Обструкция легких что это значит
Обструктивная пневмония
Отличительной чертой обструктивной пневмонии от других видов является стремительное, резкое появление симптомов. Обструктивная пневмония является заболеванием, при котором человек испытывает затруднения при дыхании, дискомфорт и интенсивную боль. В основе болезни зачастую лежит длительное разрушающие воздействие на органы дыхания, в частности на легкие, приводящее к серьезным последствиям. Чтобы не допустить развития хронической формы, следует знать симптомы заболевания и при их появлении обратиться к врачу-терапевту.
В клинике терапии Юсуповской больницы, работают опытные специалисты, которые успешно выявляют проблемы и предлагают пациентам различные пути ее устранения.
Обструктивное воспаление легких: причины развития заболевания
Обструктивная пневмония в течение длительного времени развивается медленно. Заболеванию зачастую предшествует воспалительный процесс в бронхах. Обструктивное воспаление легких может быть вызвано различными факторами:
Список факторов, вызывающих развитие данного заболевания, достаточно обширен, поэтому при диагностировании у пациента обструктивной пневмонии врач-пульмонолог стремится установить ее причины.
В состав Юсуповской больницы входит клиника терапии, где работает опытный штат врачей-терапевтов, пульмонологов и других специалистов. При лечении пациентов они используют современные и эффективные методики, позволяющие достигать значительных результатов в лечении. Обструктивная пневмония протекает без осложнений при ее своевременном выявлении и лечении, поэтому при появлении первых признаков следует обратиться за медицинской помощью.
Обструктивная пневмония: основные симптомы
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, обструктивная пневмония в хронической форме встречается у 7 женщин и 9 мужчина на 1 тысячу жителей. В России данное заболевание зарегистрировано примерно у 1 миллиона жителей. Данные показатели свидетельствуют о том, что люди ошибочно принимают симптомы заболевания за проявление простуды или игнорируют их, что приводит к развитию хронической формы болезни.
Обструктивная пневмония среди других форм заболевания характеризуется стремительным началом болезни. Основные признаки заболевания, появляющиеся на ранней стадии:
Хроническая обструктивная болезнь легких, или ХОБЛ, является названием, объединяющим множество хронических заболеваний дыхательных органов, которые вызывают закупорку (обструкцию). Лечение пневмонии при ХОБЛ требует от врача-пульмонолога тщательного подбора терапевтических мероприятий в зависимости от стадии заболевания.
В клинике терапии Юсуповской больницы при разработке плана лечения учитывается степень поражения тканей легких, состояние пациента и имеющиеся симптомы, причины, вызвавшие пневмонию. В данном современном медицинском центре при лечении пациентов используются современные методики, признанные мировыми врачами в области пульмонологии, поэтому Вы можете спокойно доверить свое здоровье или близких людей врачам Юсуповской больницы.
Диагностика обструктивного воспаления легких
Обструктивная пневмония при своевременной диагностике успешно лечится, для этого проводятся различные исследования. Врач-пульмонолог при сборе анамнеза выявляет наличие у пациента вредных привычек, а также воздействие производственных факторов.
Одним из основных методов диагностики является рентгенография, позволяющая определить поражение легочной ткани, деформации органов. Кроме этого, для оценки состояния дыхательной системы пациенту может быть назначена спирометрия, при которой врач получает данные об объеме дыхания, резервном объеме при выдохе и вдохе, жизненную емкость легких и другие показатели.
Для определения характера заболевания проводится исследование мокроты, которое также позволяет исключить онкологическое заболевание. Клинические исследования крови при обструктивной пневмонии показывают увеличение числа лейкоцитов, вязкость крови и увеличение показателей гемоглобина, гематокрита.
В клинике терапии Юсуповской больницы Вы можете пройти необходимое обследование, а также начать лечение заболевания у опытных врачей-пульмонологов, которые регулярно совершенствуют свои знания и навыки. Юсуповская больница оснащена современным оборудованием, позволяющим получать при диагностике данные высокой точности, на основании которых осуществляется постановка диагноза.
Лечение обструктивной пневмонии в Юсуповской больнице
Лечение пневмонии при ХОБЛ и других заболеваниях проводится только при участии врача-пульмонолога, больным запрещается самолечение. Постановка диагноза и разработка терапевтических мероприятий в клинике терапии Юсуповской больницы осуществляется квалифицированными врачами-пульмонологами, которые при взаимодействии с пациентом получают полные и точные сведения о состоянии, самочувствии, имеющихся симптомах у больного.
Заболевания, связанные с нарушением дыхания, могут привести к летальному исходу при отсутствии лечения, чтобы не допустить плачевного исхода, следует обращаться за консультацией в медицинские учреждения при появлении первых симптомов болезни. В Юсуповской больнице прием пациентов осуществляется круглосуточно. В клинику терапии Юсуповской больницы принимаются пациенты в тяжелом состоянии, от которых отказались другие больницы.
Обструктивная пневмония является заболеванием, требующим комплексного лечения. В клинике терапии, расположенной на территории Юсуповской больницы, при лечении болезни наряду с антибиотиками применяются отхаркивающие, расширяющие бронхи средства, физиотерапевтические методы, дыхательная гимнастика.
Записаться на прием к врачу-пульмонологу или терапевту Юсуповской больницы Вы можете в удобное время, для этого необходимо связаться с сотрудниками больницы по телефону.
Обструкция легких что это значит
Что это за болезнь?
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это медленно прогрессирующее заболевание, которое характеризуется воспалением нижних дыхательных путей и обструкцией (отеком) бронхов.
Обструкция — от латинского «препятствие»
ХОБЛ включает в себя симптомы хронического бронхита и эмфиземы легких.
Хронический бронхит — это состояние, при котором у больного на протяжении трех месяцев и более наблюдается влажный (по медицинской терминологии — продуктивный) кашель, не обусловленный другими заболеваниями.
Эмфизема — это патологическое расширение внутренних полостей, в данном случае легких, при котором неестественно растягиваются и раздуваются ткани. Такое состояние наступает потому, что по ряду причин возникает как бы клапанный механизм: воздух проникает в ткани легко, а выходит с трудом.
При ХОБЛ бронхит всегда протекает с обструкцией, то есть отеком слизистой, дыхательной недостаточностью, одышкой, спазмом бронхов и может привести к эмфиземе.
Хроническая обструктивная болезнь легких появляется, как правило, во второй половине жизни. Обычный возраст пациентов — старше 40 лет.
Главный провоцирующий фактор ХОБЛ — курение.
Среди других причин развития болезни — неблагополучная экологическая обстановка (загрязнение воздуха отходами производства, выхлопными газами, дымом, пылью и т.д.); профессиональная деятельность (работа в шахтах, на химических предприятиях, в горячих цехах); климатические условия (туман, повышенная влажность, сырость); инфекционные агенты (микоплазмы, пневмококки, гемофильная палочка, грипп, аденовирусы и другие.).
Самое вредное вещество для легких — пыль, содержащая кадмий и кремний, а из профессий к неблагоприятным можно отнести те, которые имеют повышенные риски: строители, рабочие металлургической, цементной, химической, целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники и т.д.
В последнее время учеными обсуждается, а научными институтами проводится ряд исследований по вопросу, существует ли генетическая предрасположенность к ХОБЛ, поскольку при заболевании легких в организме больных часто обнаруживается недостаток гормона альфа-1-антитрипсина, отвечающего за развитие и функционирование дыхательной системы.
При хронической обструктивной болезни легких воспалительный процесс затрагивает все структуры дыхательной системы: бронхи, бронхиолы, альвеолы, легочные сосуды пр.
Прогрессирование ХОБЛ проявляется усилением кашля и увеличением количества мокроты, которая может быть гнойной. В дальнейшем затруднение дыхания может возникать даже при выполнении простых действий — ходьбе или одевании.
При этом больные быстро худеют, слабеют, у них появляется цианоз (синюшность) кожи, нарастают признаки сердечной недостаточности, возникают отеки на ногах, может накапливаться жидкость в брюшной полости (асцит), увеличиваться печень.
Как ставится диагноз?
Важнейшим методом диагностики является спирометрия, где по определенной схеме измеряются жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду и другие показатели. Цитологическое исследование мокроты позволяет оценить характер воспаления в бронхах и легких, выявить наличие бактерий и вирусов.
У пациентов с выраженными явлениями дыхательной недостаточности обязательно берут анализ на газовый состав крови.
Флюорография легких позволяет исключить другие заболевания дыхательной системы. Обычно у пациентов с ХОБЛ на рентгенограмме определяются уплотнение и деформация бронхиальных стенок, эмфизематозные изменения легочной ткани.
Первым делом при хронической обструктивной болезни легких необходимо бросить курить или, если такой вредной привычки не имеется, постараться оградить себя от пассивного курения.
Скорее всего, придется пользоваться ингаляторами, спейсерами, небулайзерами, посредством которых лекарственные препараты вводятся в организм.
Хороший эффект при тяжелой форме заболевания оказывает оксигенотерапия. Этот метод основан на вдыхании воздуха, обогащенного кислородом.
Каковы меры профилактики?
Надо по возможности ликвидировать или уменьшить влияние провоцирующих факторов. Об абсолютном запрете на никотин уже говорилось выше. Кроме того нежелательно переохлаждаться, перегреваться, надо соблюдать правила охраны труда. В частности, если работа связана с вдыханием вредных веществ, необходимо использовать средства индивидуальной защиты, (респираторы).
При неблагоприятной экологической обстановке в месте постоянного проживания полезно установить в квартире очистители воздуха, ионизаторы, увлажнители.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое прогрессирующее заболевание, являющееся следствием воспаления дыхательных путей и легочной ткани из-за воздействия вдыхаемых повреждающих частиц или газов и характеризующееся постоянным ограничением скорости воздушного потока при дыхании.
Часто ХОБЛ сочетается с эмфиземой легких – наличием постоянного расширения наименьших по диаметру отделов дыхательных путей, связанным с деструкцией (разрушением) стенок легочных альвеол.
Причины заболевания
В развитии ХОБЛ играют роль как свойства организма человека (генетическая предрасположенность), так и воздействие факторов внешней среды.
Основными факторами риска внешней среды для развития ХОБЛ являются:
Основным генетическим фактором риска для развития ХОБЛ и эмфиземы легких в первую очередь у пациентов молодого возраста являются недостаточность альфа-1-антитрипсина.
Симптомы
Стадии протекания
Стадирование ХОБЛ производится на основании объективного измерения ограничения скорости воздушного потока на выдохе – параметра ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1с) при проведении спирометрии (исследования функции внешнего дыхания):
Кроме того, для стратификации риска развития осложнений и подбора оптимальной терапии ХОБЛ учитывается степень выраженности основных симптомов заболевания и частота развития обострений. В зависимости от этих параметров пациент включается в классификационные группы A, B, C или D (могут меняться в результате лечения).
Лечение хронической обструктивной болезни легких
Основными целями терапии ХОБЛ являются:
Основу лекарственной терапии стабильной ХОБЛ составляют препараты для ингаляционного применения:
Кроме того, с целью снижения частоты развития обострений может использоваться рофлумиласт (ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа), длительный курс макролидных антибиотиков (азитромицин).
С целью коррекции дыхательной недостаточности, как при развитии обострений, так и при стабильном течении ХОБЛ, может проводиться респираторная поддержка – кислородотерапия через носовые канюли или маску, механическая неинвазивная вентиляция легких. Инвазивная вентиляция легких проводится при тяжелых обострениях ХОБЛ и невозможности скорректировать дыхательную недостаточность другими способами.
При наличии выраженной эмфиземы легких возможно хирургическое лечение в виде редукции (уменьшения) объема нефункционирующей легочной ткани хирургическим путем или с использованием бронхоскопических методов. Этот вариант лечения приводит к улучшению функционирования оставшихся отделов легких.
При ХОБЛ тяжелого течения, развитии выраженной дыхательной недостаточности и недостаточном эффекте вышеуказанных видов лечения в случае отсутствия противопоказаний может проводиться трансплантация легких (одного и двух).
Большое значение для поддержания качества жизни и профилактики развития осложнений ХОБЛ имеет проведение легочной реабилитации и обучение пациентов (например, разработка самостоятельного плана действий при развитии обострений).
Кроме лечения непосредственно ХОБЛ, важна адекватная терапия сопутствующих заболеваний, которые могут вносить вклад в развитие симптомов:
В связи с тем, что инфекции верхних и нижних дыхательных путей могут служить причиной обострения ХОБЛ, пациентам рекомендована плановая вакцинация против пневмококка и SARS-Cov-2 (возбудителя COVID-19), сезонная вакцинация против гриппа.
Как происходит лечение ХОБЛ в клинке Рассвет
В клинике Рассвет пациентам с диагнозом ХОБЛ проводится комплексное обследование для определения оптимальной тактики лечения как основного заболевания, так и сопутствующей патологии.
По результатам диагностики разрабатывается план лечения, включающий медикаментозную терапию и рекомендации относительно образа жизни и физической активности.
На фоне проводимого лечения проводится регулярная оценка его эффективности с исследованием клинико-лабораторных данных и функциональных легочных параметров.
Рекомендации больным заболеванием ХОБЛ
Важным фактором эффективности терапии ХОБЛ является ее регулярность, поэтому необходимо продолжать лечение даже при значительном уменьшении симптомов заболевания.
Кроме медикаментозной терапии ХОБЛ, следует придерживаться сбалансированной диеты, богатой животными белками, и поддерживать достаточный уровень физической активности.
Обструктивный бронхит — симптомы, лечение у детей и взрослых
Обструктивный бронхит — это воспаление бронхов, сопровождающееся сужением их просвета, бронхоспазмом и нарушением нормальной проходимости воздуха. Стенка бронхов состоит из хрящевой ткани. Она становится тоньше по мере удаления от трахеи. При этом объем гладкомышечных клеток в результате уменьшения их калибра увеличивается. Заболевание широко встречается, как среди взрослых, так и среди детей. Рассмотрим подробнее, в чем его особенности.
Причины появления болезни
С обструктивным бронхитом сталкиваются люди всех возрастных категорий. Чаще всего он развивается, как ответ на респираторные вирусы. В редких случаях его провоцируют иные респираторные инфекции, среди которых:
У детей появление заболевания часто провоцируют грибковые инфекции, если они долгое время находятся в помещении с повышенной влажностью. У малышей дошкольного возраста его могут вызывать болезнетворные микроорганизмы (патогенные бактерии). Зачастую рецидивы обструктивного бронхита возникают из-за хронических инфекций (тонзиллита, синусита).
Среди факторов, способствующих появлению болезни у детей, отмечают:
Как у детей, так и у взрослых, к развитию обструктивного бронхита способны приводить негативные факторы со стороны внешней среды (в частности, воздействие аммиака, различных кислот, цементной пыли), частые переохлаждения, повышенная чувствительность к пищевым продуктам, пыли и шерсти животных, неблагоприятные климатические условия проживания.
Симптоматика напрямую зависит от формы болезни и прогрессирования патологических изменений в структуре бронхов. Среди распространенных признаков отмечают:
Если при кашле требуется занимать вынужденное положение тела — это явный признак дыхательной недостаточности (характерно для поздней стадии болезни). Среди других симптомов болезни — возникновение свистящего дыхания, слышимые сухие хрипы (даже на расстоянии).
В соответствии с причинами развития, длительностью терапии и выраженностью симптоматики, специалисты различают четыре формы заболевания, каждая из которых имеет свои особенности. Обструктивный бронхит бывает:
При появлении первых характерных признаков болезни не стоит затягивать с визитом к врачу. На первичном приеме он выслушает жалобы, проведет осмотр. В случае с бронхитом при простукивании грудной клетки будет определяться коробочный звук, расширение легких. При аускультации легких будет определяться удлинение выдоха. Характерный аускультативный признак болезни — свистящие сухие хрипы.
Дополнительно прибегают к лабораторной диагностике. Назначают общий и бактериологический анализ мокроты, общий анализ крови. Результаты анализов помогут поставить точный анализ и назначить целесообразное лечение.
Не обойтись без спирометрии — распространенного способа диагностики в пульмонологии, необходимый для оценки функционального состояния легких. С его помощью удается измерить объем легких.
Часто прибегают к пневмотахометрии — методике измерения максимальной скорости потока воздуха, достигаемой при форсированном вдохе и выдохе. Ее осуществляют с помощью прибора — спирометра. Пациент делает несколько спокойных дыхательных циклов, затем форсированный вдох и тут же, не задерживая дыхание, форсированный выдох. Такие манипуляции повторяют несколько раз, после чего специалист оценивает полученные результаты и на их основании формулирует заключение.
Также, не обойтись без инструментальных методик. Электрокардиография помогает обнаружить увеличение правых отделов сердца. Рентгенологическое исследование необходимо для определения признаков эмфиземы легких, чтобы исключить распространенное осложнение — пневмонию.
Как проводят лечение
Схема лечение у детей и взрослых схожа. Для борьбы с обструктивным бронхитом прибегают к консервативным методикам. В обязательном порядке требуется применение ингаляторов. При этом паровая ингаляция не походит, поскольку воздействием влажного тепла на слизистую оболочку приводит к увеличению отечности. Разрешено применять ультразвуковые или компрессионные ингаляторы. Ингаляции проводят с препаратами, которые расширяют бронхи и разжижают мокроту.
Если заболевание спровоцировано бактериальным агентом, то пациенту назначают прием антибиотиков. При повышении температуры до 38-39°C, требуются жаропонижающие средства. Также, назначают препараты, стимулирующие отхаркивание и разжижающие мокроту.
Во время лечения важно соблюдать питьевой режим (пить достаточное количество теплой воды), поскольку в противном случае не удастся поспособствовать нормальному выведению мокроты через бронхи. Детям особенно важно придерживаться молочно-растительной диеты, обогащенной витаминами и микроэлементами.
Помимо лекарственной терапии, хорошо себя зарекомендовала дыхательная гимнастика и вибрационный массаж. Количество сеансов устанавливает специалист в индивидуальном порядке. Если было установлено, что причина развития болезни — аллергия, то необходимо ограничить контакт с аллергеном.
Хроническая обструктивная болезнь легких: когда нечем дышать (авторская статья)
Что есть ХОБЛ? ХОБЛ — это болезнь, которая характеризуется стойкими респираторными симптомами и ограниченной скоростью воздушного потока, что обусловлено хроническим воспалением в стенке нижних воздухоносных путей (к примеру, хроническим бронхитом) и/или поражениями лёгочной паренхимы (эмфиземой) — определение GOLD 2017. Стоит отметить, что эти поражения не всегда возникают одновременно, но в той или иной степени проявляются по мере развития заболевания.
Ранее, говоря о ХОБЛ, неизменно ставили такие диагнозы, как «эмфизема» и «хронический бронхит»; сейчас же от этого отказались. Первый термин, означающий деструкцию альвеол, часто использовался при постановке диагноза, но дело в том, что эмфизема — далеко не единственное патологическое изменение, наблюдаемое при хронической обструктивной болезни, так что заменять целое патологическое состояние всего лишь одним его признаком — просто некорректно.
Хронический бронхит — также лишь клинический признак, под которым подразумевается наличие кашля с мокротой в течение как минимум трёх месяцев за последние два года. Этот термин намного более удачен, но, к сожалению, наблюдается он лишь у меньшинства пациентов с ХОБЛ, и к тому же, как замечено, многие курящие жалуются на постоянный кашель, но демонстрируют при этом нормальные показатели спирометрии, и наоборот (о критериях напишем ниже).
Факторы риска
Известно несколько факторов риска развития заболевания. Самым первым и главным из них является, конечно же, курение: если Вы курите, то шанс встретиться лицом к лицу с болезнью равен примерно 50 %. Стоит отметить, любое курение — и сигарет, и трубок, и сигар, и кальяна, и марихуаны —также является фактором риска. Играет роль и генетика. Установлена связь между наследственным дефицитом альфа-1-антитрипсина и вероятностью развития ХОБЛ. Несмотря на то, что мутация в гене, кодирующем данный белок, не особо распространена, это показывает, что вероятность возникновения болезни зависит не только от факторов окружающей среды, но и от генетики. Возраст, скорее всего, тоже играет свою роль, но механизм воздействия лишь предполагается.
К факторам риска относят и особенности развития органов дыхания: при уменьшенном на 20 % объеме лёгких (измерялся ОФВ1 — форсированный объем выдоха за 1 секунду в возрасте 20 лет) вероятность возникновения ХОБЛ составляла примерно 27 %. В ходе этого исследования выяснился и ещё один фактор риска — скорость уменьшения ОФВ1 с возрастом. Как можно догадаться, при более крутой кривой шанс оказался выше.
Наличие бронхиальной астмы в анамнезе резко повышает риск развития ХОБЛ — в 12 раз, как показало масштабное исследование Tucson Epidemiological Study of OAD, а также ряд других, продемонстрировавших значительное уменьшение ОФВ1 в группах с больными астмой. Установлена связь и с детскими респираторными заболеваниями, туберкулёзом и наличием ВИЧ.
Патогенез
Единой точки зрения, что именно является ключевой причиной ХОБЛ, нет: существует лишь несколько предположений по поводу механизмов возникновения заболевания. Точно известны лишь патоморфологические признаки, присутствующие у всех больных: хроническое воспаление, которое проявляется наличием специфических иммунных типов клеток в разных участках лёгких, и поражения паренхимы, являющиеся результатами повреждения и последующего заживления тканей. Эти изменения не исчезают даже после отказа от курения, а их выраженность прямо коррелирует с тяжестью заболевания.
Хроническое воспаление, вероятнее всего, связано с постоянным попаданием в дыхательные пути чужеродных агентов вроде табачного дыма или химикатов, но ХОБЛ развивается и у людей, далёких от этого, что заставляет задуматься и о других механизмах развития. Как вариант рассматривается протеазно-антипротеазный дисбаланс (при отсутствии или недостатке второго компонента протеазы разрушают эластин соединительной ткани паренхимы), а также оксидативный стресс, вызванный действием разнообразных веществ, в том числе и табачного дыма (свободные радикалы и другие продукты окисления вырабатываются макрофагами и нейтрофилами, вызывая воспаление), или недостатком антиоксидантной защиты. Виновниками могут быть и иммунные клетки, попадающие в лёгкие и вырабатывающие различные цитокины, и различные циркулирующие медиаторы воспаления вроде провоспалительных цитокинов и факторов роста. В качестве причины деструкции паренхимы выделяют фиброз (перибронхиальный и интерстициальный).
Хронический бронхит как явление обусловлен гипертрофией и гиперплазией слизистых желез подслизистой основы бронхов вследствие воспаления. Относительный размер желез в норме составляет менее 40 % толщины стенки (т. н. индекс Рейда), при соотношении более 0,4 говорят уже о хроническом бронхите. Чем это опасно? Тем, что это ведёт к гиперсекреции слизи, сопровождается гиперплазией бокаловидных клеток и отёком бронха, что ведёт к сужению дыхательных путей, повышению сопротивления воздухоносных путей, а в результате — к снижению и объемной скорости потока воздуха.
Эмфизема — совершенно другое нарушение, она представляет собой необратимое увеличение размера полостей ниже терминальной бронхиолы; при этом различают центрилобулярную эмфизему, при которой поражается проксимальный отдел дыхательной бронхиолы, а дистальные мешочки не страдают, и панацинарную, при которой разрушаются альвеолярные перегородки во всём ацинусе. Первая форма чаще всего наблюдается у курильщиков, вторая — у пациентов с недостаточностью альфа-1-антипротеазы и у пожилых людей. Рассмотрим, чем же вредна эмфизема — а вредна она несколькими моментами:
И не стоит забывать, что мы только что вкратце рассмотрели патофизиологию лишь конкретных морфологических изменений при ХОБЛ, являющихся одними из многих, а ни в коем случае не единственными.
Подчеркнем, что все эти эффекты становятся ярче при инфекциях.
Заболевание проявляется системно: могут наблюдаться остеопороз, анемия, депрессия, потеря веса, дистрофия или дисфункция мышц.
Диагностика
Предполагать ХОБЛ стоит во всех случаях, когда у пациента наблюдается одышка, хронический кашель с выделением мокроты или без нее (в 30 % случаев это симптом ХОБЛ), если он имеет в анамнезе какие-либо факторы риска. Повторимся, отсутствие какого-либо симптома не говорит об отсутствии заболевания.
Пациент с ХОБЛ имеет характерный внешний вид: губы собраны трубочкой, наблюдается одышка при разговоре. Кожа цианотична по типу центрального серого цианоза (вследствие гипоксемии); при сердечной недостаточности проявляется и акроцианоз. Грудная клетка деформирована, имеет бочкообразную форму, при дыхании малоподвижна в нижних отделах. Также заметно, что в акте дыхания участвуют и вспомогательные мышцы. Нижние межреберные промежутки при вдохе втягиваются (признак Хувера).
Кашель — самый первый симптом, но пациенты зачастую пренебрегают такой прозаической мелочью. Он может быть постоянным, а может временами и пропадать, появляться через день или ежедневно, быть продуктивным или нет, или же служить симптомом другого заболевания. Как правило, кашель при ХОБЛ наблюдается в утренние часы, носит характер затяжного, не надсадного. Для отхождения мокроты требуется более 5 кашлевых толчков.
Продукция мокроты — также один из двух симптомов хронического бронхита (если наблюдается как минимум 3 месяца в течение двух последних лет). Здесь важно, несмотря на всю сложность задачи (отхождение мокроты может происходить периодически, она может проглатываться пациентом), собрать данные о количестве и структуре этих выделений, потому как, к примеру, большое количество мокроты может свидетельствовать о бронхоэктазе, а гной — об обострении, вызванном инфекцией.
Выраженность чувства тяжести в груди варьирует как у разных пациентов, так и в зависимости от времени суток.
При перкуссии наблюдается коробочный звук, опущение нижних границ лёгких. Аускультативно слышны сухие хрипы, особенно на форсированном выдохе. Дыхание жёсткое или везикулярное, в базальных отделах слабое.
Основным методом диагностики является спирометрия в силу своей безопасности и простоты осуществления. Несмотря на высокую чувствительность, всё же одной её недостаточно — из-за наличия и низкой специфичности. Измеряется ЖЕЛ, ФОВ1, рассчитывается индекс Тиффно. Проба с бронходилататором используется при результате индекса Тиффно ниже 0,7 — при сохранении его прежнего низкого значения после ингаляции препарата можно говорить о ХОБЛ. Также измеряется и пиковая скорость выдоха (ПСВ). В норме вариабельность значений не превышает 20 % от максимального показателя, если же при проведении данной пробы суточный разброс показаний выходит за эти пределы, то следует предположить у данного пациента бронхиальную астму. Если же значения в течение суток более-менее стабильны, то, вероятнее всего, это ХОБЛ.
Согласно GOLD 2017, при оценке дыхания различают четыре степени снижения функции легких:
GOLD 1— лёгкая (ФОВ1 >=80 % от предполагаемого);
GOLD 2 — умеренная (50 Дифференциальная диагностика
Застойная (хроническая) сердечная недостаточность (ХСН) схожа с ХОБЛ многими симптомами: так же имеет позднее начало, пациент жалуется на одышку, особенно при физической нагрузке, быструю утомляемость, определяется гиперкапния и гипоксемия, на поздних стадиях — цианоз кожных покровов. Учитывая абсолютно параллельный ХОБЛ патогенез, а соответственно и лечение, важность дифференциального диагноза несомненна — и в GOLD 2017 выделяют два главных признака ХСН: во-первых, тесты демонстрируют снижение газового обмена, но оно вызвано не препятствием потоку воздуха — скорости выдоха и вдоха остаются в норме; во-вторых, на рентгенограмме грудной клетки виден отек лёгких, чего не будет наблюдаться при ХОБЛ.
Следует уметь дифференцировать ХОБЛ с бронхоэктазией, при которой рентгенограмма покажет совершенно противоположные для обструктивной болезни признаки: дилатированные бронхи с истонченной стенкой и уменьшение объема пораженного легкого. К тому же будет намного больше мокроты, причем богатой гноем.
Вполне логичен, и в то же время довольно прост дифференциальный диагноз хронической обструктивной болезни лёгких с туберкулёзом лёгких. Один из важнейших моментов — у лиц младше среднего возраста ХОБЛ может быть обнаружена с минимальной вероятностью, в то время как чахотка — вполне себе частое заболевание, особенно в очагах распространения. На рентгенограмме будут заметны инфильтраты в лёгких, и диагноз очень легко подтвердить с помощью микробиологического исследования мокроты.
Куда сложнее обстоит дело с облитерирующим бронхиолитом: несмотря на различный патогенез, патофизиологические основы возникновения его симптомов практически идентичны с хроническим бронхитом: происходит сужение просвета дыхательных путей (хотя здесь участвуют бронхиолы, а не бронхи), результатом чего является снижение ОФВ1 и индекса Тиффно ниже 0,7 в том числе и после применения бронходилататоров, одышка, гипоксемия, и, в принципе, все остальные симптомы, характерные для ХОБЛ. Как же в таком случае отличить эти два заболевания? Во-первых, учитывая тот факт, что при бронхиолите воспаляются бронхиолы, гипертрофии и гиперплазии, а следовательно — и гиперпродукции секрета желёз подслизистой основы не происходит в силу того, что последних там просто нет. Кашель, как правило, сухой. Во-вторых, при КТ на выдохе обнаруживаются участки пониженной плотности. В-третьих, имеются характерные моменты в анамнезе, такие как трансплантация костного мозга или лёгких, ревматоидный артрит или острая литейная лихорадка. В-четвертых, стоит сказать, что болезнь эта довольно популярна у детей, особенно после перенесенной инфекции, а у взрослых встречается редко, что опять же нужно учитывать при постановке диагноза.
И теперь скажем о самом обсуждаемом в последние годы диагнозе: о синдроме перекрёста бронхиальной астмы с ХОБЛ (СПБАХ) . Дело в том, что эти заболевания часто идут совместно, причём наблюдается смесь симптомов, характерных для обеих патологий, а серьезность этого состояния превышает серьезность каждой болезни по отдельности.
Вспомним, чем астма отличается от ХОБЛ по клиническим проявлениям:
Что же мы видим при СПБАХ? Симптомы могут проявляться, по сути, в любом возрасте, наблюдаются постоянно, варьирует лишь их тяжесть. Как и при ХОБЛ, ограничение воздушного потока стойкое, тяжесть проявлений с возрастом ухудшается, на рентгенограмме обнаруживаются все признаки хронической обструктивной болезни, в мокроте — и эозинофилы, и нейтрофилы.
Обострения ХОБЛ
Обострениями называют острые ухудшения симптомов, требующие дополнительной терапии ввиду непосредственной угрозы жизни. В зависимости от степени тяжести различают лёгкие, средние и тяжёлые обострения — последние могут привести к острой сердечной недостаточности. Вернёмся к схеме ABCD и классификации тяжести заболевания GOLD. Напомним, что отнесение в определенную группу ABCD зависит, во-первых, от количества уже случившихся обострений, а во-вторых, от результатах тестов (CAT, mMRC). При наличии в анамнезе обострений вероятность их повторного возникновения довольно высока, в связи с чем пациенты из C и D относятся к группе риска. GOLD 1-4 показывает, насколько низок индекс Тиффно после приёма бронходилататоров, и, опять-таки, с ростом степени тяжести заболевания риск аналогично растёт.
Как показали исследования, о возможности обострений ХОБЛ говорит и анализ крови, а в частности определение количества эозинофилов. При повышении их содержания у больных резко увеличивается вероятность осложнений. И ещё один момент — это также означает, что во избежание подобных эксцессов необходимо назначить терапию ингаляционными кортикостероидами.
Сопуствующие патологии
В первую очередь по важности и распространенности идут заболевания сердечно-сосудистой системы.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) у пациентов с ХОБЛ наблюдается, по разным оценкам, в 20–70 % случаев, и является частой причиной смерти (к слову, и у пациентов, не имеющих бронхолегочных патологий). Незамеченная СН может маскироваться под обострения ХОБЛ — у 40 % пациентов с ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции по причине дыхательной недостаточности, была установлена дисфункция левого желудочка.
Наличие ишемической болезни сердца и периферической сосудистой болезни особенно опасно при обострениях ХОБЛ, когда к уже имеющемуся нарушению кровоснабжения добавляется и снижение оксигенации крови.
Часто наблюдаются и аритмии. Установлено, что фибрилляция предсердий может вызвать эпизод обострения ХОБЛ. Самой частой сопутствующей патологией является гипертензия, которая также серьезно влияет на прогноз, провоцируя обострения, ведущие к госпитализации.
Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), подобно бронхиальной астме, часто «перекрещивается» с ХОБЛ. И аналогично, у пациентов с перекрестом эффекты от двух заболеваний суммируются, уменьшая продолжительность жизни.
Остеопороз — заболевание, которое часто остается не диагностированным, но колоссально влияет на качество и длину жизни, особенно у пациентов с ХОБЛ. Часто ассоциирован со снижением ИМТ и эмфиземой.
Депрессия и тревожность — патологии, затрагивающие большей частью лиц женского пола, курящих, страдающих кашлем, имеющих сильно сниженный ОФВ1. Наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний тоже является фактором риска. Стоит отметить, депрессия — плохой признак, свидетельствующий о неблагоприятном прогнозе.
Метаболический синдром, сахарный диабет и гастроэзофагеальный рефлюкс также оказывают значительное влияние на качество жизни пациента, и требуют своевременного и полного лечения.
Лечение
Полностью излечить пациента от этой болезни на данный момент невозможно — структурные изменения в паренхиме легкого никак нельзя обратить вспять. Но есть возможность значительно притормозить процесс дегенерации и облегчить симптоматику, тем самым продлевая жизнь больному и повышая ее качество.
Основное лечение — фармакологическое, и, как правило, препараты вводятся ингаляционно. В соответствии с оказываемым эффектом все препараты, в основном использующиеся в терапии, можно разделить на две большие группы: бронходилататоры и противовоспалительные средства, но есть и некоторые другие лекарства — их мы в силу неоднородности оказываемых ими эффектов разберём отдельно.
Как становится понятно уже из названия, бронходилататоры — вещества, благодаря которым просвет воздухоносных путей расширяется, вследствие чего становится легче дышать, возрастают объемы выдоха и в целом улучшается самочувствие страждущего.
Если вспомнить, по каким механизмам осуществляется изменение просвета бронхов, легко представить, на что именно будет направлена фармакотерапия. Одним из способов достичь бронходилатации является стимуляция агонистами бета-2-адренорецепторов, приводящая к увеличению содержания цАМФ внутри клетки, запуску каскада реакций, в ходе которого уменьшается концентрация ионов кальция, ингибируются киназы лёгких цепей миозина, а в конце всего действа открываются и кальций-зависимые калиевые каналы, результатом чего происходит реполяризация клеток гладкой мускулатуры бронхов и их расслабление.
Различают бета-2-агонисты короткого действия (БАКД) и длительного действия (БАДД). Действие первых (к примеру, сальбутамол, левалбутерол) прекращается спустя 4–6 часов, вторые же (индакатерол, сальметерол) действуют 12 часов и более.
Другим методом влияния на просвет бронхов является блокирование бронхоконстрикторного действия ацетилхолина, действующего на М3-холинорецепторы. Антимускариновые препараты делятся по длительности действия на АМ короткого действия (ипратропиум, окситропиум), которые к тому же блокируют и М2-рецепторы, чем могут вызвать вагус-индуцированный бронхоспазм, и длительного действия (тиотропиум, аклидиниум), которые связываются на долгий срок с М3-рецепторами и быстро отсоединяются от М-2. Как показывает практика, препараты данных двух классов очень эффективны при обострениях ХОБЛ, но не всегда срабатывают в остальное время.
Существует и еще один класс бронходилататоров — метилксантины, к примеру, теофиллин и аминофиллин. Эти вещества могут выполнять роль неселективных ингибиторов фосфодиэстеразы, разрывающей эфирные связи в молекуле цАМФ. Ингибируя ее действие, препараты вызывают такой же по сути эффект, как и агонисты бета-2 адренорецепторов, способствуя протеканию вышеописанного каскада. Но, вероятнее всего, эти вещества оказывают и другие эффекты, о которых, к сожалению, пока неизвестно.
В силу того, что препараты обладают различными механизмами и длительностью действия, с помощью комбинаций бронходилататоров разных классов можно добиться такого увеличения бронходилатации, какого не достичь, используя лишь один препарат и повышая его дозу без появления при этом серьезных побочных эффектов. Так, комбинации из АМКД и БАКД в результате регулярного применения и при обострениях оказались более эффективны, чем применение каждого препарата в отдельности. То же самое и с АМДД+БАДД.
Вторая группа препаратов — противовоспалительные средства. В патогенезе ХОБЛ, о чём было сказано ранее, большую роль играет хроническое воспаление, так что логично задуматься о лечении в данном направлении. Для терапии используются ингаляционные кортикостероиды (ИКС), оральные глюкокортикоиды, ингибиторы ФДЭ-4, антибиотики, муколитики, антиоксиданты и некоторые другие препараты. Как показали исследования in vivo, применение ИКС не даёт выигрыша ни в продолжительности жизни, ни в повышении ОФВ1, однако, например, тройная комбинация из ИКС+АМДД+БАДД оказалась эффективнее, чем монотерапия препаратом каждой группы по отдельности, равно как и комбинации из двух препаратов. Однако приходится помнить, что глюкокортикоиды обладают множеством побочных эффектов — значительно возрастает риск пневмонии, орального кандидоза, отёков и хрипоты.
Печальнее обстоят дела с оральными глюкокортикоидами — никакой эффективности при лечении стабильной ХОБЛ они не показали, а побочных эффектов на организменном уровне зафиксировано достаточно, причем довольно серьезных, таких как мышечная слабость, сниженная работоспособность, стероидная миопатия, дыхательная недостаточность. Но при обострениях болезни данные препараты все же применяются, вызывая значительное улучшение состояния больного.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4) также применяются per os. Принцип их противовоспалительного действия заключается в торможении разложения цАМФ до АМФ, а, как известно, цАМФ тормозит секрецию медиаторов воспаления. Препараты данной группы также продемонстрировали высокую эффективность при обострениях ХОБЛ, но в силу того, что употребляются они перорально, проявляется множество побочных эффектов вроде диареи, тошноты, потери аппетита, головной боли и нарушений сна.
Фармакологическая терапия стабильной ХОБЛ в группах ABCD согласно GOLD 17 предполагает последовательное повышение и/или снижение объема терапии в соответствии с выраженностью симптомов и частотой обострений ХОБЛ. В настоящее время фармакотерапия ХОБЛ призвана достичь двух основных целей: контроля симптомов и уменьшения будущих рисков (т. е. обострений ХОБЛи смертности).
Группа А (низкий риск, меньше симптомов, число обострений 2, CAT > 10). При этом в анамнезе не должно быть указаний на БА и эозинофилию крови. Также в рекомендациях GOLD 17 указано, что если добавление второго бронхолитика не привело к уменьшению симптомов, следует вновь перейти на монотерапию одним из бронхолитиков.
Группа С (высокий риск, меньше симптомов, число обострений > 2, mMRC — 0–1, CAT 300 клеток в 1 мкл.
Группа D (высокий риск, больше симптомов, число обострений > 2, mMRC —> 2, CAT > 10) — комбинированная терапия ДДХА + ДДБА или ДДБА + ИГКС.
Если у пациента без БА и эозинофилии возникают повторные обострения на фоне терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, или обострения повторяются на тройной терапии (ДДАХ + ДДБА + ИГКС), то необходимо уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию с добавлением:
Теперь рассмотрим лечение обострений ХОБЛ. Обострением является ухудшение состояния больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся (классические критерии N.R. Anthonisen):
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ:
Осложненное обострение ХОБЛ: