Нутриэн или нутризон что лучше

Результаты клинической апробации смесей для энтерального питания у больных гастроэнтерологического профиля

Исторически сложилось и ныне общепризнанно, что лечебное питание является важнейшей и неотъемлемой частью комплексной терапии заболеваний внутренних органов.

Исторически сложилось и ныне общепризнанно, что лечебное питание является важнейшей и неотъемлемой частью комплексной терапии заболеваний внутренних органов. Неоспоримо и то положение, что оптимально подобранная диета должна обеспечивать не только поддержание энергетических и пластических потребностей организма больного, но и быть самостоятельно воздействующим лечебным фактором, то есть речь, по сути, следует вести о целенаправленной терапии питанием. Используя такой подход с помощью специально созданного состава вводимых нутриентов, возможно обеспечить коррекцию ключевых звеньев тканевого метаболизма, нарушенных в результате течения патологического процесса.

Отсюда вполне закономерно, что среди многочисленных требований, которым должна удовлетворять адекватная терапия питанием, фигурирует обеспечение адаптации и компенсации нарушенных функций, нормализации нарушений обмена веществ, иммуномодулирующий, антиоксидантный и другие эффекты.

В настоящее время наряду с традиционными диетами в питании больных с заболеваниями внутренних органов используются сбалансированные смеси для перорального и энтерального питания. Преимуществами такого специализированного питания перед традиционной диетотерапией является следующее:

Материалы и методы исследования

Группы исследования составили: 26 человек (группа 1 «И» с синдромом раздраженного кишечника и преобладанием диареи — 11 человек, мужчины/женщины = 5/6, средний возраст — 35,7 ± 4,9 года, группа 2 «И» с хроническим панкреатитом — 15 человек, мужчины/женщины = 9/6, средний возраст — 41,6 ± 6,1 года). Группы сравнения составили 17 пациентов (группа 1 «С» с синдромом раздраженного кишечника и преобладанием диареи — 7 человек, мужчины/женщины = 3/4, средний возраст — 30,1 ± 1,6 года, группа 2 «С» с хроническим панкреатитом — 10 человек, мужчины/женщины = 7/3, средний возраст — 42,4 ± 5,9 года).

Метод организации выборки носил характер стратифицированного отбора, когда из всех больных, находящихся на стационарном лечении, извлекалась простая случайная выборка установленного объема. При этом каждый элемент выборки имел одинаковые шансы быть отобранным, что обеспечило репрезентативный характер выборки, ее приближение к эмпирическому аналогу генеральной совокупности больных с данными формами патологии, а следовательно, возможность корректной экстраполяции полученных результатов.

Все лабораторно-инструментальные исследования выполнялись до начала лечения и повторно на 13–14 день проведения терапии.

Результаты и их обсуждение

1. Группа больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК)

Е. И. Ткаченко**, доктор медицинских наук, профессор
В. Б. Гриневич**, кандидат медицинских наук
Ю. П. Успенский**, доктор медицинских наук, профессор
И. Е. Хорошилов*, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Богданов**, кандидат медицинских наук

*Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова,
** Российская Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Источник

Нутридринк Эдванс Нутризон

Инструкция по применению

Свойства

Нутридринк Эдванс Нутризон является полностью сбалансированным питанием, имеет в своем составе насыщенный минеральный состав и натуральные каротиноиды. Может использоваться пероральным способом, а также вводиться с помощью зонда в желудочно-кишечный тракт и полностью заменять употребление еды. Поскольку существует несколько вариантов разведения препарата, его можно употреблять во время проведения адаптации и основного этапа энтерального питания.

В составе средства отсутствуют глютеновые добавки, пищевые волокна, генетически модифицированные вещества и присутствует минимальное количество лактозы. Препарат может использоваться при диабетических заболеваниях второго типа, содержание хлебных единиц составляет: 1 на 100 килокалорий.

Упаковка медицинского средства проводится бескислородным способом.

Показания к использованию

Сбалансированное питание Нутридринк применяется при наличии нижеописанных ситуаций.

Противопоказания

Противопоказаниями для применения Нутридринк Эдванс Нутризон являются.

С особой осторожностью следует использовать препарат при возрастном показателе от года до шести лет, поскольку система пищеварения и выделения у пациентов еще не может переваривать большое количество белковых соединений.

Дозировка и способ использования

Медицинское средство подлежит разведению исключительно кипяченой питьевой водой.

Приготовление раствора необходимо производить сразу перед употреблением.

Готовая для употребления смесь должна быть комнатной температуры.

Возможно подогревание до температуры не выше 38 градусов.

Запрещается добавление к раствору других лекарственных средств или растворов.

Необходимо промывать зондирующее оборудование и менять систему введения средства через интервал, равный четырем часам.

Вскрытая емкость с препаратом должна храниться плотно закрытой на протяжении всего срока использования.

Количество активного вещества, используемого для разведения, способ употребления и скорость введения определяет лечащий врач.

Для взрослых пациентов, в качестве единственного варианта питания требуется от 0,7 до 2 банок Нутридринк Эдванс Нутризон в сутки.

Стандартная скорость введения при помощи зонда около 0,25 – 1,5 миллилитров на килограмм массы пациента в час. Дозировка медицинского средства напрямую зависит от функционального состояния желудка и кишечника.

Медицинское средство можно принимать перорально, как напиток, выпивая медленно, небольшими глотками. Также растворенную смесь можно добавлять в готовую пищу.

Приготовленный раствор категорически запрещается подвергать кипячению.

Запрещено принимать питательную смесь с другими веществами, поскольку в процессе лекарственного взаимодействия она может свернуться.

Производить употребление медицинского средства необходимо под контролем лечащего врача.

Способы разведения медицинского средства Нутридринк:

Для изокалорического, стандартного питания (1ккал/1мл):

5 ложек смеси разводится 85 мл кипяченой воды, в итоге получается 100 мл готовой смеси.

Для гипокалорического питания (0,7 ккал/1 мл):

3,75 ложки порошка разводится в 89 мл кипяченой воды, готовая порция раствора – 100 мл.

Для гиперкалорического питания (1,5ккал/1мл):

Необходимо развести 7,5 ложек смеси в 77,5 мл кипяченой воды. Итоговое количество вещества равно 100 мл.

Для получения большей порции необходимо увеличить количество жидкости и порошка в соответствии с вышеописанными способами приготовления.

Передозировка и побочные эффекты

При передозировке препарата возможны следующие побочные эффекты:

Данная инструкция по применению не может описать все негативные проявления, могущие возникнуть при проведении терапии. Поэтому о любых дискомфортных ощущениях следует сообщать лечащему врачу.

Особенности использования

Питательная смесь Нутридринк используется для восполнения дефицита питания или полной его замены.

Препарат оказывает нормализующее действие на моторные функции пищеварения и обладает свойствами, которые восстанавливают процесс транспортировки метаболических продуктов.

При быстром снижении массы тела у пациентов, рекомендуется использовать описываемое питательное средство.

Для каждого пациента количество активного вещества и длительность терапевтического курса назначает доктор в индивидуальном порядке.

Лекарственную смесь категорически запрещено использовать у пациентов детского возраста без консультации с опытным педиатром.

Запрещено использование препарата Нутридринк у беременных и кормящих женщин без консультации и назначения врача.

Запрещается употребление смеси при наличии индивидуальной непереносимости или гиперчувствительности к веществам, входящим в состав смеси.

При наличии у пациентов функциональных печеночных и почечных нарушений, использование описываемого средства проводится с осторожностью и под строгим контролем врача.

Лекарственное взаимодействие

Медицинское средство Нутридринк категорически запрещается совмещать с любыми лекарственными средствами, поскольку не исключено его свертывание в процессе пищеварения.

Использование в период вынашивания плода и кормления грудью

Медицинский препарат разрешен к использованию в период вынашивания плода и последующего грудного вскармливания. Однако необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, прежде чем начинать использование средства.

Управление различными видами транспорта

Употребление медицинского средства не влияет на моторные функции организма. Нет ограничений для управления автомобилем и другими видами транспорта во время проведения терапии. Также не запрещено проведение работ, требующих повышенного внимания и концентрации.

Употребление алкоголя

На сегодняшний день не существует данных о взаимном применении медицинского препарата Нутридринк и алкогольных напитков, поэтому рекомендовано воздержаться от их употребления в период терапевтического курса.

Инструкция по хранению

Требования к хранению медицинского средства предписывают температурный режим от пяти до двадцати пяти градусов тепла.

Средство необходимо сохранять в производственной упаковке в местах, недоступных детям и животным. При соблюдении правил хранения, срок годности составляет двадцать четыре месяца. По истечению этого периода лекарство нельзя использовать и необходимо утилизировать.

Вскрытые банки со средством необходимо сохранять не более 30 дней. Приготовленная смесь подлежит хранению в холодильнике не более двадцати четырех часов.

Аналоги

При необходимости заменить медицинский препарат, на другое средство, следует обратиться к своему лечащему врачу за консультацией.

Врач подберет вам вещество, аналогичное по составу или по действию и характеру заболевания.

Данное медицинское средство не имеет аналогово по структуре. Однако возможна замена по медицинским характеристикам и наличию заболевания.

Ниже перечислен приблизительный список препаратов для энтерального питания, возможных для замены.

Источник

Выбор лечебного питания при хронических заболеваниях

Нутриционная поддержка относится к обязательным методам комплексной терапии хронических заболеваний. Сбалансированный рацион является не только профилактикой, но и методом их лечения, и средством, предохраняющим от возникновения рецидивов.

Нутриционная поддержка относится к обязательным методам комплексной терапии хронических заболеваний. Как писал классик советской диетологии М.И. Певзнер, именно на фоне правильного питания должны осуществляться все остальные лечебные мероприятия.

Многочисленные исследования выявили достоверную связь между неправильным питанием и развитием хронических дисфункций желудочно-кишечного тракта, эндокринной и сердечно-сосудистой системы. Сбалансированный рацион является не только профилактикой таких состояний, но и методом их лечения, и средством, предохраняющим от возникновения рецидивов.

При некоторых диагнозах, таких как наследственное нарушение усвоения отдельных питательных веществ, смена рациона служит единственным методом борьбы с болезнью. При других – сахарном диабете, ожирении, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, подагре, гастритах, колитах, гепатитах, мочекаменной болезни – питание является если не определяющим, то крайне важным фактором, значение которого нельзя преуменьшить. Даже при хронических инфекционных болезнях, чье развитие напрямую не связано с пищевыми привычками, правильный рацион необходим для стимуляции иммунитета, ускорения регенерационных процессов и достижения длительной ремиссии.

Фармакотерапия хронических состояний часто длится месяцами и годами, что нередко провоцирует возникновение новых нарушений функционирования внутренних органов и систем: метаболических и иммунных расстройств, заболеваний пищеварительной системы и т.д. Немедикаментозные методы и, в частности, правильное питание позволяют увеличить эффективность лекарств, снизить их дозировку и уменьшить их негативное влияние на организм.

Питание при хронических заболеваниях должно:

Компания Nestle предлагает ряд продуктов, ориентированных на пациентов с хроническими заболеваниями и состояниями и нуждающихся в богатом полезными веществами, сбалансированном, но щадящем питании.

Resource® Diabet Plus

Одним из наиболее распространенных хронических состояний является метаболический синдром, ассоциированный с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом. Это заболевание имеет крайне высокий риск возникновения осложнений и требует тщательного контроля питания. Именно рацион в данном случае является ключевым фактором, обеспечивающим благоприятный прогноз.

Для людей с сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе вследствие стресса, болезни или операции создано специализированное питание Resource®Diabet Plus. Это готовый к употреблению белково-энергетический напиток, порция которого (200 мл) по составу питательных веществ заменяет полноценный прием пищи. Resource® Diabet Plus имеет низкий гликемический индекс, благодаря низкому содержанию углеводов и преобладанию медленных углеводов (90% общего количества). Источником глюкозы и фруктозы является натуральный подсластитель — изомальтоза. Тем не менее 320 ккал, содержащихся в одной бутылочке (200 мл) продукта, вполне способны дать ощущение сытости.

18 г сывороточного белка и казеина, входящие в состав смеси, дают большое количество аминокислот для процессов регенерации, а пищевые волокна Prebio1+ и PHGG защищают кишечную стенку, улучшают работу пищеварительного тракта и местный иммунитет. Высокая концентрация витаминов и минеральных веществ позволяет использовать Ресурс Диабет Плюс в качестве единственного источника питания. 320 ккал, содержащихся в одной бутылочке (200 мл) продукта, достаточно для обеспечения организма необходимой энергией.

Modulen® IBD

Продукт Modulen® IBD создан для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. При язвенном колите, болезни Крона и поражениях слизистой другой этиологии Модулен может назначаться на начальных стадиях заболевания в качестве монотерапии. В сочетании с лекарственными препаратами смесь позволяет снизить их дозировку и риск побочных эффектов.

Жировой компонент смеси на 25% состоит из легко усвояемых среднецепочечных триглицеридов, что нивелирует риск мальабсорбции даже при заболеваниях печени, желчного пузыря или поджелудочной железы. Омега-6 и Омега-3 жирные кислоты в соотношении 11:1 оказывают выраженное противовоспалительное действие. Продукт содержит также трансформирующий фактор роста бета-2, который подавляет аутоиммунные реакции и способствует клеточной регенерации.

Модулен помогает добиться ремиссии в 80% случаев. Он подходит взрослым и детям от 5 лет: возможность разведения вещества в любой пропорции позволит адаптировать продукт под нужды разных пациентов. Кроме того для детей показано, что Модулен способствует восстановлению темпов роста, улучшению состояния костной ткани и помогает удлинять период ремиссии.

Peptamen®

Пептамен – калорийное, сбалансированное, легко усвояемое питание для пациентов с резко ограниченной способностью всасывания, в том числе находящихся в тяжелом и критическом состоянии.

За счет гидролизованного белка молочной сыворотки и СЦТ (70% жирового профиля), витаминов и микроэлементов организм не только покрывает энергетический дефицит, но и получает необходимый материал для восстановления поврежденных тканей. Высокий уровень цистеина, ARA и DHA способствует снижению выраженности воспалительных реакций.

Пептамен нормализует микроциркуляцию кишечной стенки и улучшает процессы нормального всасывания.

Продукт существует в форме для взрослых и для детей (Peptamen Junior), в формате готовой смеси для зондового питания и в форме сухой порошковой смеси для приготовления питьевого коктейля, что очень удобно для использования в домашних условиях.

Resource 2.0 + Fibre

Ресурс 2.0 + Файбер ориентирован на пациентов, которые нуждаются в интенсивном питании, богатом белком и калориями. В одной бутылочке, полноценно заменяющей прием пищи, содержится 18 г полноценного молочного белка и 400 ккал энергии. Пищевые волокна в составе продукта помогают восстанавливать микрофлору кишечника, поврежденную из-за проблем с питанием, и улучшают пищеварение. Смесь применяется как при острых (операции, травмы), так и при хронических проблемах. Может использоваться длительное время, например, при лечении и последующем восстановлении при онкологических заболеваниях, хронических заболеваниях в неврологии, затянувшемся восстановлении пожилых людей после операций и травм. Многие пациенты отмечают приятный вкус продукта, три вида которого помогают разнообразить питание.

Resource® Optimum

Ресурс Оптимум ориентирован на пациентов как с острыми, так и с хроническими заболеваниями, нуждающихся в активизации иммунной системы. Регулярный прием смеси помогает нормализовать массу тела и предотвратить потерю белка. Гармоничный состав позволяет назначать Ресурс Оптимум при болезнях почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, нервной систем. При необходимости продукт может частично или полностью заменить рацион.

Белковый состав смеси (50% белка молочной сыворотки, 50% казеина) обеспечивает восстанавливающийся организм адекватным количеством аминокислот, а пищевые волокна Prebio+ и живые лактобактерии поднимают местный иммунитет, нормализуют работу ЖКТ и состояние кишечной стенки. Продукт содержит весь спектр витаминов и минеральных веществ, необходимых при хронических состояниях.

Ресурс Оптимум выпускается в форме сухой порошковой смеси для приготовления питьевого коктейля, что очень удобно для использования в домашних условиях.

Источник

Нутриционная поддержка при остром панкреатите

В настоящей статье мы рассмотрим рекомендуемый сотрудниками лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе протокол нутриционной поддержки больных при остром панкреатите.

Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса, основной задачей которого является удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний. Особую актуальность лечебное питание, реализуемое путем искусственного субстратного обеспечения больных, приобретает при различных неотложных состояниях, при которых нутриционная поддержка должна являться обязательным компонентом их базисного лечения.

Начнем с определения. Острый панкреатит (ОП)

Острый панкреатит (ОП) — острое аутолитическое поражение поджелудочной железы, проявляющееся развитием отека органа (отечный интерстициальный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный или некротизирующий панкреатит) с последующим развитием как местной, так и системной воспалительной реакции, а также разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем организма с высоким риском присоединения вторичной гнойной инфекции.

В настоящее время острый панкреатит представляет весьма значимую социальную проблему. Так, например, по данным стационаров Санкт-Петербурга, ОП занимает первое место в общей структуре больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, достигая 42 % от всех госпитализированных. В общей структуре хирургических больных, поступивших в НИИ СП им. И. И. Джанелидзе в период с 2002 по 2006 г., ОП также занимает первое место и имеет устойчивую тенденцию к увеличению. Медико-социальная значимость ОП определяется относительно частым (15–20 %) тяжелым течением заболевания с развитием опасных для жизни осложнений, необходимостью длительного стационарного дорогостоящего лечения больных, длительной утратой трудоспособности, частой хронизацией процесса (до 60–65 %), ранней их инвалидизацией, а также высокой летальностью больных при тяжелом течении заболевания (25–30 %).

Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют форма заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учетом распространенности некротического поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно- некротического процесса от абактериального к инфицированному.

Формы заболевания

Местные осложнения

В доинфекционную фазу:

В фазу инфицирования:

Системные осложнения

Как известно, при остром панкреатите выделяют определенные последовательно развивающиеся фазы:

I фаза — ферментативная (первые 3–7 суток заболевания), которая характеризуется развитием острого интерстициального воспаления поджелудочной железы либо формированием панкреонекроза различной степени выраженности и распространенности, ферментативным эндотоксикозом, а у части пациентов и полиорганной недостаточностью. На основании выраженности возникающих при остром панкреатите клинико- лабораторных нарушений выделяют три клинических варианта его течения: легкий, средней тяжести и тяжелый.

Легкий острый панкреатит характеризуется минимальными проявлениями дисфункции органов, отсутствием эндогенной интоксикации, быстрым положительным эффектом при проведении консервативной терапии. Морфологическим субстратом данной клинической формы является интерстициальный (отечный) панкреатит.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Тяжелый острый панкреатит проявляется выраженной эндогенной интоксикацией, эксикозом, полиорганными нарушениями, иногда панкреатогенным шоком, синдромом системной воспалительной реакции, дыхательной, почечной, кишечной недостаточностью, развитием коагулопатии и метаболической дисфункции, отсутствием улучшения или тенденцией к ухудшению состояния пациента на фоне проводимой комплексной консервативной терапии. Морфологическим субстратом данной клинической формы являются распространенный (крупноочаговый или тотально-субтотальный) стерильный или инфицированный некротизирующий панкреатит и его осложнения.

Острый панкреатит средней степени тяжести занимает промежуточное положение между вышеописанными формами и характеризуется нерезко выраженным синдромом системной воспалительной реакции, дыхательной, почечной либо кишечной недостаточностью, умеренным эндотоксикозом, улучшением состояния пациентов на фоне комплексной консервативной терапии с сохранением местной симптоматики заболевания в первые двое суток. Морфологическим субстратом данной клинической формы является мелкоочаговый умеренно распространенный некротический панкреатит.

II фаза — реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке).

III фаза — расплавления и секвестрации (начинается с 3-й недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможны два варианта течения этой фазы:

Тактика нутриционной поддержки больных при остром панкреатите предопределяется вариантом патоморфологических изменений в поджелудочной железе (отечный, некротизирующий), стадией заболевания, выраженностью патофизиологических нарушений и особенностями клинического течения острого панкреатита, а также вариантами их хирургического лечения.

Протокол нутриционной поддержки больных с острым панкреатитом представляют В. М. Луфт, д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, и научный сотрудник указанной лаборатории, к. м. н. А. В. Лапицкий.

N.B. Одним из важнейших моментов в интенсивной терапии острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания является создание функционального покоя и подавление внешнесекреторной активности поджелудочной железы. Это предполагает временное запрещение перорального приема жидкости и пищи до полной ликвидации признаков системного «уклонения» панкреатических ферментов. При этом нормоволемическая коррекция водно-электролитного баланса в этот период осуществляется парентеральным путем.

В настоящее время показано, что при легком течении острого панкреатита (отечная форма) и признаках деструкции железы по данным компьютерной томографии назначаемое на первые 2–3 суток голодание не влияет на течение и исход заболевания и данная категория больных не требует назначения активной нутриционной поддержки.

В случаях острого панкреатита средней тяжести, и особенно тяжелого течения заболевания, которое протекает с выраженными явлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма, быстро прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью, нарастающей иммунодепрессией с присоединением различных инфекционных осложнений, нутриционная поддержка, которая должна начинаться в первые 24–48 часов, является обязательной приоритетной составляющей интенсивного лечения этой категории больных.

N.B. Тяжелый острый деструктивный панкреатит более чем у 90 % больных протекает с явлениями рано развивающейся острой кишечной недостаточности и относится к заболеваниям, при которых доказана важнейшая роль условно-патогенной флоры желудочно-кишечного тракта как дополнительного источника эндогенного инфицирования больных.

При развитии острой кишечной недостаточности создаются условия для восходящей колонизации условно-патогенной флорой проксимальных отделов тонкой кишки и последующей неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что является основным источником эндогенного (энтерогенного) инфицирования очагов панкреонекроза.

Синдром острой кишечной недостаточности является «мотором» и основным фактором патогенеза часто присоединяющейся у этих больных полиорганной несостоятельности. Быстрое и эффективное купирование у них явлений полиорганной несостоятельности без разрешения острой кишечной недостаточности невозможно.

Рекомендуемый протокол нутриционной поддержки больных с острым панкреатитом

Технические особенности подготовки

При поступлении всем больным с целью постоянной декомпрессии желудка и эвакуации желудочного содержимого устанавливается назогастральный зонд (исключение желудочной фазы стимуляции внешнесекреторной активности поджелудочной железы).

При легкой (отечной) форме острого панкреатита после купирования явлений амилаземии, которая наблюдается, как правило, в течение ближайших 2–3 дней, изначально разрешается пероральное дробное потребление воды (1–1,5 л/сут) и полимерных изокалорических изонитрогенных питательных смесей («Нутризона», «Нутриэна Стандарт», «Фрезубина Оригинал», «Джевити-1» и др.) в нарастающем объеме (в 1-й день по 100 мл 6 раз в день, во 2-й день по 150 мл 6 раз в день) под контролем уровня амилаземии с последующим постепенным переходом на щадящий лечебный рацион. При наличии у больных исходной гипотрофии (ИМТ менее 19 кг/м2 роста) показано внутривенное назначение 10–20%-х растворов глюкозы (150 г глюкозы в сутки) с целью обеспечения азотсберегающего эффекта.

При наличии клинических и инструментально-лабораторных признаков тяжелого острого панкреатита, который, как правило, протекает с явлениями острой кишечной недостаточности в виде кишечного пареза, наиболее целесообразна изначальная установка сразу двух зондов: назогастрального и эндоскопически назоинтестинального. Назоинтестинальный силиконовый (ЗКС-15 или, что лучше, 2-канальный ЗКС-21) следует установить на 30–40 см дистальнее связки Трейтца (выключение кишечной фазы стимуляции внешнесекреторной активности поджелудочной железы). Этот зонд предназначен, прежде всего, для декомпрессии верхних отделов тощей кишки (зона кишечного водителя ритма), эвакуации внутрипросветного токсического химуса и проведения энтеральной терапии, направленной на профилактику и лечение острой кишечной недостаточности. После установки назоинтестинального зонда и удаления эндоскопа следует рентгенологически убедиться в правильности его местоположения, так как при выведении эндоскопа зонд может сместиться в проксимальном направлении и оказаться, например, в 12-перстной кишке. Проведение в подобном случае энтеральной терапии будет сопровождаться стимуляцией кишечной фазы внешнесекреторной активности поджелудочной железы, что может ухудшить состояние больных.

Алгоритм энтеральной терапии (поддержки)

1. Энтеральная терапия начинается с внутрикишечного капельного введения через назоинтестинальный зонд химусподобного цитопротективного глюкозо-электролитного раствора (ГЭР) со скоростью 100 мл/ч («Регидрон» 1 пакетик на 1 литр воды с добавлением 1000 мг аскорбиновой кислоты и 10 мл цитофлавина) или специализированной энтеропротективной смеси «Интестамин», содержащей глутамин, антиоксиданты и электролиты.

2. Через 2 часа энтеральной инфузии осуществляется контроль остатка введенного раствора методом пассивной или активной аспирации в течение 15 минут.

N.B. Если объем остатка превышает 100 мл (> 50 % введенного ГЭР), интестинальный зонд используется для декомпрессии тонкой кишки и введения цитопротективного раствора в режиме лаважа в прежнем временном режиме. При наличии меньшего остатка объем инфузии увеличивается на 50 % с последующим контролем остатка каждые 3–4 часа.

3. По мере уменьшения сброса по интестинальному зонду при отсутствии признаков энтеропатии (чаще на 2-е сутки) с целью обеспечения внутрипросветной трофики, наряду с внутрикишечным введением цитопротективного ГЭР, назначается минимальное энтеральное питание в объеме до 300 мл/сут в виде капельного введения изокалорического (1 ккал в 1 мл) 20%-го раствора олигомерной (полуэлементной) смеси для энтерального питания («Нутризона Эдванст Пептисорб», «Пептамена», «Нутриэна Элементаль» и др.) со скоростью 60 мл/ч (адаптивный период).

N.B. Включение раннего энтерального питания в комплекс интенсивной терапии острого панкреатита повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, предупреждает восходящую колонизацию тонкой кишки условно патогенной микрофлорой, снижает выраженность эндотоксикоза, а также риск транслокации микрофлоры из кишечника в кровь и возникновение вторичных инфекционных осложнений.

4. При хорошей переносимости указанных смесей для энтерального питания на следующие сутки их количество увеличивается в 2 раза при прежнем темпе интракишечного введения. В случае плохой переносимости вводимой энтеральной питательной смеси (вздутия живота) скорость ее введения следует на некоторое время уменьшить в 2 раза. При сохраняющихся явлениях кишечной диспепсии следует временно (на 12–24 часа) вновь возвратиться к введению только глюкозо-электролитного раствора с энтеропротекторами.

Схема 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки при остром панкреатите

N.B. Проведение коррекции: в первые 2 суток показана регулярная энтеросорбция (каждые 3–4 часа введение энтеросорбентов [«Смекты», «Неосмектина», «Полисорба»] и метаболических пробиотиков [«Хилак Форте» по 2 мл 4 раза в день]). Конечным критерием эффективности проводимых мероприятий является отхождение газов и появление самостоятельного стула.

Азотсберегающий эффект в первые 2–3 суток достигается путем парентерального введения энергетических субстратов: 150 г/сут глюкозы в виде 10%-го раствора глюкозы и 25–50 г/сут жира в виде 10–20%-х жировых эмульсий. Последние наряду с энергетической составляющей обладают и антилипаземическим действием.

5. При хорошей переносимости олигомерных смесей для энтерального питания уже на 3–4-е сутки ⅔ вводимого объема могут составлять полимерные изокалорические изонитрогенные питательные смеси. На 5-е сутки происходит дальнейшее введение полимерных изокалорических смесей для энтерального питания в нарастающем объеме или переход на равный по количеству объем полимерной гиперкалорической гипернитрогенной питательной смеси («Нутризона Энергии», «Фрезубина Энергии», «Нутрикомпа Энергии Л.», «Джевити-1,5» и др.). При этом предпочтение следует отдавать энтеральным смесям, содержащим преимущественно растворимые пищевые волокна, обладающим бифидо- и лактогенным, а также энтеросорбирующим и трофическим действием. Объем субстратного обеспечения больных на 5–6-е сутки должен составлять 20–25 ккал/кг и белка 1–1,2 г/кг в сутки.

N.B. Необходимо отметить, что расчет потребности больных в энергии и белке у пациентов с избыточным весом и ожирением следует осуществлять на рекомендуемую (идеальную), а у больных с исходной эйтрофией и гипотрофией на фактическую массу тела.

6. При наличии стойкой гипергликемии более 10 ммоль/л следует использовать специализированные полимерные смеси для энтерального питания типа «Диабет». Предпочтение следует отдавать питательным смесям с наименьшим гликемическим индексом и содержащим в своем составе преимущественно ферментируемые (растворимые) пищевые волокна (выраженный пребиотический и трофический эффекты).

N.B. После купирования явлений амилаземии проводится водная тест- проба по оценке моторно-эвакуаторной функции желудка (болюс 200 мл), и при ее сохранности начинается частичное (50%-е) назогастральное введение смеси для энтерального питания с контролем уровня амилазы крови. Наличие хорошей переносимости назогастрального питания и нормальных показателей амилазы крови позволяет полностью перейти на введение их в желудок.

Базисный протокол энтеральной и нутриционной поддержки больных с острым деструктивным панкреатитом при раннем купировании явлений острой кишечной недостаточности

Таблица 1. 1–4-е сутки

Таблица 2. 5–7-е сутки

Примечания:

7. Показаниями к возможному удалению зондов и переходу к пероральному дробному потреблению современных энтеральных полимерных смесей методом сипинга (чаще это 6–7-е сутки), а также последующему переходу к щадящему лечебному рациону являются:

N.B. При переходе к щадящему лечебному рациону в течение 15–20 дней целесообразно в качестве дополнительного источника повышения его биологической ценности применять энтеральные полимерные смеси (частичный сипинг по 200 мл 2–3 раза в день — «Нутридринк», «Суппортан» напиток, «Нутрикомп Дринк», «Фортикер» и др.).

8. В случаях развития у пациентов выраженного перипанкреатического инфильтрата и отека, наличия инородных тел (дренажей, тампонов), сдавливающих извне желудок и 12-перстную кишку и нарушающих их проходимость, а также при диспепсических расстройствах в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита возобновляется или продолжается назоеюнальное зондовое питание. По мере рассасывания инфильтрата, восстановления моторики и проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта зонды удаляются и больной постепенно (см. выше) переводится на пероральное щадящее питание.

Схема 2. Выбор тактики нутриционной поддержки при остром панкреатите (легкое течение)

Схема 3. Выбор тактики нутриционной поддержки при остром тяжелом панкреатите

Показания для проведения парентерального питания

При невозможности реализации нарастающей программы энтерального питания (стойкий кишечный парез) в течение ближайших 3 суток показано назначение полного парентерального питания.

При этом лучше использовать контейнеры «три в одном» («СмофКабивен», «ОлиКлиномель», «Нутрифлекс Липид») с добавлением комплексов витаминов («Церневита» или «Солувита» + «Виталипида») и микроэлементов («Аддамеля»).

Тяжелое течение острого деструктивного панкреатита является прямым показанием для парентерального введения глутамина в виде дипептида L-аланина — L-глутамина («Дипептивена») в количестве 2–4 мл/кг в сутки, позволяющего поддерживать регенераторную трофику и барьерную функцию кишечника (профилактика энтерогенного инфицирования очагов панкреонекроза), а также уменьшить явления гиперкатаболизма и иммуносупрессии.

Потребность в назначении больным с тяжелым течением острого панкреатита парентерального питания может многократно возникать в последующие фазы его течения:

При выборе того или иного метода искусственного лечебного питания во всех случаях предпочтение следует отдавать более физиологичному энтеральному питанию. Необходимый объем алиментации больных определяется конкретной клинической ситуацией: при нестабильном состоянии пациентов — энергия 20–25 ккал/кг массы тела, белок — 1–1,2 г/кг массы тела в сутки; в стадию стабильного гиперметаболизма — энергия 35–40 ккал/кг массы тела, белок 1,5–2 г/кг массы тела в сутки. Больший объем субстратного обеспечения может сопровождаться усугублением метаболических нарушений и ухудшением их состояния.

О тактике ведения лечебного питания и составления специализированных диет щадящего рациона питания читайте в следующей статье «Лечебное питание при панкреатите».

// ПД

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источник