Нутритивный дефицит что это

Нутритивная недостаточность

Нутритивная недостаточность – это патологическое состояние, которое развивается, когда количество поступающих питательных элементов, необходимых для здорового функционирования организма, ниже, чем их расход. Ее появление нарушает работу внутренних органов, а также снижает эффективность проводимого лечения.

Классификация нутритивной недостаточности по степени тяжести

Легкая. Характеризуется потерей массы тела более 5 % за последние 3 месяца или пониженным (50–70 % от привычной нормы) потреблением пищи в последнюю неделю. Значение основных показателей анализов: общий белок – 60–55 г/л, альбумин – 35–30 г/л, лимфоциты – 1 800–1 500 клеток в мкл.

Средняя. Характеризуется потерей массы тела более 5 % за последние 2 месяца или индексом массы тела от 18,5 до 20,5. Отмечается ухудшение общего самочувствия, за последнюю неделю потребление пищи снижается до 25–60 % от привычной нормы. Значение основных показателей анализов: общий белок – 55–50 г/л, альбумин – 30–25 г/л, лимфоциты – 1 500–800 клеток в мкл.

Тяжелая. Характеризуется потерей массы тела более 5 % за последний месяц или индексом массы тела менее 18,5. Отмечается ухудшение общего самочувствия, за последнюю неделю потребление пищи снижается до 0–25 % от привычной нормы. Значение основных показателей анализов: общий белок – менее 50 г/л, альбумин – менее 25 г/л, лимфоциты – менее 800 клеток в мкл.

Причины возникновения нутритивной недостаточности

Резкое снижение потребления пищи. Оно может быть связано как с появлением болезни, так и с желанием самого больного.

Возможные симптомы и осложнения

При нутритивной недостаточности могут проявляться следующие симптомы: ломкость и выпадение волос, резкая смена цвета кожи (бледность), проявление пигментных пятен, тошнота, рвота, нарушение стула, нарушение режима сна, проявление слабости и апатии, повышение чувствительности к холоду. Стоит отметить, что симптомы индивидуальные и могут не проявиться вовсе, пока недостаточность не перейдет в тяжелую форму. На фоне дефицита кальция могут происходить патологические переломы костей и мышечные судороги, на фоне снижения иммунитета – инфекционные процессы, приводящие к локальным воспалениям и сепсису.

При нутритивной недостаточности осложнения проще предотвратить, чем лечить. Именно поэтому очень важно следить за своим состоянием и соблюдать все рекомендации врача. В качестве лечения нутритивной недостаточности назначают нутритивную поддержку, например, с помощью специальных питательных смесей Nutrien®. Они полностью сбалансированы по составу и помогают обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами.

Источник

Оценка нутритивного статуса пациента

Для оценки нутритивного статуса пациента в повседневной клинической практике принято использование целого комплекса соматометрических и клинико-лабораторных параметров. Эти параметры условно подразделяются на обязательные (первого уровня) и дополнительные (второго уровня). Обязательные параметры включают в себя данные антропометрических, клинических и лабораторных исследований. Данные параметры могут и должны быть использованы врачом любой специальности для определения текущего нутритивного статуса. Дополнительные параметры необходимы для более детального анализа трофологического состояния пациента и обычно используются специалистами по искусственному питанию. Данные параметры позволяют определить отдельные конституциональные показатели, такие как, например, жировая масса тела, мышечная масса тела и их соотношение.

К антропометрическим (соматометрическим) параметрам, чье измерение формально является обязательным при физикальном обследовании больного, относятся: росто-весовые показатели и их производные (масса тела, рост, идеальная масса тела и величина ее отклонения, индекс массы тела), окружность плеча и толщина кожно-жировой складки.

Идеальная масса тела рассчитывается по следующим формулам:

ИдМТ для мужчин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 2.

ИдМТ для женщин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 4.

ИдМТ измеряется в килограммах, рост — в сантиметрах.

Отклонение фактической массы тела (ФМТ) от идеальной массы рассчитывают по формуле:

Снижение массы от идеальной (%) = 100 х (1 – ФМТ/ИдМТ).

Кроме того, для определения нормальной массы тела теоретически может быть применён целый ряд индексов: индекс Брока, индекс Брейтмана, индекс Бернгарда, индекс Давенпорта, индекс Одера, индекс Ноордена, индекс Татоня. Однако наиболее часто в клинической практике для ориентировочной оценки нутритивного статуса используется индекс массы тела. Данный показатель был разработан Adolphe Quetelet в 1869 г. и рассчитывается по формуле:

ИМТ = m/h2, где m – вес в кг, h – рост в метрах

В соответствии с рекомендациями ВОЗ показатели Индекса Массы Тела (ИМТ, индекс Кетле) с учетом возраста интерпретируются следующим образом:

Источник

Нутритивная поддержка онкологических пациентов

На любом этапе комплексного лечения онкологических заболеваний – от диагностики заболевания до этапа реабилитации – необходимо уделять должное внимание тому, чем и как питается пациент. Питание – это важный показатель качества жизни пациента.

Что такое нутритивная недостаточность?
Каковы ее причины?
Как определить нутритивную недостаточность самостоятельно?
Кому нужна нутритивная поддержка?
Что нужно знать о нутритивной поддержке?

Ответы на эти и другие вопросы в статье Надежды Александровны Бриш, врача-онколога отделения краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Значимость питания в жизни пациента

Питание важно для здорового функционирования организма человека. И в особенности для онкологических пациентов.

На любом этапе комплексного лечения онкологических заболеваний – от диагностики заболевания до этапа реабилитации – необходимо уделять должное внимание тому, чем и как питается пациент. Питание – это важный показатель качества жизни пациента.

Качество жизни пациента – это интегральная характеристика. Она включает в себя его физическое, психологическое и социальное функционирование.

Цель врача не просто вылечить человека, но и сохранить социальную адаптацию и психологическое благополучие, чтобы пациент мог себя максимально комфортно чувствовать в период лечения и после него.

Нутритивная недостаточность и риск ее возникновения

Важно, чтобы пациент и врач понимали, о чем они говорят друг другу. Поэтому ознакомимся с некоторыми терминами.

Нутритивный статус – комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы человека.

Также важным понятием является нутритивная или питательная недостаточность. Это состояние, которое обусловлено несоответствием между поступлением питательных веществ в организм и их расходом, что приводит к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма.

Риск развития нутритивной недостаточности у онкологических пациентов высок. Он зависит от локализации опухоли и стадии процесса.

Причины нутритивной недостаточности

1. Снижение потребления пищи.

Оно может быть связано как с проявлениями самого заболевания (затруднения при проглатывании пищи, тошнота, рвота), так и с осознанным ограничением потребления пищи пациентом.

2. Нарушение усвоения питательных веществ.

Часто это связано с органическими и структурными изменениями органов ЖКТ.

3. Потеря питательных веществ.

Это может происходить на фоне рвоты или диареи в связи с основным заболеванием или в результате лечения.

4. Нарушения метаболизма (обмена веществ).

Нарушение метаболизма на фоне онкологического заболевания может быть связано с недостатком определенных питательных веществ, например, витаминов. Они участвуют во многих биологических реакциях организма. Если происходит нарушение всасывания или поступления витаминов в организм, нарушается обмен веществ в целом.

5. Психологический стресс.

Во-первых, на фоне стресса может снижаться аппетит, и, как следствие, снижаться количество потребляемой пищи. Замыкается порочный круг. Во-вторых, в организме могут запускаться механизмы, которые ускоряют распад питательных веществ.

Медицинский скрининг нутритивной недостаточности

Специалистам в контроле динамики и состояния нутритивного статуса пациента помогают следующие методы:

1. Контроль массы тела.

Контроль массы тела – задача не только врача, но и самого пациента. Необходимо следить за своим весом, питанием и обращать внимание на происходящие изменения.

2. Клинический и биохимический анализы крови.

По данным анализа крови (например, по уровню белка, альбумина в крови, по количеству лимфоцитов) врачи могут отслеживать и фиксировать наличие и динамику нутритивной недостаточности у пациента.

3. Биоимпедансметрия.

Это один из инструментальных методов в арсенале врачей. Он основан на изучении количественного соотношения мышечной и жировой массы тела, оценке их соотношения в динамике. В его основе лежат физические законы различной электропроводимости тканей организма.

4. Компьютерная томография.

Используется также для оценки количества мышечной и жировой массы тела. Она выполняется каждому пациенту на этапе постановки диагноза и при дальнейшем лечении.

Скрининг нутритивной недостаточности: самостоятельный тест

Пациент может самостоятельно осуществить скрининг нутритивной недостаточности.

Для этого нужно ответить на три простых вопроса:

Если за 3 вопроса в сумме набралось более 2х баллов, то пациенту необходимо проведение нутриционной поддержки.

Необходимо своевременно выявлять пациентов из группы риска нарушения питательного статуса. Это позволяет защитить их от прогрессирующей потери массы тела и развития связанных с этим осложнений.

Скрининг и мониторинг недостаточности питания должны проводиться на протяжении всего лечения, что важно для оценки динамики нутритивного статуса онкологических пациентов.

Профилактика саркопении

Саркопения – понятие, которое тесно связано с нарушением питательного статуса.

Саркопения – изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы тела и снижению функции мышц. Обычно такое состояние обусловлено возвратными изменениями метаболических процессов, нарушением питания и усиленным мышечным катаболизмом (расщеплением питательных веществ).

Помочь в профилактике саркопениии могут следующие методы:

Если говорить о конкретных показателях, то можно обратить внимание на следующие элементы и придерживаться указанных значений:

Синдром анорексии-кахексии

Следующее важное понятие – синдром анорексии-кахексии. Это многофакторный синдром, характеризующийся потерей массы тела, анорексией (в том числе снижением или отсутствием аппетита) и различными метаболическими нарушениями (усиленный распад питательных веществ, распад белков в мышцах, синдром хронического воспаления).

Выделяют 3 степени этого синдрома: прекахексия, кахексия и рефрактерная кахексия.

Синдром анорексии-кахексии тесно связан с общим самочувствием пациента. При нарастании явлений синдрома анорексии-кахексии ухудшается общее самочувствие пациента, что влечет за собой невозможность продолжения специализированного противоопухолевого лечения.

В широком смысле кахексия не равняется потере массы тела. Потеря массы тела – это только часть, одно из звеньев, которое приводит к ее развитию.

Раковая кахексия — это:

Нутритивная поддержка как вид сопроводительной терапии

Нутритивная поддержка – это лечебное питание, цель которого обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами с помощью питательных смесей. Это оптимизирует процессы метаболизма, а также увеличивает резервы организма.

Цели и задачи нутритивной поддержки:

Методы нутритивной поддержки:

Сипинговое питание

Энтеральное питание (сипинг) — питание, физиологичное для организма. Применяется обычно в дополнение к обычному рациону пациента. Это пероральный прием питательной смеси через трубочку маленькими глотками.

Следует соблюдать простые правила относительно сипинга: пить необходимо строго через трубочку (чтобы глоток был небольшим) и пить медленно (примерно в течение 30 минут). При этом предпочтительно использовать специализированные смеси, содержащие максимальное количество питательных веществ в минимальном объеме.

Особое внимание следует обращать на количество в смеси белка – строительного материала для восстановления организма, повышения его сопротивляемости. При развитии нутритивной недостаточности в первую очередь усиливается распад именно белков, нарушается их синтез в организме.

Смеси для сипинга имеют различные вкусовые особенности, и часто пациенты могут индивидуально выбирать тот вкус, который им нравится.

Зондовое питание

Еще один из методов нутритивной поддержки – зондовое питание. Оно представляет собой энтеральное питание. Такое питание осуществляется посредством постановки зонда в желудок или тонкий кишечник.

При невозможности постановки зонда необходимо формирование гастро- или энтеростомы, при которых питание поступает непосредственно в соответствующий орган.

Данный подход применим в трех случаях: когда пациенты не могут, не хотят или не должны получать питание перорально (через рот).

Парентеральное питание

Парентеральное питание предполагает использование смесей, которые специально разработаны для их введения в периферические или центральные вены.

Показания к применению такого метода:

Кому нужна нутритивная поддержка?

К принципам нутритивной поддержки принято относить следующие:

Важно, чтобы этапы оценки нутритивного статуса пациента, разработка плана питательной поддержки пациента совпадали с диагностикой и лечением основного заболевания. Тем самым можно добиться увеличения эффективности обоих методов.

Абсолютными показаниями к назначению активной нутритивной поддержки являются:

Начало и продолжительность нутритивной поддежки

Период, когда назначается нутритивная поддержка:

Продолжительность проведения нутритивной поддержки:

Критерии продолжительности нутритивной поддержки или показатели того, что она может быть завершена:

Лишний вес и нутритивная поддержка

Очень важным вопросом является оценка того, нуждаются ли пациенты с повышенной массой тела в нутритивной поддержке.
Нормальная или повышенная масса тела не означает того, что у пациента не имеется признаков саркопении (снижения объема мышечной массы).

При нарастающей потере массы тела в первую очередь уменьшается не жировая ткань, а теряется именно мышечная ткань. Это ведет к потере белка и развитию различных осложнений. Данный процесс не зависит от исходной массы тела человека.

Кроме того, во многих исследованиях доказано, что наличие саркопенического ожирения (сочетание уменьшения мышечной массы тела с повышенной жировой массой) также неблагоприятно сказывается на прогнозе заболевания, т.к. ухудшает переносимость противоопухолевого лечения.

Развитие опухоли и нутритивная поддержка

Еще один часто задаваемый вопрос от пациентов: влияет ли проведение нутритивной поддержки на рост и распространение опухоли?

В настоящее время данных, подтвержденных какими-либо научными исследованиями, которые говорили бы о воздействии нутритивного («искусственного») питания на рост опухоли у пациентов, нет.

Нормальные неизмененные клетки организма (точно также, как и злокачественные) нуждаются в питательных веществах, чтобы лучше функционировать, чтобы иметь возможность сопротивляться активному противоопухолевому лечению.

Жесткое ограничение в питательных веществах и каких-либо продуктах не только не поможет в лечении, но и может нанести вред.

Рекомендации нутритивной поддержки от russco

Рекомендации по проведению нутритивной поддержки являются неотъемлемой частью многих руководств по лечению различных заболеваний, в том числе и онкологических.

Так, в руководстве российского общества клинической онкологии RUSSCO даны четкие указания по поводу проведения нутритивной поддержки:

Что нужно знать о нутритивной поддержке?

Подходит ли спортивное питание для пациентов?

Некоторые пациенты интересуются возможностью использования питания для спортсменов, поскольку оно содержит много питательных веществ.

Спортивное питание рассчитано на спортсменов, которые получают повышенную физическую нагрузку. В таком питании очень высоки дозы всех питательных веществ, не только витаминов. Это питание создано из расчета на то, что человек будет испытывать большую физическую нагрузку.

Пациенты, как правило, в период лечения в спортивный зал не ходят, поэтому все-таки лучше обратиться к медицинскому питанию. Оно более сбалансировано и рассчитано на потребности именно пациентов, которые на данный момент получают лечение.

Рекомендации по лечебному питанию должен давать онколог. Также есть и другие специалисты – диетологи и нутрициологи, которые могут помочь с подбором питания. Кроме того, можно также проконсультироваться с гастроэнтерологом, который учтет имеющиеся гастроэнтерологические проблемы, связанные с нарушением питания.

Лечебное голодание и лечение опухоли

Бытует мнение, что при онкологических заболеваниях полезно лечебное голодание, чтобы не «кормить» опухоль.

Специалисты с этим категорически не согласны. Опухоль, которая имеется в организме, получает только часть питательных веществ, которые поступают в организм. При голодании организму не хватает сил, строительного материала для быстрого и успешного восстановления после химиотерапии, лучевой терапии или хирургического лечения. Поэтому ограничений в рационе быть не должно.

Конечно, этот вопрос должен решаться индивидуально: многие пациенты имеют сопутствующую патологию. В этом случае врач должен подобрать определенную диету. Но целенаправленно ограничивать себя в употреблении белка, рыбы, молочных и других продуктов и не стоит. Весь организм, кроме злокачественной опухоли, настроен на борьбу с заболеванием и нуждается в питательных веществах.

В организме ежесекундно образуются опухолевые клетки – клетки, над которыми организм теряет контроль – у кого-то они эффективно уничтожаются, у кого-то активно делятся. Наивно думать, что ограничение употребления белка приведет к гибели опухоли. При голодании организм запускает альтернативный синтез и начинает «брать» белок из здоровых тканей. В таком случае в теле человека происходят необратимые процессы, что приводит к ограничению использования современных методов противоопухолевого лечения.

Можно ли оценить недостаточность питания только по индексу массы тела?

Недостаточность питания также оценивается по ИМТ. Индекс массы тела – это соотношение веса к росту в квадрате. Но у онкологических больных ИМТ не является однозначным показателем для оценки нутритивного статуса.

Для оценки состояния нутритивного гомеостаза у пациента нужно оценивать все в комплексе: и клинические данные, и жалобы пациента на потерю массы тела, и показатели клинического и биохимического анализов крови, а также рассчитывать соотношение мышечной и жировой массы тела по компьютерной томографии и биоимпедансметрии.

Следует обращать большое внимание на стабильность массы тела. О любом снижении массы тела пациент должен сообщить лечащему врачу. Очень важно учитывать за какой период и сколько килограммов было потеряно.

Когда нет необходимости в нутритивной поддержке?

Нутритивная поддержка нужна не всем пациентам.

Питание должно быть полноценным и в процессе лечения, и в период реабилитации, и на протяжении всей жизни. Рацион должен стать гармоничным.

Витаминные комплексы и нутритивную поддержку (лечебное, специальное питание) должен назначать только лечащий врач. Существует целая линейка такого питания, и специалист выбирает именно то, что необходимо для поддержки и лечения конкретному пациенту.

Роль обычных продуктов питания при лечении онкологических заболеваний

Не существует каких-либо общих рекомендаций по рациону онкологических пациентов.

На основании исследований, в том числе зарубежных, врачи приходят к выводу, что «ненужных» продуктов как таковых не существует. Например, нет обоснованных запретов относительно употребления сахара.

Что касается белка, то он должен присутствовать в рационе – как растительный, так и животный. Некоторое отклонение в вегетарианство на фоне достаточно тяжелого и сложного лечения врачами не очень приветствуется, так как этим резко ограничивается разнообразие рациона пациентов.

В лечении онкологического заболевания важна стабильность. В том числе и в питании. Не стоит резко переходить на другой тип питания (например, вегетарианство, если вы всегда если мясо), или садиться на любую другую диету. Это ‒ стресс для организма.

Источник

Вейновские Чтения 2021.
Совет экспертов «Нутритивная недостаточность – глобальная медицинская проблема. Все ли мы знаем о ее последствиях?»

Совет экспертов «Нутритивная недостаточность – глобальная медицинская проблема. Все ли мы знаем о ее последствиях?»»/>

Нутритивная недостаточность приводит к нарушению функций организма и изменению метаболизма лекарственных средств. Почему коррекция нутритивной недостаточности – неотъемлемая часть терапии и функционального восстановления больного – рассказывают эксперты.

17 февраля 2021 года в Москве впервые в новом цифровом формате прошла 17-я ежегодная междисциплинарная конференция с международным участием, посвящённая памяти выдающегося российского невролога, академика РАМН, заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии СССР, профессора Александра Моисеевича Вейна. Новый интерактивный формат мероприятия позволил привлечь к активной дискуссии более 122 докладчиков со всего мира, которые подготовили выступления, касающиеся новых и самых актуальных вопросов современной неврологии.

Одной из ключевых тем конгресса стала «нутритивная недостаточность у пациентов с неврологическим заболеваниями», для обсуждения которой был организован Совет экспертов рамках «Вейновских чтений». Клиническое значение недостаточности питания заключается в тесной связи белково-энергетической недостаточности и хорошо изученных рисков увеличения неблагоприятных исходов: прежде всего в увеличении длительности периода выздоровления, в повышении риска развития инфекционных осложнений и других более серьезных последствий.

На первый взгляд, взаимосвязь питания и темпов функционального восстановления очевидна, однако есть и более глубокие причины столь пристального внимания к проблеме нутритивной недостаточности.

С точки зрения клинической фармакологии, выраженное снижение количества белка (прежде всего альбумина) в плазме крови, приводит к тому, что большее количество субстанции лекарственного препарата будет находиться в свободной форме. В свою очередь, это может привести к увеличению концентрации лекарственного средства в плазме и необходимости коррекции дозы/замены препарата. Изменение фармакодинамики и фармакокинетики особенно актуально для ЛС, имеющих высокую степень связи с белками плазмы крови (варфарин, тиопентал натрия и др.). Гипоальбуминемия, обусловленная белково-энергетической недостаточностью, также способствует развитию отеков, и может потребовать дополнительного назначения диуретиков, может приводить к росту полипрагмазии и повышению риска развития нежелательных реакций в результате межлекарственных взаимодействий.

С позиций невролога и реабилитолога, важной составляющей функционального восстановления больного является индивидуальная программа коррекции нутритивной недостаточности, направленная на постепенное восстановление физической активности, необходимой для выполнения привычных, осмысленных и востребованных действий, когда пациент восстанавливает навыки самообслуживания, работы или иных необходимых ему занятий.

Совет экспертов «Нутритивная недостаточность – глобальная медицинская проблема. Все ли мы знаем о ее последствиях?» открыл Данилов Андрей Борисович, профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им И.М. Сеченова.

В своем вступительном слове Андрей Борисович отметил, что будучи на международном конгрессе THE BRAIN FORUM (http://thebrainforum.org) который проходил в Швейцарии был впечатлен выступлением Эммануэля Фабера CEO Nutricia Global, рассказавшим о нутритивной поддержке как о последнем научном тренде в терапии заболеваний неврологического, онкологического, эндокринологического и других профилей у пациентов всех возрастов. На сегодняшний день компания «Нутриция» действительно является мировым лидером по производству продуктов специализированного питания для больных от нуля до 100+ лет: беременных, молодых мам, детей, подростков, взрослых, а также для пациентов пожилого и старческого возраста

Профессор Данилов отметил, что роль нутритивной поддержки в неврологии многие годы была недооценена. По его мнению, настало время не просто обсудить данный вопрос, но выработать конкретные методологические подходы.

Шамалов Николай Анатольевич, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, внештатный невролог ДЗ г. Москвы подробно рассказал о проблеме нутритивной недостаточности у пациентов с инсультом и современных стратегиях ее диагностики и менеджмента.

Европейское общество по клиническому питанию и метаболизму (ESPEN) определяет нутритивную недостаточность как состояние, при котором неадекватное поступление или усвоение питательных веществ приводит к изменению в компонентном составе организма. Следствием, как правило, является нарушение основных физических и психических функций и ухудшение клинического исхода заболевания.

Нутритивная недостаточность при инсульте – серьезная проблема, с точки зрения экономических и социальных последствий. По данным различных исследований распространенность нутритивной недостаточности при ОНМК широко варьируется по регионам и странам, но в среднем достигает 60%. Питательный статус пациента – это независимый прогностический фактор, который влияет на летальность, риск осложнения, продолжительность госпитализации, стоимость лечения и эффективность реабилитационных мероприятий.

Среди причин нутритивной недостаточности при инсульте можно выделить дисфагию в острейшем периоде, речевые и когнитивные нарушения, слабость в конечностях, депрессию, побочные действия лекарств и многое другое. Нутритивная недостаточность имеет тенденцию к прогрессированию у пациентов на стационарном лечении: если только 9% имеют ее при поступлении, то уже на 10е сутки после развития инсульта она выявляется более чем у 60% больных.

Многоцентровые международные исследования демонстрируют, что пациенты с нутритивной недостаточностью имеют достоверно более низкую выживаемость по сравнению с пациентами с нормальной или даже избыточной массой тела. Неблагоприятно это состояние сказывается и на функциональном восстановлении.

По данным исследования FOOD (T. Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke //Stroke. – 2003. – Т. 34. – С. 1450-1456) негативные функциональные исходы, включая выраженную инвалидизацию, наблюдались как раз у пациентов с нутритивной недостаточностью. Кроме того, нехватка необходимых веществ в рационе способствует развитию осложнений, и в первую очередь инфекционных: пневмоний, пролежней и т.д.

Николай Анатольевич обратил внимание слушателей на то, что все ведущие международные стандарты оказания помощи больным с инсультом предписывают в первые 3 часа от момента поступления больного в блок ИТ произвести оценку функции глотания и нутритивного статуса. При отсутствии дисфагии и наличии нутритивной недостаточности или высоком риске ее развития, а также при наличии пролежней, руководства предписывают применять пероральные средства нутритивной поддержки.

Как было показано в рандомизированном исследовании по оценке применения сипингового питания (Нутридринк) после перенесенного ОНМК, показатели функционального восстановления, определяемые по Индексу Бартел (Barthel index) — шкала оценки уровня повседневной активности пациента для решения вопроса о нуждаемости его в уходе) были значимо более высоки в группе, дополнительно принимавшей специализированный продукт нутритивной поддержки, чем в группе исключительно общего стационарного рациона. У пациентов из группы специализированного питания также отмечалось выраженное увеличение концентрации альбумина и железа, низкое содержание которых в начале исследования служили маркерами нутритивной недостаточности.

По мнению профессора Н. А. Шамалова, нутритивная пероральная поддержка способствует лучшему функциональному восстановлению у пациентов после перенесенного ОНМК и является тем направлением, на котором стоит сосредоточить внимание и усилия.

Егофаров Наиль Мансурович, руководитель научно-медицинского отдела и доступа продуктов на рынок компании Nutricia СНГ, согласился с коллегой в том, что нутритивная поддержка является важной частью лечения и реабилитации пациентов, и требует пристального внимания со стороны неврологов и врачей других специальностей.

Компания Нутриция ставит своей задачей обеспечение специализированным питанием пациентов с самой разной патологией, включая неврологические, онкологические заболевания, наследственные болезни обмена. Жизнь продуктов компании зарождается в инновационном научном центре в городе Утрехт, Нидерланды, где специалисты разрабатывают смеси на основе потребностей пациентов с той или иной нозологией.

Наиль Мансурович выделил несколько новинок компании Нутриция, предназначенных для зондового питания.

Одной из новинок является специализированный продукт Nutrison Advance Cubison – мощный продукт, созданный для нутритивной поддержки пациентов с хроническими ранами и пролежнями. Смесь, обогащенная аргинином, селеном, пищевыми волокнами, помогает врачам, и в том числе неврологам, справиться с этими неприятными состояниями, ухудшающими прогноз основного заболевания.

Медленно, но верно информация об эффективности нутритивной поддержки и необходимости ее назначения наравне с медикаментозной терапией, закрепляется в официальных руководствах.

Одной из актуальных тем в настоящее время является восстановление и реабилитация больных после новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Последние рекомендации Минздрава по ведению пациентов с COVID-19 (от февраля 2021 года) впервые уделяют большое внимание аспектам питания: подчеркивают важность оценки нутритивного статуса, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, назначения пероральных энтеральных продуктов специализированного питания (ПЭП) и продолжения их приема и после выписки.

Такие меры можно считать более чем оправданными, так как, согласно статистике, снижение мышечной массы у пациента даже на 10% резко повышает количество инфекционных осложнений, на 20% – увеличивает количество дней госпитализации, на 30% – повышает риск хронических ран и пролежней, на 40% – летальность.

Наиль Мансурович обратил внимание слушателей и на смесь Нутридринк, которая уже продемонстрировала хороший потенциал, не только в рамках клинических исследований, но и в практике врачей различных специальностей.

Крылов Кирилл Юрьевич, к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, руководитель клиники Нутрициологии, продолжил речь Наиля Мансуровича и подробнее рассказ о продукте Нутридринк и исследовании влияния нутритивной поддержки на восстановление здоровья пациентов с COVID-19.

К числу классических симптомов новой коронавирусной инфекции относятся потеря аппетита и иногда чувства вкуса, а также длительная астенизация, также увеличивающая риск недоедания и недополучения необходимых нутриентов. Это заставило медицинскую общественность задуматься о внедрении в терапию такого логичного метода как клиническое питание.

В отделение реанимации с COVID-19 чаще попадают пожилые пациенты 65+ с хроническими заболеваниями, и чем выше показатель коморбидности, тем хуже прогноз. Такие пациенты имеют высокий риск нутритивной недостаточности, которая при отсутствии коррекции может серьезно повлиять на реабилитацию и качество жизни. Современные международные рекомендации предписывают введение нутритивной поддержки как минимум в объеме 400 ккал в день и непрерывное ее применение и после выписки, в течение месяца или более. Впрочем, сбалансированное питание имеет огромное значение не только для пациентов в стационаре, но и для тех, кто находится на амбулаторном лечении.

Данные исследования по определению предикторов госпитальной смертности и выживаемости у пожилых пациентов с COVID-19 показали, что лучшим предиктором выживаемости является хороший функциональный статус. Поэтому адекватное сбалансированное питание должно быть неотъемлемым компонентом целостного ухода за людьми, болеющими или переболевшими COVID-19. Пероральная нутриционная поддержка с высоким содержанием белка более всего необходима пациентам, перенесшим тяжелую форму инфекции и особенно тем, кому трудно потреблять богатую белком пищу: пожилым пациентам, с хроническими заболеваниями, выписанным из реанимации.

Рандомизированное сравнительное клиническое исследование 2020 года, проведенное под эгидой Российской ассоциации клинического питания и метаболизма на базе 5 российских центров, было призвано определить влияние специального лечебного питания на способность пациентов с COVID-19 к восстановлению здоровья. Это исследование одновременно проводится еще в 15 странах мира.

Сравнение двух групп пациентов, находящихся соответственно на общем больничном рационе и принимающих дополнительно две бутылочки Нутридринк 200 мл, показало, что результаты пациентов, получающих дополнительно 600 ккал в день в виде продуктов специализированного питания, были значимо лучше по всем конечным точкам. Так, качество жизни, оцененное с помощью опросников после 28 дней исследования, оказалось существенно выше в группе нутриционной поддержки, как и кистевое усилие этих пациентов, являющееся показателем реабилитационного потенциала. Срок пребывания на респираторной терапии в группе пациентов, принимавших Нутридринк оказался короче на 17%, а срок госпитализации сократился на 20%, что важно не только для пациента, но и для здравоохранения в целом.

В заключение Кирилл Юрьевич рассказал о Клинике Нутрициологии, которая официально открылась 18 февраля этого года на базе многопрофильного стационара ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава. Клиника предназначена для пациентов с нутритивной недостаточностью или ее высоким риском. Специалисты, в частности, будут подбирать схемы питания в целях подготовки таких больных к большим операциям, химиотерапевтическому или другому серьезному лечению, а также в целях восстановления после таких вмешательств. На базе клиники планируется и научная работа.

Шень Наталья Петровна, д.м.н., профессор, главный анестезиолог-реаниматолог Тюменской области, обратила внимание аудитории на важность нутритивной поддержки для профилактики и лечения пролежней. Профессор выразила сожаление, что тема пролежней мало освещается в литературе, и даже в клинической практике не так сильно привлекает внимание специалистов, в то время как это состояние может значительно ухудшить результаты лечения.

Проблема пролежней актуальна во всем мире, ее распространенность составляет около 20%. Чаще всего пролежни наблюдаются у пациентов с ожирением. Причиной этого является не только вес таких больных, но и связанная с ожирением предрасположенность к активации специфических воспалительных цитокинов и ослабление иммунного ответа на инфекционные агенты. Также среди пациентов с пролежнями высока доля больных с сахарным диабетом второго типа. При СД2 имеет место эндотелиальная дисфункция, усилена агрегация, активация тромбоцитов. Протромботическое состояние ухудшает кровоснабжение и трофику тканей.

Третьей важнейшей группой являются пациенты с белково-энергетической недостаточностью. Здесь в образовании пролежней играет роль дефицит отдельных питательных веществ и энергии. Иммунные клетки требуют достаточно высокого расхода энергии, и недоедание способствует уменьшению их количества, снижению общего и местный иммунитета. Самоподдерживающийся процесс воспаления и атрофия способствуют поддержанию трофических нарушений, и в частности пролежней.

Наряду с медикаментозной терапией наличие пролежней требует обязательного назначения клинического питания. Профессор Шень подчеркнула, что современные международные рекомендации по нутритивной поддержке указывают на важность комплексной оценки нутритивного статуса пациентов, внедрения индивидуального плана питания, обеспечения достаточно высокой белковой потребности пациентов – около 1,2-1,5 г на кг массы пациента в сутки.

Особое место занимают не только макро, но и микронутриенты. Во многих последних исследованиях отмечалось, что аргинин, цинк, селен, витамины А, С, Е занимают ключевую позицию в лечении пролежней. Регулярный прием обогащенной этими нутриентами питательной смеси, как например Nutrison Advance Cubison, показывает ускоренное заживление хронических ран.

Наталья Петровна заключила, что воспринимать нутритивную поддержку стоит не только как метод восполнения энергии и обеспечения адекватного функционирования организма, но как неотъемлемую частью лечения местных воспалительных процессов, таких как пролежни и длительно не заживающие раны. Данные о том, что нутритивная поддержка сокращает продолжительность лечения, должны не только обнадеживать, но и ложиться в основу локальных, а потом и глобальных протоколов, улучшающих качество жизни пациентов.

Источник