Направленная костная регенерация — общее название оперативных методов наращивания и укрепления костной ткани с помощью ауто-, алло-и ксенотрансплантатов или искусственно синтезируемых специфических составов. В стоматологии направленная костная регенерация (НКР), как правило, осуществляется в следующих случаях:
Почему убывает костная ткань? Основные причины
Кость в зоне расположения зубов может истончаться и рассасываться в следующих случаях:
Разновидности методики НКР по материалам использования
В зависимости от того, какой материал выступает в качестве костного наполнителя, различают следующие виды направленной костной регенерации:
Противопоказания и осложнения
Противопоказания к направленной костной регенерации, в целом, аналогичны противопоказаниям к имплантации. Это, в частности:
Наличие кариеса, воспалительных процессов в ротовой полости, обострение общих инфекционных или хронических заболеваний, а также беременность и лактация могут стать поводом перенести операцию на более благоприятное время.
Осложнения в послеоперационном периоде связаны, как правило, с попаданием в рану инфекции. Это может произойти по двум причинам: если пациент не соблюдал рекомендации врача по уходу за ротовой полостью и пренебрегал ограничениями в приеме пищи и напитков (слишком горячая, холодная или твердая еда, кислотосодержащие или алкогольные напитки), либо если оперируемая зона была инфицирована во время оперативного вмешательства.
В первой ситуации прогноз и исход зависят только от тщательности и добросовестности пациента. Ответственность за то, чтобы не наступила вторая, берут на себя соответствующие врачи.
Грамотно и качественно проведенная операция по направленной костной регенерации с продуманным выбором методики и техники, использованием современных прогрессивных инструментов, препаратов и оборудования в стоматологической клинике «VivaDent» — залог вашего быстрого восстановления без рисков и осложнений.
На консультации у стоматолога вам сказали, что ваша челюстная кость атрофировалась и перед имплантацией зубов потребуется костная пластика? Действительно ли нельзя будет поставить импланты без дополнительной операции по увеличению объема костной ткани? Вы немного переживаете и в голове крутится много вопросов?
Возможно именно поэтому вы сейчас читаете эту статью, специально подготовленную для тех, кто хочет получить ответы на различные вопросы об остеопластике перед дентальной имплантацией.
Почему некоторым пациентам необходима костная пластика?
Перед установкой дентальных имплантов хирург-имплантолог должен убедиться, что объема костной ткани достаточно для их надежной фиксации. Ведь искусственные корни должны переносить ежедневные жевательные нагрузки без угрозы расшатывания конструкции. Для этого проводится компьютерная томография (КТ), которая показывает высоту и ширину кости.
Если результаты КТ пациента показали существенную атрофию костной ткани, стоматолог-имплантолог назначит операцию по остеопластике для увеличения объема кости до требуемых показателей. Это гарантия долгосрочного результата — того, что имплант прочно закрепится в кости и со временем не отторгнется.
Костная пластика – тоже самое что остеопластика и аугментация.
Какие виды остеопластики проводятся перед имплантацией?
В зависимости от клинической ситуации хирург-имплантолог может выбрать один из следующих методов остеопластики.
1. Расщепление альвеолярного гребня
Если необходимо увеличить толщину альвеолярного отростка (в него и устанавливается имплант) на нижней или верхней челюсти, применяется методика Split-Control. Она позволяет провести расщепление альвеолярного отростка одновременно с установкой импланта.
Хирург-имплантолог аккуратно делает разрез по центру альвеолярного гребня, фиксируют титановый штифт, заполняет место вокруг него костной стружкой, накрывает резорбируемой мембраной и зашивает рану. Через 3-6 месяцев, когда имплант приживется, его можно нагрузить постоянной коронкой.
Знаете ли вы, что в губчатой кости альвеолярного отростка проходит большое количество кровеносных сосудов. Тут же много остеобластов — клеток, вырабатывающих межклеточное костное вещество. Остеогенез, т.е. образование новой кости, проходит быстро.
2. Направленная костная регенерация
Проводится для увеличения как высоты, так и ширины альвеолярного отростка. Врач заполняет атрофический дефект остеопластическим материалом и вкручивает в имплантат. Затем накрывает место операции PRF-мембраной (делается из плазмы крови) и барьерной мембраной. Установка мембран обязательна, она необходима для защиты атрофического дефекта от негативных факторов.
Если планируется проведение направленной тканевой регенерации одновременно с одномоментной имплантацией, то хирург-имплантолог должен нарастить костную ткань на несколько миллиметров больше необходимых показателей. Дело в том, что кость, которая появится после подсадки остеопластического материала, подвержена частичной атрофии. Если у пациента маленькая толщина десны, то «запас» должен быть еще больше.
3. Пересадка костного блока
Этот метод остеопластики предполагает пересадку участка кости, взятую у самого пациента (например, с области скуло-альвеолярного гребня верхней челюсти). Возможна пересадка костного блока ксеногенного происхождения (например, блок из бычьей кости), но она хуже приживается.
Врач фиксирует в области дефекта подготовленный блок аллогенного или ксеногенного происхождения с помощью титановых винтов. После чего накрывает его защитной мембраной и ушивает место операции.
Метод НКР дает хорошо предсказуемый результат, но имеет несколько недостатков. Во-первых, может потребоваться дополнительная хирургическая операция по забору костного блока. Во-вторых, в некоторых клинических случаях противопоказано выполнение НКР с одновременной установкой импланта. Нужно ждать более полугода, и лишь потом можно поставить имплант.
4. Синус-лифтинг
Если результаты компьютерной томографии выявили недостаток костной ткани в области верхних боковых зубов, имплантация невозможна из-за риска повреждения гайморовых пазух. Требуется предварительно нарастить объем кости с помощью операции синус-лифтинга.
Открытый вариант показан при сильном атрофическом дефекте, так как позволяет значительно увеличить ее объем.
Закрытый синус-лифтинг показан пациентам, у которых объем собственной кости не менее 5 мм.
Операция по синус-лифтингу не опасней, чем обычное удаление зуба. Вам не стоит сильно переживать, особенно если операцию проводит опытный хирург-имплантолог. В нашей клинике синус-лифтинг выполняет израильский имплантолог со стажем более 20 лет.
Возможно ли избежать костной пластики?
Да, можно. При дефиците костной ткани по ширине, если позволяет клиническая ситуация, можно использовать имплантаты малого диаметра. А при недостатке кости по высоте — короткие импланты.
Технологии All-on-4/All-on-6 позволяют вернуть пациенту зубы при полной адентии без проведения остеопластики. Это становится возможным благодаря наклонной установке имплантов в боковых отделах. При вживлении титановых винтов под углом до 45° требуется значительно меньше кости по высоте.
Большинству пациентов, обратившихся в клинику «Академстом» за услугой полной имплантации челюсти, мы смогли вставить новые зубы без проведения костной пластики.
Если верхняя челюсть сильно атрофировалась, можно провести скуловую имплантацию, не восстанавливая потерянный объем кости. Удлиненные титановые стержни Zygoma/Zygomatic фиксируют не в челюстную, а скуловую кость. Она не атрофируется даже при длительном отсутствии зубов, поэтому не требуется аугментация.
Клиника «Академстом» — одна из немногих московских стоматологий, в которой проводится скуловая имплантация!
Какие виды костных материалов применяются в имплантологии?
Блок кости берется у пациента с другого участка тела (например, с гребня подвздошной кости). Аутокость отличается большим остеогенным потенциалом и полной биосовместимостью. Но требуется дополнительная хирургическая операция.
Блок кости нужного размера берется у донора (например, во время операции на тазобедренном суставе). Подвергается обработке для минимизации риска передачи инфекций (ВИЧ, гепатит, др), в результате которой остеогенные свойства утрачиваются.
Донором костного блока является крупный рогатый скот. Ксенокость хорошо приживается, стоит недорого.
Остеопластический материал, стимулирующий рост ткани. Менее травматичный метод наращивания объема костной ткани, дающий хорошие результаты.
Вопросы-ответы
Больно ли во время операции по остеопластике?
Операция проводится под местной анестезией, поэтому пациент не испытывает никакой боли. Единственное, что он ощущает — механические движения в полости рта, выполняемые врачом.
Будет ли сильный отек после синус-лифтинга?
В течение 5-7 дней может сохраняться небольшой отек. Это нормальная реакция на хирургическое вмешательство. После третьих суток отечность начинает спадать и полностью уходит на 7 день. Если припухлость не спала по истечении 7-10 дней, нужно обязательно обратиться к врачу.
Есть ли противопоказания к аугментации?
Да, ее проведение невозможно, если у пациента:
На определенное время потребуется отложить операцию при наличии у пациента ЛОР-заболевания.
Зачем остеопластический материал накрывают барьерной мембраной?
Костная ткань регенерирует медленнее, чем мягкие ткани. Чтобы последние не прорастали в место, предназначенное для новой кости, ставится разделительная мембрана.
Случай направленной регенерации костной ткани дистального отдела нижней челюсти с одномоментной имплантацией
И. И. Уразбахтин
челюстно-лицевой хирург, заведующий хирургическим отделением клиники «АГ Фабер Дентаплант»
О. Ю. Пономарев
хирург-имплантолог, совладелец учебно-клинического центра микроскопной стоматологии и костной регенерации Perfect Smile
Проблемы восстановления костных дефектов альвеолярного гребня челюстей для последующей дентальной имплантации остаются актуальными. Успешность результата операции костной пластики дефекта зависит не только от выбора методики костной пластики, мануальных навыков хирурга, но и от биологических свойств остеопластического материала, используемого для восстановления дефекта.
После анализа клинической и рентгенологической картины принято решение о реконструкции дефекта методом направленной регенерации костной ткани (НКР) с одномоментной установкой имплантатов в область отсутствующих зубов. Для осуществления НКР была выбрана модифицированная методика SausageTechnique Urban IA [2]. Метод заключается в стабилизации частиц ксеногенного остеопластического материала и аутогенной костной стружки при помощи натянутой коллагеновой мембраны.
Имплантаты установлены в правильной ортопедической позиции (рис. 3). После установки имплантатов с области наружной косой линии нижней челюсти произведено взятие аутогенной костной стружки при помощи одноразового костного скребка.
Рис. 3. Установлены имплантаты в позицию дефекта нижней челюсти. Визуализируется вестибулярный дефицит костной ткани.
Для получения аутогенных костных чипсов существует несколько методов:
Измельчение аутогенных костных блоков при помощи костной мельницы.
Использование костного скребка.
Использование вращающихся инструментов.
На поверхность имплантатов уложена и утрамбована аутогенная костная стружка (рис. 4, 7). Измельченная аутогенная кость выделяет 43 фактора роста костной ткани [4] и обладает наиболее мощными остеоиндуктивным и остеогенным эффектами.
Вторым слоем уложен ксеногенный остеопластический материал Apatos MIX ( OsteoBiol ), обладающий остеокондуктивным эффектом и длительным периодом биологической резорбции. Для долговременного сохранения объема в аугментируемой области при помощи пинов фиксирована барьерная коллагеновая мембрана Evolution (Osteo B iol) (рис. 5, 6, 8, 9). Выбор мембраны обусловлен ее физическими свойствами, а именно ее способностью к растяжению с сохранением целостности. Особенность метода заключается в плотной фиксации остеопластического материала к реципиентской зоне. Для этого предварительно смоченная физиологическим раствором мембрана растягивается над оперируемой областью и фиксируется пинами. При этом остеопластический материал получает значительную стабилизацию, что проверяется «пальцевым тестом» (finger test). Перед ушиванием раны проводится мобилизация щечного лоскута рассечением надкостницы в области основания лоскута. Язычный лоскут выдвигался отслойкой прикрепления челюстно-подъязычной мышцы и растяжением при помощи распатора.
Для предотвращения экспозиции мембраны рана ушивается двурядным швом. Сначала накладываются П-образные матрацные швы, соединяющие внутренние поверхности лоскутов, затем — обычные узловые швы. Нить ПГА 5/0 (рис. 10).
Рис. 10. Ушивание раны двурядным швом.
В послеоперационном периоде пациент получал аугментин 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней, кетопрофен 100 мг 2 раза в день для купирования болевого синдрома. Послеоперационная реабилитация проходила без осложнений, с незначительным отеком. Заживление раны происходило первичным натяжением.
Через 4 месяца после операции направленной регенерации костной ткани и установки имплантатов пациентке проведены установка формирователей десны и временное протезирование (рис. 11—14).
Заключение
Правильный выбор методики операции, а также физических и биологических свойств используемых материалов позволяет сделать процедуру реконструкции альвеолярного гребня простой для оперирующего хирурга и щадящей для пациента.
Существуют различные методы костной пластики в стоматологии. В основе каждого из них лежит принцип принудительного восстановления и наращивания отсутствующих костных тканей челюсти с помощью стимуляторов регенерации кости либо трансплантатов, однако показания, техника выполнения, материалы и степень оперативного вмешательства могут сильно отличаться. Давайте рассмотрим различные методы костной пластики в подробностях.
Костная пластика после удаления зуба
Стоматологи называют костную пластику в области лунки, оставшейся после удаления зуба направленной костной регенерацией лунки. Суть методики заключается в блокировании прорастания «быстрых» мягких тканей десны в кость лунки. Классической технологией является изолирование десны от кости с помощью различных типов барьерных мембран. Таким образом можно избежать быстрого врастания клеток десны в лунку зуба, ограничить пространство и дать время для регенерации клеток, создать условия для самостоятельного восстановления костной ткани без конкуренции с десной. Для ускорения процесса отверстие лунки можно сразу заполнить остеопластическим материалом (стимулятором восстановления кости, костной стружкой), а в некоторых случаях — провести совмещенную одномоментную установку имплантата. Тогда регенерация кости и остеоинтеграция нового корня будут происходить одновременно, что значительно сократит общее время лечения.
Показания к костной пластике после удаления зуба:
Особый вид костной пластики – синус-лифтинг
Этот микрохирургический вид костной пластики в стоматологии назначают при недостатке или атрофии костной ткани верхней челюсти. В этом случае наращивание происходит в жевательных отделах за счет наращивания и заполнения остеопластическим материалом части челюсти на границе с гайморовой пазухой. Хирург аккуратно проходит в пазуху через микроотверстие в челюсти, аккуратно отделяет и приподнимает слизистую оболочку и заполняет получившуюся полость костнопластическим материалом. Со временем в этом месте сформируется новая костная ткань, которая сможет в дальнейшем надежно удержать на месте имплантат. Некоторые виды синус-лифтинга позволяют установить титановый корень сразу одномоментно с наращиванием кости, но в большинстве случаев пациенту потребуется подождать несколько месяцев до имплантации, чтобы новая кость полностью прижилась.
Показания к синус-лифтингу:
Костная пластика с одномоментной установкой имплантата
Обычно классический срок между проведением костной пластики и установкой имплантата составляет несколько месяцев: за это время трансплантат или стимулятор для наращивания кости активирует рост, стабилизируется, приживается и прочно объединяется со «своими» тканями основания челюсти. Однако в некоторых случаях современные технологии позволяют проводить костную пластику и имплантацию одномоментно. Это иногда возможно, когда не требуется сверхобъемное наращивание с серьезным хирургическим вмешательством, а также когда остаточное количество собственной кости у пациента позволяет провести хотя бы минимальную первичную стабилизацию имплантата.
Можно выделить три вида костной пластики с прямыми показаниями и возможностью проведения одномоментной имплантации:
В обоих случаях приживление новой кости и имплантата происходит одновременно, что позволяет значительно сократить промежуток времени между классической костной пластикой и финальным этапом имплантации – установкой постоянной коронки.
Костная пластика с удалением кисты
Киста – это заполненная гнойной жидкостью полость в кости челюсти, расположенная преимущественно на верхушке зубного корня. Она появляется, когда через корневой канал в окружающие ткани попадает инфекция – организм таким образом пытается ее изолировать. Однако при неблагоприятном стечении обстоятельств (например, если долго не лечить зуб) инфекция может развиваться, а киста – увеличиваться, вызывая истончение окружающей костной ткани и инфицирование соседних зубов.
Существует два способа лечения кисты – с сохранением зуба или с его удалением. Если киста небольшая и проводилось эффективное консервативное лечение, то остеопластика, скорее всего, не потребуется: так как со временем организм сам восстановит утраченный объем кости. Но если киста разрослась до значительных размеров, то пациенту может потребоваться подсадка и наращивание костной ткани, даже если в процессе терапии удалось сохранить зуб. В этом случае полость, оставшаяся после удаления кисты, заполняется костным стимулятором роста, искусственной костью или трансплантатом.
Если же зуб сохранить не удалось, а истончение ткани на месте кисты было значительным, то наращивание костной ткани или трансплантация становится особенно важной: без поддержки ослабленная кость может сломаться даже при обычном жевании. В такой серьезной ситуации решение о методе костной пластики принимает челюстно-лицевой хирург.
Метод костной пластики по Кюри
Этот классический метод костной пластики еще называют сэндвич-техникой. В его основе лежит аутогенная трансплантация костного материала, то есть пересадка пациенту собственных костных блоков, взятых из других областей (челюсти, подбородка и др.) Хирург фактически заново собирает альвеолярный гребень из костных фрагментов, фиксируя их миниатюрными титановыми винтами. Пустоты между блоками заполняются костной стружкой, вся конструкция накрывается барьерной мембраной, затем десна ушивается. Со временем костные блоки приживаются, в полной мере восстанавливая высоту и ширину кости, но реабилитация после такой пластики может растянуться на длительный срок – приступать к дальнейшей имплантации можно только через несколько месяцев.
Показания к костной пластике по Кюри:
Как мы видим, для различных клинических случаев в стоматологии существуют свои виды костной пластики. Квалифицированный врач, опираясь на современные методы диагностики, сможет подобрать тот метод, который подойдет именно Вам.
Клинические преимущества имплантатов с супергидрофильной поверхностью при НКР
Ким Йонг-Джин магистр наук ( MS ) в Ульсанском университете, член Корейской ассоциации пластической и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, руководитель стоматологической клиники
Имплантаты TSIII CA отличаются супергидрофильной поверхностью (модифицированная поверхность SA), которая доказанно стимулирует формирование стабильного кровяного сгустка и адгезию остеобластов за счет своей высокой способности к адгезии протеинов и активации тромбоцитов.
Таким образом, можно ожидать существенного улучшения результатов направленной костной регенерации (НКР) и синус-лифтинга в области установки имплантатов с супергидрофильной поверхностью. В этой статье мы рассмотрим клинический случай использования таких имплантатов при наличии показаний к НКР.
Исходная ситуация
Рис. 1. Панорамная рентгенограмма.
Рис. 2. Клиническая картина в полости рта.
Хирургическое вмешательство
Рис. 3. Костная пластика дефекта.
Рис. 4. Костная пластика дефекта.
Рис. 5. Установлены два имплантата TSIII CA на нижней челюсти.
Рис. 6. Формирование кровяного сгустка в области хирургического вмешательства.
Рис. 9. Костный материал фиксируют двумя титановыми мембранами (SMARTbuilder).
Рис. 10. Костный материал перекрывают коллагеновой мембраной.
Рис. 11. Костный материал перекрывают коллагеновой мембраной.
Рис. 12. Контрольная панорамная рентгенограмма.
Рис. 13. Через 16 недель были удалены титановые мембраны.
Рис. 14. Отмечают восстановление костного объема в области вмешательства.
Рис. 15. Ситуация в полости рта до хирургического вмешательства.
Рис. 16. Ситуация в полости рта после хирургического вмешательства.
Обсуждение. Вывод
В этой статье мы рассмотрели клинические преимущества имплантатов с супергидрофильной поверхностью при НКР. Безусловно, результат восстановления костного объема альвеолярного гребня во многом зависит от свойств костных заменителей и барьерных мембран, однако установка имплантатов с супергидрофильной поверхностью может существенно улучшить исход вмешательства.
Статья была опубликована в журнале «Дентальная имплантология и хирургия», № 3 (20), 2015, стр. 42—43.
