О чем говорит пониженный т4 при нормальном ттг
Если ТТГ в норме, а Т4 понижен
Щитовидная железа – один из важнейших органов эндокринной системы. Её гормоны – трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4) регулируют основной обмен веществ в организме, влияют на функционирование нервной, эндокринной, половой систем. Гипофиз синтезирует тиреотропный гормон (ТТГ), который регулирует выделение Т3 и Т4 по принципу отрицательной обратной связи – если уровень тиреоидных гормонов в крови понижается, то повышается уровень ТТГ, он стимулирует щитовидную железу и концентрация Т3 и Т4 возвращается к норме. При их повышении всё наоборот – выработка ТТГ снижается, за ней снижается и активность щитовидной железы.
Функции тироксина
Тироксин – основной гормон щитовидной железы. Он и его предшественник трийодтиронин регулируют обмен веществ в организме. В норме он поддерживает температуру тела, скорость основного обмена, чувствительность к температуре окружающей среды. Так же он регулирует эмоциональные реакции, функциональность половой системы, как у мужчин, так и у женщин, аппетит, набор и снижение массы тела, состояние кожи, волос и ногтей.
Если их уровень повышается, человек становится более активным, эмоциональным, ускорение основного обмена вызывает снижение массы тела, чувство жара, лицо при этом становится красным, с характерными выступающими скулами и экзофтальмом (глазами навыкате). При снижении – наоборот, ощущение холода, избыточный вес, замедление основного обмена.
Гипотиреоз
Гипотиреоз – это состояние, которое развивается при недостатке тиреоидных гормонов в крови. По причинам возникновения гипотиреоз условно делят на четыре группы:
Симптомы гипотиреоза.
Независимо от причины, вызвавшей гипотиреоз, происходит снижение уровня Т4 в крови. При этом происходит снижение общего обмена, и наблюдаются следующие негативные изменения:
Чаще всего гипотиреозом страдают женщины старше сорока лет. В разных регионах частота встречаемости первичного гипотиреоза различна. В тех местах, где в воде и почве имеется дефицит йода, распространён характерный вид гипотиреоза – эндемический зоб, когда в условиях недостатка йода щитовидная железа не имеет возможности продуцировать нормальное количество гормонов.
При периферическом гипотиреозе, связанном с низкой чувствительностью тканей к Т3 и Т4 может наблюдаться не весь комплекс симптомов, а только часть из них, т.к. снижение чувствительности может быть неравномерным.
Изменение гормонального фона
Изменения концентрации Т4 и ТТГ в крови зависит от причины гипотиреоза.
При первичном гипотиреозе, когда имеет место патология щитовидной железы (воспаление, фиброз, опухоль, состояние после операции, дефицит йода, отравление радиоактивным йодом, приём тиреостатических и тиреотоксичных препаратов, врождённые аномалии), происходит снижение уровня тироксина в крови. Концентрация ТТГ начинает повышаться раньше, чем снизится уровень Т4, т.е. на ранних этапах заболевания будет наблюдаться повышенный ТТГ при нормальном Т4, на более поздних – повышенный ТТГ при сниженном Т4. Если повышение концентрации тиреотропного гормона не приводит к нормализации уровня Т4, то со временем выработка ТТГ снижается и может снова на какое-то время стать нормальной, а затем и сниженной. Это опасный симптом, свидетельствующий о крайне тяжёлом течении первичного гипотиреоза.
При вторичном и третичном гипотиреозе происходят другие изменения – из-за недостаточной функции гипофиза или гипоталамуса снижается концентрация ТТГ в крови. В таких условиях щитовидная железа не получает достаточной стимуляции и вырабатывает меньше тиреодных гормонов – это нормальная реакция здоровой щитовидной железы на низкий уровень ТТГ.
Изменения при периферическом гипотиреозе зависят от его причины. Если он вызван повышением уровня эстрогенов, кортизола или тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), то будет снижена концентрация Т3 и Т4, при этом уровень ТТГ будет повышаться, и наблюдается та же картина гормональных изменений, как и при первичном гипотиреозе. При высокой резистентности тканей к тиреодным гормонам уровень Т4 и ТТГ может быть нормальным, и при этом будут наблюдаться отдельные симптомы гипотиреоза. При генерализованной резистентности тканей к Т4, которая встречается редко, его уровень в крови повышен уровень ТТГ снижен.
Низкая концентрация Т4 при нормальном ТТГ свидетельствует о тяжёлом течении первичного гипотиреоза, но чаще встречается при избытке кортизола или эстрогенов. Такое состояние может быть следствием приёма кортикостероидов, оральных контрацептивов или антиандрогенной терапии.
Лечение гипотиреоза
Лечение гипотиреоза зависит от его причины. Если это периферический гипотиреоз, вызванный приёмом гормональных препаратов, то имеет смысл пересмотреть целесообразность их приёма. При отмене указанных лекарств уровень тиреотропных гормонов через некоторое время вернётся к норме. Если же прекратить лечение невозможно, то назначаются синтетические аналоги гормонов щитовидной железы (левотироксин, эутирокс). Пациентам в возрасте младше 50 лет при отсутствии беременности сразу назначается полная доза препарата, в иных случаях – доза увеличивается постепенно.
При первичном гипотиреозе устраняют его причину – патологию щитовидной железы. Для этого может быть назначено медикаментозное лечение – препараты гормонов щитовидной железы, препараты йода. В случае воспаления назначаются противовоспалительные препараты (нестероидные). При опухолях проводится хирургическое удаление опухоли. После операции функция железы может восстановиться не полностью, и тогда остаётся необходимость замещающей терапии.
При вторичном и третичном гипотиреозе также назначается замещающая терапия и проводится лечение заболевания гипофиза или гипоталамуса.
Гормон Т4
Что такое тироксин (гормон Т4)?
Мы часто видим в результатах анализа гормоны ТТГ, Т3, Т4, часто с антителами к ТПО и тиреоглобулину. Сдают эти анализы при подозрении на наличие заболевания щитовидной железы, а иногда – на фоне лечения заболевания щитовидной железы, с целью контроля результатов. Давайте попытаемся разобраться, за что отвечает гормон Т4 в организме человека, какие функции он выполняет, как его определять в крови и как понимать результаты анализов.
Гормон Т4 – это гормон из группы йодтиронинов, построенный на основе двух остатков аминокислоты тирозина и четырех атомов йода. Синонимы: тироксин, тетрайодтиронин. Именно из-за количества атомов йода гормон Т4 и получил свое числовое обозначение. Строение гормона – очень простое, он достаточно просто может быть синтезирован искусственным путем и так же легко выявлен в крови лабораторными анализаторами.
Т4 – гормон щитовидной железы, вырабатываемый ее клетками. Клетки щитовидной железы (тироциты) захватывают аминокислоты и йод и синтезируют из них предшественник тироксина – тиреоглобулин, который запасается в ткани щитовидной железы в особых хранилищах – фолликулах. При возникновении потребности в гормоне Т4 тиреоглобулин разрезается на короткие фрагменты и выделяется в кровь – уже в виде готового гормона Т4.
Основное действие гормона Т4 – катаболическое, т.е. высвобождающее энергию из энергетических субстратов, накапливаемых в организме (жира, гликогена и т.д.). Что за гормон Т4 свободный можно легко понять, если начать принимать 200 или 300 микрограммов этого гормона в сутки – на фоне приема этого лекарства участится пульс, появится раздражительность, начнется похудание. Из этого эксперимента (кстати, его регулярно проводят сотни и тысячи женщин в поисках способа похудеть) не следует, конечно, что тироксин вреден, поскольку так выглядят только симптомы передозировки гормона Т4, а в норме он только обеспечивает нормальный распад жиров, нормальную частоту сердечных сокращений, нормальную нервную возбудимость.
Следует отметить что в организме гормон Т4 является не самым активным гормоном щитовидной железы, он почти в 10 раз менее активен, чем гормон Т3 – трийодтиронин, содержащий 3 атома йода. В небольшом количестве Т3 образуется клетками щитовидной железы, а основное его количество создается из гормона Т4 прямо в тканях человеческого тела (происходит как бы активация ранее не очень активного гормона).
Гормон Т4 в крови
В крови гормон Т4 находится в основном в связанном с белком состоянии. Существует особый транспортный белок – тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), основной функцией которого является захват молекулы тироксина и доставка его в различные уголки человеческого тела. Как только гормон Т4 вырабатывается щитовидной железой, он сразу захватывается молекулой ТСГ. В несвязанном с белком состоянии находится только небольшая часть Т4 – ее называют «гормон Т4 свободный». Именно эта часть гормона оказывает основные биологические эффекты. Если измерить анализатором уровень связанного с белком гормона Т4 и вместе с ней уровень свободного Т4, объединив все значения в одно – получится анализ на гормон Т4 общий.
В связи с тем, что основное действие оказывают свободные гормоны щитовидной железы (Т4 свободный, Т3 свободный), именно их и рекомендуется определять при анализе – так анализ будет более точным и будет больше соответствовать реальной клинической ситуации. Именно поэтому чаще всего в лабораториях сдаются гормоны ТТГ и Т4 свободный: первый – как управляющий щитовидной железой гормон, второй – как основной гормон щитовидной железы.
Уровень гормона Т4 свободного повышается при гипертиреозе – усиленной функции щитовидной железы, либо при передозировке гормональных препаратов.
Анализ на гормон Т4
Анализ на гормоны ТТГ, Т4 – одни из наиболее часто используемых в клинической практике эндокринолога. Назначаться эти анализы могут в различных комбинация с целью экономии средств пациента и одновременно получения достаточного количества данных для постановки диагноза и назначения лечения.
При первом обследовании пациента, если у него нет выраженных жалоб, достаточно чаще всего сдать анализ на гормоны ТТГ, Т4, Т3 (желательно сдавать свободные гормоны Т4 и Т3).
Если пациент проходит лечение на ранней стадии диффузного токсического зоба (болезни Грейвса), когда происходит быстрое снижение уровня гормонов специальными препаратами – тиреостатиками, лучше всего сдавать только гормоны Т3, Т4 (также оптимально – свободные), поскольку гормон ТТГ не будет «успевать» измениться при частом определении (он достаточно медленно меняется).
При длительном лечении сниженной функции щитовидной железы синтетическим аналогом Т4 – тироксином, когда уровень гормонов уже достаточно длительно наблюдается врачом, чаще всего достаточно сдать кровь только на гормон ТТГ. Т4 свободный сдается в таких ситуациях только по особому запросу врача. Важно помнить, что в случае приема тироксина анализ крови на гормон Т4 можно сдавать только до приема таблетки тироксина. Гормон тироксин в таблетке и гормон Т4 в крови – это абсолютно одно и то же, поэтому определение уровня Т4 после приема таблетки тироксина позволит Вам лишь измерить, сколько тироксина Вы приняли до анализа.
При беременности значение гормона Т4 свободного особенно повышается, поскольку ТТГ может быть даже сниженным (его уровень снижается вследствие выработки в плаценте хорионического гонадотропина человека, ХГЧ, который выполняет такие же функции, как и ТТГ, и «берет» на себя часть его работы). Поэтому беременным надо сдавать гормоны ТТГ, Т4 свободный (одного ТТГ уже становится недостаточно).
В результатах анализа крови часто можно встретить сокращения:
— гормон св. Т4, гормон св. Т3 (имеются в виду свободные гормоны);
— FT4, FT3 (также имеются в виду свободные гормоны, от английского free = свободный).
Гормон Т4 – норма
Для такого теста, как гормон Т4 свободный, норма целиком и полностью зависит от того, в какой лаборатории выполнен анализ крови. Норма гормонов Т3, Т4, ТТГ зависит и от используемого в лаборатории оборудования, и даже от используемого комплекта реагентов, поэтому запоминать нормативы сейчас нет никакой необходимости – в качественных лабораториях норма всегда указывается сразу после результата исследования.
При измерении уровня гормона Т4 свободного в пмоль/л на качественной аппаратуре 3-го поколения уровень его составляет около 9-19 пмоль/л.
Гормон Т4 общий – норма его может зависеть от состояния пациента. Например, при беременности уровень Т4 общего повышается, и это повышение является нормальным, физиологическим. Именно поэтому норма гормона Т4 общего имеет более значительный разброс, чем норма свободного гормона.
Гормон Т4 повышен
Если гормон Т4 свободный повышен, симптомы обычно включают в себя:
— возникновение ощущения «перебоев» в области сердца,
— дрожание (тремор) рук,
Повышенный гормон Т4 вызывает усиление распада энергетических субстанций в организме, высвобождение излишнего количества энергии. В результате количество жировых отложений начинает уменьшаться, а излишне выделенная энергия направляется в другие участки человеческого тела, усиливая физиологически нормальные реакции до неприемлемо высокого уровня: нормальная возбудимость сменяется раздражительностью, нормальная частота сердечных сокращений – тахикардией (ускоренным пульсом), нормальная скорость реакции нервов меняется на избыточную – возникает даже подрагивание пальцев рук. В результате человек худеет, но похудание это нельзя назвать физиологическим и полезным – оно происходит ценой нарушения функции сердца, нервной системы. Если повышенный гормон Т4 сохраняется длительно, нарастает ослабление костной ткани, возникает остеопороз, повышается риск переломов.
Гормон Т4 понижен
Низкий гормон Т4 встречается прежде всего при гипотиреозе (недостаточной функции щитовидной железы).
Причинами низкого уровня гормона Т4 могут быть:
— удаление щитовидной железы при операции;
— развитие аутоиммунного тиреоидита (воспаления щитовидной железы иммунной природы, приводящего к возникновению недостатка гормона Т4);
— лечение избыточной функции щитовидной железы при токсическом зобе тиреостатиками с возникновением передозировки;
— последствия лечения тиреотоксикоза радиоактивным йодом.
Вместе с тем, в Санкт-Петербурге часто встречается ситуация, когда в анализах крови у внешне совершенно здоровых людей гормон Т4 свободный понижен. Причины этого лежат в ошибках работы лабораторий. Одна из крупнейших лабораторных служб Санкт-Петербурга и Ленинградской области (по этическим соображениям мы не можем в рамках этой статьи указывать название этой лаборатории) исключительно часто сообщает о том, что гормон Т4 ниже нормы, причем именно свободный гормон Т4. Перепроверка данного факта, проводившаяся сотрудниками Северо-Западного центра эндокринологии в референсной лаборатории 3-го поколения немецкой лабораторной сети LADR в нескольких сотнях случаев, практически всегда выявляла нормальный уровень свободного гормона Т4 в крови. Подозрения на то, что анализ крови выполнен с ошибкой, должны возникать прежде всего во всех случаях, когда в анализе понижен гормон Т4, а гормон ТТГ находится в пределах нормы – подобные изменения уровня гормонов возможны, но только в очень редких случаях.
Если путем проверки в качественной лаборатории подтверждено снижение гормона Т4, Вам следует обратиться к эндокринологу. Возможно, речь идет о снижении функции щитовидной железы, которое чаще всего имеет длительный (пожизненный) характер и требует лечения синтетическим препаратом гормона Т4 – тироксином, который полностью повторяет молекулу натурального гормона и совершенно не имеет побочных эффектов.
Гормон Т4 при беременности
Гормон Т4 свободный при беременности приобретает особое значение – именно его уровень определяет скорость развития головного мозга у развивающегося ребенка. В первые три месяца внутриутробного развития на созревание нервной системы влияет именно гормон Т4. Норма у женщин для этого гормона аналогична норме для мужчин, однако при беременности общий гормон Т4 не рекомендуется определять, поскольку практически всегда он будет повышенным. Дело в том, что во время беременности увеличивается выработка тироксинсвязывающего глобулина, который связывает подавляющую часть Т4, находящегося в крови. В связанном с белком состоянии гормон Т4 не активен, поэтому кажущееся опасным повышение уровня общего гормона Т4 при беременности совершенно не имеет клинического значения.
При беременности необходимо сдавать гормон Т4 свободный – норма его должна поддерживаться особенно четко. Возможны незначительные повышения уровня Т4 свободного, часто их даже не нужно лечить, однако к снижению уровня Т4 свободного при беременности следует подходить очень внимательно, и сразу проводить коррекцию уровня гормонов щитовидной железы для обеспечения оптимального развития ребенка.
Анализ на гормон Т4 в Северо-Западном центре эндокринологии
Северо-Западный центр эндокринологии проводит измерение уровня гормона Т4 (общего и свободного) в крови с использованием ультрасовременной иммунохемилюминесцентной лаборатории 3-го поколения российского подразделения немецкой лабораторной сети LADR. Для определения уровня гормона Т4 используются анализаторы Abbott Architect (США) и Advia Centaur (Германия), позволяющие выполнять анализы с предельной точностью.
Сдать анализ крови на гормон Т4 в СПб и Выборге можно по адресам амбулаторных филиалов центра:
— Петроградский филиал (расположен в центре Санкт-Петербурга, 200 метров налево от станции метро «Горьковская»; адрес – Кронверкский пр., д. 31, тел. 498-10-30, с 7.30 до 20.00, без выходных; есть парковка);
— Приморский филиал (расположен в Приморском районе Санкт-Петербурга, ул. Савушкина, д. 124, корп. 1, тел. 565-11-12, с 7.00 до 20.00, без выходных; есть парковка);
Предварительная запись на анализ крови не требуется. В филиалах центра можно сдать анализы и взрослому, и ребенку – процедурные кабинеты специально оборудованы и для взятия анализа крови на гормоны ТТГ, Т3, Т4 у детей.
Тиреотоксикоз
Узловой токсический зоб
Узловой токсический зоб – заболевание, сопровождающееся появлением одного или нескольких узлов щитовидной железы, обладающих функциональной автономией, т.е. способных усиленно вырабатывать гормоны, не считаясь с реальными потребностями организма. При наличии нескольких узлов обычно говорят о многоузловом токсическом зобе.
Базедова болезнь (болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб)
Причина Базедовой болезни кроется в неправильном функционировании иммунной системы человека, которая начинает вырабатывать особые антитела – антитета к рецептору ТТГ, направленные против собственной щитовидной железы пациента
Гормон Т3
Тиреоглобулин
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото)
Гормоны щитовидной железы
Гормоны щитовидной железы делятся на два различных класса: йодитиронины (тироксин, трийодтиронин) и кальцитонин. Из двух этих классов гормонов щитовидной железы тироксин и трийодтиронин регулируют основной обмен организма (тот уровень энергозатрат, который необходим для поддержания жизнедеятельности организма в состоянии полного покоя), а кальцитонин участвует в регуляции обмена кальция и развития костной ткани.
Анализы в СПб
Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
Анализ на гормоны щитовидной железы
Операции на щитовидной железе
Северо-Западный центр эндокринологии – ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 5000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Экспертное УЗИ щитовидной железы
УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.
Отзывы
Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии
Заболевания щитовидной железы у пожилых людей
Рисунок 1. Увеличившиеся в размерах клетки, составляющие зоб. У пациентов пожилого возраста зоб может быть недоступен для пальпации Чем отличаются проявления заболеваний щитовидной железы в пожилом возрасте? Какие ловушк
 |
| Рисунок 1. Увеличившиеся в размерах клетки, составляющие зоб. У пациентов пожилого возраста зоб может быть недоступен для пальпации |
Чем отличаются проявления заболеваний щитовидной железы в пожилом возрасте?
Какие ловушки поджидают врача общей практики при интерпретации исследований функции щитовидной железы?
Как врачу общей практики вести пожилых больных с гипотиреозом?
Заболевания щитовидной железы распространены среди людей пожилого возраста, соответственно и уровень смертности среди данной категории населения значительно выше. В этой возрастной группе на долю гипотиреоза приходится 6% всех болезней, а гипертиреоз составляет 2% [1].
Клинические проявления болезней щитовидной железы у пожилых людей стерты и могут быть легко приняты за проявления естественного процесса старения. Кроме того, многочисленные сопутствующие заболевания часто не позволяют выявить нарушения тиреоидной функции. Таким образом, диагноз, как правило, устанавливается не сразу.
Следовательно, от врача требуется исключительная внимательность, он должен фиксировать малейшие симптомы возможного заболевания щитовидной железы.
С возрастом функция щитовидной железы не претерпевает особых изменений, однако анализ крови на гормоны свидетельствует о существенных отклонениях от нормы. Это обусловлено распространенностью «нетиреоидных» заболеваний, которые затрудняют интерпретацию результатов исследований.
Недостаточное и несбалансированное питание, декомпенсированный сахарный диабет, болезни печени, сердца, церебро-васкулярные нарушения и злокачественные опухоли выступают в качестве факторов, в типичном случае снижающих уровень общего и свободного трийодтиронина сыворотки (Т3), реже уменьшающих общий и свободный тироксин (Т4) и умеренно увеличивающих или подавляющих тиреотропный гормон (ТТГ). К интерпретации результатов следует относиться с осторожностью, и, если клиническая картина выражена неярко, постановка диагноза должна быть отложена до полного прояснения картины.
Таблица 1. Распространенные лекарственные средства, изменяющие результаты исследований функционального состояния щитовидной железы, не влияя на клинический тиреоидный статус
Наличием целого букета болезней в пожилом возрасте обусловлена необходимость учитывать влияние лекарств на результаты тиреоидных проб (табл. 1) [2]. Скажем, целый ряд лекарственных препаратов, особенно содержащих йод (например, антиаритмический амиодорон), повышают функцию щитовидной железы (табл. 2). Медикаменты также изменяют картину заболеваний щитовидной железы — так, b-блокаторы могут сглаживать тахикардию и тремор при гипертиреозе [3].
Главными причинами пониженной функции щитовидной железы в старости служат аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит). Кроме того, можно отметить случаи ятрогенного гипотиреоза вследствие предшествующих операций на щитовидной железе, лечения радиоактивным йодом, антитиреоидными препаратами и облучения шеи и головы.
Классические симптомы гипотиреоза могут отсутствовать, а некоторые проявления (утомляемость, озноб, сухость кожи, снижение аппетита, умственные и слуховые нарушения, сердечная недостаточность) могут быть отнесены на счет естественного процесса старения. Так же как и у молодых пациентов, эти показатели слабоспецифичны для гипотиреоза.
Чаще в старшей возрастной группе наблюдаются неврологические проявления, такие как нарушение функции мозжечка и нейропатия, а также психические расстройства, включая депрессию, нарушение поведения и когнитивной функции. Пожилые пациенты более подвержены микседематозной коме, занимающей важное место в дифференциальной диагностике ком, особенно сопровождающихся гипотермией.
 |
| Рисунок 2. Лицо пожилой пациентки с гипертиреозом. Она поступила с потерей веса и жалобой на ощущение песка в глазах |
Гипотиреоз можно заподозрить при обнаружении необъяснимой гипонатриемии, повышенной креатининфосфокиназе, лактатдегидрогиназе, макроцитозе и анемии. Пациенты могут страдать и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как инсулин-зависимый сахарный диабет, витилиго или болезнь Аддисона.
Прием амиодарона может отрицательно влиять на функцию щитовидной железы. Все пациенты с нарушениями сердечной деятельности или потерей веса также должны пройти исследования функции щитовидной железы. Данные объективного обследования людей пожилого возраста имеют низкое диагностическое значение, и зачастую у стариков длительное время не обнаруживается зоб.
Диагноз первичного гипотиреоза ставится на основании снижения общего тироксина сыворотки и повышения ТТГ. О данной этиологии свидетельствуют и антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.
При сниженном уровне тиреоидных гормонов и нормальном ТТГ следует подумать о «нетиреоидном» заболевании и последствиях лекарственной терапии (см. выше), хотя причиной может служить и вторичный гипотиреоз вследствие заболеваний гипофиза или гипоталамуса.
Таблица 2. Лекарственные средства, вызывающие у пожилых людей гипер- или гипотиреоз
Лечение. Начальная заместительная доза тироксина зависит от клинического состояния и наличия сопутствующих заболеваний, например сердечных. Многие пациенты достигают эутиреоидного уровня в течение 6-8 недель при ежедневном приеме 50-100 мкг Т4. Об эутиреоидном состоянии свидетельствует нормализация уровней сывороточного тироксина и ТТГ.
Имеются данные, свидетельствующие об увеличении риска остеопороза и фибрилляции предсердий при падении ТТГ ниже нормального уровня.
Пожилые люди, особенно страдающие ишемической болезнью сердца, нуждаются в постоянном наблюдении, поскольку тироксин может спровоцировать приступ стенокардии или инфаркт миокарда у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов. Однако существует несомненная связь между гипотиреозом и гиперлипидемией, увеличивающей риск развития ишемической болезни сердца, что диктует необходимость коррекции гипотиреоидного состояния.
Большинство пациентов нуждаются в пожизненной терапии и ежегодной проверке уровня ТТГ. Необходимо проконтролировать, чтобы больной продолжал заместительный прием Т4. Исключение составляют пациенты с умеренно выраженным гипотиреозом в первые шесть месяцев после лечения радиоактивным йодом, перенесшие частичную тиреоидэктомию, у которых может наблюдаться преходящее повышение ТТГ.
У людей с субклиническими формами гипотиреоза может быть повышение ТТГ без снижения тироксина. У таких пациентов с антитиреоидными антителами или после ранее проведенной терапии радиоактивным йодом, как правило, впоследствии развивается явное нарушение функции щитовидной железы.
Пациенты с антитиреоидными антителами ежегодно с 5%-ной вероятностью приобретают явный гипотиреоз, поэтому большинство специалистов рекомендуют не откладывать начало лечения в этой группе [5]. У других скорость прогрессирования составляет менее 3% и они скорее нуждаются в тщательном наблюдении, с тем чтобы не пропустить явный гипотиреоз.
Показано, что у больных с субклиническими формами гипотиреоза наблюдаются легкие нарушения когнитивной функции и сократимости миокарда.
Большинство страдающих гипотиреозом должны находиться под постоянным наблюдением врача общей практики. К специалисту направляют пациентов с особыми проблемами, например с ишемической болезнью сердца либо получающих препараты лития или амиодарон [6]. При любом указании на заболевание гипофиза также требуется консультация специалиста.
В старости гипертиреоз встречается реже, чем гипотиреоз. Большинство случаев вызываются болезнью Грейвса, узловым токсическим зобом и одиночной токсической аденомой с некоторым преобладанием узлового токсического зоба. Среди других причин отмечаются подострый тиреоидит, бессимптомный тиреоидит и йод-индуцированный тиреотоксикоз [7].
В регионах, где наблюдается дефицит йода (например, в некоторых районах Германии и Западной Европы), узловой зоб встречается чаще, и риск развития гипертиреоза вследствие увеличения фолликулов в длительно существующих узлах повышается.
Такие лекарственные препараты, как амиодарон, радиографические контрастные среды или употребление продуктов с избыточным содержанием йода могут провоцировать развитие тиреотоксикоза, при этом чаще страдают пациенты с предсуществующим заболеванием щитовидной железы: узловым зобом или субклинической болезнью Грейвса. Помимо этого, амиодарон может вызывать деструктивный тиреоидит, в результате которого высвобождаются уже синтезированные гормоны, но, как правило, это клинически неотличимо от амиодарон-индуцированной болезни Грейвса или узлового токсического гипертиреоза.
«Апатичный гипертиреоз» — термин, применяемый для описания состояния пожилых пациентов с гипертиреозом, у которых проявляются всего несколько признаков болезни. В пожилом возрасте глазные симптомы, как правило, не развиваются, а их присутствие указывает на более тяжелое течение болезни.
Слабость, одышка, тревога, застойная сердечная недостаточность (ЗСН), сердцебиение, фибрилляция предсердий у пожилых встречаются чаще. ЗСН свойственна пожилым больным гипертиреозом и обнаруживается в 60% случаев, а факторы, которые должны насторожить, включают сердечную недостаточность с большим сердечным выбросом, нормальную ЭКГ и упорную фибрилляцию предсердий.
Вместо повышенного аппетита скорее имеет место потеря веса с анорексией, депрессией, сонливостью, возбуждением, деменцией и спутанностью сознания. Все эти симптомы могут сохраняться в течение года.
Физикальное обследование выявляет зоб примерно у 25-50% больных. Пропальпировать зоб в пожилом возрасте гораздо труднее из-за возрастных изменений грудной клетки и кифоза, приводящего к смещению щитовидной железы под грудину.
Повышенные уровни общего или свободного тироксина и низкий уровень ТТГ подтверждают диагноз первичного гипертиреоза.
В редких случаях при гипертиреозе сохраняется нормальный уровень тироксина при сниженном ТТГ. Необходимо оценить сывороточный уровень Т3, так как в этой группе пациентов отмечаются случаи «Т3-токсикоза», более свойственного больным аденомой и узловым токсическим зобом.
Кроме того, уровень ТТГ сыворотки у пожилых людей нужно интерпретировать с осторожностью из-за его возможного снижения при «нетиреоидных» заболеваниях или приеме глюкокортикоидов, а также как варианта нормального процесса старения.
Нормальный уровень ТТГ исключает диагноз гипертиреоза, кроме чрезвычайно редких случаев избыточной гипофизарной секреции ТТГ. Можно провести исследование захвата радиоактивного йода щитовидной железой, поскольку пониженный ТТГ может свидетельствовать о бессимптомном тиреоидите или йод-индуцированном тиреотоксикозе.
Лечение. Для правильной диагностики больных гипертиреозом следует направить к специалисту. Одним из основных методов лечения является прием тионамидов, которые используются для достижения эутиреоидного состояния до тех пор, пока не будет подобрана более специфическая терапия.
При длительных курсах приема тионамидов рецидив болезни Грейвса составляет 50%, при узловом токсическом зобе ремиссия вообще не достигается, поэтому все пожилые пациенты нуждаются в назначении специфического лечения. Лишь в отдельных случаях, когда специфическое лечение по каким-то причинам недоступно, проводят длительную лекарственную терапию.
Хирургическое вмешательство в преклонном возрасте сопряжено с достаточно высоким риском, поэтому предпочтительнее назначение радиоактивного йода, за исключением случаев болезни Грейвса, осложненных офтальмопатией. Через три месяца нужно проверить уровень ТТГ, повышение которого свидетельствует о ятрогенном гипотиреозе и необходимости снижения дозы препарата.
Наиболее серьезным побочным эффектом от приема тионамидов является агранулоцитоз. Он больше распространен среди пациентов старше 40 лет, но всех, кому назначается эти препараты, следует предупредить о необходимости срочно сделать общий анализ крови при развитии ангины или любого другого инфекционного заболевания. Зуд, сыпь, желтуха и гепатит также могут быть среди побочных эффектов.
Лечение радиоактивным йодом начинают в случае достижения эутиреоидного состояния, оно приводит к умеренному развитию гипотиреоза: на 15-20% в течение первых двух лет, а затем на 1-3% в год в зависимости от дозы.
Как минимум за четыре дня до введения радиоактивного йода нужно отменить антитиреоидные препараты и возвратиться к ним через 4-7 дней после первого приема йода.
В период лечения радиоактивным йодом функцию щитовидной железы проверяют каждые 4-8 недель.
При достижении эутиреоидного состояния антитиреоидные препараты отменяют, и через 4-6 недель вновь исследуют функцию щитовидной железы. При обнаружении гипертиреоза продолжают лечение радиоактивным йодом, как правило, еще в течение 4-6 месяцев.
Радиоактивный йод практически не дает побочных эффектов, за исключением риска транзиторного гипертиреоза вследствие радиационного тиреоидита, который также изредка вызывает боль и отек щитовидной железы.
 |
| Рисунок 3. Выраженная эритема голеней пожилого пациента, который не согласился на заместительную терапию тироксином |
Возможность хирургического лечения рассматривается только у пациентов с большим зобом и в случае, если сам больной отдает предпочтение этому методу лечения. Пациенты с вторичной фибрилляцией предсердий, обусловленной гипертиреозом, могут возвратиться к нормальному синусовому ритму, но чем старше больной, тем реже это происходит, поэтому даже при отсутствии структурных аномалий или других причин фибрилляции нужно назначить антикоагуляционную терапию. Важно обеспечить длительное наблюдение за пациентом.
Субклинический гипертиреоз определяется по низкому содержанию ТТГ в сыворотке и нормальным уровням свободного тироксина и Т3. В настоящее время не существует единого мнения о лечении субклинического гипертиреоза и остается неясным вопрос, увеличивает ли это состояние заболеваемость вследствие повышения риска фибрилляции предсердий у пациентов старше 60 лет и вследствие снижения плотности кости, повышающей риск переломов.
Объем щитовидной железы и количество узлов с возрастом увеличиваются, и, согласно статистике смертных случаев, около 90% женщин старше 70 лет и 60% мужчин старше 80 лет имеют узлы щитовидной железы.
Узловатый зоб чаще бывает автономным и может приводить к субклиническому и выраженному гипертиреозу. При отсутствии тиреоидной дисфункции зоб диагностируется без учета возрастных особенностей. Пальпируемые узлы подвергаются аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием, особенно если они как-то себя проявляют или быстро увеличиваются в размерах.
Частота встречаемости рака щитовидной железы с возрастом не меняется, но увеличивается процент злокачественных форм.
Ведение больных с дифференцированным раком щитовидной железы в пожилом возрасте не имеет особенностей. Проводится тотальная тиреоидэктомия, облучение радиоактивным йодом с последующей тироксин-подавляющей терапией.
Литература
1. Chiovato L., Marrioti S., Pinchera A. Thyroid disease in the Elderly // Balliere’s Clinical Endocrinology and Metabolism. 1997; 11(2): 251-270.
2. Davies P. H, Franklyn J. A. The effects of drugs on tests of thyroid function // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1991; 40: 439-451.
3. Cittoes N. J. L., Franklyn J. A. Drug-induced thyroid disorders // Drug Safety. 1995; 13(1): 46-55.
4. Toft A. D. Thyroxine therapy // N. Engl. J. Med. 1994; 331: 174-180.
5. Vanderpump M. P. J., Tunbridge W. M. G., French J. M. et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey // Clin. Endocrinol. 1995; 43: 55-68.
6. Vanderpump M. P. J., Ahlquist J. A. O., Franklyn J. A. et al. Consensus statement for good practice and audit measures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism // B. M. J. 1996; 313: 539-544.
7. Franklyn J. A. The management of hyperthyroidism // N. Engl. J. Med. 1994; 330(24): 1731-1738.
Как ответить пациенту
Железа выбрасывает гормоны, контролирующие скорость работы клеток в организме и, следовательно, интенсивность метаболизма.
Это заболевание возникает вследствие нарушения в работе иммунной системы, которая в норме борется с чужеродными агентами, например бактериями и вирусами. Иммунные клетки начинают ошибочно воспринимать ту или иную ткань, например щитовидную железу, как чужую, и стремятся от нее избавиться.
Гипотиреоз — стабильное состояние, не требующее госпитализации, но при этом необходимо следить за своим состоянием с помощью анализов крови, проводимых врачом общей практики. Избыточная функция щитовидной железы порой требует многочисленных исследований для установления причины и более пристального наблюдения, поэтому иногда бывает необходима консультация эндокринолога.
Подобной терапии следует придерживаться в течение всей жизни, так как подавленная щитовидная железа не восстанавливает свои утраченные функции. Прекращение лечения приводит к рецидиву заболевания. Длительный прием тироксина не имеет вредных побочных эффектов.
Радиоактивный йод безопасен и практически всегда излечивает гиперактивность щитовидной железы без хирургического вмешательства.