспаления в пазухах, дает возможность организму сформировать силы защиты. В этом участвуют анатомические структуры: от эпителиальных, сосудистых и костно-хрящевых до гуморальных, формирующих иммунный ответ. Если этот барьер становится преодолимым для патогена, возникают внутричерепные или орбитальные осложнения.
Врожденное или приобретенное нарушение анатомических структур полости носа приводит к изменению аэродинамики. Постоянное раздражение слизистой оболочки основной (наиболее мощной) воздушной струей (рис. 4) вызывает раздражение, воспалительные изменения, образование колониестимулирующего фактора (стимулирует активность и пролиферацию гранулоцитарно-макрофогальных предшественников). Этот фактор способствует миграции в слизистую оболочку лимфоидных клеток, постепенно увеличивается клеточная инфильтрация слизистой оболочки. Это приводит к увеличению объема ткани. Кроме того, происходит увеличение количества желез и слизи. Возникает гипертрофия слизистой оболочки — формируется предрасположенность к хроническому воспалительному процессу, что нужно учитывать при обнаружении одностороннего затруднения носового дыхания при искривлении перегородки носа. В результате, при очередном остром воспалении возникает блок естественного соустья пазухи или пазух, формируется синусит. Он может завершиться выздоровлением, однако при повторной острой респираторной вирусной инфекции вновь может возникнуть воспаление в околоносовых пазухах с последующей хронизацией патологического процесса, в том числе и полипозного риносинусита. Кроме анатомических дефектов важную роль в патогенезе полипозного риносинусита играют и так называемые биологические дефекты — врожденные нарушения в иммунной системе и врожденные синдромы с нарушением функций слизистой оболочки [4].
Рис. 4. Гипертрофия переднего конца средней носовой раковины в результате постоянного раздражения воздушной струей. Формируется блок остиомеатального комплекса. Fig. 4. Hypertrophy of the anterior end of the middle turbinated bone as a result of its continuous irritation by the air flow. Formation of the osteomeatal complex.
К сожалению, мы и в настоящее время недооцениваем значение полости носа и околоносовых пазух с их анатомическими особенностями и сложно устроенной в функциональном отношении слизистой оболочкой в обеспечении здоровья человека.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.