О чем говорит понос при коронавирусе

Диарея при COVID-19, как начинается и как ее лечить?

Несмотря на то, что COVID-19 – респираторное заболевание, у части пациентов начинается диарея и прочие кишечные симптомы при заражении коронавирусом.

Наиболее распространенные симптомы COVID-19

Данные Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) гласят : от 83 до 99% заболевших коронавирусом страдают от лихорадки и повышения температуры, у 59–82% развивается кашель, у 44–70% – симптомы слабости, утомления.

Прочие наиболее распространенные симптомы COVID-19:

Ломота и боль в мышцах (миалгия).

При этом у части пациентов наблюдались типичные гастроэнтерологические симптомы, даже при отсутствии гриппоподобного состояния:

Количество заболевших коронавирусом в России на сегодня

Итак, поражение ЖКТ при коронавирусе может как дополнять общую симптоматику, так и развиваться независимо от нее.

Designed by jcomp/Freepik

Причины диареи при коронавирусе могут крыться в нескольких факторах:

Непосредственное поражение вирусом SARS-CoV-2 клеток эпителия кишечника. Отмечено, что он проникает внутрь при помощи ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ 2), которого в клетках ЖКТ почти в 100 раз больше, чем в легких или носоглотке. Доказательством этой теории может служить наличие воспалительного белка нуклеокапсида в эпителиальных клетках ЖКТ;

Опосредованное влияние. Расстройства ЖКТ не редкость при лечении антибиотиками, антиретровирусными и прочими сильнодействующими препаратами. Вероятно, прием лекарств усугубляет симптомы диареи при коронавирусе;

Нарушение функций печени.

При этом именно длительный понос стал наиболее типичным симптомом при заражении коронавирусом. В Американском клиническом журнале гастроэнтерологии было опубликовано клиническое наблюдение среди 206 пациентов с COVID-19. Все они переболели в легкой форме, при этом у 48 человек были симптомы только со стороны пищеварительной системы. Ещё у 68 также были симптомы со стороны органов дыхания (кашель, одышка, боль в горле и т.п.).

Рвота

Исследование, проведенное пекинскими учеными, показало, что рвота в качестве симптома COVID-19 чаще наблюдалась у детей, нежели у взрослых.

Исследователи проанализировали все клинические отчеты по коронавирусной инфекции, в которых упоминаются проблемы с пищеварением, опубликованные с декабря 2019 по февраль 2020 года. В итоге от рвоты страдали около 15,9% взрослых и примерно 66,7% детей.

Потеря аппетита

Наряду с явными гастроэнтерологическими симптомами многие пациенты жаловались на полное отсутствие или снижение аппетита. Об этом сообщали примерно 50% людей.

Прочие симптомы со стороны ЖКТ

Designed by jcomp/Freepik

Уже упомянутое пекинское исследование сообщает о некоторых иных симптомах расстройства пищеварения:

От 1 до 29,4% людей жаловались на тошноту;

2,2-6% страдали от болей в животе;

У 4-13,7% развилось желудочно-кишечное кровотечение.

Понос при коронавирусе: отзывы переболевших

Учитывая, что симптоматика COVID-19 сильно варьируется, далеко не все переболевшие сообщают о расстройстве кишечника. Его либо попросту не замечают, либо списывают на лекарства. Именно поэтому так сложно включить диарею в клиническую картину болезни.

Мы покопались на Reddit и вот какие отзывы оставляют пациенты с коронавирусом:

Коронавирус без температуры, но с поносом

Часть пациентов действительно не испытывает никаких гриппоподобных симптомов, а единственное, что их беспокоило – это диарея, которая становилась первым и единственным признаком COVID-19. В отдельных случаях температура могла появляться после поноса.

На какой день наступает диарея при коронавирусе?

Это зависит от индивидуальных особенностей человека. В среднем инкубационный период COVID-19 занимает от 3 до 5 дней, а диарея может проявиться спустя сутки после повышения температуры, либо и вовсе быть первичным признаком болезни.

Расстройство кишечника при этом также может варьироваться. Некоторые пациенты жаловались на то, что буквально не могли выйти из уборной, другие испытывали легкое недомогание.

Коронавирус начинается с диареи?

Действительно, у некоторых пациентов первым проявлением болезни было именно расстройство кишечника с сильным поносом. Однако это вовсе не обязательное условие. Все сугубо индивидуально, поэтому диарея не может служить определяющим диагностическим симптомом COVID-19.

Диарея и дельта-штамм коронавируса

Первичный штамм SARS-CoV-2, известный в народе как «уханька», действительно мог вызывать диарею. Однако примерно к лету 2021 года его практически вытеснил так называемый индийский или дельта-штамм.

Врачи констатируют: он куда более агрессивен, поэтому поражение легких развивается практически молниеносно. Ещё одна характернейшая особенность дельта-штамма коронавируса в желудочно-кишечных проявлениях. Если раньше диарея при COVID-19 была спорадической, то есть встречалась далеко не у всех, то с приходом «индийской копии» появляется практически всегда.

Для более тяжелой версии COVID-19 характерен целый набор симптомов со стороны ЖКТ:

Разумеется, все прочие симптомы, вроде слабости, миалгии также никуда не делись. А вот потеря обоняния и вкуса для дельта-штамма уже не характерны. При этом температура может появляться в последнюю очередь.

Что делать при хронических заболеваниях кишечника?

Люди с хроническими расстройствами, такими как синдром раздраженного кишечника (СРК) находятся в группе риска по многим вирусным инфекциям.

Designed by commons.wikimedia.org

Однако ученые пока не нашли доказательств, что у пациентов с СРК больше шансов заразиться COVID-19 по сравнению со здоровыми людьми. Пока не хватает клинических данных, чтобы сделать какие-либо однозначные выводы.

Так или иначе, некоторые нарушения микробиома, хронические болезни действительно могут повлиять на риск заражения и/или привести к осложнениям.

Лечение диареи при коронавирусе

Тошнота, рвота и диарея могут иметь много причин помимо COVID-19. Ни один из этих симптомов не является показательным и определяющим для болезни. Точные представления может дать только лабораторный ПЦР-анализ.

Расстройство пищеварения при COVID-19 следует лечить симптоматически. Пейте больше жидкости, чтобы избежать обезвоживания, а также избегайте любой пищи, которая раздражает желудок. К таковой можно отнести:

Полуфабрикаты и вредные закуски (чипсы, сухарики, снеки и т.д.).

Также временно исключите из напитков кофе (оказывает слабительный и мочегонный эффект). Ни в коем случае не употребляйте алкоголь.

В качестве питья подходят травяные чаи, морсы, натуральные соки, кисель, минеральная вода (желательно без газа).

При подозрении на COVID-19 обратитесь в «скорую помощь» и обстоятельно опишите свои симптомы. Врачи должны сделать вам как минимум два теста (мазок из носоглотки), чтобы подтвердить наличие коронавируса. Пока не будет подтвержден отрицательный результат, оставайтесь дома и не контактируйте ни с кем, постарайтесь минимизировать контакт даже с родственниками.

Звоните в «скорую помощь» при серьезных симптомах, даже если нет температуры: сильная усталость даже при легких нагрузках, одышка, головокружение, кашель.

Люди с COVID-19 могут страдать от диареи, рвоты и прочих симптомах расстройства ЖКТ. Эти симптомы могут появляться как отдельно, так и совместно с типичными респираторными признаками болезни.

При этом диарея при коронавирусе может наступить на первый день заражения, после того как пройдет инкубационный период. Обращайте внимание на любые сопутствующие ей симптомы, и звоните в «скорую помощь», если состояние начнет ухудшаться.

Источник

Новости

В последнее время у россиян участились случаи проявления желудочного ковида, который не является отдельным видом инфекции, а выступает в качестве одного из симптомов штамма «дельта». Клиническая картина при таком течении напоминает симптомы, характерные для пищевых отравлений: рвота, диарея и боли в животе. Больше всего подвержены этому варианту недуга дети. «Вечерняя Москва» узнала у специалиста, насколько кишечная форма болезни опасна и как она протекает у взрослых пациентов.

Кто болеет кишечным ковидом?

Как рассказала «ВМ» инфекционист, руководитель отделения детских инфекционных заболеваний МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского Елена Мескина, крайне редко кишечная коронавирусная инфекция проявляется исключительно расстройством желудка, рвотой и спазмами в области живота. Симптоматика, по ее словам, всегда будет смешанной: лихорадка, респираторные проявления, легочное поражение и желудочно-кишечные проблемы. Эксперт заметила, что однозначного ответа на вопрос о том, как часто у коронавирусных пациентов проявляется желудочно-кишечная форма болезни, нет:

— Но имеется общая статистика, согласно которой около 15–20 процентов COVID-пациентов болеют именно кишечным вариантом. В подавляющем большинстве это дети. Но среди взрослых тоже встречаются такие пациенты, хотя крайне редко.

Какова летальность

Собеседница «ВМ» отметила, что наличие этого симптома не делает течение болезни более тяжелым и не повышает вероятность летальности:

— Мы специально проводили анализ: как именно кишечный симптом коронавируса влияет на больного. Выяснилось, что какой-то особой разницы нет. По продолжительности ковид с наличием этой особенности не длится дольше классической версии. У больного так же часто наблюдаются повышенная температура, аналогичные проявления, которые есть при стандартном коронавирусе. С той лишь разницей, что у больного происходит расстройство желудка.

Смертность в этом случае, дополнила инфекционист, такая же, как и при обычном течении болезни.

Ротавирус или желудочный ковид?

У многих родителей, по словам эксперта, возникает вопрос: как различить ротавирус и кишечный ковид у ребенка. Медик уточнила, что при коронавирусе, протекающем в сочетании с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, позывы в туалет не такие частые:

— Многие ротавирус называют «желудочным гриппом», что неправильно. В медицине нет такого термина. Бывает либо ротавирус, либо норовирус. Следовательно, при ротавирусе и иных кишечных инфекциях у человека (неважно, взрослый это или ребенок) диарея может проявляться от 10 до 20 раз в сутки. Сопровождаться этот симптом будет частыми рвотами. При кишечном ковиде такой клинической картины не наблюдается. Если же подобные симптомы проявляются, то длятся они максимум два дня, с походами в туалет не более двух–трех раз.

Станет ли ковид сезонным?

Все предположения медицинского сообщества о том, что коронавирус в будущем станет сезонным заболеванием, по словам Мескиной, пока не сбылись. Однако этот процесс, как считает медик, неизбежен:

— Сформироваться этот процесс может, когда будет накоплен достаточный коллективный иммунитет. А произойдет это тогда, когда большинство жителей страны получит иммунизацию. Это сделает людей более стойкими к болезни, а вирус — менее опасным. И он станет в один ряд с другими сезонными инфекциями.

Также эксперт отметила, что вакцина от ковида в перспективе будет претерпевать обновление:

— Возможно, не все знают, но мы ежегодно обновляем вакцину даже для вируса гриппа. Такая же участь ожидает препараты от коронавируса.

Врач уточнила, что подобные меры необходимы, поскольку болезнь продолжит мутировать, даже если ковид станет сезонным.

Источник

Правильная помощь при кишечном коронавирусе

Напряженная эпидемиологическая ситуация во всем мире не теряет своей актуальности. Covid-19, является вирусным заболеванием, которое поражает не только дыхательную систему, но и может вызывать осложнения со стороны пищеварительного тракта. Любой вирус склонен к мутациям, которые приводят к появлению новых форм болезни. Кишечный коронавирус не менее опасен для здоровья и жизни, чем легочная форма данного заболевания, поэтому данное состояние не должно оставаться без внимания.

Характеристики состояния

С момента проникновения вируса в организм и до момента появления клинических симптомов кишечного коронавируса проходит от 2 до 5 суток. Данное состояние не протекает в бессимптомной форме. В отличие от респираторной формы, после того как человек переболел кишечной формой коронавируса, в его организме вырабатывается неустойчивый иммунитет. Клиническая картина данного состояния во многом напоминает гастроэнтерит.

У пациентов, имеющих хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, клиническая симптоматика кишечного коронавируса выражена в большей степени.

Причины

Диарея при коронавирусной инфекции может быть как первичной, так и вторичной, Первичный вариант заболевания развивается от непосредственного влияния вируса на организм. При передаче вируса фекально-оральным способом, в просвете кишечника патогенный микроорганизм прикрепляется к клеткам эпителия слизистой оболочки органа и провоцирует развитие воспалительного процесса.

Вторичный вариант кишечной формы коронавируса является осложнением, возникающим после комплексного лечения Covid-19. В 90% случаев, комплексная терапия данного инфекционного заболевания включает прием антибиотиков, так как это позволяет предотвратить присоединение вторичной бактериальной инфекции. Антибиотики, в свою очередь, оказывают губительное влияние не только на болезнетворные микроорганизмы, но и на полезную кишечную микрофлору. Человек сталкивается с таким явлением, как дисбактериоз.

Клинические симптомы

У 50% пациентов с диагностированным Covid-19 первично проявляются кишечные симптомы коронавирусной инфекции. Такие респираторные симптомы заболевания, как одышка, сухой кашель, боль в горле, повышение температуры тела, могут развиться позже. К наиболее вероятным симптомам кишечного коронавируса, можно отнести:

Дополнительно, клиническая картина кишечной формы коронавируса может быть дополнена головной болью, головокружением, лихорадочным состоянием, общей слабостью, повышенной потливостью и мышечной болью.

Продолжительность так называемой острой фазы инфекционного поражения ЖКТ индивидуальна. В среднем, этот период составляет от 4 до 10 дней. По сравнению с респираторной формой коронавируса, кишечная форма заболевания протекает тяжелей, а ее симптомы более выражены.

Расстройства стула при кишечном коронавирусе у человека сохраняются на протяжении 2-5 дней. Рвотные позывы могут сохраняться в течение 2-4 дней.

Опасность кишечного коронавируса

Это состояние опасно не только тем, что развивается воспалительная реакция, но и тем, что при рвоте и диареи организм человека теряет большое количество жидкости, в результате чего может возникнуть обезвоживание (дегидратация). Особой опасности подвергаются люди преклонного возраста, имеющие дополнительные хронические заболевания. Для них такое состояние несет угрозу не только здоровью, но и жизни.

Диагностика

По аналогии с респираторной формой коронавируса, диагностика кишечной формы заболевания проводиться с помощью лабораторного ПЦР исследования. Во внимание берется характер жалоб пациента.

Лечение

Как и при респираторной форме данного заболевания, чаще назначается симптоматическое комплексное лечение. При выраженных клинических проявлениях назначается курсовой прием интерферонов, которые являются одним из главных звеньев иммунитета. Ключевое значение имеет восстановление водно- солевого баланса. С этой целью назначается обильный питьевой режим, а также препараты, содержащие необходимый набор электролитов. Наиболее популярен препарат Регидрон в форме порошка для приготовления раствора. Препарат используется в качестве регидратационной терапии при диареи, независимо от причины ее развития. Доказательной эффективностью при лечении всех форм Covid-19 обладает селен, который помогает усилить общую сопротивляемость организма.

Обязательным пунктом комплексного лечения является диета. Пациентам назначают щадящий режим, который предусматривает полное исключение из рациона жаренной и жирной пищи, алкоголя, приправ и специй, соусов. С заботой о здоровье кишечника, предпочтение отдается слизистым супам, кашам на воде, отварной рыбе, молочным киселям и другим продуктам, способствующим обволакиванию стенок ЖКТ.

При любой степени выраженности проявлений кишечного коронавируса, важно не откладывать визит к врачу. Независимо от того, имеет заболевание первичную или вторичную природу, это патологическое состояние нарушает баланс кишечной и желудочной микрофлоры, что провоцирует или усугубляет диарею. Восстановлению микрофлоры кишечника способствует прием метапребиотика Стимбифид Плюс. В состав Стимбифид плюс входят 3 активных компонента, эффективно восстанавливающих баланс собственной микрофлоры кишечника человека.

Нормальная микрофлора помогает ускорить процесс выздоровления при кишечной форме коронавирусной инфекции, укрепить защитные силы организма и предупредить развитие обезвоживания организма. Эффективность средства доказана как при лечении кишечной формы коронавируса, так и для профилактики заболевания. Метапребиотик одинаково безопасно использовать в любом возрасте. Полный курс приема метапребиотика Стимбифид Плюс поможет снизить до минимума риск развития осложнений респираторной и кишечной форм коронавирусной инфекции.

Источник

Диарея при коронавирусной инфекции

COVID-19 – болезнь, которую большинство ассоциирует в первую очередь с пневмонией. Именно из-за своей способности серьезно поражать легкие этот новый коронавирус получил свое официальное название SARS-CoV-2: коронавирус-2 тяжелого острого респираторного синдрома (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). Однако дыхательная система является далеко не единственной мишенью для SARS-CoV-2.

Бывает ли при COVID-19 понос?

Помимо потери обоняния, горячки и кашля, в приблизительно половине случаев встречаются желудочно-кишечные проявления COVID-19: понос, тошнота, рвота и дискомфорт в животе [1 cтр 1408]. Самым распространенным из них является диарея (жидкий стул ≥ 3 раза в сутки) [1 cтр 1409]. Согласно имеющимся на сегодня данным, понос при COVID-19 бывает в среднем в 8% случаев (от 2% до 24%), причем эти симптомы чаще возникают у женщин [1 cтр 1409; 2 стр 3].

Может ли «ковид» начинаться с поноса? На какой день при COVID-19 появляется понос?

Исследование показало, что у пациентов с легкой коронавирусной инфекцией и диареей в 20% случаев именно она была первым проявлением болезни [2 стр 3]. У остальных эти нарушения стула развиваются в первые 10 дней после появления респираторных симптомов [2 стр 3]. Длиться они могут от 1 дня до 2 недель, в среднем – 5 дней, и обычно проходят до 13-го дня болезни [2 стр 9; 3]. Повышение температуры и понос при COVID-19 так же не редкость: горячка наблюдалось у 62% пациентов с гастроинтестинальными симптомами [3].

Может ли понос при COVID-19 быть прогностическими фактором?

Одно небольшое исследование выявило, что больные, у которых первыми проявлениями коронавирусной инфекции были симптомы со стороны пищеварительной системы, имели более тяжелое течение болезни и требовали более длительного нахождения в стационаре [1 стр 1409]. Однако это заключение было сделано на основании анализа совсем небольшой выборки из всего 50 пациентов. Всемирная гастроэнтерологическая организация не считает симптомы со стороны ЖКТ главными факторами, способными предугадать прогноз заболевания [4].

Механизм развития поноса при COVID-19

Любой вирус способен вызвать заболевание, только проникнув внутрь клетки. Для коронавируса этими «воротами» служат рецепторы АПФ2 [1 стр 1407]. Больше всего их в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте, а следовательно, именно эти наиболее всего подвержены воздействию коронавирусной инфекции [1 стр 1407]. В кишечнике эти рецепторы отвечают за обмен аминокислот и регуляцию микробиоты – сообщества микроорганизмов, населяющих наш пищеварительный тракт [1 стр 1409]. Связывание SARS-CoV-2 с рецепторами АПФ2 может стать причиной нарушения баланса этих микробов – дисбиоза, который в свою очередь способен вызвать развитие диареи [1 стр 1409]. И наоборот, микробиота кишечника влияет на количество рецепторов АПФ2 и тем самым определяет восприимчивость организма к инфекции и тяжесть ее течения [2 стр 11]. Поэтому диета, богатая на растительную пищу и клетчатку, как залог «здоровой» кишечной микрофлоры, особенно важна в период пандемии.

Чем лечить диарею при коронавирусной инфекции?

Рвота и понос при COVID-19 обычно имеют легкое течение и склонны проходить самостоятельно, поэтому поддерживающей и симптоматическое терапии обычно достаточно [2 стр 11]. Лечение любой вирусной диареи в первую очередь заключается в восполнении потерь жидкости и солей, для чего можно использовать специальные регидратационные смеси, которые продаются в аптеках. Специфического противовирусного лечения SARS-CoV-2-инфекции до сих пор не существует, а антибиотики не только не способны повлиять на вирус, но и могут вызвать дисбиоз и диарею [2 стр 19]. Эти препараты необходимо принимать исключительно по назначению лечащего врача при подозрении на вторичную бактериальную инфекцию.

Учитывая важную роль кишечной микробиоты в формировании иммунного ответа и развитии нарушений стула при коронавирусной инфекции, пробиотики могут быть рациональным терапевтическим вмешательством [2 стр 19]. Энтерол как эффективное средство при вирусных кишечных инфекциях может имеет позитивное влияние и на коронавирусную диарею благодаря устранению дисбиоза и усилению неспецифической иммунной защиты.

Понос – самое частое желудочно-кишечное проявление SARS-CoV-2-инфекции. Существенную роль в его развитии играет нарушение баланса кишечной микробиоты. Исходя из этого использование пробиотиков может быть оправдано у пациентов с коронавирусной диареей.

Список литературы

1. Troisi J, Venutolo G, Pujolassos Tanyà M, Delli Carri M, Landolfi A, Fasano A. COVID-19 and the gastrointestinal tract: Source of infection or merely a target of the inflammatory process following SARS-CoV-2 infection? World J Gastroenterol 2021; 27(14): 1406-1418 [DOI: 10.3748/wjg.v27.i14.1406]

Enterol 119 07.06.21

Источник

Синдром диареи: новые акценты курации пациентов в условиях пандемии COVID-19

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Пищеварительный тракт, как и органы дыхания, относится к входным воротам для SARS-CоV-2. При этом диарея является одним из самых частых гастроинтестинальных симптомов среди инфицированных лиц. В качестве дебюта клинических проявлений COVID-19 диарея может быть связана как с прямым цитопатическим действием вируса в отношении эпителия слизистой оболочки кишечника, так и с модуляцией кишечного микробиома. В период развернутой клинической картины COVID-19 синдром диареи чаще всего ассоциирован с побочным действием лекарственной терапии, прежде всего антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, противовирусных средств, антиагрегантов и антикоагулянтов, а также с возможным вовлечением в патологический процесс печени и поджелудочной железы с нарушением их функциональной активности. И наконец, после перенесенной инфекции появление диареи опять же требует исключения антибиотик-ассоциированной диареи, в том числе вызванной Clostridium difficile, а также ишемического колита и постинфекционного синдрома раздраженного кишечника. Кроме того, несмотря на пандемию, не стоит забывать и о возможном дебюте заболевания пищеварительного тракта или обострении уже имеющейся хронической патологии. В статье представлен краткий алгоритм дифференциальной диагностики диареи в условиях пандемии COVID-19.

Ключевые слова: синдром диареи, пандемия COVID-19, антибиотик-ассоциированная диарея, ишемический колит, постинфекционный синдром раздраженного кишечника.

Для цитирования: Гаус О.В., Ливзан М.А. Синдром диареи: новые акценты курации пациентов в условиях пандемии COVID-19. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(6):446-452. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-6-446-452.

Omsk State Medical University, Omsk, Russian Federation

The digestive tract, like the respiratory organs, is the entrance gate for SARS-CoV-2. At the same time, diarrhea is one of the most common gastrointestinal symptoms among infected people. As the debut of COVID-19 clinical manifestations, diarrhea can be associated both with the direct cytopathic effect of the virus on the intestinal mucosal epithelium and with the gut microbiota modulation. During the period of the expanded clinical picture of COVID-19, diarrhea syndrome is commonly associated with the adverse event of drug therapy, primarily antibiotics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antiviral agents, antiplatelet agents and anticoagulants, as well as with possible involvement in the pathological process of the liver and pancreas with a violation of their functional activity. Finally, after the infection, the repeated occurrence of diarrhea requires the exclusion of antibiotic-associated diarrhea, including those caused by Clostridium difficile, as well as ischemic colitis and post-infectious irritable bowel syndrome. Besides, despite the pandemic, it should not be forgotten about the possible debut of gastrointestinal disorder or an exacerbation of already existing chronic pathology. The article presents a brief algorithm for the differential diagnosis of diarrhea in the conditions of the COVID-19 pandemic.

Keywords: diarrhea, COVID-19 pandemic, antibiotic-associated diarrhea, ischemic colitis, post-infectious irritable bowel syndrome.

For citation: Gaus O.V., Livzan M.A. Diarrhea syndrome: new accents of patient curation during COVID-19 pandemic. Russian Medical Inquiry. 2021;5(6):446–452 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-6-446-452.

Введение

По числу обращений за медицинской помощью диарея занимает одно из лидирующих мест среди всех гастроэнтерологических синдромов. Под диареей понимают увеличение частоты стула (более 3 раз в сутки) и/или изменение формы кала, соответствующее типу 5 и выше по Бристольской шкале [1]. Ранее критерием диареи считалось также увеличение массы кала более 200 г в сутки. Однако в настоящее время данный показатель не используется, поскольку он напрямую зависит от диетических предпочтений человека. К примеру, у людей, употребляющих растительную пищу, масса кала 200 г и более может наблюдаться в норме.

По длительности течения выделяют острую и хроническую диарею. Нет единого мнения о временном промежутке, который разграничивает понятия «острая» и «хроническая диарея». В большинстве международных и национальных руководств обозначено, что о хронической диарее правомочно говорить при сохранении симптомов более 4 нед. [1, 2]. Существующие алгоритмы дифференциальной диагностики диареи, независимо от ее продолжительности, требуют прежде всего выявления симптомов тревоги для исключения серьезной органической патологии, включая колоректальный рак (КРР), воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) и микроскопические колиты. К симптомам тревоги, или так называемым «красным флагам», традиционно относят дебют после 50 лет, немотивируемое снижение массы тела, сохранение диареи в ночные часы, отягощенный анамнез по КРР, ВЗК, целиакии, лихорадку, гепатоспленомегалию, пальпируемые образования в брюшной полости, признаки желудочно-кишечного кровотечения, положительный тест на скрытую кровь в кале, анемию, лейкоцитоз, увеличенную СОЭ и др. При наличии указанных симптомов рекомендовано проведение колоноскопии с прицельной биопсией [3].

Острая диарея также требует исключения инфекционной и паразитарной этиологии патологического процесса, что подразумевает сбор эпидемиологического анамнеза и проведение дополнительных методов исследования, в том числе анализ кала на яйца глист и паразитов, на бактерии кишечной группы, ПЦР кала на вирусы и токсины Clostridium difficile.

При хронической диарее наиболее вероятна неинфекционная этиология процесса, при этом многообразие причин диареи предполагает назначение большого спектра диагностических методов исследования. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики при хронической диарее представлен на рисунке 1 [3].

Диарея при COVID-19: возможные причины и механизмы

В настоящее время в условиях глобального распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) проблема дифференциальной диагностики синдрома диареи приобрела особо острый характер. За короткое время высокопатогенный штамм бета-коронавируса SARS-CoV-2, вызвавший в конце декабря 2019 г. вспышку пневмонии в Ухане (провинция Хубэй, Китай), молниеносно охватил большую часть популяции, и уже в марте 2020 г. инфекция COVID-19 получила статус пандемии, дестабилизировав системы здравоохранения всего мира [4, 5].

Накопленные к настоящему времени данные подтверждают гипотезу о том, что пищеварительный тракт, наряду с органами дыхания, служит входными воротами для SARS-CоV-2 и может стать первичным очагом инфекции. Сообщается, что у 48,5–60,0% пациентов с COVID-19 диа­рея является первым симптомом, а в 10–12% случаев — и единственным проявлением заболевания [6, 7]. Необходимо отметить, что диарея — частый спутник коронавирусных инфекций. Данный синдром встречался у 30% пациентов с ближневосточным респираторным синдромом, вызванным MERS-CoV, у 10,6% — с тяжелым острым респираторным синдромом, ассоциированным с SARS-CoV [8, 9].

Развитие диареи в условиях пандемии требует коррекции тактики ведения пациентов при оказании медицинской помощи, что предписывает врачу первичного звена не только выявлять основной механизм развития синдрома, но и своевременно проводить профилактику водно-электролитных нарушений, потенциально опасных для лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом и пациентов пожилого возраста. При наличии диареи, независимо от тяжести течения COVID-19, госпитализация показана при выраженной абдоминальной боли, не купирующейся спазмолитиками, а также при обнаружении признаков желудочно-кишечного кровотечения.

На каждом из этапов течения COVID-19 необходим тщательный анализ клинических данных, эпидемиологического анамнеза и при необходимости — обследование в достаточном объеме. Диарея у ранее не инфицированных лиц должна насторожить врача в отношении возможного активного инфекционного процесса, и пациенту в обязательном порядке должно быть проведено ПЦР-тестирование мазка из носо- или ротоглотки для выявления РНК SARS-CоV-2.

Влияние SARS-CoV-2 на слизистую кишечника и кишечный микробиом

В качестве симптома дебюта клинических проявлений COVID-19 диарея может быть связана как с прямым цитопатическим действием вируса в отношении эпителия слизистой оболочки кишечника, так и с модуляцией кишечного микробиома [10]. Установлено, что начальным этапом заражения SARS-CoV-2 является связывание S-протеина вируса (спайкового белка, или «белка-шипа») с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ2) на поверхности клеток-мишеней. Спайковый белок состоит из двух субъединиц — S1 и S2, одна из которых обеспечивает прикрепление вируса к мембране клетки-мишени, другая — слияние двух клеточных мембран [11]. Этот процесс требует участия трансмембранной сериновой протеазы, которая расщепляет S-белок, регулируя весь механизм проникновения SARS-CoV-2 в клетку, после чего запускается процесс репликации вируса и синтеза вирусных белков с высвобождением провоспалительных цитокинов, которые способствуют развитию тех или иных симптомов заболевания [12]. Контагиозность вируса в основном зависит от его способности связываться с рецептором АПФ2 [13]. Аффинность SARS-CoV-2 с АПФ2 в 10–20 раз выше, чем у его предшественника SARS-CoV, выявленного в 2002–2003 гг. [14]. АПФ2 экспрессируется на поверхности большого количества клеток, включая альвеолоциты, гепатоциты, холангиоциты, кардиомиоциты, эндотелиальные клетки сосудов, эпителиальные клетки почечных канальцев, эпителиоподобные клетки нейроглии. Однако самый высокий уровень экспрессии рецепторов в организме человека обнаруживается на щеточной кайме энтероцитов подвздошной кишки и эпителии толстой кишки [15, 16]. Показано, что АПФ2 играет важную роль в поддержании целостности эпителиального кишечного барьера и гомеостаза кишечной микробиоты [17]. В частности, АПФ2 регулирует транспорт аминокислот, таких как триптофан и глутамин, необходимых для синтеза антимикробных пептидов клетками Панета [18]. Вместе с тем среди больных COVID-19 отмечен значительный метаморфоз микробиоценоза толстой кишки с увеличением количества патогенов и истощением представительства полезных комменсалов [19]. При этом подобные видоизменения выявляются у подавляющей части пациентов вне зависимости от того, получали они лекарственную терапию или нет. Примечательно, что при COVID-19 сокращение численности бактерий с иммуномодулирующим потенциалом, таких как Faecalibacterium prausnitzii, Eubacterium rectale и Bifidobacteria, сохраняется в течение 30–90 дней после полного выздоровления [20]. Кроме того, в образцах кала с признаками высокой инфицированности SARS-CoV-2 констатировали более высокое количество условно-патогенных Morganella morganii, Collinsella aerofaciens, Streptococcus infantis и Collinsella tanakaei, тогда как в неинфицированных образцах — бутират- и пропионатпродуцирующих Bacteroides stercoris, Parabacteroides merdae, Lachnospiraceae bacterium, Alistipes onderdonkii [21]. Все эти нарушения в конечном итоге приводят к развитию воспаления в слизистой оболочке кишечника, о чем свидетельствуют данные о высоком уровне фекального кальпротектина среди пациентов с COVID-19 и диареей [22]. Высказываются предположения, что опосредованная АПФ2 дисфункция эпителиального кишечного барьера в сочетании с микробным дисбиозом может способствовать попаданию бактериального липополисахарида в системный кровоток и запуску так называемого «цитокинового шторма», усугубляющего течение COVID-19 [23].

Нарушение метаболизма серотонина

В качестве еще одного потенциального механизма развития диареи при COVID-19 рассматривается нарушение метаболизма серотонина (5-НТ) и повышение его концентрации в плазме. По своей биологической сути 5-НТ сочетает в себе свойства гормона и нейромедиатора. В количестве 95% 5-НТ в организме синтезируется энтерохромаффинными клетками кишечника из аминокислоты L-триптофана, которая под действием фермента триптофангидроксилазы (TPH) превращается в 5-гидрокситриптофан (5-HTP). Затем 5-HTP декарбоксилируется с образованием 5-HT [24]. Последний либо свободно циркулирует в кровотоке, либо с помощью переносчика обратного захвата серотонина поглощается клетками, где распадается до 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) [25]. Установлено, что 5-HT и его метаболиты важны для реализации перистальтических рефлексов толстой кишки и регуляции кишечного транзита [26]. Ранее повышенные уровни 5-HT в крови были обнаружены у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием диареи [27]. В январе 2021 г. в журнале Gut опубликованы данные S. Ha et al. о высокой плазменной концентрации 5-НТ среди лиц с COVID-19 и диареей Более того, в данной группе пациентов отмечено более низкое соотношение уровней 5-HIAA/5-HT в плазме по сравнению со здоровыми лицами или пациентами с COVID-19 без диареи [28, 29]. Эти результаты свидетельствуют о том, что при инфицировании организма SARS-CoV-2 нарушается процесс превращения 5-HT в 5-HIAA и избыток циркулирующего 5-HT, стимулируя пропульсивную активность кишечника, приводит к появлению диареи. Модель развития диареи, ассоциированной с SARS-CoV-2, представлена на рисунке 2.

В период развернутой клинической картины и проведения терапии COVID-19 диарея также ассоциирована с синдромом повышенной кишечной проницаемости, нарушением микроциркуляции, гипоксией и негативным действием лекарственных средств (прежде всего антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антиагрегантов и антикоагулянтов), а также с возможным вовлечением в патологический процесс печени и поджелудочной железы с нарушением их функциональной активности [30].

Антибиотик-ассоциированная диарея является наиболее частой побочной реакцией при приеме препаратов данной группы, особенно макролидов, цефалоспоринов и β-лактамов. Ретроспективный анализ 260 медицинских карт в больнице г. Гуанчжоу (Китай) показал, что среди пациентов c SARS-CoV, в лечении которых использовались макролиды, фторхинолоны или цефалоспорины, диарея встречалась в 24,2% случаев [31]. В другом исследовании с участием 138 пациентов, инфицированных SARS-CoV, частота диареи на фоне лечения антибактериальными препаратами составила 38% со средней продолжительностью 3,7 дня [32]. Кроме того, воздействие антибиотиков широкого спектра действия является ведущим фактором риска инфекции
C. difficile — основной причины развития внутрибольничной диареи [33, 34]. Применение противовирусных препаратов для лечения COVID-19 также может сопровождаться появлением диареи. Тяжелая диарея наблюдается у 55,2% пациентов, принимающих осельтамивир и арбидол [35].

Факторами риска антибиотик-ассоциированной диареи, в том числе ассоциированной с C. difficile, являются пожилой возраст, госпитализация, предшествующий прием антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, длительный прием кислотосупрессивных препаратов, сахарный диабет. Всем пациентам с антибиотик-ассоциированной диареей следует провести тестирование на выявление цитотоксинов А и В C. difficile в кале, рекомендовать прием обволакивающих средств и пробиотиков. При выявлении цитотоксинов C. difficile в кале показана госпитализация.

Наконец, в периоде реабилитации после перенесенной инфекции COVID-19 появление диареи требует исключения в первую очередь антибиотик-ассоциированной диареи, ишемического колита и постинфекционного СРК (ПИ-СРК). Необходимо также проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, клиническим проявлением которых является синдром диареи.

Ишемическое поражение кишечника

Тромбоэмболические осложнения — одна из основных причин смертности у пациентов с тяжелым течением COVID-19. В июле 2020 г. S. Cheung et al. [36] описали первый случай острой ишемии кишечника вследствие тромбоза верхней брыжеечной артерии, предположительно связанного с SARS-CoV-2, у 55-летнего мужчины, повторно поступившего в отделение неотложной помощи с жалобами на абдоминальную боль и диарею через неделю после выписки из стационара, где он проходил лечение по поводу COVID-19 [36]. Патогенез ишемического поражения кишечника при COVID-19 может включать следующие звенья: прямое цитопатическое действие вируса на эндотелиальные клетки с развитием эндотелиальной дисфункции и увеличением высвобождения прокоагулянтных факторов, таких как фактор VIII, фактор фон Виллебранда и фибриноген, и вирус-индуцированный «цитокиновый шторм», приводящий к активации процессов коагуляции и фибринолиза [37]. Факторами риска ишемического колита являются пожилой возраст, сопутствующее атеросклеротическое поражение мезентериальных сосудов, применение вазопрессоров, тяжелое течение инфекции с выраженными нарушениями гемодинамики [38].

Общая летальность пациентов с COVID-19 и ишемией органов пищеварительного тракта ретроспективно составляет 38,7–40,0% [39]. В связи с этим обязательно следует рассмотреть целесообразность оценки состояния сосудов брюшной полости среди лиц, инфицированных SARS-CoV-2, у которых есть какие-либо гастроинтестинальные симптомы, особенно в сочетании с повышенным уровнем D-димера [40].

Согласно данным эпидемиологических исследований, у трети лиц после перенесенного эпизода острой кишечной инфекции бактериальной вирусной или протозойной этиологии сохраняются гастроинтестинальные симптомы, соответствующие диагностическим критериям СРК. В данном случае правомочно говорить о постинфекционном варианте заболевания. Факторами риска ПИ-СРК считаются молодой возраст, женский пол, генетическая предрасположенность и наличие ранее имевшихся психологических расстройств, таких как тревога и депрессия. В основе формирования ПИ-СРК лежат нарушение моторики кишечника, висцеральная гиперчувствительность, микробный дисбиоз, повышение проницаемости эпителиального кишечного барьера, мальабсорбция желчных кислот и изменения метаболизма серотонина [41, 42]. Имеющиеся в настоящее время данные подтверждают, что инфекция SARS-CoV-2 аналогичным образом может привести к стойкой дисфункции пищеварительного тракта, включая все вышеупомянутые механизмы развития ПИ-СРК [43].

Кроме того, хорошо известна связь по оси «мозг — кишка», и тот факт, что психологические факторы являются важными триггерами гастроинтестинальных симптомов при СРК, ни у кого не вызывает сомнений [44, 45]. При этом очевидно, что пандемия COVID-19 оказала беспрецедентное влияние на психологическое благополучие населения всего мира. Ограничительные мероприятия, введенные повсеместно для защиты общественного здоровья, серьезно нарушили привычную жизнь людей, препятствуя их общению и социальному взаимодействию, включая работу, образование, путешествия и отдых. Многие потеряли работу и понесли значительные финансовые потери. Некоторые страны столкнулись с проблемой продовольственного обеспечения [46]. Непредсказуемость клинического течения COVID-19, отсутствие эффективных схем терапии ассоциированы со страхом тяжело заболеть или потерять близких. Таким образом, в нынешней мировой ситуации, когда неопределенность и социальная изоляция стали обычным явлением, люди подвержены более высокому риску развития тревожно-депрессивных расстройств, что может привести к росту заболеваемости СРК [47].

Заключение

Пандемия тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом SARS-CoV-2, является чрезвычайной ситуацией во всем мире. По мере распространения инфекции в популяции сообщается и о росте числа случаев диареи. Клинические исследования демонстрируют высокую частоту диареи у пациентов с COVID-19, которая может предшествовать респираторным симптомам, возникать одновременно с ними или даже спустя некоторое время после их исчезновения.

Безусловно, пандемия внесла свои коррективы в привычные алгоритмы дифференциальной диагностики гастроинтестинальных синдромов. Так, при появлении диареи у ранее не инфицированных лиц в обязательном порядке должно быть проведено ПЦР-тестирование мазка из носо- или ротоглотки для выявления РНК SARS-CоV-2 и исключения активного инфекционного процесса. Предполагается, что развитие диареи при COVID-19 может быть связано не только с прямым повреждающим действием вируса в отношении эпителия слизистой оболочки кишечника, но и с изменением кишечного микробиома, повышением эпителиальной кишечной проницаемости, а также нарушением метаболизма серотонина.

Возникшая в период развернутой клинической картины диарея чаще всего является побоч­ным эффектом лекарственных средств и их комбинаций, применяемых для терапии COVID-19. Прежде всего это касается антибактериальных и противовирусных препаратов. К факторам риска антибиотик-ассоциированной диареи, в том числе ассоциированной с C. difficile, относят пожилой возраст, нахождение в стационаре, предшествующий прием антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, длительный прием кислотосупрессивных препаратов, сахарный диабет. Кроме того, течение активной инфекции характеризуется нарастанием повышенной кишечной проницаемости, гипоксии, гиперкоагуляции и возможным вовлечением в патологический процесс органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы с нарушением их функций.

Появление диареи после COVID-19 требует в первую очередь исключения отсроченных побочных эффектов лекарственной терапии, ишемического колита и ПИ-СРК.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в период пандемии COVID-19 важно не забывать и о существовании хронических неинфекционных заболеваний, основным клиническим проявлением которых может быть синдром диареи. Поэтому у всех пациентов с диареей нужно также проводить дифференциальную диагностику с дебютом или обострением уже имеющейся в анамнезе патологии пищеварительного тракта, согласно существующим алгоритмам.

Сведения об авторах:

Гаус Ольга Владимировна — к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии, профессиональных болезней, начальник управления по развитию регионального здравоохранения и медицинской деятельности ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0001-9370-4768.

Ливзан Мария Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии и гастроэнтерологии, ректор ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0002-6581-7017.

Контактная информация: Гаус Ольга Владимировна, e-mail: gaus_olga@bk.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 27.05.2021.

Поступила после рецензирования 22.06.2021.

Принята в печать 15.07.2021.

Olga V. Gaus — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Faculty Therapy, Department of Occupational Diseases, Head of the Department for the Development of Regional Healthcare and Medical Activities, Omsk State Medical University; 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9370-4768.

Maria A. Livzan — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Faculty Therapy and Gastroenterology, Rector, Omsk state Medical University; 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6581-7017.

Contact information: Olga V. Gaus, e-mail: gaus_olga@bk.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник