Современные методы лечения розацеа
Описаны подходы к лечению розацеа с использованием различных лекарственных средств и методов терапии, эффективность которых находится в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных эффектов. В этой связи лазеры и устройства с
Approaches to rosacea treatment were described, using different medications and therapeutic methods, whose efficiency directly depends on the therapy duration and degree of side effects intensity. In this connection lasers and devices with sources of light is the best choice.
.jpg)
Многочисленные способы лечения розацеа определяются разнообразием этиологических и патогенетических факторов, стадией, многообразием клинических форм заболевания. Терапия больных розацеа представляет трудную задачу, так как использование любого из предлагаемых в настоящее время методов лечения в виде монотерапии не приводит к полному выздоровлению, а оказывает лишь временный эффект. Наличие неясных до настоящего времени многих сторон этиологии и патогенеза розацеа, отсутствие надежных методов лечения делают проблему разработки новых подходов к терапии данной патологии крайне актуальной для современной дерматологии.
Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений, других — на коррекцию различных соматических нарушений со стороны пищеварительного тракта, центральной нервной системы, сосудистых реакций и т. д. [1]. Основное лечение предполагает устранение предрасполагающих и провоцирующих факторов, соблюдение диеты, фотопротекцию [2].
Классическая общая терапия розацеа включает антибиотики, метронидазол и наружную терапию. В период выраженного обострения присоединяют антигистаминные препараты. Однако до сих пор базисной терапией розацеа являются антибиотики, при этом тетрациклины остаются самыми эффективными антибактериальными препаратами в терапии данного дерматоза [3–6]. Лечение тетрациклинами, как правило, длительное — до 12 недель [3], что, несомненно, влечет за собой формирование побочных эффектов, таких как развитие кандидоза, нарушения пигментации кожи и зубов. В настоящее время используют антибиотики из группы макролидов — эритромицин, кларитромицин, джозамицин и т. д. [3, 7, 8].
Несмотря на спорный вопрос об этиологической роли Demodex folliculorum в патогенезе розацеа, прием метронидазола внутрь является неотъемлемой частью терапии розацеа [9]. Пероральное лечение метронидазолом составляет 4–6 недель, у некоторых больных до 8 недель, что также провоцирует побочные явления: тошноту, головные боли, сухость во рту, рвоту, крапивницу и т. д. Эффективной альтернативой является метронидазол в виде 1% геля, применяемого наружно [3, 4, 7, 10]. Хотя в отечественной дерматологии эти препараты широко назначаются в терапии розацеа, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA, the Food and Drug Administration) в США их применение не санкционировало. Считается, что Demodex spp. выживают в условиях даже высоких концентраций метронидазола [11].
Развитие устойчивости бактериально-паразитарной флоры к препаратам имидазольной группы и антибиотикам тетрациклинового ряда приводит к необходимости совершенствования методов лечения и поиска новых лекарственных средств. В последнее время для лечения тяжелых форм розацеа применяют синтетические ретиноиды. Высокая терапевтическая эффективность препарата связана с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез. Длительность лечения изотретиноином в среднем составляет 4–6 месяцев [12]. Данный препарат обладает побочными эффектами, главный из которых — тератогенное действие. Местное использование синтетических ретиноидов исключает развитие их системных побочных явлений, однако также вызывает сухость кожного покрова, шелушение, зуд [3–7, 11, 13]. Последние исследования указали на увеличение длительности ремиссии на 20% у пациентов с розацеа, принимавших изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавших комплексное лечение (метронидазол и доксициклин) [14].
Традиционно местная терапия розацеа состоит из холодных примочек с антисептическими растворами (1–2% раствор борной кислоты, 1–2% раствор резорцина, отвар ромашки и т. д.), мазей, паст или кремов с противодемодекозным эффектом [1, 3].
Современные топические препараты используются в основном в виде кремов, содержащих азелаиновую кислоту, метронидазол 0,75% и 1%, адапален 0,1% и гель с метронидазолом 1% [1, 3, 4]. Некоторые авторы настаивают на особой эффективности азалаиновой кислоты в лечении розацеа [10]. Однако данное заявление также оспаривается. По мнению A. Parodi et al. (2011) и B. A. Yentzer et al. (2010), монотерапия азелаиновой кислотой без применения пероральных антибиотиков ведет к хронизации процесса и отсутствию видимого эффекта [8, 15]. Наиболее оптимальным является комплексное применение азелаиновой кислоты, доксициклина (или клиндамицина) и метронидазола [8, 11, 16].
Недавние сообщения констатируют эффективность 1% крема пимекролимуса в лечении папулопустулезной формы розацеа. Пимекролимус, являясь производным макролактама аскомицина, селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток. Доказано, что применение данного крема позволяет получить клиническую ремиссию у 82% больных [17, 18].
Как показывают различные исследования отечественных и зарубежных ученых, значительного повышения эффективности терапии можно ожидать при использовании комбинированных методов терапии, сочетающих медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.
Физиотерапевтическими методами, используемыми в терапии розацеа, являются криотерапия, электрофорез, деструктивные методики.
Криотерапию проводят через день или ежедневно до глубокого отшелушивания. Метод показан больным независимо от стадии заболевания. Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антипаразитарное действие [4, 7]. Клинические рекомендации также включают электрофорез (10–30% раствором ихтиола 2–3 раза в неделю, с лидазой 2–3 раза в неделю, 10–15 сеансов) [4].
В лечении папулопустулезной, кистозной и узловатой форм розацеа показаны деструктивные методики, такие как электрокоагуляция, дермабразия. Данные методы, к сожалению, имеют ряд недостатков: послеоперационное инфицирование, лейкодерма, формирование эпидермальных кист и рубцов [3, 4, 7].
В последние годы наиболее успешными считаются комбинированные методы лечения. Например, некоторые исследователи с успехом применили сочетание изотретиноина и дермабразии с хорошим результатом [5]. Эффективным является совмещение различных наружных препаратов, таких как азалаиновой кислоты, метронидазола и клиндамицина [11].
Однако все эти методы постепенно теряют свою актуальность не только в связи с имеющимися побочными эффектами, но с низкой эффективностью по сравнению с лазерным излучением [19].
Одним из наиболее значимых научных достижений практической медицины ХХ века стало образование самостоятельного направления — лазерной медицины. Первые исследования по практическому применению лазерного излучения посвящены различным областям хирургии, где лазерные устройства использовались как универсальные деструкторы и коагулянты. Открытие биохемилюминесценции дало предпосылку для развития нового направления лазерной медицины — терапевтического влияния низко- и высокоэнергетического лазерного излучения на клеточные и внутриклеточные процессы. Достижения науки позволили обосновать не только симптоматическое, но и патогенетическое применение лазера в терапии кожных заболеваний [2]. До появления лазерной терапии возможность улучшить состояние кожи лица у больных с розацеа была весьма ограничена. Так, для лечения телеангиэктазий лица применялись в основном электрокоагуляция и криотерапия. Однако эти методы характеризуются риском развития различных осложнений (гиперпигментаций, атрофий) и высокой частотой рецидивов [10, 19, 20]. Поэтому на сегодняшний день, по мнению большинства авторов, лазеротерапия — метод, обеспечивающий наиболее эффективный и продолжительный результат лечения розацеа [2–5, 7, 11, 19, 20].
Фототермические эффекты высокоинтенсивного лазерного излучения (ВЛИ) вызывают локальную деструкцию ткани в виде фотодинамического действия, фотокоагуляции или фотоабляции [2].
Избирательное фототермическое или фотоакустическое действие ВЛИ объясняется теорией селективного фототермолиза (СФТ), согласно которой для повреждения или разрушения целевого хромофора необходимо, чтобы коэффициент поглощения мишени и окружающей ткани максимально различался, а продолжительность импульса была меньше или равна времени термической релаксации [2].
Открытие СФТ обосновало воздействие на специфические хромофоры кожи без повреждения окружающих структур путем подбора соответствующей длины волны, длительности импульса и плотности энергии. Таким образом, параметры лазерного излучения могут быть оптимизированы таким образом, чтобы точно воздействовать на ткань-мишень с минимальным сопутствующим повреждением других тканей. Хромофором, на который направлено воздействие при лечении сосудистых образований, является оксигемоглобин [19]. Наибольшее поглощение излучения оксигемоглобином происходит при длине волны 18, 542, 577 нм. В результате поглощения оксигемоглобином лазерного излучения сосуд подвергается воздействию энергии и коагулируется [19].
Для лечения сосудистой патологии кожи применялись с той или иной степенью эффективности и безопасности различные виды лазеров. Первым большим достижением лазеротерапии сосудистых образований было создание в 1970 году аргонового лазера с длиной волны 488 и 514 нм. К сожалению, использование лазерной установки, генерирующей непрерывное излучение, вызывало коагуляционный некроз поверхностных слоев кожи, что часто вело к последующему образованию рубцов и депигментации [19].
Однако, как считают Потекаев Н. Н. и Круглова Л. С. (2012), при преобладании в клинической картине телеангиэктазий показан метод лазерной бесконтактной коагуляции с помощью диодного или неодимового лазера [2, 23]. По мнению авторов, в лечении розацеа также эффективны генераторы интенсивного импульсного света (Intense Pulsed Light, IPL) c длиной волны 500–1200 нм и максимумом эмиссии в диапазоне 530–700 нм. При поверхностных телеангиэктазиях диаметром до 0,3 см действенный эффект отмечен при длине волны 530–600 нм (желто-зеленый спектр) [2, 21]. Имея широкий диапазон длины волны, излучение способно достигать сосуды-мишени, расположенные на различной глубине от поверхности кожи. Несмотря на то, что излучение с большой длиной волны проникает глубже, уровень поглощения энергии оксигемоглобином уменьшается. Поэтому для компенсации снижения абсорбции энергии требуется увеличение плотности потока излучения, что и применяется в данном типе устройств. Таким образом, эффективно нагреваются как поверхностные, так и глубоко расположенные сосуды, размер пятна, образуемого излучением, также достаточно велик. Другим вероятным преимуществом IPL является то, что энергия лазерного излучения доставляется к ткани-мишени с помощью импульса большей длительности. Это ведет к более равномерному нагреванию, коагуляции всего патологически измененного сосуда [19, 21, 23].
Лазеры на парах тяжелых металлов также успешно использовались для лечения телеангиэктазий, однако в данном случае энергия лазерного излучения поглощается не только оксигемоглобином, но и меланином, содержащимся в эпидермисе и дерме. Поэтому лазеры на парах металлов применяются для лечения пациентов только со светлой кожей (тип I и II по Фитцпатрику). У пациентов с темной кожей высок риск нарушений пигментации, появляющихся вслед за воспалительной реакцией, как правило, это образование пузырей и струпа [19, 23].
Другие системы, использующиеся для лечения сосудистых образований, это калий-титанил-фосфатный (КТФ) лазер, длинноимпульсный лазер на алюмоиттриевом гранате с неодимом (Nd: YAG), длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм). КТФ-лазер — это Nd: YAG-лазер с удвоением частоты, генерирующей излучение в диапазоне 532 нм (зеленый свет). Длина волны 532 нм приближается к одному из пиков поглощения излучения гемоглобином, поэтому хорошо подходит для лечения поверхностно расположенных кровеносных сосудов [19, 21]. На длине волны 1064 нм Nd: YAG-лазер позволяет намного глубже проникнуть в дерму. При этом может быть достигнута коагуляция кровеносных сосудов на глубине 2–3 мм от дермоэпидермального соединения. Это позволяет иметь в качестве цели более глубокую сосудистую сеть, которую ИЛК может быть не в состоянии достигнуть. Эти глубокие крупные кровеносные сосуды обычно требуют продолжительности импульса между 3 и 15 мс. Так как абсолютное поглощение гемоглобина на 1064 нм ниже, чем на 585 нм, с этой длиной волны должны использоваться значительно более высокие плотности потока. Вследствие этого для данного лазера охлаждение стоит на первом месте [20, 23].
Длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм) генерируют излучение с большей длиной волны, которое соответствует области минимального поглощения гемоглобином, что делает их теоретически более подходящими для лечения крупных, глубоко расположенных сосудов диаметром 0,4 мм [19].
По мнению Дж. Голдберг (2010) в терапии лазером розацеа определенные трудности представляют сосудистые образования крыльев носа. Для удаления телеангиэктазий в этой области необходимо многократное проведение лечебных сеансов и, возможно, повторного курса лечения в будущем [19]. Эритема лица поддается лечению одинаково хорошо как с использованием ИЛК, так и c IPL [10, 20].
Современная лазерная терапия стоит на пороге комбинаций различных лазерных методов в лечении дерматозов. Оптимизировать клинический результат и уменьшить риск побочных эффектов возможно при сочетанном применении фракционного неселективного лазера и IPL; углекислотного (СО2) лазера и радиочастотной (Radio Frequency, RF) технологии, лазера и фотодинамической терапии (ФДТ) [24, 25].
На сегодняшний день одним из самых дискутируемых вопросов является применение лазерной ФДТ. Прежде всего это обусловлено ограниченным числом исследований с достаточной доказательной базой эффективности ФДТ в лечении злокачественных и доброкачественных новообразований кожи. Терапевтическое действие ФДТ основывается на фотохимических реакциях, происходящих при взаимодействии порфиринов, лазерного излучения и кислорода. В данном случае лазер является активатором фотохимических процессов в клетках и не вызывает фототермического повреждения. Для ФДТ может применяться любой лазер с длиной волны 400–800 нм [2]. Однако данный метод тоже не лишен недостатков. Побочные эффекты проявляются в виде фототоксических реакций в виде эритемы, отека, корочек, эрозий, везикул, что, как правило, наблюдается у большинства пациентов и носит проходящий характер. Из отдаленных последствий терапии отмечают возможное возникновение гиперпигментаций на месте проведения ФДТ [2].
При инфильтративно-продуктивной стадии розацеа показаны деструктивные методы, поскольку имеющиеся ультраструктурные изменения в системе микроциркуляторного русла кожи лица носят необратимый характер. В этой ситуации назначают лазерную абляцию с целью удаления гипертрофированной ткани, например при ринофиме [5]. Абляцию проводят до достижения уровня сальных желез. При этом возможно использование импульсного СО2-лазера или фракционного эрбиевого (Er: YAG) лазера с модулированным импульсным режимом [2]. Применение данных типов лазеров остается «золотым» стандартом аблятивных процедур, являясь альтернативой традиционному хирургическому подходу к этой проблеме [5, 7]. Однако при лечении СО2— или Er: YAG-лазером наблюдается длительное заживление раневого дефекта и повышается риск развития таких явлений, как замедленная реэпитализация, стойкая эритема, гипопигментация кожи, а в некоторых случаях — формирование гипертрофических и келоидных рубцов [26].
При всех формах розацеа показаны курсы низкоэнергетического лазерного воздействия, которое проводят через день (6 процедур), среднее время воздействия составляет 25 минут [2].
Таким образом, несмотря на некоторые ограничения, лазеры и устройства с источниками света остаются наилучшим выбором в лечении сосудистых поражений кожи [10, 20].
Несмотря на то, что в настоящее время существует обширный арсенал лекарственных средств и методов терапии розацеа, эффективность лечения находится в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных эффектов. Постоянный поиск оптимального подхода к терапии данного дерматоза привел к достижениям в области лазерных технологий, позволивших сделать огромный шаг в этом направлении.
Литература
И. Я. Пинсон*, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Верхогляд**, доктор медицинских наук, доцент
А. В. Семочкин***
*ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России,
**ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России,
***Клиника «Президентмед», Москва
Как убрать красноту от розацеа
Как убрать красноту от розацеа
Как убрать красноту от розацеа
Красивое название «розацеа» таит в себе довольно неприятное заболевание, проявление которого выражено «на лицо». Именно на лице возникают покраснения непонятной природы. Иногда они проявляются после похода в баню, прогулки в солнечный день, после пробежки или выпитого алкоголя. Причины разные, но признак один – покраснение. Иногда оно постепенно проходит, затем появляется вновь. И со временем становится «постоянной спутницей». Отчего возникает заболевание и как убрать розацеа на лице: вот вопрос, который волнует нас сегодня.
Что такое розацеа?
Розацеа относится к кожным заболеваниям неинфекционной природы. Основной симптом – покраснение эпидермиса в результате воспаления. Опасность болезни состоит в том, что поначалу краснота появляется и пропадает надолго, а затем появляется вновь. Проблема становится актуальной, когда покраснение не проходит вообще.
Симптоматика
Розацея покрывает нос, лоб, щеки. Краснота может распространяться на шею, грудь спину и волосистую часть головы. При затяжном развитии заболевания покраснения превращаются в папулы – узелковые образования и пустулы – пузырьки с жидкостью, после которых возможна пигментация и шелушение. Кожа отекает и краснеет. У 20% пациентов наблюдается поражение глаз (ринофима). Общие симптомы:
Убирать розацеа сложно, так как для болезни характерно хроническое протекание с периодами ремиссии и обострения. Во время ремиссии обычно заметны только покраснения. В стадии обострения проявляются все прочие симптомы патологии.
На заметку: Подобные покраснения развивается после 30 лет у женщин со светлой кожей лица. Болезнь проявляется у 8-10% людей на земле. У мужчин розацеа развивается редко, но протекает в более тяжелой форме.
Причины проявления покраснений
До сих пор не совсем ясно возникновении патологии розацеа. Болезнь связывают с разными факторами. В ее возникновении играет роль иммунная система, болезни капилляров и сосудов, кожные микроорганизмы.
Покраснение возникает по вине внешних факторов:
Подобные причины влияют на тонус сосудов лица, вызывая их расширение и провоцирующие розацеа.
Учеными не доказано действие генетического фактора, но у 40% пациентов с розацея, подобные высыпания проявляется у близких и дальних родственников. Краснота на лице возникает по причине гормональных «стрессов»: менструаций, климакса, эндокринных заболеваний. Рассматривается также действие других внутренних факторов на развитие болезни:
Можно назвать и другие причины. При нарушении сосудистого тонуса, лимфообращения, неправильной работе сальных желез, сбоях в работе иммунной системы также возможны покраснения.
Важно! Не следует предпринимать самостоятельные действия и убирать розовые угри своими силами, используя домашнюю аптечку или народные средства. Для начала следует разобраться в причинах возникновения розацеа, а только потом лечить под контролем врача-дерматолога.
Правильные подходы к лечению розацеа
Розовые угри относят к хроническим заболеваниям, проявления которых исчезают и проявляются вновь. При выполнении врачебных рекомендаций можно вернуть коже первоначальный вид и природный, светлый цвет.
Правила домашнего ухода
На раздраженную, воспаленную с покраснениями кожу нельзя наносить:
Эпидермис необходимо увлажнять. Умываться водой комнатной температуры. При прогулке по солнцу использовать SPF-крема крема с солнцезащитным фильтром 30 или 50. Стараться не выходить на улицу в мороз или сильный ветер.
Важно! Соблюдая эти правила ухода нельзя избавиться от розацеа, но можно свести к минимуму раздражение и успокоить воспаленную кожу.
Местное лечение
Убирать признаки розацея помогает местное лечение, которое включает поверхностные процедуры. Терапевтический эффект достигается при использовании:
Подобная схема лечения используется, если покраснения требуется удалить на ранней стадии розовых угрей. Когда заболевание не запущено, лекарственные мази и кремы способны убирать кожные высыпания.
На заметку: Необходимо перейти на диетическое питание, исключив из рациона острое, горячее, пряное, соленое, кислое. Следует отказаться от алкоголя и табака.
Медикаментозное лечение
При тяжелом течении болезни убирать розацеа необходимо в клинике. При этом дерматологи обычно назначают препараты системного действия. Помимо противовоспалительной терапии, восстанавливают защитную функцию кожных покровов и параллельно насыщают их влагой.
Основными задачами врач считает:
В основе лечения — инъекционная терапия, чтобы восстановить гидробаланс кожи, а также воздействие пилингов для удаления папул, пастул, выравнивания поверхностного слоя эпдермиса. Используют мази, которые сочетают с другими формами лечения.
В виде инъекций вводят препараты с гиалуроновой кислотой в составе, с аминокислотами, нуклеиновыми кислотами, витаминами и минералами. Витаминно-минеральные комплексы укрепляют сосудистые стенки.
Убирать признаки розацея помогают специальные, лечебные пилинги поверхностного и срединного действия. Чтобы избавиться от покраснения быстро, подойдет поверхностный пилинг в сочетании с инъекциями. При этом человек «не выпадает» из социального образа жизни, поскольку реабилитационный период небольшой. В ходе лечения
Важно! Нельзя использовать пилинги на основе фруктовых кислот или салициловой кислоты, которые не убирают розацею, а приводят к обострению воспаления.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры проводят параллельно с терапевтическим воздействием.
Воздействие лазером
Лазерные импульсы приводят в тонус сосуды и восстанавливают кровообращение. Уже после первой процедуры заметен эффект – уменьшение покраснения и более здоровый цвет лица.
Действие метода состоит в следующем: луч лазера действует на все проявления розацеа, не повреждая более глубокие, здоровые ткани.
Воздействие лазером проводят после лекарственной терапии, когда нужна коррекция сосудистых звездочек или других сосудистых проблем. Эта физиопроцедура способна убирать кожные дефекты в период ремиссии. Ее повторяют 1 раз в 2 недели при общем количестве сеансов от 3 до 7.
На заметку: Лазер не используют на стадии обострения, когда выражено воспаление и заметна сухость кожи. При воздействии лазерного луча можно ухудшить ситуацию.
После полного прохождения терапевтического курса у пациента укрепляются сосуды, снимается отечность и покраснения, уменьшается или сводится на нет количество кожных высыпаний, проходит зуд. Это приводит к улучшению качества жизни и социализации.
Использование высокоинтенсивных вспышек света
IPL или высокоинтенсивные вспышки света действуют локально, разрушая оксигемоглобин в капиллярах. Эта процедура
Криотерапия
Криомассаж лица – это охлаждение кожи и тканей. Процедура снижает дискомфорт при розацеа за счет спазмирования и сужения сосудов. После процедуры усиливается микроциркуляция и наполняемость сосудов кровью. Увеличение кровотока ведет к очередному покраснению, поэтому процедура для розовых угрей не всегда назначается и относится к полезным и необходимым.
Возможные осложнения
При запущенной розацеа развиваются:
В случае обострения заболевания или его осложнения развивается социальная дезадаптация: люди бояться выходить на улицу, общаться, появляться в обществе.
Профилактические меры: как не допустить развития розацеа?
Убирать розацею и бороться с ней – дело длительное, хлопотное и связанное с терапией сосудов. Как свести к минимуму возникновение розовых угрей. Правила просты:
Но розацеа может возникать и по другим причинам. Грамотный подход, хороший дерматолог т правильно выстроенная терапия — вот краеугольный камень в лечение розовых угрей.
Длительное лечение направлено на укрепление состояния сосудов и снятие воспалительных проявлений. После терапии на протяжении нескольких месяцев следует наносить на кожу рекомендуемые лекарственные препараты и скорректировать свой образ жизни. Обычно женщины делают все необходимое, чтобы восстановить свой первоначальный облик и светлую, без дефектов, кожу.
