Ночной инсульт что такое

Развивающийся инсульт

Инсульт представляет собой острое заболевание, которое сопровождается гибелью клеток головного мозга вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Он проявляется общемозговыми и локальными симптомами. Развитие инсульта возможно по двум сценариям: либо после 24 часов от начала заболевания его признаки сохраняются, либо наступает летальный исход.

Диагностическое обследование при развивающемся инсульте включает:

Виды инсультов головного мозга

Наиболее часто встречается ишемический инсульт (инфаркт) мозга – 85% случаев, геморрагический инсульт встречается в 15% случаев. Инсульты могут быть вызваны несколькими причинами:

Классификация инсультов

Инсульты классифицируют по причинам нарушения кровообращения и по продолжительности неврологической симптоматики. В Юсуповской больнице больному будет назначено диагностическое обследование, которое позволит очень быстро и точно определить вид инсульта и зону поражения мозга. При поступлении больного в клинике проводится ряд исследований по назначению врача:

Классификация ишемического инсульта (инфаркта) мозга:

Классификация геморрагических инсультов:

Классификация по продолжительности неврологической симптоматики:

Периоды инсульта

Среди огромного числа неврологических заболеваний инсульт выступает самой важной проблемой. Кровоизлияние в головной мозг приводит к нарушению внутричерепного кровообращения, некрозу нейронов и нарушениям жизненно важных функций организма.

При ишемическом инсульте наблюдается целый ряд процессов, приводящих в комплексе к гибели нейронов. Разрушение клеток происходит на фоне отека мозга. При этом мозг увеличивается в объеме и возрастает внутричерепное давление.

По причине набухания клеток наблюдается смещение височной доли, а также ущемление среднего мозга.

Также может происходить сдавливание продолговатого мозга по причине вклинивания миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Данный процесс довольно часто приводит к летальному исходу. Поэтому крайне важна ранняя госпитализация больного.

При появлении первых признаков ишемического инсульта медицинская помощь должна быть оказана в течение первых трех часов, в противном случае прогнозы неутешительные.

Выделяют несколько периодов ишемического инсульта:

Острейший период

В первые три часа возможно восстановить кровоток и исключить или снизить гибель нейронов путем использования тромболитиков. Также возможно введение препаратов в саму зону инсульта, что позволяет предупредить развитие осложнений.

Затем врачи предпринимают меры по восстановлению давления, проводят регидратацию, дегидратацию и оксигенотерапию.

В острейший период инсульта ( от 4-х до 5-ти часов после приступа) пациент должен находиться под чутким наблюдением врача в условиях стационара.

Острый период

Период до 14-ти дней после приступа считается острым. Пациент продолжает проходить лечение в специализированном отделении больницы. Он проходит курс медикаментозной терапии, направленной на:

Ранний восстановительный период

Ранним восстановительным периодом считается период от 2-х до 6-ти месяцев после инсульта. На данном этапе проводят комплексное лечение:

Поздний восстановительный период

У пациента восстанавливается чувствительность пальцев, улучшается моторика. Крайне важно не прекращать комплекс процедур. Реабилитация после инсульта – длительный и трудоемкий процесс.

Период остаточных явлений

Время от одного до двух лет после перенесенного инсульта считается остаточным периодом. На данном этапе важно соблюдать все предписания врача и проводить меры профилактики повторного инсульта.

Реабилитологи и неврологи Юсуповской больницы составляют программу лечения и реабилитации индивидуально для каждого пациента, что позволяет достигать высоких результатов по восстановлению после инсульта.

Мнение эксперта

Автор: Владимир Владимирович Захаров

Врач-невролог, доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра диагностики и лечения нарушений памяти

По статистике, предоставляемой ВОЗ, инсульт занимает 3 место по распространенности среди всех неврологических заболеваний. Врачи отмечают ежегодный прирост заболеваемости. В России каждый год регистрируется 400 тысяч новых случаев инсульта. Более 30% из них заканчивается летальным исходом. Острое нарушение мозгового кровообращения не является заболеванием, свойственным людям пожилого возраста. Болезнь может диагностироваться у 5-летних детей. Отличительной особенностью пожилого возраста считается большее количество предрасполагающих к развитию инсульта факторов.

В Юсуповской больнице диагностика нарушения мозгового кровообращения проводится с помощью современного медицинского оборудования. КТ и МРТ позволяют оценить размеры патологического очага, его локализацию, а также тип инсульта. Лечение разрабатывается индивидуально для каждого пациента. Используемые препараты отвечают стандартам качества и безопасности. При необходимости выполняется оперативное вмешательство. В реабилитационный период каждому пациенту назначаются курс физиотерапии и комплекс лечебной физкультуры. Опытные массажисты прорабатывают мышцы, способствуя восстановлению утраченных функций.

Причины и последствия инсульта

Известны следующие причины инсульта:

Последствия инсульта – нарушение двигательной, речевой, зрительной, когнитивной функции, расстройства чувствительности. Их предотвращает в Юсуповской больнице команда специалистов, в состав которой входят неврологи, кардиологи, логопеды, психотерапевты, реабилитологи.

Судороги после инсульта

Некоторые последствия инсульта при адекватной медицинской помощи поддаются лечению и восстановлению. К числу данных последствий относятся судороги, которые появляются у женщин и мужчин после ишемического или геморрагического инсульта.

Развитие судорожного синдрома вызвано гибелью нейронов головного мозга и формированием очага некроза. Ответной реакцией организма на данный процесс является активация других нейронов для восстановления кровообращения и прекращения патологического процесса. Некротические ткани заменяются полостью, заполненной жидкостью, при образовании кисты человек не ощущает дискомфорта. Однако при раздражении кистой нейронов могут происходить судороги.

После инсульта судороги могут проявляться у больных в виде:

Некоторые пациенты после инсульта испытывают небольшой тремор, другие больные отмечают краткосрочные судороги во всем теле.

Температура после инсульта

Температура при инсульте – это показатель кровоизлияния в мозг, геморрагического инсульта. При ишемическом инсульте температура в большинстве случаев немного пониженная, при геморрагическом инсульте температура повышается.

Своевременная медицинская помощь снижает риск развития тяжелых осложнений. После инсульта сложно бороться с высокой температурой – жаропонижающие средства могут усугубить состояние больного с геморрагическим инсультом, при ишемическом инсульте вызвать геморрагическую трансформацию.

Температура после инсульта: причины и лечение

Температура при инсульте – это очень важный показатель состояния больного. По нему наиболее часто определяют степень поражения головного мозга у пациента. Предельно допустимыми считаются показания температуры до 38 градусов.

Исследования инсультов показали, что большая часть пациентов с инсультом при поступлении в клинику имели нормальную среднюю температуру. У пациентов с обширными инсультами температура начинала подниматься через несколько часов (4-6) до 40 градусов. У пациентов с инсультами средней тяжести температура поднималась до 40 градусов через 12 часов после инсульта. Легкая степень инсульта чаще всего проходит без температуры или с несущественным подъемом температуры.

Осложнения после инсульта

После инсульта часто происходит повышение температуры из-за следующих осложнений:

В случаях, когда причиной повышения температуры является её центральный генез, врачи выполняют краниоцеребральную гипотермию. Проводится охлаждение головного мозга через наружные покровы головы с помощью специальной аппаратуры. Этот метод усиливает устойчивость мозга к кислородному голоданию, снижает риск развития отека мозга, купирует имеющийся отек, снижает температуру тканей.

Признаки и симптомы после инсульта

Симптомы инсульта во многом зависят от причины заболевания. Первыми признакам инсульта являются следующие симптомы:

Скорость появления симптомов ишемического инсульта может указывать на его происхождение: если острое нарушение мозгового кровообращения вызвано эмболией, заболевание внезапное. Головная боль и судороги могут развиваться в течение секунды после тромбоэмболии артерии.

У пациентов с последствиями инсульта выделяют три основных вида нарушений:

Симптомы после инсульта проходят в том случае, если врачи своевременно начинают реабилитационные мероприятия. При поступлении пациента в клинику неврологии Юсуповской больницы в процесс реабилитации включается команда, которая состоит из следующих специалистов:

Боли при инсульте в мышцах

Боли в мышцах после инсульта, лечение которого должно быть незамедлительным, возникают у большинства пациентов. Болезненность в мышцах может мешать восстановлению организма. Постинсультная боль может быть стратегической или таламической. Стратегическая боль возникает в той области головного мозга, которая управляет ощущениями, в частности болью, ее проявление обусловлено спазмами. Таламическая боль появляется после инсульта в одной половине тела через несколько месяцев после нарушения кровообращения.

Возникновение боли после инсульта может быть связано с различными факторами. Неврологи с реабилитологами советуют пациентам придерживаться рекомендаций, которые предотвратят наступление данного состояния. Меры профилактики боли после инсульта в мышцах:

Важно при боли в ногах после инсульта доверять лечение квалифицированным неврологам и реабилитологам.

Особенности инсульта у пожилых людей

Возраст — один из значимых факторов развития острых сосудистых патологий головного мозга, нарушающих кровообращение. Заболевания кровеносных сосудов у пожилых людей проходят гораздо тяжелее, чем у молодых. Это связано с физиологическими изменениями в организме, и в частности, в центральной нервной системе, такими как:

Около 80 % случаев инсульта диагностируются у людей старше 70 лет. И, к сожалению, прогноз на выздоровление очень часто неблагоприятный. Последствия инсульта у пожилых людей трудно спрогнозировать, так как таким пациентам сложно подобрать эффективную терапию.

Причины инсульта у пожилых людей

Среди причин развития инсульта у пожилых людей различают этиологические факторы и факторы риска. Первые вызывают сам недуг, а вторые повышают вероятность возникновения патологии. К основным причинам острых нарушений кровотока в головном мозге относятся:

Среди главных факторов риска инсульта у людей пожилого возраста можно выделить:

Как правило, инсульту предшествуют определенные сосудистые и сердечные заболевания. Одними из них являются системный атеросклероз и мерцательные аритмии, развивающиеся в возрасте 85 лет.

Системный атеросклероз сосудов

Данное заболевание представляет собой неоднородные бляшки, образовывающиеся в средних и крупных артериях, в том числе и мозговых. Пожилой и старческий возраст являются главными факторами риска развития атеросклероза.

Частые мерцательные аритмии после 85 лет

Нарушения сердечного ритма, приводящие к нерегулярному сердцебиению, свидетельствуют о наличии мерцательной аритмии. Синусовый узел не справляется с координацией сердечного ритма, из-за чего верхние камеры хаотично мерцают. В итоге кровь поступает в желудочки в недостаточном количестве. Основными симптомами мерцательной аритмии являются:

Многие люди десятилетиями живут с этим заболеванием. Оно не является прямой угрозой жизни, но при достижении человеком пожилого возраста приводит к ряду осложнений, среди которых и инсульт.

Инсульт у людей старше 70 лет

С возрастом церебральное кровообращение ухудшается. Эти нарушения объясняются естественными старческими изменениями, из-за которых компенсаторные резервы организма снижаются. В результате стенки сосудов становятся ломкими, внутреннюю оболочку артерий поражают атеросклеротические бляшки, учащаются случаи резких скачков артериального давления.

Последствия инсульта у пожилых пациентов (старше 70 лет) очень опасны для жизни и в корне меняют её. Первый эпизод разрыва мозгового сосуда приводит к коме больше чем в половине случаев. Восстановительный процесс после острого нарушения церебрального кровообращения тяжелый и длительный.

Признаки инсульта у пожилых людей

В большинстве случаев заболевание проявляется почти сразу. Лишенные нормального кровоснабжения, клетки головного мозга отмирают, что сопровождается следующими симптомами:

Признаки инсульта у пожилых людей имеют некоторые особенности. Сосудистая катастрофа в мозгу наступает независимо от времени суток, но чаще развивается ранним утром или вечером. У возрастных больных состояние часто ухудшается постепенно, в течение нескольких дней. Это связано с тем, что мозговое кровоизлияние протекает достаточно медленно.

Последствия инсульта у пожилых

Повреждения головного мозга как ишемического, так и геморрагического типа влекут за собой тяжелые осложнения. Многие пациенты старше 70 лет до конца жизни не могут избавиться от приобретенных нарушений и восстановить потерянные функции.

Степень тяжести постинсультных состояний зависит от:

Если речь идет о пожилых больных, то в любом случае последствия будут значимыми. Многим пациентам от 70 до 85 лет грозит инвалидность, связанная с двигательными и когнитивными расстройствами:

Последствия инсульта у пожилых людей носят стойкий характер. Им подвержены более половины пациентов, пострадавших от разрыва сосуда в мозгу. Больные становятся полностью зависимыми от других из-за того, что не могут ухаживать за собой самостоятельно.

Врачи составляют индивидуальные реабилитационные программы с учётом возраста пациентов, этапа реабилитации, степени выраженности неврологического дефицита, состояния соматической сферы, эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций. К реабилитации привлекают пациента, его близких и родных.

Основными неврологическими симптомами инсульта, при которых требуется реабилитация, являются:

Запишитесь на приём к неврологу Юсуповской больницы, позвонив по телефону. После обследования врачи составят индивидуальную программу реабилитации, направленную на восстановление утраченных функций.

Источник

Влияние нарушений сна на возникновение и течение мозгового инсульта

Ключевые слова: сон, апноэ во сне, расстройства сна, инсульт, лечение

Сон представляет собой жизненно необходимое, периодически наступающее физиологическое состояние, которое характеризуется специфическими электрофизиологическими, соматическими и вегетативными проявлениями. Человек проводит в нем около трети своей жизни, полноценный сон является важным компонентом физического и психического благополучия наряду со здоровым питанием и физической активностью. Состояние сна сложно организовано и обеспечивается координированной работой гипногенных (синхронизирующих), активирующих и хронобиологических систем мозга. Различные заболевания, затрагивающие функционирование этих систем, могут вызывать значительные нарушения процесса сна. Показана тесная связь нарушений сна с т. н. психосоматическими заболеваниями – артериальной гипертензией, хроническим гастритом, бронхиальной астмой [1].

Нарушения сна характеризуются не только снижением качества жизни и трудоспособности людей. В исследовании HUNT при наблюдении около 54 тыс. человек в течение 15 лет было продемонстрировано, что инсомния в 2,8 раза увеличивает смертность от дорожно-транспортных происшествий и других непреднамеренных травм со смертельным исходом [2].

Опубликованы результаты полномасштабного статистического анализа из базы национального страхования здоровья Тайваня, где была продемонстрирована роль нарушенного сна в возникновении сосудистых катастроф. В результате наблюдения в течение четырех лет около 90 000 жителей Тайваня риск возникновения инсульта у больных с инсомнией оказался выше на 54%, чем у здоровых [3].

Также было обнаружено, что продолжительность сна напрямую связана с повышением показателей заболеваемости или смертности от сосудистых катастроф. Для изучения связи между продолжительностью сна и возникновением инсульта в журнале Neurology были опубликованы результаты метаанализа почти десятилетнего наблюдения. Было показано, что при продолжительности сна менее 6 ч риск возникновения инсульта увеличивается на 32%, а более 8 ч – на 71% [4].

Среди распространенных форм неврологических заболеваний с расстройствами сна наиболее тесно ассоциированы инсульт, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, черепно-мозговая травма и эпилепсия. Для пациентов с инсультом, рассеянным склерозом, нервно-мышечными заболеваниями и аффективными расстройствами также характерна повышенная утомляемость, которая также может быть обусловлена наличием расстройства сна [5].

Мозговой инсульт является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в неврологии в связи с широкой распространенностью этого страдания и серьезными медико-социальными последствиями. По данным журнала The Lancet, в мире в 2010 г. инсульт впервые развился у 16,9 млн человек, а почти 33 млн человек жили с его последствиями [6].

Наиболее частым последствием инсульта, влияющим на качество жизни больных, являются нарушения двигательных функций, которые к концу острого периода наблюдаются у 81,2% из 100 выживших больных. Также инсульт часто сопровождается развитием депрессии, нарушением когнитивных функций и расстройством сна. Высказывается мнение, что качество сна может служить прогностическим критерием возможности восстановления таких больных [7]. По данным Р.Л. Гасанова (2000), если в течение 7-10 дней после инсульта не происходит восстановления нормальных показателей сна, то это означает неблагоприятный прогноз для жизни этого больного [8].

Полноценный сон для больного с инсультом важен не только для восстановления нарушенных функций, но и для предотвращения повторных сосудистых мозговых катастроф. По результатам исследований связи синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и мозгового инсульта N. Watson с соавт. (2010) были сделаны следующие выводы: высокая частота СОАС у больных с инсультом неясной этиологии свидетельствует, что обструктивные апноэ сна могут вызывать развитие инсульта независимо от известных традиционных факторов риска; это определяет необходимость в обследовании перенесших инсульт больных на предмет наличия расстройств дыхания во сне. Высокая частота СОАС у больных, перенесших повторный инсульт, свидетельствует в пользу того, что своевременные диагностика и лечение расстройств дыхания во сне могут сыграть важную роль в качестве вторичной профилактики инсульта [9].

Инсомния у больных инсультами

По определению Международной классификации расстройств сна 2014 г. (МКРС-3), инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающих несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для него и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного вида [10].

Инсомнии у больных, перенесших инсульт, характеризуются изменением продолжительности сна, частыми ночными пробуждениями и отсутствием удовлетворенности ночным сном. Данная клиническая картина подтверждается результатами полисомнографического исследования, при котором отмечается увеличение 1-й и 2-й стадий, уменьшение 3-й и 4-й стадий фазы медленного сна и нередко уменьшение фазы быстрого сна [11].

Показано, что депривация сна может способствовать развитию эндотелиальной дисфункции. Тотальная депривация сна у здоровых добровольцев в течение 40 ч стала причиной сосудистой дисфункции с последующим увеличением симпатической активности. Усиление эндотелийзависимой вазоконстрикции было отмечено в группе здоровых людей, спящих менее 7 ч [12].

Синдром обструктивного апноэ сна и инсульт

СОАС представляет собой патологическое состояние, при котором имеют место повторяющиеся эпизоды апноэ и гипопноэ, прекращения легочной вентиляции во время сна, сопровождающиеся эпизодами гипоксемии и активаций (arousals). На определенном этапе этих изменений наступает пробуждение или переход в поверхностную стадию сна, что сопровождается повышением тонуса мышц глотки с восстановлением проходимости верхних дыхательных путей. Окончание эпизода апноэ/гипопноэ сопровождается обычно серией глубоких вдохов, которым, как правило, сопутствует сильный храп. Нормализация показателей газового состава крови сопровождается углублением сна.

25 лет назад M. Partinen и H. Palomaki опубликовали краткое сообщение о том, что у храпящих жителей Финляндии риск развития инсульта в 10 раз выше, чем у нехрапящих [13]. Данное сообщение стало стимулом для проведения большого количества исследований по выявлению связи между инсультом и апноэ во сне и тем самым сыграло важную роль в истории медицины сна. При продолжительности сна менее 6 ч риск возникновения инсульта увеличивается на 32%, а более 8 ч – на 71%

Частота выявления нарушения дыхания во сне у больных с инсультом достаточна велика. По данным М.Г. Полуэктова с соавт. (2002), в остром периоде ишемического инсульта СОАС составляет 36% [14].

По мнению H. Yaggi с соавт. (2005), СОАС обладает наивысшим весом факторов риска среди таких «классических» факторов, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, пол и т. д. (табл. 1) [15].

Патофизиологические механизмы развития церебральной ишемии при СОАС могут быть описаны следующим образом: многочисленные повторяющиеся остановки дыхания вследствие полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей и прекращение легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях ведут к хронической гипоксии, гиперкапнии, активациям и нарушению архитектуры сна. Вследствие этого развивается целый комплекс патофизиологических сдвигов, способствующих развитию локальной ишемии: повышение симпатической активности и стойкая артериальная гипертензия, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция и ранний атеросклероз, повышение свертываемости и агрегационной способности тромбоцитов, аритмии и развитие метаболического синдрома. Кроме этого, восстановление церебрального кровотока при ортопробе у больных СОАС более затруднено, чем у здоровых. Доказано, что сосудистый оксидативный стресс, развивающийся у больных СОАС вследствие повторяющихся эпизодов гипоксии/ реоксигенации, вызывает глубокое нарушение церебральной ауторегуляции [16]. Церебральная ауторегуляция является механизмом, который призван обеспечить постоянство перфузионного давления во время флюктуаций уровня системного давления. Точные механизмы церебральной ауторегуляции не совсем ясны. Предполагается, что эндотелий играет важную роль в этом процессе, устанавливая тонус церебральных сосудов путем высвобождения оксида азота (NO).

Таблица 1. Удельный вес различных факторов риска развития инсульта [15]

Cосудистый оксидативный стресс, развивающийся у больных СОАС вследствие повторяющихся эпизодов гипоксии/реоксигенации, вызывает глубокое нарушение церебральной ауторегуляции

Системное воспаление, оксидативный стресс и эндотелиальная дисфункция являются ключевыми факторами атерогенеза. В исследовании L. Drager с соавт. было показано, что у больных СОАС в сравнении с группой контроля отмечается утолщение комплекса интима-медиа, независимо от наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [17].

Ключевым медиатором эндотелий-зависимой вазодилатации является NO. Уменьшение уровня, циркулирующего NO, было выявлено у пациентов с СОАС в сочетании с возрастанием плазменного уровня эндогенных ингибиторов синтетазы оксида азота (eNOS). В то время как гипоксия определяет продукцию eNOS, оксидативный стресс генерирует циклические эффекты, связанные с гипоксией-реоксигенацией, что ингибирует экспрессию и фосфорилирование eNOS [18].

Наличие нарушений дыхания во сне у пациентов, перенесших инсульт, ассоциировано с затруднением процесса реабилитации. Показано, что наличие обструктивного апноэ сна сопровождается большей функциональной недостаточностью и более длительным периодом госпитализации [19].

Расстройство циркадианного ритма сна представляет собой нарушение регулярности цикла «сон – бодрствование» в силу десинхронизации внутренних часов и внешних времязадателей. Клинически этот тип расстройства сна проявляется нарушением ночного сна, патологической дневной сонливостью или их сочетанием.

Одним из наиболее эффективных внешних сигналов, поддерживающих стабильный 24-часовый цикл «сон бодрствование», является свет. Зрительные рецепторы, содержащие пигмент меланопсин, посылают информацию об уровне освещенности в супрахиазменное ядро, дальнейшее прохождение этого сигнала приводит к выработке гормонов, регулирующих циркадную активность организма. Сигнал, поступающий от супрахиазменных ядер в шишковидную железу (эпифиз), вызывает синтез и выделение в кровоток нейрогормона мелатонин. Инсульт вызывает резкое нарушение продукции мелатонина и стойкую дисфункцию центра «сон – бодрствование», поэтому восстановление циркадианных ритмов после инсульта занимает длительное время [20].

У больных инсультом с выраженными когнитивными нарушениями нередко наблюдается инверсия цикла «сон – бодрствование» с бессонницей в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются поведенческими нарушениями. При этом пациент возбужден, не может осознать, где он находится, пытается встать с постели, идти, сопротивляется действиям медперсонала («синдром заходящего солнца»). Эти состояния затрудняют реабилитацию больных в стационаре и в дальнейшем нередко являются причиной эмоциональных расстройств у родственников дементных больных и персонала отделений по уходу. Предполагают, что к нарушению цикла «сон – бодрствование» у больных с инсультом является поражение гипоталамических структур, связанных с «внутренними часами», или их связей. Чаще это наблюдается при множественных лакунарных инсультах.

Нарушения бодрствования при инсульте

Гиперсомния (дневная сонливость, увеличение продолжительности сна и утомляемость) у больных инсультами описана при подкорковых, таламомезенцефальных, понтинных, медиальных, понтомедуллярных и даже корковых инфарктах. Наиболее тяжелая гиперсомния наблюдается при парамедианных таламических поражениях, где компактно расположены активирующие мозговые центры. Гиперсомния со временем обычно регрессирует, в то время как повышенная утомляемость может сохраняться многие месяцы и годы после инсульта [21].

Синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей у больных инсультами

Синдром беспокойных ног представляет собой состояние, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые возникают в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна.

Нейрофизиологическим коррелятом синдрома беспокойных ног является синдром периодических движений конечностей, которые выявляются при проведении ночного полисомнографического исследования. При этом регистрируются стереотипные (по типу рефлекса укорочения конечности Мари – Фуа – Бехтерева) и повторяющиеся (обычно каждые 20–40 с) движения нижними конечностями во время сна. Пациенты обычно жалуются на прерывистый ночной сон или дневную сонливость.

В исследовании E. Ruppert с соавт. (2015) было обнаружено, что у больных стволовыми инсультами с сенсорными нарушениями риск развития синдрома беспокойных ног существенно выше, чем у лиц без нарушений афферентации [22].

Между синдромом беспокойных ног/периодических движений конечностей, артериальной гипертензией и инсультом существует взаимосвязь, в основе которой лежит фрагментация сна с развитием стойкой гиперсимпатикотонии [23].

Лечение нарушений сна у больных инсультами

Основными лечебными подходами при инсомнии являются когнитивно-поведенческая психотерапия, фармакотерапия и их комбинация. Результаты исследований свидетельствуют, что по эффективности когнитивно-поведенческая терапия не уступает лекарственной, хотя у пациентов с инсультом специальных исследований не проводилось [21].

Преимуществом поведенческой терапии инсомнии является отсутствие каких-либо негативных побочных эффектов, неспецифичность и большая длительность положительного эффекта по окончании лечения по сравнению с другими методами лечения.

К медикаментозной терапии инсомнических расстройств предъявляются определенные требования. Современные снотворные препараты (гипнотики) должны быть активными при пероральном введении, давать быстрый результат, сохранять эффективность при длительном применении, положительно влиять на качественные характеристики сна, быть безопасными при передозировке, приеме пожилыми людьми и больными с соматической патологией. Кроме этого, препараты не должны вызывать постсомнические расстройства, иметь выраженные побочные эффекты, нарушать архитектонику сна, вызывать зависимость и привыкание, синдром отмены, расстройство краткосрочной памяти и утяжелять расстройства дыхания во сне. Коррекция нарушений цикла «сон – бодрствование» при инсульте обычно включает гигиенические рекомендации по установлению режима дня, достаточному уровню физической активности и обеспечение комфортного окружения сна

На сегодняшний день для лечения инсомнии применяют бензодиазепиновые и небензодиазепиновые лекарственные средства со снотворным действием.

Другой возможностью фармакологической индукции сна при инсомнии является торможение мозговой гистаминергической системы путем применения блокаторов центральных гистаминовых рецепторов. Гистаминергическая система мозга относится к группе активирующих систем. Основным источником церебрального гистамина является туберомамиллярное ядро, расположенное между мамиллярными телами и оптическим перекрестом в области серого ядра гипоталамуса. Активирующее воздействие церебрального гистамина обеспечивается проекциями из туберомамиллярного ядра непосредственно в таламус и кору мозга и опосредованно – через стимуляцию других активирующих мозговых систем: холинергических и аминергических. Влияние на мозг обеспечивается стимуляцией гистаминовых рецепторов 1-го типа (H1). Блокада этих рецепторов, например лекарственным препаратом доксиламин, приводит к реципрокному усилению сомногенных влияний и развитию сонливости [25].

Нарушения дыхания во сне у больных инсультами в форме СОАС средней или тяжелой степени подлежат лечению методом чрезмасочной вентиляции постоянным положительным давлением (СиПАП-терапия). В рандомизированном контролируемом исследовании 235 больных с впервые перенесенным ишемическим инсультом наблюдались в течение двух лет. СиПАП-терапия назначалась на 3–6-й день от начала заболевания. Результаты исследования продемонстрировали, что раннее начало СиПАП-терапии ускоряет восстановление неврологических функций и уменьшает смертность от повторных сосудистых эпизодов [26]. В настоящее время признано, что лечение СОАС является эффективным методом вторичной профилактики инсульта.

Лечебная тактика при расстройствах дыхания во сне при мозговом инсульте также включает правильное укладывание пациента (с возвышенным изголовьем), профилактику и лечение осложнений (например, респираторных инфекций или боли), и особенно осторожность в использовании седативных и снотворных средств, поскольку большинство из них оказывают депрессирующее воздействие на дыхание [27].

Коррекция нарушений цикла «сон – бодрствование» при инсульте обычно включает гигиенические рекомендации по установлению режима дня, достаточному уровню физической активности и обеспечение комфортного окружения сна. Использование яркого белого света высокой интенсивности (10 000 лк) в утренние часы позволяет «заякоривать» биологический ритм сна – бодрствования в нужном временном периоде.

Другой возможностью влиять на цикл «сон – бодрствование» у больных инсультом является применение препаратов мелатонина. Экзогенный мелатонин, принимаемый в вечернее время, стабилизирует работу «внутренних часов» организма – супрахиазменных ядер и обозначает точку отсчета для определения субъективного темного времени суток.

В работе Р.Л. Гасанова (2000) была продемонстрирована эффективность препарата мелатонина Мелаксен (Unipharm, Inc., США) для коррекции нарушений цикла «сон – бодрствование» у больных инсультами. Препарат назначался в дозе 3 мг перед сном в течение 10 ночей. На фоне приема Мелаксена отмечалось увеличение времени ночного сна и снижение числа эпизодов сна днем, т. е. наблюдалась нормализация распределения времени сна в суточном цикле «сон – бодрствование» [8].

Следует отметить, что среди средств, применяемых для лечения нарушений сна, препараты мелатонина характеризуются высоким уровнем безопасности. Редко могут отмечаться парадоксальные реакции в виде возбуждения, беспокойства, бессонницы (чаще при превышении рекомендуемой дозы), головная боль, головокружение, сонливость, диспепсические расстройства. Потенциальные побочные эффекты мелатонина не относятся к категории серьезных и часто спонтанно исчезают в процессе лечения [29].

Лечебная тактика при синдроме беспокойных ног и периодических движениях конечностей во сне при инсульте зависит от причины заболевания и выраженности клинических проявлений.

При симптоматическом варианте синдрома, обусловленном дефицитом железа, лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию первичного заболевания или восполнение выявленного дефицита.Коррекция препаратами железа показана в том случае, когда содержание ферритина в сыворотке находится ниже уровня 50 мкг/мл. Обычно назначают сульфат железа в сочетании с аскорбиновой кислотой. Препаратами выбора для лечения первичной формы синдрома беспокойных ног являются агонисты дофаминовых рецепторов – прамипексол и ропинирол [30]. Экзогенный мелатонин, принимаемый в вечернее время, стабилизирует работу «внутренних часов» организма – супрахиазменных ядер и обозначает точку отсчета для определения субъективного темного времени суток

В заключение следует отметить, что бытовые представления о вреде нарушений сна для здоровья постепенно подкрепляются результатами научных исследований. Применительно к сосудистой неврологии это означает, что накапливаются данные о влиянии нехватки сна или нарушения его целостности на ключевые звенья патогенеза сосудистых мозговых катастроф – эндотелиальную дисфункцию и устойчивость клеток мозга к ишемии. Некоторые из расстройств сна, такие как СОАС, уже включены в список независимых факторов риска развития ишемического инсульта. В дальнейших исследованиях предстоит уточнить возможности влияния коррекции нарушений сна на восстановление больных после инсульта и предотвращение их повторных случаев.

Литература

Источник