Обратный захват норадреналина что это значит

Научные статьи

Антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: 30-летняя история

Резюме

На основании анализа литературных первоисточников впервые проводится подробная систематизация данных об истории антидепрессантов группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. В историческом контексте описываются теоретические предпосылки для их создания. Приводятся хронологические данные о синтезе и введении в практику их представителей. Анализируется история клинической оценки силы их антидепрессивной активности, эффективности при тревожных расстройствах и способности ослаблять боль. Описываются новые направления в психофармакологии, развитие которых отчасти было стимулировано появлением ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.

Отрывок из статьи

После того, как основные представители ИОЗСН начали применяться в практике для лечения депрессии, стали накапливаться данные о возможности их использования при лечении тревожных форм невротических расстройств. Наиболее широко была изучена противотревожная активность венлафаксина. Первоначально фармацевтическая компания Wyeth провела несколько РКИ, посвященных оценке эффективности венлафаксина при лечении генерализованного тревожного расстройства. На основании полученных данных на рубеже XX и XXI вв. эффективность венлафаксина при этом заболевании считалась доказанной [44, 70]. В 1997 г. венлафаксин был одобрен для лечения генерализованного тревожного расстройства в США. Он стал первым антидепрессантом, официально разрешенным для лечения этой патологии. В 2001 г. венлафаксин был разрешен при терапии генерализованного тревожного расстройства в Европе. Были проведены РКИ эффективности терапии венлафаксином при социальном тревожном расстройстве и паническом расстройстве. Их результаты, свидетельствовавшие о ее эффективности, показались убедительными государственным органам-регуляторам фармацевтического рынка. В США применение венлафаксина при терапии социального тревожного расстройства было разрешено в 2003 г., а панического расстройства – в 2005 г.

Кроме изучения эффективности ИОЗСН при терапии психических расстройств, активно проводились исследования их эффективности при соматических заболеваниях. В первую очередь это относилось к оценке эффективности ИОЗСН при болевом синдроме, поскольку задолго до этого было известно о способности ТЦА (но, видимо, не СИОЗС) ослаблять боль. Внимание исследователей сосредоточилось на оценке эффективности ИОЗСН при фибромиалгии, диабетической полинейропатии, мигрени и других видах головной боли, боли иного происхождения и локализации. В результате данных об эффективности милнаципрана и дулоксетина, полученных в исследованиях, проведенных с учетом принципов доказательной медицины, они были официально разрешены для лечения фибромиалгии в США. Эти ИОЗСН стали единственными антидепрессантами, одобренными для терапии этой патологии. Для лечения фибромиалгии в Европе милнаципран и дулоксетин одобрены не были, поскольку европейские эксперты пришли к выводу о невысокой эффективности терапии. Несмотря на большое число исследований, проведенных в XXI в. с применением всех достижений современной экспериментальной науки, механизм развития обезболивающего эффекта ИОЗСН до сих пор точно не установлен.

В настоящее время в России группа ИОЗСН представлена тремя антидепрессантами – венлафаксином, милнаципраном и дулоксетином. Поэтому в нашей стране существует представление о ее сравнительной малочисленности. Однако история развития психофармакологии ИОЗСН была более богата событиями, а в зарубежной клинической практике уже используются их новые представители.

* статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале «Социальная и клиническая психиатрия», 2018; №2 — с. 84-93.

Источник

Гид по антидепрессантам: как они работают?

Даниил Давыдов СПИД.ЦЕНТР

СПИД.ЦЕНТР нередко пишет о депрессии, и, к сожалению, для многих из наших читателей это насущная проблема. На этот раз с помощью кандидата психологических наук Марии Даниной наши авторы составили короткий гид по антидепрессантам. Их типы, принципы работы и устройство. Все основные понятия в одном тексте.

Депрессия встречается достаточно часто: по данным ВОЗ, во всем мире ею страдают более 300 миллионов человек разного возраста и пола.

Согласно определению Американской психиатрической ассоциации, это серьезное заболевание может принимать разные формы, различаться по степени тяжести у разных людей и сочетаться с другими состояниями, при которых возникают похожие на нее симптомы, например, с тревожными расстройствами.

Поскольку причины депрессии связаны с нарушениями работы головного мозга, пациентов с депрессией бесполезно призывать «взять себя в руки» — ее симптомы невозможно победить волевым усилием, как нельзя волевым усилием повлиять на работу мозга.

«Настроение — это наше субъективное переживание, то есть то, что мы можем осознать и о чем мы можем дать отчет. В основе любого психологического феномена лежат сложные и многоуровневые процессы, которые идут в нашей нервной системе. В частности — нейрохимические», — объясняет старший научный сотрудник лаборатории научных основ психотерапии, кандидат психологических наук Мария Данина.

По ее словам, согласно моноаминовой теории, вклад в депрессивную симптоматику вносят три разных нейромедиатора моноаминового ряда. Причем нейромедиаторы не «запускают» болезнь сами по себе, а влияют на определенные процессы, которые, собственно, и приводят к депрессии.

Во-первых, это дофамин, который участвует в системе мотивации. Недостаток дофамина может вести к ангедонии — то есть неспособности переживать удовольствие.

Во-вторых, это норадреналин. Он участвует в регуляции нашей повседневной активности. Его недостаток связан с психомоторной заторможенностью (когда человек начинает двигаться и говорить медленнее, чем обычно).

И, в-третьих, серотонин. Который участвует в контроле чувствительности болевой системы, подавляет болевые сигналы и отрицательные эмоции.

Недостаток серотонина приводит к усилению болевых ощущений, негативным эмоциям и тревоге. Кроме того, из-за недостатка серотонина развиваются навязчивые состояния, связанные с постоянно возвращающимися мыслями о прошлом и причинах своего нынешнего состояния, от которых сложно избавиться, — психиатры называют это руминацией.

«Помимо снижения уровня нейромедиаторов, вклад в депрессию могут вносить и другие группы биологически активных веществ — например, глюкокортикоиды, — замечает Мария Данина. — Скажем, уровень знаменитого «гормона стресса» кортизола при депрессии тоже повышается — а это в свою очередь ведет к нехватке дофамина. На уровень моноаминов могут влиять гормоны щитовидной железы и половые гормоны: эстроген и прогестерон».

Впрочем, клиническую депрессию может спровоцировать множество факторов — например, наследственная предрасположенность, низкая самооценка, сложные обстоятельства жизни, тяжелый стресс и хронические заболевания. А стало быть, мы не можем «свалить всю вину» только на нарушения в работе мозга, подчеркивает Мария Данина.

Жизнь в «серотониновой яме»

Альтернатива моноаминовой теории, которая с точки зрения многих ученых уже не может считаться основной, — биопсихосоциальная модель депрессии. В соответствии с ней, на развитие болезни влияют не только биологические, но и психологические факторы.

«Человек может столкнуться с утратой (горем) или сильной фрустрацией своих потребностей (стрессом). В результате чего меняется и его нейрохимия, — объясняет Данина. — Но это так называемый нормальный «процесс горевания». О реактивной депрессии врачи говорят только в том случае, если даже спустя месяцы человек продолжает испытывать все те же неприятные ощущения, а с течением времени его состояние только усугубляется».

У некоторых людей, впрочем, функциональные особенности их нейронов делают их более предрасположенными к депрессивным состояниям. Таким пациентам «для запуска» процесса не требуется внешних обстоятельств. А их депрессия имеет не реактивный «эндогенный» характер.

И в том и в другом случае в качестве медикаментозной помощи, кроме психотерапии, врачи назначают антидепрессанты, то есть препараты, которые способны повлиять на нейромедиаторы в мозге.

Всего их насчитывается пять классов. Каждый из которых влияет на мозг по-своему.

1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Препараты из класса СИОЗС увеличивают уровень серотонина. Что помогает точнее регулировать настроение и постепенно преодолевать умеренную и тяжелую депрессию. Эти лекарства справляются со своей задачей, «запрещая» нейронам поглощать серотонин из синаптической щели между нейронами. Благодаря чему нейроны оказываются способны лучше обмениваться информацией.

У СИОЗС меньше побочных эффектов, чем у антидепрессантов из других классов. Например, при передозировке они не нарушают сердечную проводимость и не приводят к судорогам.

Тем не менее, побочные эффекты все-таки есть и довольно серьезные — от усиления суицидальных мыслей до сексуальной дисфункции, сонливости, сухости во рту, головокружений и головной боли.

Кроме того, все препараты, увеличивающие уровень серотонина в мозге, способны вызвать серотониновый синдром — ситуацию, когда нейромедиатора становится слишком много.

При серотониновом синдроме человек перевозбуждается, становится беспокойным, страдает от потливости и повышенного сердцебиения. Именно поэтому лечиться одновременно двумя антидепрессантами, увеличивающими уровень серотонина, опасно для жизни и здоровья.

2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIs).

Препараты из класса SNRIs работают почти так же, как СИОЗС, но с одним отличием. Лекарства «запрещают» нейронам поглощать не только серотонин, но и норадреналин — нейромедиатор, который участвует в регуляции эмоций и мыслительных процессов.

А поскольку норадреналин работает в тесной «связке» с серотонином и дофамином, то считается, что SNRIs повышают внимание, сосредоточенность и улучшают память.

Показания и побочные эффекты у SNRIs очень похожи на СИОЗС. Преимуществ перед СИОЗС у препаратов этого класса немного, однако некоторым пациентам они подходят лучше.

3. Атипичные антидепрессанты.

В этот класс входят лекарства с разными принципами действия, которые объединяет только одно — эти препараты не похожи на СИОЗС и SNRIs.

Хотя часть препаратов этого класса также «запрещают» нейронам поглощать серотонин, как и ингибиторы обратного захвата, некоторые из них могут воздействовать на рецепторы и к другим нейромедиаторам. Что позволяет тонко «настраивать» чувствительность нейронов к тому или другому веществу.

Стоит отметить, что компоненты некоторых атипичных антидепрессантов — скажем, бупропиона — указаны в примечании к перечню психотропных веществ, подлежащих контролю на территории Российской Федерации. И хотя это средство одобрено авторитетными международными медицинскими организациями — например, американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), легально приобрести его в России нельзя.

Побочные эффекты у этого класса лекарств зависят от конкретного препарата. Например, от некоторых атипичных антидепрессантов клонит в сон — а другие, напротив, бодрят. Чтобы правильно подобрать лекарство, врач должен учитывать особенности законодательства, индивидуальные симптомы и состояние здоровья пациента.

4. Трициклические антидепрессанты (TCAs).

Считается, что все препараты этого класса увеличивают уровень норадреналина и серотонина в мозге — примерно так же, как это делают SNRIs.

Но у TCAs есть очень важное отличие — они способны воздействовать на рецепторы мозга, которые связываются с другими веществами. При передозировке это приводит к тяжелым побочным эффектам — например, к судорогам и полной блокаде сердца. И хотя TCAs достаточно эффективны, препараты из этой группы сегодня стараются использовать как можно реже.

5. Ингибиторы моноаминоксидазы (MAOIs).

Препараты этого класса «отключают» моноаминоксидазу — фермент, который расщепляет норадреналин, серотонин и дофамин в мозге. В результате нейромедиаторы не разрушаются и надолго остаются в синаптической щели.

К сожалению, у MAOIs много побочных эффектов, среди которых скачки давления, увеличение веса, отеки, нарушение сексуального поведения и суицидальные мысли. Так что лекарства этого класса сегодня применяют только при строгом врачебном контроле и в крайнем случае — если другие антидепрессанты не помогли.

Можно ли обойтись без антидепрессантов?

В медицине существует понятие баланса пользы и вреда. Именно об этом говорит старая врачебная поговорка о лекарствах, которые «одно лечат — другое калечат». Принимая решение назначить антидепрессант (или любой другой сильнодействующий препарат), врач всегда думает о том, принесет ли это пользу конкретному пациенту.

Источник

Ингибиторы нейронального захвата

Трициклические и тетрациклические антидепрессанты (неизбирательные ингибиторы нейронального захвата)

1. Имипрамин (Imipraminum). Синонимы: Депринол, Депсонил, Динаприн, Зупрамин, Имизин, Импрамин, Мелипрамин, Прилойгам, Сульприкс, Antedeprin, Deprinol, Norfanil, Tofranil и мн. др. Трициклический антидепрессант со стимулирующим эффектом. Одновременно блокирует обратный захват норадреналина, дофамина, серотонина, других медиаторов, обладает холинолитической и антигистаминной активностью.

Основное применение получил при лечении депрессий разного генеза с тоской, явлениями идеаторной и моторной заторможенности, астении, апатии и адинамии. Обладает выраженным тимолептическим эффектом (от греч. thimos — чувство, настроение, leptikos — способный взять, воспринять), то есть уменьшает тоску и поднимает настроение, а также повышает активность. Показана эффективность имипрамина при обсессивно-фобическом расстройстве, агорафобии, реакциях паники.

Назначается внутрь после еды 1–4 раза в день (до 15–16 часов пополудни). Суточная доза — 200–250 мг, в резистентных случаях — 300 мг. Начинают лечение с 75–100 мг, ежедневно увеличивают дозу на 25 мг. При наступлении антидепрессивного эффекта наращивание дозы прекращается, лечение продолжается 4–6 недель, после чего дозу постепенно снижают на 25 мг каждые 2–3 дня и доводят её до поддерживающей (обычно 25 мг 1–4 раза в день). Полную отмену препарата производят медленно, обычно через 4–8 месяцев от момента достижения терапевтического эффекта. Если в течение 3–4 недель лечения имипрамином заметного улучшения не наступает, дальнейшая терапия им нецелесообразна.

При тяжёлых депрессиях в условиях стационара сочетают приём препарата внутрь и в/м его введение. Начинают с в/м инъекций 25 мг 1–2–3 раза в день, к 6-му дню суточную дозу доводят до 150–200 мг. Затем в/м дозу 25 мг ежедневно заменяют на 50 мг приёма препарата внутрь, проводят цикл лечения и затем переходят к снижению дозы на поддерживающую. Иногда лечение начинают с «ударных» доз: 100–150 мг в сутки в/м или 200–250 мг внутрь. По наступлении антидепрессивного эффекта дозу постепенно снижают до терапевтической, завершают на ней цикл лечения, а затем, медленно снижая дозу, переходят на поддерживающее лечение.

Детям и пожилым пациентам препарат назначают в меньших дозах. Лечение детей начинают назначением 10 мг препарата внутрь 1 раз в день. Затем в течение 10 дней суточная доза повышается: в возрасте детей от 1 года до 7 лет — до 20 мг, от 8 до 14 лет — до 20–50 мг, старше 14 лет — до 50 мг и более в день. Лечение пожилых пациентов также начинают с 10 мг в сутки внутрь, доводя в течение 10 дней суточную дозу до 30–50 мг и более.

При лечении шизофренической депрессии и инволюционной меланхолии с явлениями ажитации имипрамин сочетают с нейролептиками. Детям с энурезом иногда мелипрамин назначают на ночь в дозе 10 мг.

Высшая разовая доза имипрамина для взрослых внутрь — 100 мг, суточная — 300 мг, при в/м введении — соответственно 50 мг и 200 мг.

Возможные побочные явления: головные боли, головокружение, потливость, тахикардия, дизартрия, зуд, парестезии, диспепсия и др., а в связи с холинолитическим действием имипрамина — также сухость во рту, нарушение аккомодации, задержка уринации. Могут быть кожно-аллергические реакции, эозинофилия и временный лейкоцитоз, нарушение сердечного ритма, при передозировке — бессонница и возбуждение, иногда — гипомания, эпизоды делирия.

​	Внимание! Не начинайте фармакологическое лечение без консультации с врачом-психиатром

Имипрамин не назначается одновременно с ингибиторами МАО (перерыв после отмены последних — 1–2 недели), лечение нужно назначать только с малой дозы (25 мг). Не назначается он и вместе с препаратами для щитовидной железы: может возникать пароксизмальная предсердная тахикардия. Следует иметь в виду, что имипрамин может повышать судорожную готовность, обострять психотическую симптоматику, усиливать тревожную ажитацию. Его не назначают и в первый триместр беременности.

Противопоказания к применению: острые заболевания печени, почек, кроветворных органов, диабет, острая фаза инфаркта миокарда, сердечно-сосудистая декомпенсация, нарушение внутрисердечной проводимости, выраженный атеросклероз, активная фаза туберкулёза лёгких, инфекционные заболевания, расстройство мозгового кровообращения, аденома простаты, атония мочевого пузыря, глаукома с узким углом передней камеры глаз (другие формы глаукомы требуют осторожности и контроля офтальмолога), повышенная судорожная готовность, индивидуальная непереносимость.

Формы выпуска: таблетки по 25 мг; 1,25% раствор в ампулах по 2 мл.

2. Дезипрамин (Desipramine). Синонимы: Десметилимипрамин, Норпрамид, Норпран, Петилил, Сертофрен, Deprexan, Nortimil, Pertofran и др. Умеренный тимолептик с более выраженным, нежели у имипрамина, стимулирующим эффектом. Основным показанием к применению являются депрессии средней тяжести с заторможенностью, а также апатоадинамические и астенические состояния различного генеза. Клинический эффект наступает через 3–4 недели лечения.

Назначается внутрь в виде драже по 25 мг в сутки первые 2–3 дня. Лучше назначать препарат 1–2 раза в день и с утра. Обычная терапевтическая доза — 150–200 мг, поддерживающая — 75–100 мг. В резистентных случаях доза может быть увеличена до 350–400 мг в сутки. Сроки лечения (длительность курса терапии, периоды увеличения и уменьшения доз) совпадают с таковыми у имипрамина.

Побочные явления и противопоказания те же, что и при лечении имипрамином, но менее выражены, поэтому препарат широко применяется у соматически ослабленных и пожилых пациентов.

Форма выпуска: драже по 25 мг.

3. Кломипрамин (Clorimipramine). Синонимы: Анафранил, Гидефен, Клофранил, Clofranil, Maronil, Neoprex и др. Аналог имипрамина, но сильнее, чем он, блокирует реаптейк серотонина и норадреналина, некоторыми авторами считается наиболее мощным антидепрессантом. Обладает сильным тимолептическим, но менее выраженным, чем у имипрамина, стимулирующим эффектом. Показан к применению при лечении разных форм депрессии, включая глубокие и затяжные её варианты. Полагают, что лучший эффект он оказывает при депрессиях с заторможенностью и тревогой, нежели ажитацией и ипохондрической симптоматикой. По противотревожному действию кломипрамин приближается к амитриптилину, уступая последнему по способности купировать страх.

Обладает преимуществом перед многими другими антидепрессантами в том плане, что лечебный эффект, особенно по отношению к тревоге, может наступать достаточно быстро — на 3–5-й день лечения; обычно же собственно тимолептический эффект, как и у других трициклических антидепрессантов, становится очевидным не ранее 10–14-го дня с момента назначения препарата внутрь. При парентеральном введении этот срок сокращается до 4–5 дней. Препарат хорошо зарекомендовал себя также при лечении атипичных, невротических, реактивных, соматизированных и псевдодементных форм депрессии, включая депрессии с преобладанием навязчивостей, сенестоипохондрических расстройств и явлений психической анестезии. Указывается на эффективность кломипрамина при лечении панических расстройств, а также хронических алгических синдромов (мигрень, кардиалгии; диабетические, мышечно-скелетные, раковые, радикулярные и др. боли).

Назначается обычно по 25 мг 3 раза в день, при необходимости — по 50 мг 3 раза в день. Дозы могут быть увеличены до 250–300 мг, в отдельных случаях — до 350–400 мг в сутки, причём наращивание дозы может происходить в более короткие сроки, чем при лечении другими трициклическими антидепрессантами. В случаях тяжёлой депрессии вводится в/в (медленно!) 25–50 мг и более — до 200 мг, хотя доза большей частью не превышает 100–150 мг в сутки; по достижении тимолептического эффекта переходят на приём препарата перорально.

Побочные эффекты и противопоказания в основном те же, что и при лечении имипрамином. В отличие от последнего, кломипрамин обычно не усиливает страха и тревоги, хотя у части пациентов с паническими атаками последние усиливаются.

Формы выпуска: капсулы и таблетки по 10 мг, 25 мг и 50 мг; 1,25% раствор в ампулах по 2 мл.

4. Опипрамол (Opipramol). Синонимы: Инсидон, Прамолан, Dinsidon, Insidon, Opramol и др. Обладает умеренным антидепрессивным, седативным и транквилизирующим действием. Обнаруживает слабую гипотермическую, противосудорожную и противорвотную активность. Основным показанием к применению являются неглубокие тревожно-депрессивные состояния, а также психовегетативные нарушения, сопровождаемые страхом, аффективным напряжением, расстройством сна. Лечебный эффект наступает спустя 10–14 дней от начала терапии.

Назначается внутрь взрослым по 50–100 мг 2–3 раза в сутки. Детям в возрасте после 6 лет назначают по 25–50 мг 1–2 раза в сутки.

Побочные явления: головокружение, вялость, слабость, сухость во рту, тахикардия, аллергические реакции. Они сравнительно редки, отчего препарат широко применяется в геронтологической практике.

Противопоказания к применению те же, что и при лечении имипрамином. Форма выпуска: драже по 50 мг в упаковке по 30 штук.

5. Амитриптилин (Amitriptyline). Синонимы: Амизол, Аминеурин, Лароксил, Саротен, Теперин, Триптизол, Эливел, Эндеп, Adepril, Atriptal, Damilen, Elavil, Redomex, Teperin, Triptamol и др. Ингибитор реаптейка норадреналина, дофамина, серотонина и других медиаторных моноаминов, обладает значительной холинолитической, адренолитической и антигистаминной активностью. Реаптейк норадреналина происходит в 3 раза скорее, чем серотонина.

Сочетает мощное тимолептическое действие с седативным. Основным показанием к применению является эндогенная депрессия с тоской, заторможенностью, а также тревогой, страхами и ажитацией, включая панические атаки, кошмары и тягостные сновидения. Особенно велика, полагают, роль амитриптилина в комплексном лечении атипичных депрессий (с обсессивно-фобическими явлениями, нервной анорексией, энурезом, болевыми синдромами) Обострения продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций и др.) препарат не вызывает. Седативный эффект амитриптилина проявляется уже в первые дни лечения.

Назначается внутрь после еды в 3–4 приёма в течение дня и перед сном, в/м или в/в. Внутрь принимают начиная с 50–75 мг в день. Ежедневно дозу увеличивают на 25–50 мг. Средняя терапевтическая доза составляет 150–250 мг в сутки, при тяжёлых и резистентных депрессиях — 300–400 мг. Признаки улучшения состояния появляются спустя 5–9 дней от начала терапии. Курс лечения длится 3–8 недель, после чего доза постепенно снижается до поддерживающей (25–75 мг в сутки). Пожилым больным назначают в меньших дозах, детям дозу уменьшают в соответствии с возрастом.

При тяжёлых депрессиях лечение начинают с в/м или в/в (вводить медленно!) введения препарата в дозе 20–40 мг 3–4 раза в сутки. Спустя неделю начинают постепенную замену на приём препарата внутрь.

Противопоказания к назначению: глаукома, гипертрофия простаты, атония мочевого пузыря.

Формы выпуска: драже по 10 мг; таблетки по 25 мг; 1% раствор в ампулах по 2 мл.

6. Дамилена малеинат (Damiltni maltinas). Синоним: Amitriptylini maleas. Преимуществ перед амитриптилином не имеет, показания к применению те же. Обычно начальная доза препарата внутрь составляет 50 мг 2–3 раза в день. В течение недели она увеличивается до 150–300 мг в сутки (иногда до 400 мг). Курс лечения — 3–4 недели. Затем доза постепенно снижается до поддерживающей (50–100 мг в сутки).

Возможные осложнения и противопоказания те же, что и при лечении амитриптилином.

Форма выпуска: желатиновые капсулы по 50 мг.

7. Азафен (Azaphenum). Синонимы: Азаксизин, Дизафен, Пипофезин, Pipofezine, Pipofezinum. Тимолептик с седативным эффектом; холинолитической активностью не обладает. Основным показанием к применению являются лёгкие депрессии разного генеза с астеническим, тревожным компонентами и аффективной неустойчивостью, включая вялоапатические нейролептические депрессии. Обострения продуктивной симптоматики, усиления страха и тревоги не вызывает.

Назначается внутрь после еды 3–4 раза в день. Лечение начинают с 25–50 мг в день, ежедневно доза увеличивается на 25–50 мг и доводится до 150–250 мг, при необходимости — до 400 мг в сутки. Курс лечение длится до 1–6 недель, затем доза постепенно уменьшается и доводится до поддерживающей (25–75 мг в сутки).

Обычно хорошо переносится. В отдельных случаях вызывает тошноту, рвоту, головокружение; при уменьшении дозы эти явления исчезают. Не назначается одновременно с ингибиторами МАО (перерыв 1–2 недели). Противопоказаний не имеет, исключая индивидуальную непереносимость.

Форма выпуска: таблетки по 25 мг в упаковке по 250 штук.

8. Фторацизин (Phthoracizinum). Синоним: Fluacizine. Тимолептик с выраженным седативным эффектом и с сильной центральной, а также периферической холинолитической активностью. По силе седативного действия превосходит амитриптилин, но значительно уступает последнему по своему тимолептическому эффекту. Рассматривается поэтому в качестве препарата, как бы переходного между антидепрессантами и нейролептиками. Основным показанием к применению являются лёгкие и умеренные депрессии разного генеза с тревогой и страхами. Может быть использован и как корректор при нейролептических экстрапирамидных нарушениях.

Назначается внутрь после еды в 2–3 приёма. Начинают лечение с суточной дозы 50–75 мг. В течение недели суточная доза доводится до 100–200 мг (иногда до 300 мг). Спустя 3–6 недель дозу постепенно уменьшают и доводят её до поддерживающей (50–75 мг в сутки). В/м вводят по 25 мг 1–2 раза в день, затем суточную дозу в течение 3–4 дней увеличивают до 75–150 мг, и при наступлении терапевтического эффекта инъекции постепенно заменяют приёмом препарата внутрь.

Побочные явления: снижение АД, тошнота, слабость, боли в конечностях, сухость во рту, нарушение аккомодации, затруднение уринации, диспептические расстройства, снижение АД. Эти симптомы обычно отмечают у пациентов пожилого возраста.

Противопоказания к применению: нарушения функций печени и почек, язвенная болезнь желудка, глаукома, гипертрофия простаты, атрофия мочевого пузыря. Препарат не сочетается с ингибиторами МАО.

Формы выпуска: таблетки по 10 мг и 25 мг в упаковке по 50 штук; 1,25% раствор в ампулах по 1 мл в упаковке по 10 ампул.

9. Мапротилин (Maprotiline). Синонимы: Людиомил, Мапротибене, Мапролу, Ретинил, Ladiomil и др. Ингибитор реаптейка медиаторных моноаминов, особенно норадреналина и в меньшей степени серотонина, лёгкий холинолитик. Обладает мощным тимолептическим действием, которое сопровождается выраженным анксиолитическим, умеренным седативным и слабым стимулирующим эффектами. Основное показание к назначению: неглубокие и выраженные депрессии разного генеза с заторможенностью, а также страхом, ажитацией и раздражительностью. Показана высокая эффективность мапротилина при лечении маскированной депрессии. Обнадёживают результаты терапии депрессии с навязчивостями и психической анестезией, а также депрессии с апатоадинамическими симптомами. Первые признаки тимолептического эффекта мапротилина появляются уже на первой неделе лечения. Обострения продуктивной симптоматики обычно не бывает.

Назначается внутрь начиная с дозы 50 мг 3 раза в день. Затем суточную дозу в течение недели увеличивают до терапевтической, при необходимости до 300 мг. Повышать суточную дозу выше 225 мг обычно не рекомендуется. Спустя 3–6 недель терапевтическую дозу постепенно снижают до поддерживающей (100–150 мг). Пожилым пациентам препарат назначают по 10 мг 3 раза в день, увеличивая при необходимости дозу до 25–50 мг 3 раза в день. В тяжёлых случаях лечение начинают с в/в введения препарата в дозах от 25–50 мг до 150 мг в день.

Побочные явления: сухость во рту, запор, задержка уринации, нарушение аккомодации, иногда тахикардия, нарушения внутрисердечной проводимости, колебания АД, повышение массы тела, аллергические реакции, снижение порога судорожной готовности. В целом препарат переносится хорошо.

Противопоказания к применению: нарушения функций печени и почек, закрытоугольная глаукома, аденома простаты, атония мочевого пузыря, припадки эпилепсии, первый триместр беременности. Не совмещается с ингибиторами МАО, бета-блокаторами, симпатомиметическими аминами.

Формы выпуска: драже по 10 мг, 25 мг и 50 мг; 1,25% раствор в ампулах по 2 мл.

10. Карбамазепин (Carbamazepine). Синонимы: Финлепсин, Зептол, Карбадак, Карбапин, Карбатол, Мазепин, Стазепин, Тегретол, Тимонил, Amizepin, Epitol, Temporal, Zeptol и др. По строению близок имипрамину. Предположительно, блокирует Na-каналы мембран нервных клеток, уменьшает активность возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (глутамата, аспартата), усиливает тормозные ГАМКергические процессы, взаимодействует с центральными адельзиновыми рецепторами.

Умеренный тимоаналептик с выраженным противосудорожным и анальгетическим действием (главным образом при невралгии тройничного нерва), обладает нормотимическим эффектом (более выраженным при маниакальном, нежели при депрессивном состоянии). Применяется при лечении эпилепсии (первично и вторично генерализованные, абортивные, фокальные, психомоторные припадки), припадков посттравматического и постэнефалитического генеза, аффективных расстройств при эпилепсии (депрессии, дисфории), в целях профилактики аффективных приступов маниакально-депрессивного психоза, причём иногда он оказывается более эффективным, чем препараты лития, и менее токсичным.

Назначается внутрь до или во время еды 2–3 раза в день, средняя доза при лечении эпилепсии взрослых — 400–1200 мг/сут. Детям назначают до 20 мг/кг/сут. Дозы увеличивают постепенно, начиная у взрослых со 100 мг/сут, добавляя по 100 мг через каждые 3–4 дня, и также постепенно их уменьшая. Детям назначают до 20 мг/кг/сут, то есть в возрасте до 1 года — от 0,1 до 0,2 г в день, от 1 года до 5 лет — 0,2–0,4 г, от 5 до 10 лет — 0,4–0,6 г, от 10 до 15 лет — 0,6–1 г в день. При невралгии тройничного нерва лечение начинают с дозы 100 мг/сут, ежедневно увеличивая её на 100 мг/сут, максимум — до 800 мг/сут.

Побочные явления: потеря аппетита, тошнота, редко — рвота; головная боль, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации зрения. Сообщают о возможности развития аллергических реакций, лейко-, тромбоцитопении, агранулоцитоза, гепатита, кожных реакций, эксфолиативного дерматоза. В ходе лечения необходимо следить за картиной крови. Противопоказания к назначению: сверхчувствительность, первый триместр беременности, поражения печени, нарушение сердечной проводимости. Не сочетается с необратимыми ингибиторами МАО. Фенобарбитал и гексамидин ослабляют противосудорожную активность карбамазепина.

Форма выпуска: таблетки по 200 мг в упаковке по 30 и 100 штук. Финлепсин ретард (Finlepsin retard) в 1 таблетке содержит 200 или 400 мг.

Избирательные ингибиторы нейронального захвата

Выделены в особую группу в связи с их относительно высокой или селективной способностью блокировать реаптейк серотонина.

1. Тразодон (Trazodone). Синонимы: Азана, Дезерил, Манеган, Прагмарель, Тразолан, Трезин, Триттико, Beneficat, Menegan, Tresin и др. Блокирует реаптейк серотонина много слабее, чем большинство других антидепрессантов. Обладает альфа-адреноблокирующим и антигистаминным свойствами, лишён холинолитического действия. «Малый» антидепресант с преобладанием седативного, анксиолитического и транквилизирующего эффектов. Основным показанием к применению являются неглубокие депрессии разного генеза с тревогой, аффективной напряжённостью, а также дисфорией. Эффективен при маскированной депрессии, быстро нормализует нарушения сна. Антидепрессивный эффект у трети пациентов наступает на первой неделе лечения, у 75% — в течение 2 недель. Может использоваться как противоболевое средство при невралгии.

Назначается внутрь, начальная доза для взрослых составляет 50 мг 3 раза в сутки. В течение недели она доводится до терапевтической — 300–500 мг в сутки (в отдельных случаях — до 600 мг). Спустя 3–6 недель доза постепенно снижается до поддерживающей (100–200 мг в сутки). В качестве анксиолитика назначается по 25 мг 3 раза в день.

В/в и в/м вводится в дозе 50 мг в качестве анксиолитика для премедикации перед оперативным вмешательством.

Побочные явления: утомляемость, головная боль, головокружение, бессонница, понижение АД, реже — ухудшение желудочковой проводимости, сердечная аритмия, аноргазмия, приапизм, раздражительность желудочно-кишечного тракта. Указанные явления встречаются относительно редко и после уменьшения дозы обычно проходят. В связи с хорошей переносимостью препарат успешно применяется при лечении пожилых пациентов. Противопоказания к применению: нарушения функций печени и почек, острая фаза инфаркта миокарда, желудочковая аритмия и тахикардия. Не сочетается с ингибиторами МАО.

Формы выпуска: таблетки и капсулы по 25 мг, 50 мг и 100 мг; 1% раствор в ампулах по 5 мл.

2. Флуоксетин (Fluoxetine). Синонимы: Окседеп, Портал, Продеп, Прозак, Профлузак, Флюдак, Фрамекс, Фонтекс, Oxedep, Prodel и др. Ингибирует реаптейк серотонина, блокирует мускариновые, гистаминовые и альфа 1-адренергические рецепторы ЦНС. Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин имеют крайне длительный период полураспада. Поэтому переход с флуоксетина на лечение ингибиторами МАО требует перерыва до 5 недель.

Кроме того, при длительном применении флуоксетина существует возможность кумуляции препарата. Обладает отчётливым тимоаналептическим действием с преимущественно стимулирующим эффектом. Основным показанием к применению являются неглубокие депрессии разного генеза, особенно с преобладанием заторможенности, страха и обсессивно-фобической симптоматики. Имеются данные о положительном результате лечения депрессий с апатией и адинамией, синдрома предменструального напряжения, агрессивности и других нарушений, связанных с дефицитом серотонина. В некоторых странах является наиболее часто назначаемым антидепрессантом.

Назначается внутрь вместе с пищей, начиная с 20 мг в день. Через 2–3 недели доза увеличивается до 20 мг 2 раза в день (максимальная суточная доза — 80 мг). Пожилым пациентам назначают не более 60 мг в сутки. Выраженный лечебный эффект наблюдается через 1–4 недели после начала терапии и постепенно нарастает в течение нескольких недель. У некоторых пациентов результат лечения сказывается только через 8–12 недель терапии.

Возможные осложнения: сонливость или бессонница, головная боль, тошнота, рвота, анорексия, неусидчивость, тремор, гипонатриемия, нарушение половой функции. В единичных случаях отмечаются кожная аллергическая реакция и артропатии, требующие немедленной отмены лечения. Препарат не сочетается с ингибиторами МАО, фуразолидоном, прокарбазином, селегилином из-за опасности развития серотонинергического синдрома: спутанность сознания, гипомания, двигательное беспокойство, озноб, тремор, диарея. При сочетании с нейролептиками возможно усиление экстрапирамидной симптоматики. При депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства возможна инверсия фазы, то есть переход в манию. После приёма необратимых ингибиторов МАО необходим перерыв 14 дней. Не допускается также приём алкоголя.

Противопоказания к применению: индивидуальная непереносимость, беременность и лактация, у детей — эпилепсия.

Форма выпуска: капсулы по 20 мг препарата.

3. Флувоксамин (Fluvoxamine). Синонимы: Авоксин, Думирокс, Мироксин, Фаверин, Феварин, Флоксиврал, Avoxin, Myroxin и др. Сходен по действию, показаниям к применению, осложнениям и противопоказаниям к назначению с флуоксетином. Из осложнений наиболее часты диспептические расстройства; описаны случаи развития судорожного синдрома. Применяется в основном при лечении лёгких и умеренных депрессий. Особенно эффективен в случаях соматизированных и маскированных депрессий, в частности с обсессивно-фобической симптоматикой. Имеются сведения о пригодности препарата для лечения панических состояний и болевого синдрома. Клинический эффект наступает обычно через 2–3 недели лечения, у некоторых пациентов — через 4–6 недель. Улучшение у больных с навязчивостями наступает через 4–8 недель.

Назначается внутрь начиная со 100 мг в сутки (в вечернее время). При необходимости суточную дозу увеличивают до 150–200 мг в 2–3 приёма. Максимальная суточная доза — 300 мг.

Форма выпуска: таблетки по 100 мг.

4. Сертралин (Sertraline). Синонимы: Золофт, Люстрал, Стимулотон, Zoloft. Сильный ингибитор реаптейка серотонина, слабо влияет на обратный захват норадреналина и дофамина. Отчётливое тимоаналептическое действие препарата сочетается со слабым стимулирующим компонентом. Первые признаки улучшения состояния появляются у пациентов к концу первой недели, для очевидного положительного эффекта необходимо, однако, 3–4 недели, а иногда — 6–8 недель лечения. Препарат применяется в основном при лечении тяжёлых депрессий с тоской, тревогой, хотя по эффективности несколько уступает классическим трициклическим антидепрессантам. По некоторым данным, наиболее эффективен при соматизированных и атипичных депрессиях. Имеются сведения, что сертралин может с успехом применяться для профилактики рецидивов большой депрессии.

Назначается внутрь в дозе 50 мг один раз в сутки (однократный приём утром или вечером независимо от приёма пищи). При необходимости и хорошей переносимости доза может увеличиваться на 50 мг 1 раз в неделю. Максимальная суточная доза для взрослых — 200 мг. Достаточного опыта применения препарата у детей нет. В небольших дозах (до 100 мг в сутки) сертралин с успехом применяется в профилактических целях при рекуррентной депрессии.

Возможные побочные явления: сонливость, нарушение внимания и двигательных функций, снижение аппетита, тошнота, диарея, тремор, потливость, нарушение половой функции у мужчин, кожные аллергические реакции. При сочетании с солями лития могут усиливаться серотонинергические побочные явления.

Противопоказания: гиперчувстительность, нарушение функций печени и почек, повышенная судорожная готовность, беременность. Не сочетается с ингибиторами МАО (антидепрессантами, фуразолидоном, прокарбазином, селегелином), кумариновыми антикоагулянтами, дигитоксином, алкоголем.

Формы выпуска: таблетки сертралина гидрохлорида по 50 мг и 100 мг (в расчёте на основание); капсулы по 50 мг и 100 мг.

5. Пароксетин (Paroxetine). Синоним: Адепресс, Аропакс, Дероксат, Паксил, Сероксат. По механизму действия близок к флуоксетину и сертралину, однако является мощным и наиболее специфическим блокатором реаптейка серотонина. Обладает, помимо того, умеренным холинолитическим действием. Психотропную активность препарата характеризуют тимолептический, анксиолитический и отчётливый стимулирующий эффекты. С успехом применяется как для лечения тяжёлых эндогенных депрессий с тоской и заторможенностью, опережая в быстроте действия имипрамин (1–2-я неделя терапии), так и невротических, реактивных депрессий. Нередко препарат оказывается эффективным при лечении депрессий, резистентных к трициклическим антидепрессантам. Кроме того, пароксетин эффективен при тревожных состояниях с депрессивной симптоматикой и при профилактическом применении у пациентов с униполярной депрессией.

В связи с отсутствием активных метаболитов и относительно небольшим периодом полураспада хорошо переносится больными даже пожилого возраста. Назначается внутрь вместе с пищей утром в дозе для взрослых 20 мг в сутки. При необходимости и хорошей переносимости дозу увеличивают на 10–20 мг 1 раз в неделю. Максимальная доза — 80 мг в сутки (лицам пожилого возраста — до 40 мг в сутки). Оптимальной считается доза 20 мг в сутки.

Возможные осложнения, противопоказания к назначению и меры предосторожности те же, что при лечении флуоксетином и сертралином.

Источник