Один плод в матке другой в трубе что делать

Маточная и внематочная беременность

Внематочная беременность – опасное, в некоторых случаях угрожающее жизни заболевание. Ее частота составляет приблизительно 1% от всех беременностей. Опасность заключается в том, что вовремя не оказанная медицинская помощь может привести к серьезным последствиям.

Внематочная беременность развивается, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется не к слизистой матке, а к фаллопиевым трубам, брюшной полости или даже к яичнику. Медики такую беременность называют эктопической (что значит в неправильном месте).

Факторами риска являются: спаечные процессы в брюшной полости, перенесенные операции, извилистость маточных труб, эктопическая беременность в наемнике, использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Можно ли самостоятельно отличить маточную беременность от внематочной?

Когда у женщины наступает задержка, она делает тест. Положительный результат указывает на повышение концентрата гормона ХГЧ в организме. В большинстве случаев это говорит о наступившей беременности, но она при этом может быть как маточной, так и внематочной. Тест не может ответить на этот вопрос.

Внематочная беременность очень часто проявляется тянущими болями с одной стороны живота и кровянистыми выделениями темного цвета. Но и эти симптомы однозначно не дают возможность определить внематочную беременность, поскольку могут соответствовать выкидышу.

Еще одна сложность заключается в том, что они наступают на сроке не ранее чем 6-7 недель, тогда как после задержки срок соответствует только 4-5.

Диагностика

Существует один способ, который дает возможность заподозрить отклонения течения беременности — анализ крови на ХГЧ в динамике. В норме концентрация этого гормона удваивается за 36-48 часов, в редких случаях может наблюдаться более медленный рост. Однако если анализ показывает, что ХГЧ растет значительно медленнее или вовсе снижается, то это прямое указание на патологию.

Считается, что если ХГЧ медленно растет, то может быть угроза прерывания беременности или внематочная беременность, которая прогрессирует. Падение уровня этого гормона говорит о том, что беременность замерла или случился выкидыш. Правда замершая беременность тоже бывает внематочной.

Если наблюдаются любые отклонения в росте ХГЧ необходимо обязательно обратиться к врачу-гинекологу, чтобы он в дальнейшем наблюдал за изменениями в течение беременности.

На сроке в 5-6 недель можно посетить кабинет УЗИ. Исследование покажет местонахождение плодного яйца. Если оно в матке, а уровень гормона растет нормально — можно спокойно выдохнуть. Если ПЯ в матке не обнаруживается — пройти исследование через неделю. Маточные трубы не визуализируются, заподозрить наличие в них плодного яйца практически невозможно. Поэтому диагноз чаще всего ставится на основе косвенных данных — высоком значении ХГЧ и отсутствии плодного яйца в матке.

Достоверно подтвердить наличие внематочной беременности может только диагностическая лапароскопия. Она представляет собой процедуру, при которой брюшную полость осматривают при помощи специального аппарата. Операция малоинвазивная, при подтверждении эктопической беременности позволяет удалить плодное яйцо с сохранением целостности трубы.

В редких случаях внематочная беременность может развиваться параллельно с маточной. Диагностика затрудняется, но если подобная патология обнаружена вовремя, то при использовании современных методик, существует значительный шанс сохранить плодное яйцо, которое расположено в матке.

Источник

Внематочная беременность

Сегодня Кикина Юлия Алексеевна расскажет о таком осложнении ЭКО, как внематочная беременность (к счастью, довольно редком)

Ее формирование часто удивляет пациентов и вызывает множественные вопросы, как же так получилось? Ведь переносили эмбрион прямо в матку, как же он оказался в маточной трубе или еще?

На днях я смотрела на узи беременную девушку после криопереноса эмбрионов. Она прислала ХГЧ, сданный на 8 сутки после переноса, он оказался 42 мЕд/мл. Через 2 дня результат был 48 Мед/мл. Еще через два дня — 96. На осмотр она пришла на 19 день после переноса, это еще достаточно рано для узи, но мы его сделали, чтобы убедиться, что в полости матки есть плодное яйцо. И на момент осмотра, к сожалению, в этом убедиться нам не удалось — плодное яйцо в полости матки не визуализировалось, хотя маточные трубы тоже не видны и жалоб у девушки никаких нет. ХГЧ в динамике у нее продолжал медленно расти. Она не оставляла надежду на чудесные изменения. Но в первую очередь я, конечно же, рассказала ей о возможных рисках для ее здоровья — о внематочной беременности.

По данным статистики после ЭКО внематочная беременность встречается в среднем от 2 до 10% случаев. То, что в последнее время политика большинства клиник ВРТ направлена на перенос не более 1 эмбриона, чтобы снизить риск многоплодной беременности, стало поводом для снижения и числа таких сложных внематочных беременностей, при которых одно плодное яйцо находится в полости матки, а второе в маточной трубе. Но полностью избавиться от проблемы пока не удается. Это связано в первую очередь с тем, что эмбрион после переноса в течение 1–2 дней «ищет» себе в полости матки место для имплантации, и есть целый ряд факторов, которые оказывают влияние на его миграцию. Очень многое зависит от готовности эндометрия к переносу, его толщины, рецепторной активности. Например, есть статистика, показывающая, что при толщине эндометрия на момент переноса менее 8 мм частота внематочной беременности повышается, с 9 мм и более (8.6% против 2–3% случаев).

Факторы, способствующие формированию внематочной беременности после ЭКО, могут быть связаны как со здоровьем женщины, так и с особенностями эмбриона.

В первом случае это повреждения слизистой оболочки матки после операций (выскабливание, ручное обследование полости матки в родах, рубец после кесарева сечения, удаление миоматозных узлов, и проч.), а также наличие миоматозных узлов, аденомиоза, внутриматочных перегородок или синехий; патология развития матки (двурогая матка, седловидная ). Все это создает неблагоприятные условия для прикрепления эмбриона, и он ищет более «уютное местечко», оказываясь в культе маточной трубы, в шейке матки, иногда на яичнике и в других, самых неожиданных местах.

Кроме того, перемещению эмбриона из полости матки в маточные трубы способствует изменение внутрибрюшного давления, излишней активности кишечника, например, что часто бывает на фоне стимуляции яичников, поэтому в свежих протоколах риск внематочной беременности выше, чем при криопереносах.

Что касается особенностей эмбриона, то здесь имеет место запоздалая имплантация нарушения его развития. В этом случае эмбрион не успевает прикрепиться в нужной части матки, а пропустив так называемое окно имплантации, он остаться в матке уже не может. Но, как не странно, это правило не распространяется на возможность его прикрепления в других местах организма — есть такой закон, что плодное яйцо может прикрепиться где угодно, кроме эндометрия вне окна имплантации.

Итак, что нас должно насторожить, чтобы своевременно исключить внематочную беременность?

Если у Вас положительные значения ХГЧ и в полости матки не визуализируется плодное яйцо — это показание для госпитализации в стационар, чтобы исключить внематочную беременность.

Это очень важно, поскольку своевременное оперативное вмешательство при этой патологии может спасти Вам жизнь! Помните, пожалуйста об этом!

Что касается случая, с которого я начала свой рассказ — он завершился относительно благополучно. Контрольный ХГЧ оказался уже отрицательным, беременность не стала развиваться, оказалась биохимической, когда происходит имплантация, но по причинам эмбрион прекращает расти. Это, конечно, печально, но, во всяком случае, не опасно для жизни и здоровья моей пациентки, поэтому в данной ситуации такой результат нас скорее порадовал, чем огорчил. У нас есть еще замечательные эмбрионы, и я уверена, все непременно будет хорошо!

Источник

Что такое внематочная беременность? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Климанов А. Ю., гинеколога со стажем в 19 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Внематочная беременность (или эктопическая беременность) — патология, развивающаяся вследствие имплантации и развития плодного яйца не в матке, а за её пределами.

Причины внематочной беременности

Причина большинства случаев эктопической беременности — нарушение перистальтической функции цилиндрического реснитчатого эпителия, выстилающего маточные трубы. Этому могут способствовать следующие фактора:

Есть ли шанс выносить ребёнка при внематочной беременности

Когда происходит разрыв фаллопиевой трубы

Если маточная труба разорвалась на более поздних сроках беременности, то кровопотеря сильнее и риск смерти женщины выше.

Симптомы беременности внематочной

Идут ли месячные при внематочной беременности

К первым признакам проявления эктопической беременности следует отнести задержку менструации, но при этом возможны «мажущие» кровянистые или коричневатые выделения из влагалища.

Признаки прогрессирующей внематочной беременности

Прогрессирующая внематочная беременность до возникновения осложнений похожа на беременность маточной локализации, сопровождаться весьма скудной клинической симптоматикой. [10] Зачастую лишь ультразвуковое исследование становится отправной точкой для установления диагноза.

У женщины возникают интермиттирующие болевые ощущения разной интенсивности в нижней части живота с распространением на прямую кишку, увеличение и нагрубание груди («каменная грудь»), симптомы токсикоза. [11]

Характерным признаком данной патологии является болезненность живота в месте прикрепления плодного яйца. Во многом симптомы и признаки внематочной беременности обуславливаются локализацией и стадией развития зародыша.

Признаки разрыва маточной трубы

Наиболее остро клинические признаки данной патологии появляются, когда внематочная беременность осложняется разрывом маточной трубы. При этом происходит кровоизлияние в брюшную полость и возникает боль в животе.

Признаки трубного аборта

При трубном аборте плодное яйцо самостоятельно выходит из трубы, это сопровождается кровотечением и сильными болями в животе. При трубном аборте боль сильнее, чем при разрыве маточной трубы.

Патогенез беременности внематочной

При отсутствии патологических факторов, ядра яйцеклетки и сперматозоида сливаются в ампулярном отделе фаллопиевых труб, затем происходит миграция уже оплодотворённой яйцеклетки, и она имплантируется в полость матки. Транспортную функцию выполняют реснички эпителия, покрывающие фаллопиевы (маточные) трубы. Вследствие нарушения или снижения перистальтики эпителия появляется риск развития эктопической беременности. [13] Вместилище для плода, если тип беременности трубный, образуется непосредственно из оболочек фаллопиевых труб.

Что происходит при внематочном развитии эмбриона

Классификация и стадии развития беременности внематочной

Основополагающими признаками клинической классификации внематочной беременности принято считать локализацию и клиническую картину заболевания.

По локализации внематочная беременность бывает:

1. трубной (98%) — характеризуется прикреплением плодного яйца в отделе маточной трубы (ампулярный, истмический, интерстициальный и фимбриальный отделы);

2. яичниковой (0,1-0,7%) — интрафолликулярна (яйцеклетка сливается со сперматозоидом в овулированном фолликуле) или эпиофолликулярна (прикрепление и развитие плодного яйца на поверхности яичника);

3. беременностью в рудиментарном роге матки (0,1-0,9%) — возможна при наличии аномалий развития данного органа; в таком роге мышечная стенка развита недостаточно хорошо, что способно привести к разрыву и развитию кровотечения; [14] однако в литературе зафиксированы ситуации, когда исход такой беременности был благоприятным;

4. брюшной (0,3-0,4%) — оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется к брюшной полости, имплантируется к кишечнику, сальнику, брюшине и её органам;

5. шеечной (0,1-0,4%) — прикрепление плодного яйца к цилиндрическому эпителию шейки матки;

6. интралигаментарной (0,1%) — плодное яйцо прикрепляется между листками широких маточных связок из-за разрыва маточной трубы;

7. беременностью в культе маточной трубы (0,08-0,1%); [15]

По клиническому течению внематочная беременность бывает:

Осложнения беременности внематочной

Эктопическая беременность, независимо от локализации, чревата грозными осложнениями! Любое подозрение на внематочную беременность требует консультации гинеколога и экстренной госпитализации в стационар.

Самый распространённый исход эктопической беременности — массивное кровотечение внутри брюшной полости. Пациенткам в подобном случае необходима экстренная оперативная терапия, интраоперационный и внешний гемостаз (остановка кровотечения препаратами СЗП, транексам), а также требуется восстановить объём циркулирующей крови. [21]

Зачастую внематочная беременность осложняется разрывом маточной трубы, к которой имплантировалось плодное яйцо. В таком случае у женщины станут проявляться симптомы «острого живота»:

По клиническому течению прервавшаяся трубная беременность похожа на апоплексию яичника (кровоизлияние в яичник), поэтому необходимо провести чёткую дифференциальную диагностику и вовремя оказать помощь в полном объёме.

Во время развития беременности в брюшной полости женщина может не предъявлять жалоб до определенного срока. Однако позже пациентки активно жалуются на общую слабость, обмороки, головокружения, болезненные ощущения в нижней части живота. Позднее присоединяются симптомы развития анемии — бледнеют кожные покровы и слизистые оболочки рта. Это обусловлено сдавлением и/или повреждением сосудов брюшной полости мелкого или среднего калибра. Внутренние кровотечения возникают в результате прорастания крупных сосудов ворсинами хориона. При прикреплении яйцеклетки в месте со скудным кровоснабжением плодное яйцо гибнет. Если плод имплантируется в хорошо кровоснабжаемую область, возможно продолжение развития беременности, однако до срока нормальной гестации донашивается редко. Симптоматика при брюшной беременности весьма вариабельна, отличие проявлений зависит от места прикрепления оплодотворённой яйцеклетки и от степени повреждённости внутренних органов.

Клиническая картина шеечной беременности зависит от срока гестации (полного количества недель беременности) и уровня прикрепления оплодотворённой яйцеклетки. Примечательно, что боль при подобной беременности женщины отмечают крайне редко, более характерным признаком являются кровотечения из влагалища, иногда достаточно обильные, нередко профузные (очень сильные). Шеечный тип беременности особо опасен для жизни и здоровья пациентки: шейка матки имеет хорошее кровоснабжение, поэтому риски развития массивного кровотечения, тромбогеморрагического синдрома (ДВС-синдром), геморрагического шока значительно выше! Как правило, развитие шеечной беременности происходит до 8-12 недель.

Яичниковая беременность зачастую прерывается уже на ранних сроках, в крайне редких случаях достигает второго триместра. Клиника в таком случае сходна с картиной при разрыве трубы вследствие прервавшейся трубной беременности. Осложнение беременности происходит в яичнике при разрыве тканей органа и последующим кровотечением.

Диагностика беременности внематочной

Почему при подозрении на беременность надо идти к врачу

При задержке менструации в 8-10 дней следует посетить гинеколога. Это поможет исключить риск внематочной беременности. Также доктор назначит необходимые анализы, которые предотвратят возможные осложнения других заболеваний.

Покажет ли тест внематочную беременность

Как правило, если происходит задержка менструации, то женщины самостоятельно выполняют тест на беременность ещё до обращения к врачу. Более информативным методом на данном этапе будет определение уровня хорионического гонадотропина (β-ХГ, ХГЧ) [26] в крови, вырабатывающийся при беременности. Референтные значения этого гормона при маточной беременности в значительной степени отличаются от тех же значений при внематочной беременности — такое отличие поможет сузить диагностический поиск. [27] Недостаточный прирост ХГЧ может свидетельствовать не только об эктопической беременности, но и о нарушениях маточной беременности. [28]

Уровень прогестерона также будет существенно различаться. Оценкой и интерпретацией результатов анализа занимается врач-гинеколог.

Клиническое обследование

К сожалению, диагностировать внематочную беременность на малых сроках достаточно сложно ввиду того, что клиническая симптоматика сходна с обычным течением беременности, когда развитие плодного яйца протекает в области матки. [25] Анамнез жизни и данные о гинекологических патологиях являются важными составляющими для постановки диагноза.

При бимануальном осмотре врач-гинеколог обнаруживает слегка увеличенную, мягкую и подвижную матку, в проекции придатков матки производит пальпацию пастозного образования, которое может оказаться подвижным с нечеткими контурами или же округлым тестообразной консистенции. Во время смещения матки выявляется острое болевое ощущение с иррадиацией в задний проход. Осмотр слизистых оболочек влагалища и шейки матки в зеркалах может выявить цианотичность (синюшность). Выявление характерных ранних признаков беременности — симптома Гегара (размягчение матки в области перешейка) и признака Пискачека (выпячивание матки куполообразной асимметричной формы) — говорит о слабоположительном или вовсе отрицательном результате.

Ультразвуковое исследование

Достаточно эффективным методом определения локализации оплодотворённой яйцеклетки является УЗИ трансвагинальным датчиком. [29] УЗИ необходимо сделать при сроке беременности 8 недель.

Во время ультразвукового исследования можно выявить не только эхографические признаки беременности и определить количество жидкости в брюшной полости и дугласовом пространстве, что является предопределяющим фактором в решении вопроса об оперативном вмешательстве. Наиболее достоверные эхографические признаки — это выявленные параовариальные образования с неровными и нечеткими контурами, а проведение допплерографии позволит отличить ложное плодное яйцо. [30]

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез)

В рамках диагностики внематочной беременности этот метод считается устаревшим. Его применяют только в том случае, если нет возможности сделать УЗИ.

Диагностическое выскабливание полости матки

Диагностическая лапароскопия, пожалуй, самая информативная методика, необходимая для постановки диагноза. [31] [32] [33] В момент проведения хирург способен визуализировать расположение эмбриона и произвести санацию (оздоровление) брюшной полости, рассечь спайки, провести оперативную терапию. [34]

Дифференциальная диагностика

На догоспитальном этапе она проводится с угрозой прерывания беременности, дисфункциональными метроррагиями; при остром болевом синдроме — с апоплексией яичника, пельвиоперитонитом, перекрутом ножки кисты яичника, аппендицитом, перфорацией полого органа.

Лечение беременности внематочной

Когда необходимо обратиться к врачу

При подозрении на внематочную беременность пациентка должна быть срочно госпитализирована.

Хирургическое лечение

Преимущественно лечение эктопической беременности осуществляется только хирургическим путём. [35] [36] [37] [38] Выбор доступа — лапароскопический или лапаротомический — первоначально зависит от места протекания внематочной беременности, развившихся осложнений (массивного кровотечения в брюшной полости), квалификации хирурга и оснащения хирургического стационара, куда доставили пациентку.

Наиболее благоприятный прогноз выявляется у женщин с трубной эктопической беременностью. Операцией выбора при такой локализации беременности чаще всего является тубэктомия (удаление трубы к которой прикрепилось плодное яйцо). При нахождении плодного яйца в фимбриальном отделе возможно провести его эвакуацию, то есть «выдавливание» эмбриона через ампулу маточной трубы.

Нужно ли сохранять фаллопиевы трубы при внематочной беременности

В отдельных случаях есть смысл выполнения органосохраняющей реконструктивной операции — сальпинготомии и удаления плодного яйца. Обоснованием подобного операционного вмешательства будет являться наличие у женщины единственной маточной трубы, а также решение пациентки о сохранении репродуктивной функции. Однако существует ряд факторов, когда выполнение такой операции невозможно:

К осложнением выполненной сальпинготомии можно отнести:

К осложнениям выполненной тубэктомии можно отнести:

Беременность в рудиментарном роге матки, к сожалению, не всегда разрешаются в пользу пациентки. Иногда хирургу приходится прибегнуть даже к радикальной операции — ампутации матки, однако своевременная диагностика патологии и выявление анатомо-физиологических особенностей матки может значительно повлиять на исход.

Медикаментозное лечение

В некоторых случаях на одном из этапов показано артериальное введение препарата «Метотрексата» — эмбриотоксического препарата. [42] [43]

Помимо этого, параллельно пациентке назначают антибактериальные препараты, проводят гемостатическую терапию и мероприятия, направленные на снятие болевых ощущений. Ориентируясь на степень тяжести состояния, осуществляют коррекцию ОЦК и противоанемические препараты.

Реабилитация

После прерывания внематочной беременности может быть назначено санаторно-курортное лечение и приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК).

Существуют ли народные методы лечения внематочной беременности

Безопасных народных методов избавления от внематочной беременности не существует. Их применение может привести к несвоевременному обращению к врачу и смерти женщины.

Прогноз. Профилактика

Последствия внематочной беременности

Профилактика

Исходя из факторов риска, приводящих к эктопической беременности, можно составить список правил, которые стоит соблюдать для её предупреждения:

При соблюдении этих несложных правил прогноз у заболевания благоприятный.

За дополнение статьи благодарим Оксану Быковскую — врача высшей категории, гинеколога, репродуктолога кандидат медицинских наук!

Источник

Что такое внематочная беременность?

Несмотря на достижения медицинской науки и практики, эктопическая беременность остается серьезной проблемой в гинекологии. В последние 20 лет наблюдается увеличение частоты этого осложне­ния беременности. Это обусловлено увеличени­ем числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения, использованием ВМК, применение вспомогательных репродуктивных технологий. Частота воспалительных процессов в этиологии внематочной беременно­сти достигает 80%.

Внематочная беременность встречается с частотой примерно 20 на 1000 беременностей. Абсолютное количество внематочных бере­менностей в РФ с 1999 по 2001 годы составило около 150 тыс., из них 103 с летальным исходом (сре­ди причин материнской смертности внематочная беременность составляет от 5 до 9% ежегодно). По данным центра по контролю заболеваемости, в США за последние 20 лет отме­чено значительное (в 5 раз) повышение частоты внематочной беременности, составившей 16 на 1 тыс. беременностей. У женщин, перенесших внематочную беременность, последующая так­же может оказаться эктопической и встречается с частотой до 80%.

Следует подчеркнуть, что самой частой формой эктопической (внематочной) беремен­ности является трубная, она встречается в 98-99% случаев.

Частота встречаемости по локализации плодного яйца в маточной трубе [1]:

Рис. 1. Схема локализации плодного яйца при внематочной беременности [2].

Рис. 1.2 Интраоперационная фотография. Плодное яйцо расположено в интерстициальной части маточной трубы. Плодовместилище просвечивается через истонченную стенку матки с выбухаением его за пределы контура матки (на фото слева). Обратите внимание на полнокровные сосуды матки в области беременности (при разрыве плодовместилища вызывают массивное внутрибрюшное кровотоечение).

К редким формам внематочной беременности относят:

беременность в рудиментарном роге матки (рис. 2, рис. 2.1),

многоплодная беременность: одно плодное яйцо развивается в матке, а второе вне ее (чаще всего в трубе) встречается с частотой 0,02%,

шеечная беременность (рис. 3).

Рис. 2. Беременность в рудиментарном роге матки. Схема.

Рис. 2.1 Прогрессирующая беременность в левом рудиментарном роге матки. В полости рога определяется одно плодное яйцо, один живой эмбрион с сердцебиением, КТР=6 мм, ЖМ=4,3 мм.

Рис. 3. Шеечная беременность 5,5 недель. В цервикальном канале определяется деформированное плодное яйцо с желточным мешком. Трансвагинальное сканирование. Причины, ведущие к развитию внематочной беременности многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т.д.

Воспалительные заболевания, ведущие к развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб. Это может в дальнейшем привести к возникновению внематочной беременности.

Достаточно часто внематочная беременность возникает у женщин с инфантилизмом. При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя), что облегчает имплантацию яйцеклетки вне матки. При инфантилизме оплодотворенное яйцо продвигается медленно и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.

Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе матки и придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способствующие задержке продвижения яйца.

Одной из причин внематочной беременности является нарушение функции яичников, что может быть следствием как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса.

Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом. Общепринятой считается точка зрения, что стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца. Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это бывает в тех случаях, когда нидационные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени.

Повышенный риск внематочной беременности является отри­цательной стороной стерилизации, он составляет 4%, а если трубы не были поражены инфекционным процессом, риск возрастает еще больше.

Частота наступления внематочной беременности после искус­ственного оплодотворения и пересадки эмбриона при ЭКО составляет 4-7% от всех клинически подтвержденных беременностей. При пересадке замороженных эмбрионов, полученных без стимуляции овуляции, риск внематочной беременности выше, чем при пересадке свежих эмбрионов.

Факторы риска развития внематочной беременности:

Ранее перенесенная внематочная беременность (риск 50-90%)

Воспаление придатков (сальпингит, сальпингоофорит) в анамнезе (40%)

Бесплодие в анамнезе

Применение индукторов овуляции

Длительное использование внутриматочных контрацептивных средств (ВМК)

Как было сказано выше, самой частой формой эктопической беременности является трубная (98%). По типу ее течения раз­личают:

прогрессирующую трубную беременность (рис. 4), (Видео 1);

прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта («выкидыша»);

прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва маточной трубы;

неразвивающуюся трубную беременность.

Рис. 4. Прогрессирующая трубная беременность 6,5 недель. Определяется живой эмбрион с сердцебиением в эктопически расположенном плодном яйце. Трансвагинальное сканирование.

Видео. 1. Прогрессирующая трубная беременность 5,5 недель. Латерально от яичника определятеся округлое образование с включением повышенной эхогенности в виде кольцевидной структуры (хорион). В структуре эктопически расположенного плодного яйца определяется желточный мешок 5 мм.

Важно! При диагностике внематочной беременности нужно хорошо знать основы диагностики нормальной маточной беременности малого срока:

в норме при использовании трансвагинальной эхографии плодное яйцо можно визуализировать в полости матки только через 4 недели и 2 дня после последней менструации (при регулярном менструальном цикле)

плодное яйцо в полости матки должно четко определяется при уровне b-ХГЧ крови 1000-1500 МЕ (см. Что такое ХГЧ?).

при нормальной беременности уровень b-ХГЧ увеличивается на 66% каждые 48 ч.

уровень b-ХГЧ должен увеличиваться на 1000 МЕ/л каждые 2 сут.

в сроке беременности 4-5 недель и более в полости матки должно четко определяться плодное яйцо диаметром >6 мм

визуализация плодного яйца в полости матки с желточным мешком и с живым эмбрионом в 99,98% случаев исключает внематочную беременность

При отсутствии плодного яйца в полости матки при ультразвуковом исследовании в сроке беременности 4-5 и более недель необходимо заподозрить внематочную беременность!

В 0,02% встречается сочетание маточной и внематочной беременности (рис. 5).

Рис. 5. Сочетание маточной и внематочной беременности. Абдоминальное сканирование.

Количественные изменения ХГЧ при внематочной беременности:

отсутствие плодного яйца в полости матки при трансвагинальном УЗИ при уровене b-ХГЧ крови более 1000-1500 МЕ/л предполагает наличие внематочной бе­ременности

уровень прогестерона в сыворотке крови

при нормальной беременности уровень прогестерона в сыворотке крови составляет 50 МЕ/л

Ультразвуковые признаки внематочной беременности:

уровень ХГЧ крови > 1000-1500 МЕ/л, при этом плодное яйцо в полости матки не определяется (при сроке беременности 4-5 недель и более)

обнаружение вне полости матки образования кольцевидной структуры с гиперэхогенным ободком (кольцо трофобла­ста) с гипоэхогенной полостью (рис. 6)

«хориальный» кровоток при цветовом картировании

Рис. 6. Внематочная беременность. Определяется кольцевидная структура вне полости матки (хорион) указан стрелкой. Штрихом обведено плодное яйцо в просвете маточной трубы.

Особенности ультразвуковой диагностики нарушенной внематочной беременности

Если при прогрессирующей внематочной беременности диагностика имеет определенные трудности, то говоря о нарушенной трубной беременности можно сказать, что ее диагностика представляет собой максимальную сложность.

Нарушенная/прервавшаяся трубная беременность по типу разрыва трубы: плодное яйцо достигает таких размеров, которые превышают эластические свойства трубы, происходит разрыв трубы и массивное внутрибрюшное кровотечение.

Нарушенная/прервавшаяся трубная беременность без разрыва трубы с кровотечением в брюшную полость через фимбриальный конец трубы.

Неразвивающаяся «замершая» трубная беременность (без внутрибрюшного кровотечения) (Видео 2.).

Видео 2. Неразвивающаяся правосторонняя трубная беременность 5-6 недель. Между яичником и маткой в проекции ампулярного отдела маточной трубы определяется округлое подвижное образование повышенной эхогенности размерами 21х17 мм, с неоднородным содержимым, с циркулярным кровотоком в структуре (хорион). Свободной жидкости в малом тазу скудное количество.

Боль появляется вследствие кровоизлияния в просвет трубы. В начале, когда количество крови незначительное и разрыва трубы не произошло, боли имеют умеренный характер. По мере нарастания кровотечения боли усиливаются. Кровь может изливаться в брюшную полости и скапливаться в Дугласовом пространстве, распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая определенные участки брюшины. Боли по характеру могут быть приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей уменьшаются или прекращаются самостоятельно и женщина ощущает себя вполне здоровой, особенно после приема анальгетиков. В ряде случаев остается чувство тяжести внизу живота. Когда кровь скапливается в заднем Дугласовом пространстве, задний свод сглажен или выпячен, резко болезненный при пальпации («крик Дугласа»).

Особенности выделений из половых путей при внематочной беременности:

Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются значительное, долгое время.

Количество выделений незначительное (мажущие), цвет чаще темный, шоколадный, «грязно-коричневый». Характерно, что эти выделения не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже после выскабливания слизистой полости матки.

Алые выделения должны вызывать сомнения в диагнозе внематочной беременности.

Основные диагностические критерии нарушенной трубной беременности по типу разрыва трубы или трубного аборта:

Мажущие темные выделения из половых путей.

Плодное яйцо в полости матки не определяется.

В малом тазу в проекции придатков матки, в 85% на стороне желтого тела, определяется опухолевидное образование неправильной, ретортообразной формы больших или меньших размеров с неясными контурами, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, болезненное при осмотре.

Свободная жидкость в малом тазу и брюшной полости, чаще с обильной взвесью и сгустками.

Диагностика неразвивающейся («замершей») трубной беременности в малых сроках.

Диагностика представляет собой большие сложности, требующая порой длительного наблюдения в динамике, проведение ультразвукового исследования у врача-эксперта, обладающего большим опытом в данной области.

Срок беременности 4-5 недель и более

Плодное яйцо в полости матки не определяется

Персистенция или очень медленное падение уровня ХГЧ крови 100-1500 МЕ/л (в среднем 300-600 МЕ/л)

Обнаружение в проекции маточной трубы округлого образования размерами 5-25 мм с гиперэхогенным «светлым» ободком по периферии, иногда с периферическим кровотоком при ЦДК

Наличие желтого тела в яичнике на стороне выявленного образования, чаще оно находится в стадии регресса (слабый кровоток, малые размеры, нечеткая структура)

Рис. 7. Неразвивающаяся внематочная беременность малого срока (4 недели) в проксимальном отделе трубы после ЭКО. На расстоянии 14 мм от левого трубного угла матки в проекции маточной трубы определяется округлое образование 11х5 мм, с гиперэхогенным контуром. Калипером измерен внутренний диаметр образования. Сканирование линейным датчиком.

Рис. 8. Эта же пациентка. Неразвивающаяся внематочная беременность малого срока (4 недели) в проксимальном отделе трубы после ЭКО. Интраоперационная фотография. Сканирование высокочастотным полостным датчиком во время операции (сканер фирмы BK-medical).

Рис. 9. Неразвивающаяся внематочная беременность малого срока (6 недель). Между яичником и маткой определяется овоидное подвижное образование повышенной эхогенности с неоднородным содержимым. Обратите внимание, что структура плодного яйца нарушена: отсутствует хориальная полость, ЖМ и КТР не определяются.

Дифференциальная диагностика

Внематочную беременность необходимо дифференцировать с:

воспалительным тубоовариальным образованием;

перекрутом придаткового образования;

раком яичника или трубы;

субсерозной миомой с дегенерацией;

разрывом стенки опухоли яичника;

экстрагенитальным внутрибрюшным кровотечением.

Самая частая ошибка диагностики возникает при «атипичном» желтом теле. Рассмотрим это на следующем клиническом примере:

Видео 3. Плодное яйцо в полости матки не определяется. К правому яичнику прилежит округлое образование. Обратите внимание, что желтое тело в правом яичнике четко не определяется (левый яичник удален).

Рис. 10. Медиально к яичнику прилежит образование размерами 26х16х16 мм, с периферическим гиперэхогенным ободком, жидкостным содержимым, имитирующее типичную внематочную беременность.

Рис. 11. Цветовое картирование. На первый взгляд определяется типичный для внематочной беременности хориальный кровоток в виде кольца. Однако при детальном сканировании визуализируется общий для образования и яичника кровоток, что более характерно для желтого тела.

Рис. 12. При детальном сканировании определяется неизмененный участок маточной трубы.

Пациентка госпитализирована. Дюфастон отменен. Состояние пациентки удовлетворительное. Через день ультразвуковая картина без видимой динамики, достоверно отмечается уменьшение образования. Появились алые выделения из половых путей по типу менструальных. Уровне ХГЧ в динамике ежедневно: 50-80 МЕ/л. В виду отсутствия падения ХГЧ через три наблюдения взята на диагностическую лапароскопию: обнаружено «выбухающее» желтое тело справа (рис. 13). Трубы не изменены.

Рис. 13. Схема «выбухающего» желтого тела.

Лечение внематочной беременности:

сальпинготомия (сохранение трубы)

сальпингоэктомия (удаление маточной трубы)

Если вероятность возникновения внутриматочной беременности меньше, чем риск рецидива внематочной беременности, консер­вативное хирургическое лечение может быть противопоказано. Система балльной оценки факторов риска развития внематоч­ной беременности, предложенная Chapron при выборе метода лечения, представлена в таблице 1.

Табл. 1. Chapron et al., 1993

Литература:

2. Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 т. / Эберхард Мерц ; пер. с англ. ; под общ. ред.

* Симптом патогномоничный (от греч. «страдание, болезнь» и «узнаваемый, сведущий») — симптом, однозначно описывающий определенную болезнь, причина для постановки диагноза.

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2015

Источник