Нолипрел и нолипрел форте чем отличаются
Комбинированная терапия артериальной гипертонии – приоритетное направление в коррекции распространенного фактора риска
Опубликовано:
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009; 8(8)
Ю.А. Карпов
Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ “Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс”. Москва, Россия
В последние годы в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению артериальной гипертонии (АГ) наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) для достижения целевого уровня [1,2]. Для изучения позиции врачей недавно было проведено исследование ПИФАГОР III (Первое Исследование Фармакоэпидемиологии Артериальной Гипертонии Ограниченного Россией) [3], результаты которого сопоставлены с предшествующим этапом исследования ПИФАГОР I в 2002г [4]. В ходе опроса врачей проводился анализ тактики лечения. В сравнении с 2002г подавляющее большинство (˜ 70%) врачей предпочитают использовать комбинированную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых комбинаций (29%), а 28% продолжают применять тактику монотерапии. Среди комбинаций антигипертензивных препаратов 90% врачей предпочитают назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) с диуретиком. Среди фиксированных комбинированных препаратов врачи назвали 32 торговых наименования, чаще всего Нолипрел (40%).
Зарегистрирован новый препарат для лечения АГ – Нолипрел А. История вопроса
Недавно уже сообщалось о появлении в аптеках страны новой соли периндоприл аргинина, получившей название Престариум ® А [5]. Это связано с тем, что ИАПФ периндоприл является одним из наиболее эффективных средств для лечения целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Вследствие расширения показаний для назначения периндоприла на всех этапах сердечно-сосудистого континуума, его высокой эффективности и отличной переносимости препарат становится все более и более популярным во многих странах.
Когда Престариум ® впервые появился на фармацевтическом рынке в 1988г, терт-бутиламиновая соль была выбрана для производства препарата, поскольку ее можно легко выделить во время фазы кристаллизации. Срок хранения терт-бутиламиновой соли периндоприла был ограничен 2 годами в странах с умеренным климатом; в странах с жарким климатом и высокой влажностью требовалась специальная упаковка. В этой ситуации компания “Сервье”, в лабораториях которой был создан периндоприл, и в дальнейшем детально изучен в многочисленных клинических исследованиях, решила улучшить препарат путем увеличения срока его хранения и стабильности. Это весьма важно для глобального лекарственного рынка, поскольку сильно изменяющиеся условия транспортировки, хранения и поставки в различные регионы мира, с широким диапазоном колебания температуры и влажности, могут влиять на стабильность и менять его эффективность.
В настоящее время соль аргинина была выбрана потому, что она обеспечивает оптимальное соотношение между стабильностью и гигроскопичностью. Стабильность новой соли периндоприла исследовалась в аналогичных температурных условиях в закрытых и открытых контейнерах. Оказалось, что по всем параметрам аргининовая соль периндоприла продемонстрировала преимущество над терт-бутиламиновой, а самое главное – при замене соли терт-бутиламина на соль аргинина срок хранения препарата увеличивается с 2 до 3 лет независимо от температурного режима.
Модификации в образовании соли препарата неизбежно приводят к изменению количества субстации на единицу дозы из-за изменения молекулярного веса. Молекулярный вес периндоприл аргинина (542 680) на ˜25% больше, чем периндоприл терт-бутиламина (441 615) с соответствующим изменением дозы. Для достижения одинаковых молярных количеств и концентрации периндоприлата в плазме предлагается доза периндоприл аргинина 5 мг вместо периндоприл терт-бутиланина 4 мг и доза периндоприл аргинина 10 мг вместо периндоприл терт-бутиламина 8 мг.
Фармакокинетические свойства двух солей периндоприла сравнивались в эксперименте с демонстрацией одинаковой биодоступности, а затем биоэквивалентность изучалась в открытом, рандомизированном, перекрестном, фармакокинетическом исследовании. Была получена полная биоэквивалентность двух солей периндоприла с одинаковым снижающим действием на артериальное давление (АД) и без клинических изменений других изученных показателей.
Следовательно, все благоприятные эффекты, продемонстрированные ранее в многочисленных, крупномасштабных исследованиях остаются применимыми к периндоприлу аргинину [6].
Нолипрел А – гарантия высокой эффективности при АГ
После 10 лет применения Нолипрела предлагается Нолипрел А и Нолипел А форте. Теперь в состав Нолипрела А входит новая соль – периндоприл аргининовая, а переход на Нолипрел А – закономерный процесс для препарата, в состав которого входит периндоприл.
Эффективность Нолипрела была изучена во многих международных и российских клинических исследованиях. Одно из них – российское исследование СТРАТЕГИЯ (СравниТельная пРогрАмма по оценке эффекТивности нолипрЕла у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ). Исследование СТРАТЕГИЯ было посвящено оптимальному решению задачи улучшения контроля за АД с достижением его целевого уровня. В исследовании изучалась эффективность Нолипрела и Нолипрел форте у 1726 больных АГ с недостаточным контролем АД [7]. В ходе лечения у всех больных отмечалось достоверное снижение АД в среднем со 157/94 до 131/81 мм рт.ст. к 4 мес. лечения, что позволило в большинстве случаев достичь целевого уровня АД. Антигипертензивная стратегия, основанная на Нолипреле, позволяет достичь целевого уровня АД у большинства больных независимо от проводимой терапии, с различной степенью сердечно-сосудистого риска, включая пожилых больных, больных сахарным диабетом (СД) с поражением органов-мишеней.
Целью наблюдательного фармако-эпидемиологического исследования OPTIMAX II (OPTIMiser le tAuX de normalization tensionnelle grace a la pluritherapie de premiere intention) была оценка влияния метаболического синдрома (МС) по критериям NCEP ATPIII (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) на контроль АД у больных АГ, получающих Нолипрел А [11]. В это проспективное наблюдение длительностью 6 мес. были включены 24069 больных: 56% мужчин, средний возраст 62 года, 18% имели СД, МС имелся у 30,4%, среднее АД при включении – 162/93 мм рт.ст. Были сформированы три терапевтические группы: группа А – ранее нелеченные больные, которым комбинированная терапия была назначена в качестве стартовой, группа В – пациенты, ранее получавшие недостаточно эффективную/плохо переносимую монотерапию, которые были переведены с предшествующей терапии на Нолипрел А, группа С – пациенты, ранее получавшие хорошо переносимую терапию, но не достигшие контроля АД, которым Нолипрел А был назначен дополнительно к ранее получаемой терапии.
Частота нормализации АД составила 70% в группе А, 68% в группе В и 64% в группе С. Наличие МС не повлияло на эти показатели: снижение систолического/диастолического АД составило 23/12 мм рт.ст. у больных без МС и 23/12 мм рт.ст. у больных с МС.
Результаты исследования продемонстировали эффективность Нолипрела А по снижению АД независимо от того, в каком режиме лечения он использовался – как начальная терапия, замена или дополнительная терапия, и независимо от наличия МС.
Нолипрел А: действия врачей
С октября 2009г прекратятся продажи Нолипрела в России. Одновременно повсеместно в аптечной сети появится Нолипрел А, в котором аргининовая соль периндоприла будет в дозе 2,5 мг (Нолипрел А) и 5 мг (Нолипрел А форте) в комбинации с индапамидом 0,625 мг и 1,25 мг, соответственно. Всем больным с впервые выявленной или ранее нелеченной АГ рекомендуется назначать комбинированный препарат Нолипрел А. Больных, которые ранее принимали Нолипрел, следует перевести на Нолипрел А или Нолипрел А форте. Следует отметить, что периндоприл аргинин/индапамид (Нолипрел А) включен в список жизненно необходимых и эффективных лекарственных средств Минздравсоцразвития в 2009г.
Эксперты общества: Архипов М.В., Арутюнов Г.П., Бойцов С.А., Волкова Э.Г., Галявич А.С., Карпов Ю.А. (председатель секции доказательной гипертензиологии), Маколкин В.И., Мартынов А.И., Неберидзе Д.В., Недогода С.В., Остроумова О.Д., Ощепкова Е.В., Смоленская О.Г., Шальнова С.А., Чазова И.Е (президент).
Литература
Нолипрел а форте : инструкция по применению
Что такое Нолипрел А форте и в каких случаях он применяется
Не принимайте препарат
Особые указания и меры предосторожности
Посоветуйтесь с врачом или фармацевтом, прежде чем принимать Нолипрел А форте:
— если вы страдаете стенозом аорты (сужение главного кровеносного сосуда, идущего от сердца), гипертрофической кардиомиопатией (заболевание сердечной мышцы) или стенозом почечной артерии (сужение артерии, снабжающей кровью почки), если вы страдаете сердечной недостаточностью или другим сердечным заболеванием,
— если вы страдаете заболеванием почек или проходите диализ,
— если у вас аномально повышенные уровни гормона альдостерона в крови (первичный альдостеронизм),
— если вы страдаете нарушениями функции печени,
— если вы страдаете коллагенозом (кожным заболеванием) типа системной красной волчанки или склеродермии,
— если вы страдаете атеросклерозом (затвердевание стенок артерий),
— если вы страдаете гиперпаратиреозом (гиперфункция паращитовидной железы), если вы страдаете подагрой,
— если вы страдаете диабетом,
— если вы соблюдаете диету с пониженным содержанием соли или принимаете заменители соли, содержащие калий,
— если вы принимаете литий, калийсберегающие препараты (спиронолактон, триамтерен) или препараты калия, так как не следует принимать их одновременно с Нолипрелом А форте (см. раздел «Другие препараты и Нолипрел А форте»),
— если вы в пожилом возрасте,
— если у вас наблюдались реакции светочувствительности,
— если у вас наблюдались серьезные аллергические реакции с отеком лица, губ, рта, языка и горла, которые могут вызвать трудности при глотании или дыхании (ангионевротический отек). Такое может возникнуть в любое время во время лечения. Если у вас развились такие симптомы, вы должны прекратить лечение и немедленно обратиться к врачу.
— если вы принимаете какие-либо из следующих лекарственных средств, применяемых при лечении артериальной гипертензии:
— блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (также известные, как сартаны, например, валсартан, телмисартан, ирбесартан), в особенности, если у вас есть связанные с диабетом проблемы с почками,
— алискирен.
Ваш доктор может проверить функцию почек, артериальное давление и количество электролитов (например, калия) в крови через регулярные промежутки времени.
Смотрите также информацию под заголовком «Не принимайте препарат».
— если вы принадлежите к негроидной расе, так как вы можете быть подвержены более высокому риску ангионевротического отека, а также этот препарат может быть менее эффективен в снижении артериального давления в сравнении с пациентами другой расовой принадлежности,
— если вы проходите диализ с высокопроницаемыми мембранами,
— если вы принимаете какой-либо из нижеперечисленных препаратов, риск ангионевротического отека может повыситься:
— рацекадотрил (используется для лечения диареи),
— сиролимус, эверолимус, темсиролимус и другие препараты, принадлежащие к классу так называемых ингибиторов mТоr (используются для предотвращения отторжения пересаженных органов),
— сакубитрил (доступный в фиксированной комбинации с валсартаном) для лечения хронической сердечной недостаточности.
Ангионевротический отек
Случаи ангионевротического отека (серьезной аллергической реакции с сопутствующим отеком лица, губ, языка или горла, затрудненным глотанием или дыханием) были отмечены у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, в том числе Нолипрел А форте. Эти реакции могут наступить в любой момент во время терапии. Если у вас появились данные симптомы, вы должны немедленно прекратить прием Нолипрела А форте и обратиться к врачу. См. также раздел «Возможные побочные действия».
Вы должны сказать вашему доктору, если думаете, что беременны (или можете забеременеть). Нолипрел А форте не рекомендуется принимать на ранних сроках беременности и не следует принимать на сроках беременности более 3 месяцев, так как это может причинить серьезный вред ребенку (см. «Беременность и кормление грудью»).
Когда вы принимаете Нолипрел А форте, вы должны также проинформировать своего лечащего врача или медицинский персонал о следующем:
— если вам предстоит анестезия или серьезная хирургическая операция,
— если у вас недавно наблюдались диарея, или рвота, или обезвоживание,
— если вы проходите диализ или аферез ЛПНП (аппаратное выведение холестерина из крови),
— если вы проходите десенситизацию, которая должна уменьшить аллергические реакции на укусы пчел или ос,
— если вы проходите медицинское обследование, для которого требуется введение йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества (вещества, которое делает возможным обследование внутренних органов, например почек или желудка, с помощью рентгеновских лучей).
— если у вас наблюдаются изменения зрения или боли в одном или обоих глазах при применении Нолипрела А форте. Это может быть признаком развития глаукомы или повышенного давления в глазу(-ах). Вы должны прекратить прием Нолипрела А форте и обратиться к врачу.
Спортсмены должны знать, что Нолипрел А форте содержит активное вещество (индапамид), которое может дать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.
Дети и подростки
Не следует давать Нолипрел А форте детям и подросткам.
Нолипрел А форте содержит лактозы моногидрат.
Если врач сказал вам, что у вас имеется непереносимость некоторых видов сахаров, то посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем начинать прием этого препарата.
Другие препараты и Нолипрел А форте
Прием Нолипрела А форте с едой и питьем
Предпочтительно принимать Нолипрел А форте перед едой.
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Ответы на вопросы
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Я вам сейчас зачитаю анонимный вопрос.
Вопрос: Какой антиаритмик можно назначить пациенту с трепетанием предсердий и заболеваниями щитовидной железы и легких?
Алексей Николаевич Туров, доктор медицинских наук:
— Возвращаясь к заключению моего сообщения, такого пациента лучше всего направить к интервенционному аритмологу. Если говорить об антиаритмической терапии, естественно, это не «Кордарон» («Cordaron»). В питании предсердий меньшее место занимают препараты первого класса, чем при фибрилляции предсердий. Лучше, если это будут бета-блокатары или «Соталекс» («Sotalex»).
Владимир Ивашкин: Спасибо. Еще один вопрос. Это доктор Ушакова Ирина Яковлевна из Ростова-на-Дону.
Вопрос: Существует ли классификация по морфологии волн на ЭКГ? Например, каудальная.
Алексей Туров: Безусловно, существует такая классификация. Специалисты по функциональной диагностике ее знают. Эта классификация в настоящее время не имеет смысла. Она не может нам со стопроцентной точностью говорить о траектории возбуждения.
Для интервенционного специалиста, также как и для обычного кардиолога, тактика лечения пациента абсолютно никак не меняется. Я показал, что независимо от траектории циркуляции, любой вид трепетания в настоящее время может быть вылечен таким способом.
Владимир Ивашкин: Ирина Яковлевна (она же) задает еще один вопрос.
Вопрос: Встречаются пациенты в возрасте старше 75-ти лет. Какова их перспектива при проведении радикальной терапии?
Алексей Туров: Безусловно, пациенты, которые имеют противопоказания катетерной (неразборчиво, 02:12) и подвергаться медикаментозному лечению абсолютно по тем же принципам, как и пациенты с фибрилляцией предсердий. Только можно назвать (неразборчиво, 02:22).
Первое. Трепетание предсердий можно устранить путем чрезпищеводной стимуляции в отличие от фибрилляции предсердий. Приступы таким образом можно купировать.
Второе отличие. Более ограниченное использование препаратов первого класса, которые могут привести к многократному увеличению частоты сердечных сокращений, переводя трепетания из состояния проведения 3:1 и 2:1 в проведение 1:1. В остальном принципы абсолютно такие же, как при лечении фибрилляции предсердий.
Владимир Ивашкин: Еще один вопрос анонимный.
Вопрос: Следует ли переводить трепетание в фибрилляцию и, если следует, то в какие сроки?
Алексей Туров: Да, действительно, имеется такая методика. В то же время мы должны отчетливо понимать, что если в сердце отсутствуют условия для фибрилляции предсердий (для того, чтобы существовала хаотическая циркуляция), несмотря на все наши многочисленные усилия, фибрилляция предсердий затем обратно вернется в трепетание предсердий.
Первое, на что все-таки необходимо обратить внимание: возможно ли этого пациента подвергнуть катетерной абляции. Если нет, возможно ли ему сохранять синусовый ритм. Если нет, то, естественно, остается стратегия контроля частоты.
В отношении трепетания предсердий, стратегия контроля частоты, конечно, бывает не достаточно успешна. Только в этом случае можно использовать перевод в фибрилляцию предсердий. Но после этого все-таки желательно использовать медикаменты (а именно «Дигоксин» («Digoxinum»), чтобы закрепить эту ситуацию. Иначе фибрилляция вновь вернется в трепетание предсердий.
Владимир Ивашкин: Алексей Николаевич, наша постоянная участница конференций Ирина Владиленовна Ищенко из Усолья-Сибирского спрашивает вас.
Вопрос: Каков у вас опыт абляции при трепетании предсердий у детей?
Алексей Туров: Да, мы имеем такой опыт. Это дети в возрасте от 5-ти до 18-ти лет. За все время существования нашей клиники порядка 200 детей оперировано. Эффективность такая же, как у взрослых.
В основном, это дети, которые перенесли кардиохирургическую коррекцию врожденных пороков сердца. Чаще всего у них наблюдаются инцизионные формы, связанные с рубцами.
Владимир Ивашкин: Анонимный вопрос. Он так звучит.
Вопрос: Почему трепетание опаснее фибрилляции?
Алексей Туров: Действительно существует такая гипотеза, что трепетание предсердий является более опасной, чем фибрилляция предсердий. Однако это в действительности не совсем так.
Скорее всего, речь идет о том, что трепетание хуже контролируется препаратами. В результате такой медикаментозной рефрактерности у пациента более выраженно ухудшается качество жизни. В частности, труднее также контролировать и частоту. На фоне обычных доз препаратов, которые замедляют частоту сердечных сокращений, трепетание по-прежнему сохраняется в тахисистолической форме.
Гипотеза о том, что трепетание предсердий является более опасной, чем фибрилляция предсердий – это миф. Именно поэтому в последних рекомендациях 2011-го года тактика медикаментозного лечения при трепетании предсердий абсолютно такая же, как при фибрилляции предсердий. Антикоагулянтная стратегия и антиритмическая. Не требуется выполнять более агрессивное лечение, более агрессивную медикаментозную терапию, чем при фибрилляции предсердий.
Владимир Ивашкин: Алексей Николаевич, мы получили очень много вопросов с просьбой организовать цикл лекций по вопросам аритмологии. Смогли бы вы с вашими коллегами подготовить на нашей майской интернет-сессии три лекции по наиболее важным, на ваш взгляд, проблемам аритмологии для широкого круга врачей? Сможете вы это сделать?
Алексей Туров: Конечно. Я думаю, это возможно.
Владимир Ивашкин: Хорошо. Значит, мы вас ангажируем на то, что вы с вашими коллегами к майской интернет-сессии готовите нам три лекции по аритмии и будете открывать сессию с вашими лекциями. Три лекции по 20 минут.
Алексей Туров: Хорошо.
Владимир Ивашкин: Спасибо вам большое. Спасибо большое.
А теперь Жанна Давидовна отвечает на многочисленные вопросы. Пожалуйста.
Жанна Давидовна Кобалава, профессор, доктор медицинских наук:
— Спасибо, Владимир Ефимович.
Вопрос: Комбинированная терапия, оптимальная у пожилых женщин.
С моей точки зрения, однозначный ответ – это комбинация, содержащая тиазидный диуретик, учитывая патогенез, преобладание натрий-объем-зависимых механизмов. Не последнюю роль играет повышенный риск остеопороза, который снижают тиазидные диуретики.
Вопрос: Можно ли назначать данный препарат (видимо речь идет о «Нолипреле А Би-Форте» («Noliprel A Bi-forte») больным с гипертонией первой степени до 30-ти лет?
Нет, первая степень не является показанием для назначения данного препарата ввиду его выраженного мощного антигипертензивного действия. Что касается молодых пациентов (возрастная группа – 30 лет), если это гипертония 2-й или 3-й степени, не коррегируемая среднедозовой комбинацией, то можно.
Вопрос: Есть ли смысл комбинировать в одной таблетке сартан, бета-адреноблокатор и диуретик?
Сартан с диуретиками – комбинация очень распространенная, в том числе на территории Российской Федерации. Не думаю, что появится фиксированная комбинация сартан, бета-блокатор и диуретик. Два препарата антирениновых – да. В области мы применяем эту комбинацию. Но не думаю, что есть перспективы для фиксированной комбинации в одной таблетке.
Вопрос: Можно ли считать кризом давление 130 и 80, если рабочее давление 110 и 60?
С моей точки зрения, нет. Больной с таким давлением может себя чувствовать плохо, врачебное искусство – как его вести. Но считать кризом такие цифры нельзя, даже если у пациента есть отек легких на этих цифрах. Это не гипертонический криз.
Вопрос: «Экватор» («Ekvator»), который, по мнению автора, содержит 10 мг лизиноприла и 20 мг гипотиазида – это полнодозовая комбинация?
Нет, уважаемые коллеги. Это то, о чем я говорила. Если гипотиазид 25 приближается к тому, что можем говорить о полнодозовой комбинации, то 10 мг лизиноприла – это доза, далекая от максимальной.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
Вопрос: Какие есть современные маркеры фиброза? Имеются в виду маркеры фиброза лабораторные.
Как я говорила в лекции, и как говорил профессор Мареев, это N-концевой пептид проколлагена I, C-концевой пептид проколлагена I и отношение матриксных металлопротеиназ к ингибиторам матриксных металлопротеиназ.
Кроме того, здесь было бы чуть побольше времени…
Я видела, Жанна Давидовна, с вашей кафедры несколько работ, которые были посвящены фиброзу миокарда. В частности, и отношению к голектину-3. У нас тоже такие работы есть. Работа по определению голектина-3: у пациентов и с фибрилляцией предсердий (то есть с фиброзом миокарда), и с фиброзом печени отмечался стабильно повышенный уровень, который, раз поднявшись, уже не менялся. Еще голектин-3.
Вопрос: Как долго нужно принимать препараты?
Здесь целый ряд вопросов (я посчитала, их 7 штук) по препаратам, которые могут обладать в той или иной мере антифибротической активностью. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
Может быть (здесь тоже можно поспорить), их антифибротический эффект чуть больше за счет того, что есть брадикинин (плюс еще). Он служит ингибитором образования коллагена. Это АРА, безусловно. Например, у «Лозартана» («Losartan») есть работы по антифибротическому действию.
Статины, на самом деле, с большим знаком вопроса. С одной стороны, они должны стимулировать фиброз, чтобы бляшка стала плотной, ее покрышка. С другой стороны, например, некоторые работы, которые показали не самое главное, а второстепенное влияние статинов на частоту фибрилляций предсердий, тоже в определенной степени свидетельствуют…
Владимир Ивашкин: Как вы думаете, все-таки, не связана ли эффективность статинов в этом отношении с ингибированием продукции трансформирующего фактора роста? Наряду с ангиотензином II, трансформирующий фактор роста является также определяющим фактором в развитии фиброза.
Статины, угнетая воспаление (в частности, угнетая функциональную активность макрофагов, дендритных клеток, лимфоцитов), тем самым уменьшает продукцию трансформирующего фактора роста. Какие-нибудь данные есть на этот счет, или это чисто умозрительные вещи?
Оксана Драпкина: Данные есть, опубликованные данные. Именно влияние статинов на TGF-beta. Но у разных авторов получены разные данные. От отсутствия влияния полного на TGF-beta, до влияния.
Владимир Ивашкин: Давайте называть его все-таки трансформирующим фактором роста.
Оксана Драпкина: Поэтому я и говорю, что мнение не совсем однозначное по поводу влияния статинов на фиброз. Это «Торасемид» («Torasemide») и «Спиронолактон» («Spironolactone»). Ингибитор «Спиронолактона», в частности «Инспра» («Inspra»), которая тоже сейчас показывает свой антифибротический эффект.
Жанна Кобалава: Прямые ингибиторы ренина.
Оксана Драпкина: Да, прямые ингибиторы ренина.
Вопрос: Можно ли определять скорость полюсовой волны как возможный маркер фиброза?
Я скажу, сосудов – можно. С определенной долей, наверное, допущения. Жесткость сосудов – это определение, мне кажется, и фиброза тоже.
Владимир Ивашкин: Большие отечественные работы были на отечественном механокардиографе. Школа академика Николая Николаевича Савицкого в Ленинграде. Это очень хорошо доказанная методика оценки.
Оксана Драпкина: Жанна Давидовна, из Ташкента вам еще доносят и доносят вопросы. Мне хотелось бы ко всем этот вопрос адресовать.
Вопрос: Можно ли убеждать больных принимать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, даже если у них есть незначительный кашель?
Владимир Трофимович, как вы считаете. Даже если есть незначительный кашель, нужно ли убеждать больных принимать ингибиторы?
Владимир Ивашкин: Надо разобраться в природе кашля. Любой симптом требует дифференциального диагноза. Кашель, обусловленный хроническим курением – это один кашель. Кашель, обусловленный инфекцией верхних дыхательных путей и постоянным раздражением, инфицированием за счет дренажа верхних дыхательных путей и раздражения носоглотки – это другой кашель.
Оксана Драпкина: Здесь имеется в виду именно на них. На ингибиторы АПФ. Сухой кашель.
Владимир Ивашкин: Я думаю, что это побочный эффект.
Оксана Драпкина: То есть не будем.
Владимир Ивашкин: Я думаю, что если появляется побочный эффект, у нас большой спектр антигипертензивных препаратов, которые могут…
Жанна Давидовна показала, что дело не в конкретном препарате, а дело в достижении целевого уровня артериального давления. На этом нужно строить отношение к пациенту, тем более, при появлении побочных эффектов.
Оксана Драпкина: Жанна Давидовна, а вы как поступаете в этих случаях?
Жанна Кобалава: Кашель имеют до 30% больных на ингибиторах АПФ. Мы знаем, что кашель носит иногда интермиттирующий характер: он может уменьшаться, он может появляться. Не связан ни с дозой препарата, ни с временем приема.
Конечно, если есть возможность замены препарата – это общее врачебное правило – мы меняем. Но если мы считаем, что польза от препарата выше, чем легкий кашель…
Мы четко знаем, что это не бронхоспазм. Это не бронхоспазм, изменение PH – это на откуп врача. Хотя в целом чаще я все-таки отменяю препарат. Совершенно согласна с Владимиром Трофимовичем.
Владимир Ивашкин: Понимаете, в чем дело. За так называемым сухим непродуктивным легким кашлем у пожилых пациентов может скрываться все, начиная от карциномы, рака легких и всяких других неблагоприятных вещей.
Оксана Драпкина: Последний (я обобщу, если позволите) вопрос, потому что их много, у нас времени нет.
Вопрос: С чем коррелирует эпикардиальный жир?
Эпикардиальный жир коррелирует с очень многими параметрами. В частности, что удалось мне найти в данных литературы:
• С показателями инсулинорезистентности. Тут имеет значение такая величина: 7,5 мм.
• С показателями отношения объема талии к объему бедер.
• С частотой возникновения острого коронарного синдрома и субклинического атеросклероза.
Жанна Кобалава: Очень интересные дополнительные вопросы.
Вопрос: Нужно ли делить таблетку «Нолипрела А Би-Форте», если достигнут целевой уровень?
Вопрос из Ташкента. Матвеев Иван Иванович.
Вопрос: Можно ли использовать SMART для рационального выбора терапии артериальной гипертонии?
Нет, уважаемые коллеги. SMART сегодня популяризуется, но, в основном, с целью диагностики артериальной гипертонии. Во всех рекомендациях сохраняется положение, что главным методом контроля эффективности терапии является клиническое артериальное давление. Дополнительным – самоизмерение артериального давления.
Забегая вперед, должна сказать, что очень скоро мы с вами будем обсуждать очень интересные работы, которые, например, уже вошли в рекомендации по лечению гипертонии у больных с диабетической нефропатией. У больных с органными поражениями имеет смысл делить антигипертензивные препараты на два приема.
Ночной прием (дополнительный) дает дополнительную пользу. Но для этого не надо связывать этот дополнительный вечерний прием с суточным профилем артериального давления. Это тоже очень интересно.
Вопрос: Лечение гипертонии у подросткового возраста: что имеют гипертензию, даже не имея гипоталамического синдрома.
Очень важный акцент. Ирина Владиленовна Ищенко из Усолья-Сибирского.
Да, действительно, мы переживаем эпидемию первичной артериальной гипертонии у подростков. Главная причина этой эпидемии – не вторичные причины (в том числе гипоталамический синдром), а метаболический синдром, избыточный вес, малоподвижный образ жизни.
Именно на устранение этих факторов мы должны делать акцент, когда ведем пациентов подросткового возраста с артериальной гипертонией. Никаких освобождений от уроков физкультуры. Если есть возможность – активная рекомендация к дополнительным урокам физкультуры.