Ночная гемоглобинурия что это

Ночная гемоглобинурия что это

Ночная пароксизмальная гемоглобинурия (НПГ) названа также хронической гемолитической анемией с наличием приступов ночной пароксизмальной гемоглобииурии; гемолитической анемией с непрерывной гемосидеринурией; спленомегалической анемией с гемоглобинурией-гемосидеринурией; синдромом Marchiafava-Micheli.

Первым описал это заболевание Штрюббинг в 1882 г., который обратил внимание на взаимосвязь между назначением железа и развитием гемоглобинурии. Marchiafava и Nazari (1911) и Micheli (1931) уточнили клинилескую картину болезни. В 1937 г. Ham выявил в пробирке процесс расплавления эритроцитов больных под воздействием нормально окисленной сыворотки, тем самым уточнив принципы одного из наиболее ценных диагностических тестов.

Позже Crosby, Dacie (1968), Hartman (1972) поочередно описали новые диагностические тесты, разработав некоторые патогенетические объяснения и терапевтические принципы. В 1964 г. Yachnin обратил внимание на роль фракции С3 комплемента в процессе распада эритроцитов при ночной пароксизмальной гемоглобинурии.

В 1972 г. Gotze и Miiller-Eberhard описали «перемежающийся путь» активации комплемента и предложили гипотезу о расплавлении эритроцитов при НПГ под воздействием активированной этим путем фракции С3. Rosse (1974) и Dacie (1968) подтвердили более старую гипотезу о наличии нескольких популяций эритроцитов в соответствии с чувствительностью к расплавляющему действию комплемента.

Ночная пароксизмальная гемоглобинурия редкое заболевание, которое, в основном, поражает взрослых людей от 25 до 45 лет, при том не наблюдается особого полного, расового или семейного предрасположения. Наиболее часто заболевание носит генуинный характер. Однако болезнь развивается и при отдельных патологических состояниях.

Ночная пароксизмальная гемоглобинурия это клональная болезнь. В пробирке образование колоний из костномозговых клеток значительно угнетено. Это наводит на мысль о наличии глубокого дефекта клеток-штамм (Султан К. и сотр.).

Описаны случаи ночной пароксизмальной гемоглобинурии, развитие которых обусловлено эпизодами костномозговой аплазии за счет химической агресии или облучения. Сделано предположение, по которому костномозговые поражения, затрагивающие кроветворные клетки-штамм, обусловливают в последних сдвиги, сопровождающиеся образованием аномального клона, в потомстве которого — эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах — отмечаются недостатки оболочки и чувствительность к воздействию С.

При этом он располагает селективным преимуществом прогрессивного развития, в ущерб нормальным клеточным популяциям костного мозга. Это явление похоже на отмечаемое при острых лейкемиях, с той лишь разницей, что, в условиях ночной пароксизмальной гемоглобинурии клон-мутант не имеет злокачественного характера, иногда постепенно исчезая, явление, за счет которого относятся некоторые описанные случаи самопроизвольного выздоровления.

В 1968 г. Dacie предположил, что благоприятным условием для развития мутаций в клетках-штамм может составить момент восстановления кроветворного костного мозга после апластического состояния. На этой основе он заключил, что ночная пароксизмальная гемоглобинурия возможно двухмоментное заболевание, в котором апластическая анемия — первый из них.

В последующие годы были описаны случаи ночной пароксизмальной гемоглобинурии, развивашиеся в течение первичного миелофиброза, эритролейкемии или сопровождающиеся острой гранулоцитной лейкемией. В связи с этим начали рассматривать ночную пароксизмальную гемоглобинурию как возможный компонент миелопролиферативного синдрома.

Клинические признаки ночной пароксизмальной гемоглобинурии

При характерной формы ночной пароксизмальной гемоглобинурии начало скрытое, отмечается бледность, поджелтушное состояние, умеренная спленомегалия, небольшое увеличение печени (нестойкое), отделение гиперхромной мочи.

На это основное состояние наслаиваются характерные приступы гемоглобинурии — выделение мочи очень темного цвета (тёмнокрасного или черного), общее плохое состояние, повышенная температура, рвота, боль в пояснице. Приступы гемоглобинурии отмечаются примерно у 25% больных (Rosse).

В принципе они появляются спустя 2 1/2—3 года от начала хронического гемолиза (Dacie), однако описаны и случаи, в которых этот интервал был значительно больше (до 10 лет в одном из личных наблюдений). По классическому преставлению гемоглобинурия связана с ночным сном (утренняя моча темного цвета, но приобретает нормальную окраску в течение дня).

Тем не менее гемоглобинурия может развиться и в течение дневного сна, при физическом усилии, менструации, вакцинации, инфекции, железотерапии, переливании цельной крови, хирургическом вмешательстве или даже без видимых причин.

При атипичной форме первые проявления болезни могут составить болевые приступы в полости живота и/или в пояснице, повторные приступы головной боли, тромбоз вен, висцеральный инфаркт, посттрансфузионные приступы гемолиза — в случае отсутствия изоиммунизации. Иной раз заболеванию предшествовали картины железодефицитной гипохромной анемии, тромбоцитопенической пурпуры или развитие миэлофиброза (Wintrobe и сотр.).

Примерно в 15% случаев начало отмечается появлением апластической анемии (Gardner и Murphy). В любом из этих случаев убедительная клиническая картина определяется лишь на поздних сроках течения заболевания.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Орфанные заболевания: пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это редкое приобретенное клональное заболевание системы крови, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом, дисфункцией костного мозга и повышенным риском тромботических и органных осложнений.

В основе патогенеза ПНГ лежит комплемент-опосредованный лизис эритроцитов, обусловленный приобретенным генетическим дефектом, приводящим к нарушению экспрессии на поверхности клеток важнейших регуляторных гликопротеинов.

ПНГ является крайне редким заболеванием. По данным международного Регистра ПНГ, инициированного в 2003 г., заболеваемость ПНГ составляет 1-1,5 на 1.000.000 населения в год. Распространенность составляет 1,59 на 100.000 человек.

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): ПНГ целесообразно разделить на 2 основные формы: классическую и ассоциированную с другими гематологическими заболеваниями, характеризующимися дисфункцией костного мозга.

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ПНГ в большинстве случаев развивается постепенно в виде медленно нарастающей слабости, утомляемости, эпизодов желтухи и темной мочи, иногда с субфебрильной температурой. Выраженное ухудшение состояния может наступать в момент гемолитического криза.

Клинические проявления ПНГ целесообразно разделить на несколько категорий:

1) Симптомы, обусловленные гемолитической анемией. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, одышку, тахикардию, желтушность кожи и слизистых, потемнение мочи (вплоть до черной). Состояние может значительно ухудшаться во время гемолитических кризов, развитие которых зачастую провоцируется инфекциями.

2) Симптомы, обусловленные тромботическими осложнениями. Тромбозы являются наиболее частой причиной смерти пациентов с ПНГ. Венозные тромбозы встречаются несколько чаще артериальных и характеризуются необычной локализацией: тромбозы собственных вен печени (синдром Бадда-Киари), сосудов портальной системы, венозных синусов головного мозга. Симптоматика в данных случаях определяется локализацией тромбоза.

3) Симптомы, обусловленные гладкомышечной дистонией. Предположительно данная категория симптомов обусловлена истощением пула оксида азота (NO), ассоциированным с повышенной концентрацией свободного гемоглобина в плазме крови. Наиболее характерными клиническими проявлениями гладкомышечной дистонии у пациентов с ПНГ являются: дисфагия и спазм пищевода, абдоминальные боли, эректильная дисфункция.

4) Другие симптомы. Пациенты с ПНГ имеют в 6 раз более высокий риск развития хронической болезни почек (ХБП), что может быть обусловлено как тромбозами микрососудов почек, так и повреждающим действием депозитов железа, накапливающегося в паренхиме почек в результате распада эритроцитов.

Примерно у 1/3 пациентов с ПНГ, не получающих патогенетической терапии ингибиторами комплемента, развиваются симптомы легочной гипертензии. Основной жалобой пациентов с легочной гипертензией является одышка. Вероятными причинами развития легочной гипертензии могут служить как спазм легочных артериол вследствие 10 истощения пула оксида азота в результате активного гемолиза, так и хронические тромбозы мелких ветвей легочной артерии.

В случае выявления у себя или своих близких одного или нескольких из вышеперечисленных проявлений, рекомендуется обратиться за консультацией терапевту, на которой специалист определит необходимость дальнейшего обследования узкими специалистами.

В настоящее время для патогенетической терапии ПНГ применяются препараты, подавляющие активность системы комплемента и, соответственно, предотвращающие комплемент-зависимый лизис эритроцитов в кровеносном русле.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в настоящее время является единственным радикальным способом лечения ПНГ, однако проведение ТГСК взрослым пациентам ассоциируется с высокой частотой тяжелых осложнений и соответственно высокой летальностью. В данной связи «классическая» форма ПНГ более не является показанием для проведения ТГСК при условии доступности патогенетического лечения.

Пациенты с нетяжелым течением ПНГ при отсутствии показаний к началу патогенетической терапии наблюдаются гематологом по месту жительства с регулярным мониторингом клинического статуса и основных лабораторных показателей, отражающих активность гемолиза, степень анемии, функциональную способность печени и почек, состояние свертывающей системы и метаболизма железа.

В случае выявления у себя или своих близких одного или нескольких из вышеперечисленных проявлений, рекомендуется обратиться за консультацией терапевту, на которой врач определит необходимость дальнейшего обследования узкими специалистами.

Пресс-служба Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

Источник

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия у взрослых

Общая информация

Краткое описание

Определение:
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это редкое, приобретенное, жизнеугрожающее, прогрессирующее системное заболевание крови, характеризующееся хроническим внутрисосудистым гемолизом, костномозговой недостаточностью, повышенным риском развития тромботических осложнений, почечной недостаточности и легочной гипертензии. [2].

Название протокола: Пароксизмальная ночная гемоглобинурия у взрослых

Код протокола:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
* – препараты, закупаемые в рамках разового ввоза;
АА – апластическая анемия;
АГ – артериальная гипертензия;
АД – артериальное давление;
АЛаТ – аланинаминотрансфераза;
АСаТ – аспартатаминотрансфераза;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза;
ИФА – иммуноферментный анализ;
КТ – компьютерная томография;
ЛДГ –лактатдегидрогеназа;
МДС – миелодиспластический синдром;
МДС – миелодиспластический синдром;
МПО – миелопероксидаза;
НЭ – нафтилэстераза;
ОАК – общий анализ крови;
ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
сПНГ – субклиническая пароксизмальная гемоглобинурия;
ТКМ – трансплантация костного мозга;
УЗДГ – улбтразвуковая доплерография;
УЗДГ – ультразвуковая допплерография;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ФВ – фракция выброса;
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия;
ЧД – частота дыхания;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ЭКГ – электрокардиография;
ЭхоКГ – эхокардиография;
ЯМРТ – ядерно-магнитная резонансная томография;
CD – сluster of differentiation;
HLA – система лейкоцитарных антигенов человека;
Hb – гемоглобин;
Нt – гематокрит;
Tr – тромбоциты.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, онкологи, гематологи.

Шкала уровней доказательности. [1]

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

Различают 3 основных формы ПНГ [3, 4].
1. Классическая форма характеризуется клинико-лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза без признаков других заболеваний, связанных с недостаточностью костного мозга (апластическая анемия (АА), миелодиспластический синдром (МДС), идиопатический миелофиброз).
2. ПНГ, диагностируемая у пациентов с АА (АА/ПНГ), МДС (МДС/ПНГ) и крайне редко c миелофиброзом (идиопатический миелофиброз/ПНГ), когда при этих заболеваниях имеются клинические и/или лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза, а в периферической крови определяется клон клеток с ПНГ-фенотипом.
3. Субклиническая форма заболевания (АА/сПНГ, МДС/сПНГ, идиопатический миелофиброз/сПНГ), диагностируемая у пациентов без клинических и лабораторных признаков гемолиза, но при наличии минорного клона клеток с ПНГ-фенотипом (как правило,

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2]:
· общий анализ крови (подсчет ретикулоцитов в мазке);
· иммунофенотипирование периферической крови для выяления процента ПНГ эритроцитов I, II и III типов методом проточной цитофлуориметрии;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, ЛДГ);
· проба Кумбса;
· миелограмма.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов и ретикулоцитов в мазке);
· миелограмма;
· группа крови и резус фактор
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, ГГТП, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза);
· проба Кумбса;
· УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
· УЗИ органов малого таза – для женщин.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне[2]:

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
· сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· физикальное обследование.

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез [2,8]:
— слабость;
— быстрая утомляемость;
— острые приступы болей в поясничной области;
— потемнение мочи, преимущественно в ночное время и утром;
— повышенная кровоточивость.

Анамнез: следует обратить внимание на:
— длительно сохраняющуюся слабость;
— быструю утомляемость;
— частые инфекционные заболевания;
— острые приступы болей в поясничной области;
— потемнение мочи, преимущественно в ночное время и утром;
— синдрома Бадда–Киари (тромбоз печеночных вен);
— тромбозы различных локализаций;
— повышенную кровоточивость;
— появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках;
— диспансерный учет по поводу АА или МДС.

Физикальное обследование [8]:
— сочетание бледности и желтушности кожных покровов;
— геморрагические высыпания – петехии, экхимозы различных локализаций;
— одышка;
— тахикардия;
— увеличение печени;
— увеличение селезенки.

Лабораторные исследования:
При подозрении на ПНГ метод проточной цитометрии позволяет установить точный диагноз [9, 10]. Проточная цитометрия является наиболее чувствительным и информативным методом.
· Общий анализ крови: Число ретикулоцитов обычно повышено, и по мазкам периферической крови эритроциты морфологически не отличаются от нормы. Вследствие гемолиза часто в крови присутствуют нормобласты, отмечается полихроматофилия. В результате значительных потерь железа с мочой у больных ПНГ высока вероятность развития дефицита железа, и тогда эритроциты приобретают вид, характерный для ЖДА, — гипохромных с наклонностью к микроцитозу.Число лейкоцитов и тромбоцитов часто снижено. Может наблюдаться и панцитопения различной степени выраженности. Однако, в отличие от апластической анемии, наряду с цитопенией обычно возникает ретикулоцитоз.
· Биохимический анализ крови: В сыворотке крови повышено количество билирубина, свободного гемоглобина и метгемоглобина. Присутствуют признаки внутрисосудистого гемолиза, то есть снижение или отсутствие гаптоглобина, повышение ЛДГ, повышенный уровень свободного гемоглобина и железа в моче. Низкие уровни гаптоглобина постоянно наблюдаются при внутрисосудистом гемолизе, но также бывают в случаях внесосудистого гемолиза, особенно хронического. Поскольку гаптоглобин является и острофазовым реагентом, то наиболее информативно его резкое снижение или отсутствие.
· В моче: могут определяться гематурия и протеинурия. Постоянными признаками, имеющими диагностическое значение, являются гемосидеринурия и выявление кровяного детрита в моче.
· Морфологическое исследование: В костном мозге выявляется эритроидная гиперплазия. Нередко определяются гипоплазия костного мозга, сниженное содержание сидероцитов и сидеробластов.
· Иммунофенотипирование: Ранним и достоверным призаком ПНГ-фенотипа является экспрессия GPI-связанных протеинов: экспрессию CD14 и CD48 определяют на моноцитах, CD16 и CD66b – на гранулоцитах, CD48 и CD52 – на лимфоцитах, CD55 и CD59 – на эритроцитах, CD55, CD58.

Инструментальные исследования [2,8]:
· УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени, селезенки.
· УЗДГ артерий и вен: наличие тромбозов артерий и вен
· ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце.
· ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [11].
Дифференциальный диагноз провдят с другими видами гемолитических анемий, а при цитопеническом варианте ПНГ – с апластической анемией.

В-12 дефицитная анемия. Нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики ПНГ, протекающей с панцитопенией и гемолизом, с В12-дефицитной анемии с гемолитическим синдромом. При обоих этих заболеваниях гемолиз бывает достаточно выражен. Различия между этими заболеваниями представлены в таблице:

Таблица. Дифференциально-диагностические различия между В12-дефицитной анемией и ПНГ.

Апластическая анемия. Дифференцировать АА с ПНГприходится тогда, когда апластическая анемия сопровождается развитием гемолитического синдрома. Известно, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляется анемией, склонностью к лейкопении, тромбоцитопении. Таким образом, диагностическая ситуация может быть достаточно сложной при выраженном сходстве симптоматики обоих заболеваний. Здесь же следует подчеркнуть, что ведущими симптомами пароксизмальной ночной гемоглобинурии, являются гемосидеринурия и гемоглобинурия, а также высокий уровень свободного гемоглобина в плазме. Этих симптомов нет при апластической анемии. Дифференциальный диагноз двух этих заболеваний представлен в таблице.

Таблица. Дифференциально-диагностические различия между АА с гемолизом и ПНГ.

Лечение

Цели лечения:
Достижение и удержание ремиссии (см. пункт 15 – Индикаторы эффективности лечения).

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим II: общеохранительный.
Диета: Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В). 13

Медикаментозное лечение.
Общий алгоритм лечения больных ПНГ в зависимости от формы заболевания и степени выраженности гемолиза представлен на рисунке.

Оценка эффективности трансфузии:
· остановка кровотечения;
· определение уровня тромбоцитов на следующий день – стойкий уровень Tr

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленная ПНГ;
· тромботические осложнения;
· гемолитический криз;
· фебрильная нейтропения.

Показания для плановой госпитализации:
· обследование, определение тактики дальнейшего лечения;
· аллогенная трансплантация костного мозга.

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Источник