Образование правого легкого что
Опухоль легких
Опухоль легких — злокачественное или доброкачественное образование в легких, также может быть метастатическим. Метастазы представляют собой очаги процесса, которые исходят от основного, проникая в другие органы и ткани.
Доброкачественные опухоли не разрушают, не инфильтрируют ткани и не дают метастазов. Злокачественные опухоли имеют свойство прорастать в близлежащие ткани, от них исходят метастазы. Примером таких опухолей является рак легких. В 20 случаях из 100 выявляют локальные формы злокачественных опухолей, в 25% имеются регионарные, а в 55% — отдаленные метастазы.
Эпидемиология
90% всех легочных новообразований приходится на рак легкого. Он является самой злокачественной опухолью у мужчин (35% всех опухолей) и женщин (30%) в возрасте 45-70 лет. За последнее время статистика говорит об увеличении частоты случаев первичного рака легких у лиц женского пола. Болезнь у мужчин возникает в более позднем возрасте, чем у женщин.
По статистике, в США на 100000 населения опухоли фиксируют с частотой 70. И среди больных больше афроамериканцев, чем европеоидов. Что касается стран мира, легочные новообразования чаще всего фиксируют в Польше и Англии. Там на 100 тысяч населения встречается 100 заболеваний. Наиболее минимальная статистика — в Сенегале и Нигерии. Там на 100 тысяч жителей менее одного случая опухолей легких.
Классификация (виды)
По гистологическим типам опухоли легких делят на:
По локализации выделяют такие виды:
По направлению роста опухоли выделяют ниже приведенные виды опухолей легких:
Также существует классификация по стадиям:
I стадия: небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо- или перибронхиальным направлением роста
II стадия: небольшая ограниченная опухоль, без прорастания плевры, с единичными метастазами в регионарные лимфатические узлы, находящиеся рядом с ней
III стадия: опухоль, которая вышла за пределы легкого, прорасла в перикард, диафрагму или грудную клетку, с множественными метастазами
IV стадия: опухоль, которая распространилась на близлежащие органы и диссеминировала по плевре, с обширными метастазами
Этиология (причины)
Подавляющая часть случаев рака легких у мужчин и большая часть случаев у женщин возникают вследствие канцерогенного воздействия сигаретного дыма при курении. У активных курильщиков риск заболеть раком легких в 13 раз выше, а при пассивном вдыхании дыма — в полтора раза, чем у тех, кто не курит. Профессиональные факторы также играют роль в развитии опухолей легких, но менее чем в 15% случаев рака у мужчин, и менее чем в 5% случаев у лиц женского пола. Предполагается, что промышленные яды представляют собой канцерогены. Также исследуется роль наследственных факторов при развитии некоторых форма рака легких.
Патогенез
В медицине разработано несколько теорий развития рака легких. Действие токсинов приводит к тому, что в клетках накапливаются генетические аномалии. Это, в свою очередь, вызывает хаотичный рост и поражениями, которые отдалены от первичной опухоли или находятся рядом с ней. Основные факторы патогенеза:
Первичный рак легкого, как правило, развивается из железистого эпителия бронхов. Постепенно нарушается проходимость бронхов, возникает его обтурация, фиксируются ателектазы нижерасположенных отделов легкого. Опухоль постепенно прогрессирует, прорастая в другие ткани и органы. Она может прорасти в перикард, грудную стенку и т.д. Опухоль метастазирует в головной мозг, печень, кости и проч.
Патоморфология опухоли легких
Термином «рак легких» обозначаются опухоли, которые возникают из эпителия дыхательных путей (альвеол, бронхиол, бронхов). Такие типы опухолей как саркомы, лимфомы и мезотелиомы имеют не эпителиальное происхождение. 88% всех первичных опухолей легких составляют такие типы опухолевых клеток:
Другие опухоли — очень редкие случаи. Разные типы клеток по-разному реагируют на то или иное лечение. Потому для эффективной терапии опухоли легких важен правильный гистологический диагноз.
Опухоли легких могут метастазировать гематогенно и лимфогенно. Если говорить о первом пути, это отдаленные метастазы в кости, головной мозг, печень, легкое и т.д. Лимфогенный путь означает метастазирование в лимфатические узлы корня легкого и средостения, бронхопульмональные лимфоузлы.
Опухоли легких — термин, который включает не только рак легкого, но и мультифокальную лимфому. Большую группу образуют метастатические опухоли, которые имеют первичное происхождение в других органах:
Симптомы и диагностика
Опухоли легких в самом начале развития не проявляются яркой клинической картиной. Их в основном находят случайно, при проведении профилактических рентгенологических осмотров, или при обследовании при обращении пациента в связи с другими болезнями. Период без клиники может длиться годы. Врач должен заподозрить опухоль легкого у людей от 45 лет, особенно у тех, кто курит или работает на вредном производстве.
Жалобы
При эндобронхиальном поражении человек жалуется на кашель и харканье кровью. Кашель характеризуют как постоянный, надсадный, может отделяться мокрота в совсем небольшом количестве. В таких случаях фиксируют проявления бронхиальной обструкции разной степени выраженности, что приводит к одышке. Боль в груди бывает, когда опухоль прорастает в плевру. При сдавлении возвратного нерва появляется жалоба на осиплость голоса. При прорастании и сдавлении опухолью или лимфатическими узлами с метастазами нервных стволов в основном проявляется неврологическая симптоматика:
При злокачественных и особенно метастазирующих опухолях человек теряет вес, может развиться даже кахексия. Вероятно жалобы, связанные с поражениями отдаленных органов (чаще всего это кости скелета и головной мозг). У некоторых больных первым проявлением может быть зуд кожи, а у пожилых людей отмечают быстрое развитие ихтиоза или дерматозов.
Осмотр
На ранних стадиях развития опухоли в ходе осмотра клинические признаки не обнаруживаются. При развитии заболевания появляются признаки, которые зависят от места нахождения опухоли. В частых случаях при лимфогенном распространении обнаруживают увеличение надключичных лимфатических узлов слева. Для синдрома верхней полой вены типичны расширение коллатеральных вен на верхней части груди и шее, на молочной железе, гиперемия и отечность лица, конъюнктивы.
При осмотре в меньшинстве случаев могут быть обнаружены проявления дерматозов, которые являются обратимыми (при удалении опухоли исчезают). На поздних стадиях злокачественного новообразования человек сильно теряет вес. Часто при опухоли легкого может повыситься температура, типичен вечерний субфебрилитет.
Пальпация, перкуссия
На стороне поражения при помощи пальпационного метода можно обнаружить усиление голосового дрожания. С помощью перкуссионного метода при опухолях легких находят выраженное укорочение перкуторного звука над областью объемного образования. Но при обтурации бронха опухолью и формировании клапанного механизма вначале может развиться локальная эмфизема. И тогда слышен коробочный перкуторный звук. Последующий ателектаз сопровождается укорочением перкуторного звука. При медиастинальных формах рака легкого перкуссия позволяет обнаружить признаки одностороннего расширения средостения.
Аускультация
При эндобронхиальном росте опухоли аускультативно находят локальное ослабление дыхания и локальные хрипы. В пользу обтурационной пневмонии говорит обнаружение влажных хрипов, сочетаемое с потливостью, повышением температуры тела, слабостью.
Рентгенологическое исследование
Важную роль в раннем выявлении опухолей легких играет профилактическое флюорографическое исследование. Именно лучевые методы исследования позволяют обнаружить объемное образование в бессимптомный период. Подозрительными симптомами являются такие:
При эндобронхиальном развитии центрального рака легкого рентгенологически обнаруживается, прежде всего, гиповентиляция участка, соответствующего пораженному бронху: уменьшение прозрачности сегмента или доли, сближение сосудов и расширение их. При периферическом раке легких фиксируется фокус, который может локализоваться в:
Очертание тени опухоли в начале болезни четкое, а потом становится лучистым. Может быть видна «вырезка» — место вхождения бронха.
Компьютерная томография и другие виды сканирования
КТ высокого разрешения используется всегда для обследования больного с опухолями органов грудной клетки. Этот метод считается более надежным, чем рентгенография в плане характеристики структуры и топографии тени. Но степень злокачественности и гистологический тип опухоли определяют методом биопсии.
Бронхоскопия
Этот метод важен для выявления поражения вплоть до субсегментарных бронхов, особенно при эндобронхиальном росте опухоли. При бронхоскопии обязательно берут пробы бронхиального секрета, смывы и т.д.
Другие методы исследования
При подозрении опухолей легких актуальны также такие методы:
Дифференциальная диагностика
По рентгенограммам периферический рак легкого нужно отличать от других образований. Для точной диагностики при всех шаровидных образованиях в легком нужно их удалить и провести гистологию. Со злокачественными опухолями легких также нужно дифференцировать легочные нагноения, паразитарные кисты, объемные образования грибковой природы и проч.
Дифдиагностика проводится и с пневмонией. Усиление легочного рисунка при опухолях нужно отличать от пневмонического инфильтрата. Следующее заболевание для дифдиагностики — туберкулема. В пользу туберкулезной природы фокуса будут свидетельствовать очаги-отсевы вокруг или ниже основной тени на рентгенограмме. В период распада туберкулемы бактериологическое исследование мокроты позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза.
Доброкачественные опухоли легких, в отличие от рака, в основном не бугристые, не имеют тенденции к распаду. Для доброкачественных опухолей нехарактерны такие симптомы как «лучистость» контуров, кровохарканье и интоксикация организма.
Ретенционные кисты, в отличие от рака легких, имеют четкие контуры, лучистости не наблюдается, как и бугристости. Легочный рисунок без инменений.
Лечение
Пока человека обследуют, назначается симптоматическая терапия. Экстренная лечебно-диагностическая бронхоскопия назначается при сильном кровохарканье или легочном кровотечении. При пневмонии в ателектатической доле легкого назначают антибиотики широкого спектра действия. В ряде случаев врачи назначают лекарственные средства для снятия боли.
Лечение при мелко- и немелкоклеточном раке легкого разное. При периферическом мелкоклеточном раке без регионарных метастазов назначают операцию, далее проводят химио- и лучевую терапию. При центральном мелкоклеточном раке нужна только данная терапия, потому что на момент диагностики он зачастую не подлежит операции по причине количества и места нахождения метастаз. Немелкоклеточный рак лечится только хирургическими методами.
Хирургическое лечение
Доброкачественные опухоли удаляют, потому что точно диагностировать их можно только после удаления. Радикальная терапия рака легкого заключается только в удалении доли легкого или всего его целиком. Опухоль IV стадии считается неоперабельной.
Другие методы лечения и прогноз
Лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод. Иногда ее сочетают с хирургическим методом и химиотерапией. Лучевая терапия наиболее эффективна при опухоли Панкоста. Химиотерапия эффективна лишь при сочетании с лучевой терапией при мелкоклеточном раке легкого. Самые результаты получены при лобэктомии у пациентов с периферическими опухолями. Прогноз при раке легкого связан в основном с гистологическим вариантом опухоли и стадией болезни на момент обнаружения.
При бронхоальвеоляром раке 5-летняя выживаемость фиксируется в 30-35% случаев, а при плоскоклеточном раке — 8-16%. Еще меньше — при аденокарциноме и мелкоклеточном раке.
Периферический рак легкого
Периферическим называется рак легкого, который развивается в одноименных отделах дыхательной системы непосредственно из легочной ткани. Поскольку в бронхиолах и альвеолах практически отсутствуют болевые рецепторы, растущий здесь опухолевый очаг на ранних стадиях может ничем себя не проявлять. Такое новообразование зачастую обнаруживается случайно при КТ грудной клетки, назначенной по поводу других проблем со здоровьем.
С учетом многократного возрастания вероятности заболевания в пожилом и старческом возрасте, людям из групп риска старше 35 лет рекомендуется периодически проходить комплексный онкоскрининг, включающий ряд анализов, компьютерную томографию и бронхоскопию. Прежде всего, это касается курильщиков.
Формы периферического рака легких
По периферии могут образовываться как узловые, так и инфильтративные злокачественные очаги. Абсолютное большинство опухолей – узловые.
Если узел образовался из плоскоклеточного эпителия, то, как правило, он круглый. Если в легких растет аденокарцинома, то ее форма обычно зависит от размера:
К характерным особенностям новообразований можно отнести достаточно большой процент узлов с гладкой и ровной поверхностью. При недостаточно информативном обследовании и некомпетентности рентгенолога это может приводить к диагностическим ошибкам. Наибольшие сложности возникают при обследовании больных с полостным периферическим раком легких. Такие опухоли на рентгеновских снимках не всегда можно дифференцировать с гнойными очагами (абсцессами), туберкулезными кавернами, кистами.
Уточнить характер поражения позволяет сканирование на установке с двумя различными типами сканеров – ПЭТ и КТ.
Основные особенности узловых форм периферического рака, связанные с анатомией дыхательной системы
В анатомическом строении левого и правого легкого есть различия:
Рак любого типа чаще поражает правый парный орган, так как сюда легче и проще проникать канцерогенным веществам.
Развитие карциномы в верхних долях не вызывает существенного увеличения лимфатических узлов, но приводит к расширению корня.
Опухоли нижних долей по мере прогрессирования заболевания затрагивают близлежащие лимфоузлы, что проявляется значительным увеличением последних.
Кортико-плевральный периферический рак легкого
Кортико-плевральные опухоли образуются из плоскоклеточного эпителия. Главные диагностические критерии – местоположение и распространение новообразования, которое формируется из плащевой прослойки, локализуется под плеврой, прорастает в ребра и грудной отдел позвоночника.
На томограммах узел имеет характерные отличия – широкую ножку, четкий овальный контур с бугристой поверхностью и выраженную «лучистость».
Кортико-плевральный рак на снимках
Верхушечный периферический рак легкого (опухоль Панкоста)
За счет того, что этот тип новообразований прорастает в нервные сплетения и сосуды, расположенные в области ключицы, возникает характерная симптоматика. Компрессия звездчатого ганглия сопровождается развитием так называемого синдрома Горнера: сужение зрачка (миоз), опущение века (птоз), западение глазного яблока (энофтальм). Пациента также может беспокоить:
Больных с раком Панкоста сложно оперировать, поэтому на первое место в их лечении выходят химиотерапия и лучевая терапия.
Пневмониеподобный периферический рак легкого
Свое название эта разновидность железистой неоплазии получила вследствие сходства рентгенологической картины заболевания с рентгенограммами больных хроническим воспалением легких. В средней и/или нижней долях у таких пациентов (очень редко – в верхней) обнаруживаются множественные уплотнения инфильтративного характера. Опытный радиолог способен отличить раковую инфильтрацию от пневмонии по характерному «симптому воздушной бронхограммы».
Картина раковой инфильтрации
Лечение и прогноз
Вследствие многообразия форм и клинических проявлений, подходы к лечению больных с периферическими злокачественными опухолями легких существенно различаются. Схема и объем хирургического вмешательства и терапевтической помощи в каждом конкретном случае определяются с учетом:
Наименее благоприятен прогноз у больных с мелкоклеточным инфильтративным раком, который нередко диагностируется лишь на поздних стадиях вследствие невыраженной симптоматики. Пятилетняя выживаемость в данном случае не превышает 10%. Своевременное профилактическое обследование и грамотное лечение, при котором приоритет отдается химиотерапии, лучевой терапии и их комбинации, позволяет значительно улучшить эту статистику.
При раннем выявлении узлового очага более 50% пациентов удается вывести в стойкую ремиссию. Избежать рецидивов позволяет химиотерапия, курс которой проводится после операции или разрушения новообразования с помощью радиохирургической установки нового поколения – TrueBeam, Кибер-нож и др.
Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.
Образование правого легкого что
1. Сокращение:
• Изменения по типу «матового стекла» (ИМС)
2. Определение:
• Образование в легком округлой формы размером > 3 см
• Различные характеристики:
— Большинство образований — солидные
— Могут быть частично солидными или несолидными (ИМС); содержать жидкость, участки некроза или полости
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности:
• Оптимальные диагностические ориентиры:
о Образование окружено паренхимой легкого
— Может располагаться периферически и прилежать к плевре о Воздушная бронхограмма подтверждает локализацию образования в легочной ткани, однако данный симптом выявляется не всегда
о Смещение образованием нормальных структур
• Локализация:
о Внутрилегочная
• Размер:
о Не менее 3 см
• Морфологические характеристики крайне вариабельны: форма, контур и количество
• Форма: сферическая, овоидная
• Контур:
о Четкий, нечеткий, спикулообразный, ровный, дольчатый о Спикулообразный и дольчатый контуры позволяют заподозрить злокачественное новообразование
• Количество: солитарные или множественные
2. Признаки объемного образования в легком при рентгенографии:
• Локализация:
о Дифференцирование внутрилегочного и внелегочного расположения^
— Признаки внутрилегочных объемных образований:
Ограничены висцеральным листком плевры
Образуют острый угол с прилежащей плеврой
Наличие воздушной бронхограммы
— Признаки внелегочных объемных образований
Противоречивая визуализация контура в разных рентгенологических проекциях
Образуют тупой угол с прилежащей плеврой
Симптом неполного контура: на рентгенограмме в пря мой или боковой проекции контур образования прерывается
о Установление локализации образований больших размеров может быть затруднительным
о Образования в легком или плевре, прилежащие к средостению, могут имитировать объемные образования средостения
• Характеристики:
о Размер и форма
о Контур
о Однородная или неоднородная структура
— Полости
— Консолидация окружающей легочной ткани
3. Признаки объемного образования в легком при КТ:
• Нативная КТ:
о Специфические морфологические признаки злокачественных опухолей отсутствуют о Плотность:
— Солидные, частично солидные или несолидные (ИМС)
— Некроз: участки низкой плотности, полости ± уровни жидкости
— Кистозный компонент: участки с плотностью воды ± уровни жидкости
— Кальцификация:
При доброкачественных новообразованиях: концентрическая (слоистая), полная, по типу «попкорна»
При неопределенных и вероятно злокачественных новообразованиях: эксцентрическая, точечная, крупнозернистая
— Жировая плотность характерна для гамартомы
о Морфология:
— Дольчатый контур свидетельствует о неравномерном росте гетерогенной популяции клеток в образовании
Характерен для злокачественных новообразований
Может встречаться при доброкачественных опухолях с гетерогенной популяцией клеток, например гамартоме
— Спикулообразный контур:
Характерен для злокачественных опухолей, но не специфичен
Лучистый венец: спикулы расходятся радиально в окружающей ткани легкого; позволяет заподозрить рак легких
о Локализация:
— Центральная или периферическая
— Единичные или множественные:
Если множественные, то в одном или в обоих легких (доле)
— Выявление опухолевого компонента внутри просвета бронха
• КТ с контрастным усилением:
о Установление характеристик объемных образований в легких о Оценка наличия инвазии прилежащих органов и сосудов о Особенности контрастного усиления:
— Гомогенное контрастирование: солидные образования без нарушения кровообращения
— Гетерогенное контрастирование: частично солидные образования, образования с участками некроза или полостями
— Некоторые образования не контрастируются
о Симптом КТ-ангиограммы: контрастированные сосуды пересекают объемное образование или участок консолидации легочной ткани
о В случае злокачественного новообразования позволяет получить дополнительную информацию, необходимую для стади-рования опухоли
4. Возможности МРТ:
• Установление тканевых характеристик при использовании последовательностей с контрастным усилением и без него
• Большая тканевая контрастность позволяет получать важную информацию о местном распространении процесса
о Превосходит КТ при оценке инвазии средостения, грудной стенки и диафрагмы
• Характеристики сигнала зависят от этиологии патологического процесса
• Возможность использования ДВИ для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.
5. Возможности ультразвукового исследования:
• Ограниченные возможности выявления и установления характеристик объемных образований в легких
• Эхогенность зависит от наличия солидных и кистозных компонентов
• Используется для проведения чрескожной биопсии периферических образований
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ представляет собой метод выбора для оценки объемных образований в легких
• Выбор условий исследования:
о Проведение КТ с контрастным усилением с использованием тонких срезов
о Многоплоскостная реконструкция изображений облегчает установление локализации образования и оценку местнодеструирующего роста
в) Дифференциальная диагностика:
1. Опухолевые:
• Рак легких
• Лимфома
• Метастаз
• Карциноидная опухоль
• Гамартома
2. Инфекционные и неинфекционные воспалительные:
• Инфекционные:
о Шаровидная пневмония
о Абсцесс легкого
о По природе возбудителей
— Бактериальные: нокардиоз, актиномикоз
— Микобактериальные: туберкулез
— Грибковые: криптококкоз, бластомикоз
— Паразитические: однокамерный эхинококкоз
• Неинфекционные воспалительные:
о Организующаяся пневмония
о Гранулематоз с полиангиитом о Липоидная пневмония
о Прогрессирующий массивный фиброз (силикоз, саркоидоз)
3. Врожденные:
• Врожденные пороки развития дыхательных путей
• Секвестрация легкого
• Артериовенозная мальформация
• Мукоцеле дистальнее атрезии бронха
4. Прочие:
• Шаровидный ателектаз
• Гематома
• Инфаркт легкого
• Амилоидома
5. Солитарные и множественные объемные образования:
• Солитарные:
о Рак легких
о Абсцесс легкого
о Травматическая киста или гематома в легком
• Множественные:
о Метастазы
о Гранулематоз с полиангиитом
г) Патоморфология. Основные особенности:
• Для установления точного диагноза требуется проведение биопсии
(а) У длительно курившего пациента с потерей массы тела в недавнем времени при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле правого легкого определяется объемное образование с полостью.
Морфологические особенности образования позволяют заподозрить злокачественную опухоль, хотя следует предполагать также туберкулез.
(б) У того же пациента при нативной КТ в верхней доле правого легкого визуализируется объемное образование с полостью, стенки которой узловато утолщены. Картина соответствует первичному раку легких.
Для стадирования опухоли и планирования хирургического лечения необходимо указывать сохранность прилежащих междолевых щелей.
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые симптомы:
о Различаются в зависимости от этиологии, размера и локализации объемного образования
о Гемофтиз: часто выявляется у больных раком легких
о Кашель, хрипы, одышка
о Симптомы могут отсутствовать
• Другие симптомы:
о Потеря массы тела у пациентов со злокачественными новообразованиями
о Охриплость и паралич диафрагмы вследствие инвазии, соответственно, возвратного гортанного и диафрагмального нервов
• Анамнез:
о Курение напрямую связано с развитием первичного рака легких
2. Демографические данные:
• Первичный рак легких чаще встречается у мужчин:
о Средний возраст на момент выявления: 70 лет
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Благоприятный прогноз при доброкачественных новообразованиях
• Прогноз при злокачественных новообразованиях зависит от типа опухоли, стадии и сопутствующих заболеваний
4. Лечение:
• Зависит от этиологии объемного образования и сопутствующих заболеваний:
о Медикаментозное: антибиотики и противовоспалительные препараты
о Хирургическое: резекция о Химиотерапия ± лучевая терапия
е) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При объемных образованиях в легких симптомы могут отсутствовать, вследствие чего образования могут быть выявлены при рентгенографии случайно
1. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Рентгенография:
о Локализация и другие характеристики образования
• КТ:
о Установление характеристик образования и формулирование дифференциального диагноза о Стадирование злокачественной опухоли
2. Ключевые моменты диагностического заключения:
• При выявлении объемных образований в легких следует подозревать рак легких
• Оценка морфологических особенностей, локализации образования и связи его с прилежащими структурами
• Стадирование рака легких: выявление признаков местнодеструирующего роста, множественных патологических участков, лимфаденопатии и метастазов
ж) Список литературы:
1. Razek АА: Diffusion magnetic resonance imaging of chest tumors. Cancer Imaging. 12:452-63,2012
2. Hansell DM et al: Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 246(3):697-722, 2008
3. Marshall GB et al: Signs in thoracic imaging. J Thorac Imaging, 21(1):76—90, 2006
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2019