Оболочечное прикрепление пуповины к плаценте что это

Оболочечное прикрепление пуповины к плаценте что это

а) Определения:
• Краевое прикрепление пуповины к плаценте (КГТПП): прикрепление пупочного канатика вблизи края плаценты
• ОПП: прикрепление пупочного канатика к плодным оболочкам

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о ОПП и КППП определяются при ЦДК места прикрепления пупочного канатика
• Морфология:
о ОПП может располагаться на расстоянии нескольких сантиметров от края плаценты
о Плацента нередко утолщена, имеет небольшие размеры

(Слева) ОПП. Пуповина прикрепляется непосредственно к стенке матки на расстоянии 5 см от ближайшего края плаценты.
(Справа) Макропрепарат плаценты с ОПП. Пуповина прикрепляется на расстоянии 10 см от края плаценты Ветвление пуповины происходит на поверхности оболочек. Фетальные сосуды, идущие под оболочками, не защищены вартоновым студнем. Отмечаются небольшие размеры плаценты. Данная беременность имела благоприятный исход.

2. УЗИ при краевом и оболочечном прикреплении пуповины у плода:
• КППП: прикрепление пупочного канатика к плаценте на расстоянии (Слева) Краевое прикрепление пуповины. Пупочный канатик прикрепляется к плаценте в пределах 2 см от ее края. Подоболочечные фетальные сосуды не определяются.
(Справа) Скрининговое УЗИ в I триместре. ОПП. Пуповина прикрепляется к передней стенке матки, плацента расположена преимущественно по задней стенке (тонкая полоса плацентарной ткани доходит до передней стенки). На данном сроке беременности места прикрепления пуповины к плоду и плаценте определяются отчетливо.

в) Дифференциальная диагностика краевого и оболочечного прикрепления пуповины плода:

1. Подоболочечные сосуды, идущие от добавочной доли плаценты:
• Подоболочечные сосуды, соединяющие доли плаценты
• Возможны нормальная, краевая или оболочечная локализация места прикрепления пуповины
• Связь с повышенным риском предлежания сосудов

2. Разделение амниотической и хориальной оболочек:
• Эхонегативные полосы вблизи края плаценты
• При ЦДК кровоток не определяется

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о «Трофотропизм» плаценты:
— Рост одних частей плаценты на фоне резорбции других
— Прикрепление пуповины становится краевым или оболочечным
о КППП → ОПП:
— Резорбция края плаценты → сосуды остаются под оболочками
• Сопутствующие аномалии:
о ЗРП
о ЕАП:
— 18% случаев ЕАП сочетаются с КППП
— 9% случаев ЕАП сочетаются с ОПП

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Размеры плаценты уменьшены
• Сосуды, идущие под оболочками, не защищены вартоновым студнем и подвержены повреждениям

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Как правило, случайная находка идиопатического характера
о Беременность высокого риска:
— Зрелый возраст матери и высокий паритет родов
— Беременность монохориальной двойней

е) Особенности диагностики:

1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• При ОПП в области нижнего сегмента матки необходимо с помощью ТВУЗИ исключать предлежание сосудов

2. Информация, отражаемая в заключении:
• Повторное УЗИ:
о Оценка динамики роста плода в 28-32 нед. при беременности низкого риска и нарушении прикрепления пупочного канатика, диагностированном в 20 нед.:
— При беременности высокого риска показан более регулярный контроль УЗИ
• Сообщается, что к концу беременности возможен переход КППП, выявленного на раннем сроке, в ОПП

ж) Список использованной литературы:
1. Ebbing С et al: Third stage of labor risks in velamentous and marginal cord insertion: a population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand. 94(8):878-83, 2015
2. Esakoff TF et al: Velamentous cord insertion: is it associated with adverse perinatal outcomes? J Matem Fetal Neonatal Med. 28(4):409-12, 2015
3. Bowman ZS et al: Velamentous cord insertion with variable umbilical cord Doppler changes. J Ultrasound Med. 33(11):2039-41, 2014
4. Breborowicz GF1 et al: Prenatal diagnosis of vasa previa. J Matem Fetal Neonatal Med. 1-3, 2014
5. Kuwata T et al: The ‘mangrove sign’ for velamentous umbilical cord insertion. Ultrasound Obstet Gynecol. 40(2):241-2, 2012

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 10.11.2021

Источник

Оболочечное прикрепление пуповины к плаценте что это

а) Терминология:
• Краевое прикрепление пуповины к плаценте (КППП):
о Пуповина прикрепляется к плаценте в пределах 2 см от ее края
• ОПП:
о Пуповина прикрепляется к плодным оболочкам

б) Лучевая диагностика:
• Краевое прикрепление пуповины к плаценте:
о Все ветвящиеся сосуды расположены на плодной поверхности плаценты
о При резорбции края плаценты возможен переход КППП в ОПП
• ОПП:
о Пуповина прикрепляется на некотором расстоянии от плаценты
о Сосуды, как правило, разветвляются непосредственно в месте прикрепления и идут к плаценте под оболочками
о При расположении ОПП в нижнем маточном сегменте повышен риск предлежания сосудов
• Согласно последним рекомендациям, следует документировать место прикрепления пуповины при каждом УЗИ:
о Достоверно определяется начиная со скринингового УЗИ в I триместре

(Слева) ОПП. Пуповина прикрепляется непосредственно к стенке матки на расстоянии 5 см от ближайшего края плаценты.
(Справа) Макропрепарат плаценты с ОПП. Пуповина прикрепляется на расстоянии 10 см от края плаценты Ветвление пуповины происходит на поверхности оболочек. Фетальные сосуды, идущие под оболочками, не защищены вартоновым студнем. Отмечаются небольшие размеры плаценты. Данная беременность имела благоприятный исход. (Слева) Краевое прикрепление пуповины. Пупочный канатик прикрепляется к плаценте в пределах 2 см от ее края. Подоболочечные фетальные сосуды не определяются.
(Справа) Скрининговое УЗИ в I триместре. ОПП. Пуповина прикрепляется к передней стенке матки, плацента расположена преимущественно по задней стенке (тонкая полоса плацентарной ткани доходит до передней стенки). На данном сроке беременности места прикрепления пуповины к плоду и плаценте определяются отчетливо.

в) Дифференциальная диагностика:
• Подоболочечные сосуды, идущие от добавочной доли плаценты

г) Патологоанатомические особенности:
• Этиология: «трофотропизм» плаценты:
о Прикрепление пуповины на раннем сроке соответствует центру плацентарного диска
о На фоне роста одних участков плаценты другие резор-бируются
о Прикрепление пуповины становится краевым или оболочечным
• Подоболочечные сосуды не защищены вартоновым студнем и подвержены повреждению

е) Особенности диагностики:
• Если ОПП расположено в нижнем сегменте матки, исключают предлежание сосудов
• Наблюдение за динамикой роста плода и возможного перехода КППП в ОПП

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 10.11.2021

Источник

Оболочечное прикрепление пуповины без предлежания сосудов при одноплодной беременности: пренатальная ультразвуковая диагностика и вопросы тактики

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Введение

Оболочечное прикрепление пуповины (ОПП, velamentous cord insertion) – прикрепление пуповины к амниальной оболочке с фрагментом аберрантных сосудов, проходящих до плаценты в амниально-хориальном пространстве.

Частота ОПП по данным патологоанатомического исследования и по наиболее значимым пренатальным исследованиям составляет 1–1,5% при одноплодной и 6% при многоплодной беременности [1, 2].

Описывают различные типы ОПП в зависимости от наличия или отсутствия расщепления межоболочечно расположенных сосудов [3]. В руководстве М.В. Медведева оболочечное прикрепление и расщепленное прикрепление описаны как два раздельных варианта [4]. Мы в своей работе выделили два типа: фиксированный и свободный [5].

Обоснованием выделения ОПП как аномального являются результаты исследований, где отмечены повышенная частота экстренных кесаревых сечений, замедления роста плода, недоношенности, врожденных аномалий, низких баллов по шкале Апгар и отслойки плаценты [6–9].

В то же время общепринятая тактика оперативного родоразрешения является принятой только при наличии предлежания сосудов. При ОПП без наличия vasa previa отсутствует общепринятая установленная тактика времени и метода родоразрешения. Мы также не нашли работ с дифференцированным подходом к оценке исхода беременности в зависимости от ОПП.

Представляем свой опыт пренатальной диагностики оболочечного прикрепления пуповины.

Материалы и методы

Наше исследование носило характер ретроспективного. Были включены все случаи ОПП при одноплодной беременности без предлежания сосудов, выявленные нами при ультразвуковом исследовании (УЗИ) во II–III триместрах беременности и подтвержденные при родоразрешении.

Согласно рекомендациям Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии, мы в своей практике определяем место прикрепления пуповины во II и III триместрах у всех пациенток с оценкой, при необходимости, области внутреннего зева с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Прикрепление пуповины при УЗИ нами классифицируется как:

Во всех случаях при установлении краевого или ОПП уровень расположения места прикрепления относительно внутреннего зева оценивали как нижняя, средняя или верхняя треть полости матки.

Оболочечное прикрепление пуповины мы подразделяли на два типа. Фиксированный тип, когда пуповина прикрепляется к оболочкам пристеночно со стороны одного края плаценты, а сосуды, проходящие до плаценты, расположены межоболочечно, но фиксированы к стенке матки. В случаях, когда ход этих сосудов оказывается над проекцией внутреннего зева, это определялось как предлежание сосудов (vasa previa). Второй тип ОПП – свободный, когда пуповина прикреплена к амниальной оболочке с последующим свободным расщепленным ходом сосудов от пупочного ствола до плаценты.

УЗИ проводились на современных сканерах с использованием конвексного датчика RAB 2–5 МГц и применением ЦДК.

Результаты

Частота выявления ОПП в нашем исследовании составила 0,73% (21/2872). Средний возраст пациенток был 24 года (интервал 22–30 лет), срок гестации при установлении диагноза составил в среднем 29 нед (интервал 21–34 нед). Во всех наблюдениях при УЗИ определен один плод без видимой патологии (только в одном наблюдении дополнительно у плода была выявлена правая дуга аорты), параметры фетометрии, толщина, структура плаценты соответствовали гестационному сроку, сердечная деятельность и количество вод нормальные. В одном наблюдении была выявлена двудолевая плацента. В таблице 1 представлены результаты УЗИ и исходы беременности у пациенток, включенных в исследование.

В четырех наблюдениях (№ 1–4 по таблице) при УЗИ выявлен тип фиксированного пристеночного ОПП с расположением места прикрепления в средней трети полости матки. Длина аберрантных сосудов была в пределах 10–55 мм (рис. 1).

Во всех этих случаях родоразрешение произошло в доношенные сроки 37–39,1 нед. Родоразрешение естественным путем имело место в 2 случаях в 39 и 39,1 нед. Также в 2 случаях родоразрешение проведено методом кесарева сечения в плановом порядке, из них в одном – по поводу наличия двух кесаревых сечений в анамнезе, а в другом по желанию семьи. Исходы для плодов и матерей во всех наблюдениях нормальные.

Рис. 1. Наблюдения № 1–4. Отображены различные картины фиксированного пристеночного типа ОПП, сроки беременности 21–26 нед.

В одном наблюдении (№ 5) было выявлено наличие двудолевой плаценты с расположением долей по передней и задней стенкам матки ближе ко дну. У места прикрепления к плаценте сегмент пуповины был расширен и уплощен (рис. 2). При детальном исследовании этого сегмента выявлен расщепленный ход сосудов, идущих от ствола пуповины до долей плаценты. Длина аберрантных сосудов была в пределах 70–80 мм (рис. 3).

Рис. 2. Наблюдение №5. Виден сегмент нормальной картины ствола пуповины (1) и расширенный уплощенный сегмент (2) ближе к плаценте, беременность 33,5 нед.

Рис. 3. Наблюдение №5. Отображен расщепленный ход сосудов пуповины (длина аберрантных сосудов 70–80 мм) при свободном типе ОПП в серошкальном изображении.

Использование импульсной и цветовой допплерометрии позволило точно идентифицировать сосуды. Отмечался ход двух раздельных ветвей вены от передней и задней долей, а также выявлен ход двух артерий к передней доле и одной артерии – к задней (рис. 4). В 37 нед пациентка была родоразрешена методом кесарева сечения в плановом порядке. Плод мужского пола, масса тела 2800 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов, без видимой патологии (на момент написания статьи развитие ребенка соответствует возрасту).

Послеродовой визуальный осмотр плаценты подтвердил полученную при УЗИ картину двудолевой плаценты, ОПП и раздельный ход межоболочечно расположенных сосудов, не защищенных вартоновым студнем, к обеим долям плаценты (рис. 5).

Рис. 4. Наблюдение №5. Отображен расщепленный ход сосудов пуповины с применением цветового и импульсного допплеровского картирования.

Рис. 5. Наблюдение №5. Картина плаценты после кесарева сечения. Виден расщепленный свободный ход сосудов пуповины к поверхности двух плацентарных долей.

Еще в двух других наблюдениях (№ 6 и 7) также был выявлен тип свободного ОПП, но длина аберрантных сосудов составила максимально 30 мм (рис. 6, 7). В одном случае первородящая пациентка родоразрешена в 38 нед методом кесарева сечения в плановом порядке, а в другом повторные роды произошли естественным путем в 39 нед. Исходы благоприятные.

Рис. 6. Наблюдение №6. Отображено прикрепление к поверхности плаценты расщепленных свободно расположенных сосудов пуповины (свободный тип ОПП с длиной аберрантных сосудов до 30 мм), беременность 36,2 нед.

Рис. 7. Наблюдение №7. Также виден расщепленный ход сосудов пуповины над поверхностью плаценты, беременность 34,4 нед.

W. Sepulveda и соавт. [8] сделали вывод, что двухмерный ультразвук с использованием ЦДК должен быть методом выбора для скрининга ОПП внутриутробно. Подчеркивается, что включение визуализации места прикрепления пуповины в протокол ультразвукового сканирования II триместра потенциально может выявить значительное число беременностей, подверженных риску развития акушерских осложнений.

Типично в работах, посвященных ОПП [15], эта патология представляется в виде пуповины, прикрепленной к оболочкам пристеночно с одной стороны от плаценты, с сосудами, проходящими до плаценты, расположенными межоболочечно и фиксированно к стенке матки (рис. 8). В своей практике этот тип мы отмечали как фиксированный. Одним из грозных осложнений этого типа ОПП является предлежание сосудов пуповины (vasa previa), когда сосуды проходят над проекцией внутреннего зева.

Рис. 8. Отображена картина пристеночного типа ОПП [15].

Другую картину ОПП опубликовали T. Kuwata и соавт. в 2012 г. [16]. Ими был предложен «mangrove sign» («признак мангрового дерева») (рис. 9) для пренатальной диагностики ОПП.

Рис. 9. «Mangrove sign»: картина этого признака после родов и особенность роста мангрового дерева – надземное расположение корневых отростков [16].

Считается, что причинами этих осложнений при аномальном прикреплении пуповины являются возможная компрессия, перегиб и разрыв аберрантных сосудов и ремоделирование сосудов плаценты, которое влияет на распределение маточно-плацентарного кровотока [17].

В то же время последний систематический обзор и метаанализ работ [2], посвященных прикреплению пуповины и исходу беременности, показал наличие статистически значимой связи ОПП только с повышением частоты экстренного кесарева сечения. Показаниями к этому являются частые аномалии сердцебиения плода, что, как считается, вызвано сжатием сосудов, не защищенных вартоновым студнем в случаях ОПП. Относительно других осложнений в этом анализе сделан вывод, что ограниченное количество включенных исследований, вариация в схемах исследования и разница в определении критериев аномального прикрепления пуповины в разных исследованиях препятствовали точному сравнению. Подчеркнута необходимость дальнейших исследований для определения влияния антенатальной идентификации аномального прикрепления пуповины на улучшение исходов для матери и плода.

Такие результаты, видимо, и являются причиной того, что нет установленной тактики родоразрешения при ОПП, в отличие от предлежания сосудов, когда тактика однозначно требует проведения кесарева сечения.

Мы также не нашли работ с дифференцированным подходом к оценке исхода беременности в зависимости от свободного или фиксированного типа ОПП.

С точки зрения выбора тактики ведения беременности при аномальном прикреплении пуповины заслуживает внимания работа J. Hasegava и соавт. [6]. Авторы предлагают оценивать при ОПП уровень прикрепления пуповины относительно от внутреннего зева: в верхней, средней и нижней трети полости матки. Верификация связи между плацентой, прикреплением пуповины и местом разрыва мембраны определяется простым визуальным осмотром после родов.

В этом исследовании показано, что расположение ОПП в нижней трети полости матки, ниже предлежащей части, было значимо связано с аномальными признаками на кардиотокограмме и экстренным кесаревым сечением; в то же время расположение ОПП в верхней или средней трети осложнения родов было нечастым и статистически достоверно не отличалось от случаев нормального прикрепления пуповины.

Источник

Краевое и оболочечное прикрепление пуповины к плаценте.

«Почему так происходит, что все поздно так находят? (простите за стихи)» — спросите вы. Частично — по причине ограниченности предлагаемого алгоритма протокола УЗИ 1-го скрининга беременности, а в большей степени – в торопливости и невнимательности некоторых диагностов.
Краевое прикрепление пуповины означает, что артерии пуповины и вена входят в детское место ближе к границе края плаценты и оболочек плодного пузыря.
Оболочечное прикрепление – пуповина прикрепляется к оболочкам плода, вне плаценты. Сосуды пупочного канатика располагаются между оболочками.

В случае краевого прикрепления пуповины к плаценте действует правило – чем дальше от центра и чем ближе к краю плаценты расположено место прикрепления пуповины к плаценте, тем больше вероятность нарушения кровообращения в ней, а значит, и развития гипоксии (кислородного голодания) плода и связанных с нею осложнений — задержке развития плода, гипотрофии (маловесности), аномалий развития плода и его отдельных органов.

Еще большую угрозу беременности и плоду несет оболочечный вариант прикрепления пуповины к плаценте. В этом случае сосуды пуповины не укрыты защитной оболочкой – вартоновым студнем, а соответственно, в большей степени подвержены риску повреждения, сдавления, тромбоза и т.д. Это, в свою очередь, сопровождается высоким риском не только гипоксии и задержки развития плода, но и фетального кровотечения и внутриутробной гибели плода.

Оболочечное прикрепление пуповины встречается достаточно редко – около 1% — в случае одноплодной беременности. Но уже при двойне частота этой патологии увеличивается и составляет до 9%.

И так как понятно, что все в нашей жизни не случайно, а управляется нашим уникальным, неповторимым генетическим кодом, то и такое аномальное прикрепление пуповины генетически детерминировано. Именно поэтому при оболочечном прикреплении плаценты достаточно часто — до 6-9% — могут быть выявлены различные пороки развития плода, в частности: атрезия пищевода, патология органов мочевыделительной системы, spina bifida, врожденные пороки сердца плода (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок). Описаны случаи обнаружения трисомии 21-й пары хромосом (болезни Дауна) у плода при оболочечном прикреплении пуповины. Кроме того, так как оболочечное и краевое прикрепление пуповины подразумевает неравную долю кровотока, приходящуюся на каждую из ее артерий, и очень часто в таких случаях аномального прикрепления пуповины мы наблюдаем гипоплазию одной из артерий пуповины, ее облитерацию, а также нарушение кровообращения в одной из артерий, при сохранении нормального кровотока в другой из артерий.

Мы в своей практике всегда, успешно и на самых ранних сроках беременности диагностируем эту патологию прикрепления пуповины к плаценте. Этому способствует подробный детальный УЗИ — анализ состояния пуповины, ее расположения, особенностей сосудов пуповины, раздельного исследования кровотока в обеих артериях пуповины, использования расширенных УЗИ — методик исследования – спектральной импульсной и непрерывно-волновой допплерографии, цветового и энергетического картирования, 3D и 4D – сканирования и т.д
Своевременная диагностика у нас такой патологии, как краевое и оболочечное прикрепление пуповины к плаценте позволит вам:

Во-первых – своевременно отслеживать с помощью УЗИ состояние кровообращения в пуповине и проводить адекватное лечение в случае его нарушения.
Во-вторых, провести полноценную диагностику состояния внутренних органов и сердца плода, для раннего и точного выявления возможных его дефектов, сочетающихся с данной аномалией прикрепления пуповины.
В – третьих, при обнаружении изменений прикрепления пуповины и сочетанных аномалий плода своевременно провести генетическое консультирование и исключить хромосомные аберрации плода.

Практическими рекомендациями для беременных в случаях краевого или оболочечного прикрепления пуповины является подробный и достаточно частый (через 3-4 недели) УЗИ- допплерографический анализ кровотока в пуповине и у плода, что позволяет своевременно выявлять нарушения фето-плацентарного кровообращения и проводить и лечение, предупреждающее гипоксию и задержку развития плода.
Всем здоровья. Р. Шухнин.

Источник