Низкая передняя резекция прямой кишки что это
«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»
Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России
Справочник:
Контакты
Адрес:
123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2
Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:
8 (499) 642-54-40
с 9:00 до 20:00
Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):
8 (499) 199-84-62
пн.-пт. с 9.00 до 16.00
Лечение анальной трещины инновационными малоинвазивными методами (ботулотоксин и т.д.). Телефон для записи на прием к к.м.н
Жаркову Е.Е.:
Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:
Ведущие специалисты в стране в лечении полипоза (предраковое заболевание), пресакральных тератом малого таза.
Проф. д.м.н. Кузьминов А. М.
Вышегородцев Д. В.
Послеродовые деформации промежности, ректоцел, недержание, HAL/RAR c УЗИ навигацией.
д.м.н. Титов А.Ю.
Ректовагинальные свищи
к.м.н. Мудров А.А.
Лазерные технологии: Геморрой, прямокишечные свищи. Костарев И.В.
Лечение метастатического поражения печени при колоректальном раке.
д.м.н. Пономаренко А.А.
Схема проезда:
Открытая резекция прямой кишки с возможной резекцией или удалением вовлеченных в опухолевый процесс органов с проведением внутриполостной химиотерапии при местнораспространенном раке прямой кишки
Лапаротомия (открытый классический доступ)
Классический метод резекции или удаления прямой кишки по поводу рака предполагает открытие живота разрезом. Это дает хирургу лучшую общую картину брюшной полости и малого таза, что способствует надежному удалению опухоли прямой кишки. Возможность изучить изменения тканей около опухоли во время операции повышает безопасность и обеспечивает полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Это особенно важно в случае больших размеров опухоли или при прорастании в соседние органы. После удаления опухоли возможно проведение интраоперационной внутриполостной химиотерапии с гипертермией с целью уменьшить возможность возникновения рецидива рака прямой кишки.
Какие хирургические методы применяются?
Выбор хирургической операции у пациентов с раком прямой кишки зависит в большой степени от расположения опухоли. Перед операцией необходимо определить, возможно ли сохранить мышцы сфинктера (заднего прохода) и, тем самым, сохранить держание кала. Это решение основывается на близости опухоли к заднему проходу и тазовому дну. Если существует недостаточный запас здоровых тканей между опухолью и этими структурами (близкое расположение или вовлечение в опухолевый процесс), прямая кишка должна быть полностью удалена. Это означает, что требуется выведение пожизненной стомы. Тем не менее, даже со стомой пациенты могут достичь высокого качества жизни.
Передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода)
Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении опухоли выше 12 см от края заднего прохода и включает в себя удаление части сигмовидной кишки вместе с частью прямой кишки, содержащей опухоль. После проведения этой процедуры, остающейся части прямой кишки достаточно для формирования анастомоза (соединения между вышележащей и прямой кишкой) и хорошей функции держания кала. Во время данной операции возможно сохранение нервов в малом тазу, которые необходимы для нормального контроля мочеиспускания и осуществления половой функции.
Низкая передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода).
В случае расположения опухоли с 6 до 12 см от заднего прохода выполняется низкая передняя резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и всей прямой кишки, кроме заднего прохода. После проведения этого этапа операции для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи специального сшивающего аппарата формируется анастомоз (сшиваются кишка с кишкой). Кишечные анастомозы при низкой передней резекции располагаются в непосредственной близости от заднего прохода и заживают медленно, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение. С целью исключения попадания кала в область анастомоза, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с полным или частичным сохранением заднего прохода)
В случае расположения опухоли с 4 до 6 см от заднего прохода (очень близкое расположение, но без его вовлечения) выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с частью заднего прохода. После проведения этой процедуры для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи ручного шва формируется анастомоз (сшивается кишка с задним проходом). Учитывая расположение анастомоза в заднем проходе и медленное его заживление, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаление прямой кишки с полным удалением заднего прохода)
В случае расположения опухоли прямой кишки рядом с задним проходом или его вовлечения (прорастания) выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки и заднего прохода, части мышц тазового дна. После полного удаления опухоли дефект таза закрывается (ушивается), а толстая кишка выводится на переднюю брюшную стенку в левой нижней части живота в виде концевой (постоянной) стомы. Учитывая полное удаление сфинктера, низведение вышележащей кишки в полость таза и формирование анастомоза не производится. Пациенту, который никогда не сталкивался с искусственным выводом кишечника (стомой) прежде, жизнь со стомой сначала может показаться невообразимой. Полное удаление опухоли имеет первостепенное значение для прогноза лечения и никаких компромиссов здесь быть не может. После операции пациенты получают подробные инструкции по уходу за стомой и по организации их нормальной повседневной деятельности. Это включает в себя спортивные и развлекательные мероприятия, в том числе плавание, а также интимные отношения с супругом или партнером. Опыт, которым делятся многочисленные пациенты и результаты крупных исследований, показывает, что пациенты добиваются высокого качества жизни, несмотря на наличие стомы.
Операция Гартмана
В случае большого размера опухоли прямой кишки, прорастания в соседние органы, наличия выраженного нарушения кишечной проходимости, тяжелый соматический статус пациента выполняется операция Гартмана, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с соседними органами. При этой операции анастомоз не формируется (кишка с кишкой не сшивается), производится формирование концевой стомы в левой нижней части живота. Учитывая тот факт, что во время операции задний проход сохраняется, в отдаленном периоде (через 6 месяцев) возможно выполнение восстановительной операции по ликвидации концевой стомы с формированием анастомоза. Однако, нужно понимать, что данная операция, учитывая ее повторный характер, достаточная сложна как для хирурга (спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу), так и для пациента (большая кровопотеря, длительность операции, плохая функция держания кала).
Синдром низкой передней резекции прямой кишки
Причины развития синдрома низкой передней резекции прямой кишки
Как проявляется синдром низкой передней резекции прямой кишки?
Кроме того, синдром низкой передней резекции может сопровождаться тенезмами (постоянные, режущие, тянущие, жгущие боли в области прямой кишки без выделения кала), болью в прямой кишке и/или анальном канале, недержанием мочи и импотенцией.
Лечение и реабилитация пациентов с функциональными нарушениями прямой кишки
В настоящее время существует ряд рекомендаций по диагностике и лечению анальной инконтиненции в целом. Однако, единого мнения по диагностике и реабилитации больных, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований прямой кишки на сегодняшний день нет.
Существуют методы, доказавшие свою эффективность в улучшении качества жизни данной категории пациентов. В качестве терапии первой линии применяются следующие методы:
Особенности диеты
Как известно, в механизме удержания кишечного содержимого важную роль играет не только степень развития мускулатуры тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки, но и функция толстой. Частота и консистенция стула могут значительно влиять на выраженность симптомов, имеющихся у пациента. Таким образом, важным компонентом консервативного лечения является изменение образа жизни и коррекция диеты.
Для индивидуального подбора диеты пациентам рекомендуется вести дневник питания в течение 2-3 месяцев и отображать в нем изменения характера стула для выявления связи между питанием и степенью выраженности нарушений.
Из рациона рекомендуется исключить или по возможности уменьшить потребление:
В рацион следует включить продукты, богатые растительными волокнами (фрукты, овощи, цельнозерновой хлеб и отруби). Существуют специализированные добавки, содержащие волокна, которые следует вводить в рацион постепенно, для избежания усиленного газообразования.
В соответствии с рекомендациями Академии Питания и Диетологии (The Academy of Nutrition and Dietetics), суточный рацион взрослого человека должен включать в себя 20-35 грамм волокон, а употребление 8 стаканов воды в сутки позволит избежать запоров.
Медикаментозная терапия
Из медикаментозных препаратов рекомендуются:
Некоторые препараты влияют частоту и выраженность симптомов функциональных нарушений. Так, Нитраты и блокаторы кальциевых каналов могут снижать тонус внутреннего сфинктера, тогда как метформин и некоторые антациды способствуют каломазанию.
Чрезмерное потребление витаминов и минералов, а также длительный прием слабительных средств также могут приводить к ухудшению симптомов функциональных нарушений.
Высокие клизмы
Высокие клизмы – методика механического очищения толстой кишки, позволяющая снизить частоту непроизвольной потери кала. Проводится в положении лежа на левом боку. В прямую кишку вводится мягкая трубка, соединенная с емкостью, содержащей 0,5-1 литр теплой жидкости. После введения всего объема рекомендуется полностью опорожнить кишку. Данная методика позволяет очистить кишку до уровня селезеночного изгиба ободочной кишки.
Высокие клизмы можно применять через месяц после хирургического вмешательства при удовлетворительном состоянии сформированного анастомоза и отсутствии других послеоперационных осложнений. Показаниями к использованию высоких клизм являются:
Эффективность высоких клизм в лечении нарушений функции запирательного аппарата толстой кишки составляет 41%.
Реабилитация пациентов с синдромом низкой передней резекции
Основными методиками реабилитации больных, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований прямой кишки, являются процедуры, направленные на улучшение работы поперечно-полосатой мускулатуры мышц тазового дна и наружного сфинктера прямой кишки, а также методы, воздействующие на нервы и нервно-мышечные окончания, обеспечивающие работу прямой кишки и ее сфинктеров, мочевого пузыря, мышц промежности и наружные половые органы.
При выявлении нарушений со стороны мышц тазового дна и наружного сфинктера в виде снижения его сократительной способности и выносливости, эффективны подходы, направленные на их тренировку: упражнения для мышц тазового дна и БОС-терапия.
Тренировка мышц тазового дна
Упражнения для мышц тазового дна – комплекс упражнений, направленный на улучшение силы мышечных сокращений, повышения их выносливости и обеспечения скоординированности работы группы мышц тазового дна.
В лечении функциональных нарушений органов малого таза у пациентов, получивших терапию по поводу рака прямой кишки, применяется модифицированные комплекс упражнений, предложенный американским гинекологом Арнольдом Кегелем, который на сегодняшний день считается оптимальными для восстановления функции мышц тазового дна.
Существуют 3 основных принципа, которые должны учитываться при составлении программы тренировки:
Модифицированная методика упражнений для мышц тазового дна:
Упражнения рекомендуется начинать через 2 недели после хирургического вмешательства при заживлении сформированного анастомоза и отсутствии послеоперационных осложнений. Комплекс выполняется 2 раза в день, 10 дней. Далее – 15-20 дней отдыха.
Biofeedback-терапия
БОС-терапия (biofeedback-терапия, терапия биологической обратной связи) – метод, позволяющий пациенту научиться самопроизвольно изменять физиологические параметры организма для улучшения здоровья и функциональной активности.
В лечении функциональных нарушений органов малого таза с помощью БОС-терапии разрабатывается способность контролировать работу мышц промежности и сфинктерного аппарата прямой кишки. При этом проводится тренировка наружного сфинктера в монорежиме или в сочетании с растяжением ампулы прямой кишки и/или тренировкой чувствительности анального канала. В процессе выполнения упражнений совершаются произвольные сокращения наружного сфинктера, а возникающие колебания давления в анальном канале отображаются на мониторе, установленном перед пациентом.
Курс БОС-терапии можно начинать через месяц после хирургического вмешательства, после заживления сформированного анастомоза и отсутствии данных за наличие рецидива опухоли.
Абсолютных противопоказаний к проведению БОС-терапии нет. БОС-терапия неинвазивна и безопасна, не имеет побочных эффектов и не влияет на эффективность других методов лечения.
Относительные противопоказания возникают при физической (кахексия, наличие тяжелой сопутствующей патологии, местные инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, выраженная патология органов малого таза, тиреотоксикоз, состояния, сопровождающиеся гипертермией, травмы) или психологической (низкий уровень мотивации к успеху, возраст моложе 4-5 лет, когда пациент не может осознать поставленную перед ним задачу из-за недостаточного развития умственных способностей, старческий возраст, сопровождающийся потерей интеллекта, психические заболевания) невозможности выполнения пациентом поставленной перед ним задачи.
По данным разных авторов эффективность БОС-терапии составляет 50-100%.
На сегодняшний день данная методика в монорежиме или в сочетании с упражнениями для мышц тазового дна является терапией первой линии в лечении больных, страдающих анальной инконтиненцией, которым не помогают другие консервативные методики.
Тибиальная нейромодуляция
При преобладании нарушений со стороны гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера, выявленных с помощью профилометрии, наиболее эффективны методы, направленные на улучшение нервно-мышечной проводимости. В связи с этим для нормализации функции запирательного аппарата прямой кишки и в особенности его внутреннего сфинктера, а также мочевого пузыря, эффективна тибиальная нейромодуляция.
Нейромодуляция – это физиологический процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее активность в других нервных путях или центрах.
Ранее широкую распространенность приобрел метод сакральной нейромодуляции – метод пролонгированной стимуляции сакральных нервов путем вживления электродов в области S2-S4, показавших свою эффективность более, чем у 50% больных. Однако, процедура эта дорогостоящая, инвазивная и сопряжена с такими осложнениями, как миграция электродов, нагноение послеоперационной раны, в связи с чем на сегодняшний день предпочтение отдается другим методикам нейромодуляции.
В лечении анальной инконтиненции и других функциональных расстройств органов малого таза применяется стимуляция электрическим током заднего большеберцового нерва как с использованием поверхностных электродов, так и с помощью игольчатых электродов.
Процедуры можно начинать через 2 дня после хирургического вмешательства. Противопоказаний к проведению тибиальной стимуляции нет, эффективность данного метода достигает 80%.
Другие методы лечения
Электростимуляция мышц тазового дна и промежности – обладает нейростимулирующим, трофостимулирующим, сосудорасширяющим, катаболическим и пластическим эффектами и широко применяющаяся в урологии: при лечении дизурических расстройств.
Низкочастотная магнитотерапия. Проведение низкочастотной магнитотерапии на пояснично-крестцовый отдел позвоночника – место выхода полового нерва, может быть рекомендовано больным с целью улучшения нервно-мышечной проводимости, путем оказания нейромодулирующего и противоотечного, улучшающего микроциркуляцию, периферический кровоток и лимфоотток.
Психологическая реабилитация. Программа психологической реабилитации может включать в себя коррекцию нарушений настроения (тревоги и легкой степени депрессии), обеспечение психосоциальной помощи (психологическая поддержка, владение ситуацией) и поведенческая терапия (релаксация, медитация, аутотренинги, «ведение дневников».
Симптоматически также рекомендовано применение герметизирующих тампонов.
Показаниями к применению герметизирующих анальных тампонов являются:
диарея 3-4 степени, кишечные инфекции, воспалительные заболевания прямой кишки и анального канала, дефекты сформированных анастомозов;
Продолжительность ношения герметизирующего тампона – 12ч.
Мерзлякова А.М., Степанова А.М., Ткаченко Г.А., Кашиа Ш.Р. Функциональные нарушения у больных, страдающих злокачественными новообразованиями прямой кишки, и методики их коррекции. Вестник восстановительной медицины. 2016.-N 5.-С.28-31
Низкая передняя резекция прямой кишки что это
а) Показания для передней резекции прямой кишки:
— Плановые: патологические образования прямой кишки на 5 см выше кожно-анальной линии (с колоанальным швом на 4 см выше линии).
— Противопоказания: злокачественные опухоли, расположенные ниже 4 см или прорастающие в сфинктеры.
— Альтернативные операции: брюшно-промежностная резекция прямой кишки.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
— Стриктура анастомоза (менее 10% случаев)
— Повреждение мочеточника (4% случаев)
— Повреждение мочевого пузыря (1% случаев)
— Импотенция (40-50% случаев)
— Дисфункция мочевого пузыря (20-100% случаев, особенно если симптомы уже присутствовали до операции)
— Расхождение раны (менее 10% случаев)
— Потребность в ампутации/наложении стомы
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, модифицированное литотомическое положение по Ллойду-Дэвису.
е) Оперативный доступ при передней резекции прямой кишки. Срединная лапаротомия, продление разреза выше пупка к левому реберному краю, возможен лапароскопический доступ.
ж) Этапы операции:
— Объем резекции
— Доступ
— Экспозиция
— Мобилизация сигмовидной кишки I
— Мобилизация сигмовидной кишки II
— Идентификация сосудистой ножки
— Высокое пересечение сосудов
— Скелетизация ректосигмоидного отдела
— Предкрестцовая диссекция I
— Предкрестцовая диссекция II
— Предкрестцовая диссекция III
— Предкрестцовая диссекция IV
— Края диссекции
— Диссекция за мочевым пузырем
— Дистальный кисетный шов
— Дистальное пересечение прямой кишки
— Проксимальная скелетизация
— Проксимальное пересечение сигмовидной кишки
— Дилатация просвета кишки
— Аппаратный анастомоз I
— Аппаратный анастомоз II
— Аппаратный анастомоз III
— Межсфинктерная резекция
— Пересечение прямой кишки
— Диссекция культи прямой кишки
— Выворот культи прямой кишки I
— Выворот культи прямой кишки II
— Колоанальный аппаратный шов I
— Колоанальный аппаратный шов II
— Завершенная реконструкция
л) Этапы и техника передней резекции прямой кишки:
1. Объем резекции
2. Доступ
3. Экспозиция
4. Мобилизация сигмовидной кишки I
5. Мобилизация сигмовидной кишки II
6. Идентификация сосудистой ножки
7. Высокое пересечение сосудов
8. Скелетизация ректосигмоидного отдела
9. Предкрестцовая диссекция I
10. Предкрестцовая диссекция II
11. Предкрестцовая диссекция III
12. Предкрестцовая диссекция IV
13. Края диссекции
14. Диссекция за мочевым пузырем
15. Дистальный кисетный шов
16. Дистальное пересечение прямой кишки
17. Проксимальная скелетизация
18. Проксимальное пересечение сигмовидной кишки
19. Дилатация просвета кишки
20. Аппаратный анастомоз I
21. Аппаратный анастомоз II
22. Аппаратный анастомоз III
23. Межсфинктерная резекция
24. Пересечение прямой кишки
25. Диссекция культи прямой кишки
26. Выворот культи прямой кишки I
27. Выворот культи прямой кишки II
28. Колоанальный аппаратный шов I
29. Колоанальный аппаратный шов II
30. Завершенная реконструкция
Дистальный край резекции определяется местом расположения опухоли. Образования, расположенные на б см и выше кожно-анальной линии, могут быть резецированы из брюшного доступа в ходе низкой передней резекции с сохранением функции удержания (LAR на рисунке). Более низкие опухоли, до 4 см от кожно-анальной линии, могут быть удалены с сохранением функции удержания и адекватными краями резекции только при низкой передней резекции в сочетании с колоанальный анастомозом (САА на рисунке).
При опухолях, которые врастают в сфинктеры, а также низкодифференцированных опухолях ниже 5-6 см от кожно-анальной линии резекция с сохранением функции удержания невыполнима.
2. Доступ. Доступ соответствует таковому для резекции сигмовидной кишки: нижняя срединная лапаротомия с продлением к левому реберному краю.
3. Экспозиция. После вскрытия брюшной полости края раны закрываются влажными брюшными полотенцами, которые при помощи шва снизу раны и зажима для операционного белья сверху раны фиксируют брюшную стенку к брюшине. Для обеспечения лучшей визуализации наиболее удобен ретрактор Голайера, так как он разводит края брюшной стенки с обеих сторон и дает возможность с помощью отдельного крючка сместить в краниальном направлении укрытые большим полотенцем тонкую кишку и сальник. Это обеспечивает широкую экспозицию нижней части корня брыжейки и малого таза для диссекции.
4. Мобилизация сигмовидной кишки I. Фактически диссекция начинается с разделения боковых прикреплений сигмовидной ободочной кишки. Ободочная кишка отводится в медиальном направлении, например, двумя зажимами Дюваля, и натянутая таким образом ткань рассекается вдоль складки брюшины. Сигмовидная кишка отделяется от боковых прикреплений по всей ее длине между нисходящей ободочной и прямой кишкой, и смещается к середине и кверху.
5. Мобилизация сигмовидной кишки II. Мобилизация сигмовидной кишки продолжается до подвздошных сосудов с обнажением мочеточника, пересекающего подвздошные и яичковые/яичниковые сосуды. Брюшина со всех сторон прямой кишки рассекается вниз до тазового дна. Отведение сигмовидной кишки кверху обнажает сосудистую ножку брыжейки. На этом этапе операции определяются границы резекции.
Принимается решение о выполнении высокого пересечения брыжеечной артерии непосредственно возле аорты или более низкой резекции с сохранением левой ободочной артерии. Крайний лимфатический узел у места отхождения верхней брыжеечной артерии в любом случае нужно удалить и послать на гистологическое исследование.
6. Идентификация сосудистой ножки. Выбор между резекцией с «высокой перевязкой» (радикальное пересечение нижней брыжеечной артерии возле аорты) и резекцией с «низкой перевязкой» (пересечение нижней брыжеечной артерии с сохранением левой ободочной артерии, как показано на рисунке пунктирной линией) зависит от наличия артериальной дуги Риолана. При наличии этого анастомоза высокая перевязка привела бы к расширению объема резекции с наложением анастомоза между поперечно-ободочной и прямой кишкой. Поэтому прежде, чем принять решение об уровне перевязки, необходимо оценить кровоснабжение нисходящей ободочной кишки.
7. Высокое пересечение сосудов. Сигмовидная кишка перекрывается ниже края резекции резиновой петлей и смещается латерально. Проксимальная часть сигмовидной кишки и прямая кишка могут быть орошены цитотоксическим раствором (повидон-йодин). Радикальная резекция прямой кишки включает высокое пересечение питающих ее сосудов. Вначале нижняя брыжеечная вена пересекается между двумя зажимами Оверхольта тотчас у нижнего края поджелудочной железы и перевязывается с прошиванием. Затем пересекается нижняя брыжеечная артерия у аорты; проксимальная культя перевязывается с прошиванием.
9. Предкрестцовая диссекция I. Средние крестцовые сосуды пересекаются между зажимами Оверхольта до открытия предкрестцового пространства. Кпереди от крестца создается доступ к бессосудистому позадипрямокишечному пространству, которое заполнено ретикулярной соединительной тканью.
10. Предкрестцовая диссекция II. Прямая кишка оттягивается краниально. На этом этапе операции важно поддерживать управляемую тягу на крючке, удерживаемом ассистентом, стоящим между ног пациента.
Это дает доступ к малому тазу путем оттеснения мочевого пузыря кпереди и каудально. Теперь может быть выполнено полное иссечение мезоректум режущей диатермией. В это время у входа в малый таз обнаруживаются и тщательно предохраняются два подчревных нервных ствола.
11. Предкрестцовая диссекция III. Ретракция крючками в передненижнем направлении с постепенным включением прямой кишки позволяет успешно обнажить полость таза. Предкрестцовая диссекция выполняется режущей диатермией или ножницами по бессосудистому слою. «Действия рукой, как при аутопсии» (то есть, работа выпрямленной кистью руки хирурга в полости таза с «хлюпающим звуком») является устаревшим. Режущая диатермия, ножницы и зажим являются вполне достаточными инструментами. Фасция Вальдейера с венозным сплетением позади нее расположена кзади и должна быть защищена.
13. Края диссекции. Слой для диссекции лучше всего виден в сагиттальной плоскости. Диссекция ведется непосредственно перед крестцом с сохранением предкрестцовой фасции Вальдейера от повреждения. Далее она продолжается вниз к мышечному дну таза, в область мышц, поднимающих задний проход. Спереди ретровезикально создается плоскость диссекции с сохранением фасции Денонвиллье. Семенные пузырьки и предстательная железа должны остаться покрытыми фасцией.
Край резекции при низкой передней резекции находится непосредственно над тазовым дном, в результате чего остается мобильный сегмент прямой кишки 2-3 см длиной, который можно анастомо-зировать с помощью сшивающего аппарата. Если опухоль расположена настолько низко, что край резекции вместе с необходимым отступом недостаточно безопасен, потребуется межсфинктерная резекция с колоанальным анастомозом (САА).
По завершении диссекции под фасцией Денонвиллье ясно видны семенные пузырьки. Однако если опухоль прорастает в эту область, показана более радикальная диссекция с удалением семенных пузырьков и фасции. Иногда неизбежна резекция мочевого пузыря.
15. Дистальный кисетный шов. Мобилизация прямой кишки проводится до тазового дна.
В каждом случае должна быть идентифицирована лоннопрямокишечная мыщечная петля. Если в этом положении за опухоль можно завести указательный и средний пальцы, то удаление опухоли путем низкой передней резекции возможно. Брюшно-промежностная резекция в этой ситуации не дала бы большей радикальности. На дистальную часть кишки над тазовым дном накладывается кисетный шов. Здесь можно использовать зажим для кисетного шва; в этом случае рекомендуется выбрать гибкую иглу, которую можно изогнуть во время ее извлечения в узком малом тазу.
Жесткая прямая игла ограничивает подвижность в этой области и неизбежно приводит к компромиссному решению при выборе уровня резекции.
16. Дистальное пересечение прямой кишки. Прямая кишка перекрывается изогнутым под прямым углом зажимом, который накладывается при умеренном натяжении, что позволяет выполнить рассечение прямой кишки выше зажима для наложения кисетного шва. Для этого оказались эффективны угловые ножницы. Предостережение: избегайте случайного пересечения кисетного шва. Зажим для шва не следует открывать до пересечения прямой кишки!
17. Проксимальная скелетизация. Проксимальная культя прямой кишки закрывается тампоном с повидон-йодином, который может быть фиксирован зажимом для операционного белья. Кровоснабжение кишки определяет краниальный край резекции. Скелетизация брыжейки между зажимами Оверхольта продолжается до тех пор, пока позволяет кровоснабжение. Край резекции находится в переходной зоне нисходящей и сигмовидной кишки. Кровоснабжение сверху через анастомоз Риолана должно быть тщательно оценено.
19. Дилатация просвета кишки. Проксимальный и дистальный концы кишки осторожно расширяются двумя корнцангами. Это позволяет убедиться в том, что кисетный шов был наложен правильно и в иссечении концов кишки для введения сшивающего аппарата нет необходимости.
20. Аппаратный анастомоз I. Циркулярное сшивающее устройство, обычно с головкой наковальни 31 размера, вводится трансанально. Кисетный шов на дистальной культе прямой кишки затягивается вокруг центральной штанги. Теперь на головку наковальни сшивающего устройства можно легко натянуть ранее расширенную нисходящую ободочную кишку. После затягивания второго кисетного шва подтверждается анатомически правильная ориентация проксимального конца кишки.
21. Аппаратный анастомоз II. Управляемое натяжение нисходящей ободочной кишки и трансанальное продвижение сшивающего аппарата позволяют наложить анастомоз без образования складок на кишке. Объем избыточной ткани в кисетном шве должен быть небольшим и не превышать объема впадин сшивающего устройства. Чтобы избежать перекрута, во время активации сшивающего устройства необходимо непрерывно проверять ориентацию проксимальной кишки.
22. Аппаратный анастомоз III. После того, как кольца анастомоза будут полностью прижаты друг к другу, ассистент, стоящий между ног пациента, активизирует сшивающий аппарат. После частичного открытия сшивающего устройства на два полуоборота аппарат извлекается осторожными вращательными движениями. Необходимо проверить круговую целостность обрезков ткани на штоке аппарата. Таким образом, заканчивается низкая передняя резекция. Авторы не восстанавливают брюшину тазового дна.
23. Межсфинктерная резекция. Если опухоль расположена низко и адекватный отступ при резекции из брюшного доступа не достижим, то все еще остается возможность выполнения межсфинктерной резекции.
С этой целью прямая кишка последовательно отделяется от тазового дна с созданием межсфинктерной плоскости диссекции между лонно-прямокишечной мышечной петлей и мышцей внутреннего сфинктера. Натяжение крючками вперед и вниз позволяет увидеть прямую кишку в пределах мышечной петли, что облегчает постепенную диссекцию. Диссекция выполняется ножницами или тупо указательным пальцем с тщательным предохранением лонно-прямокишечной мышцы и мышц, поднимающих задний проход. Прямая кишка должна быть со всех сторон отделена от мышечной петли. Это позволяет выполнить резекцию приблизательно на 2 см выше кожно-анальной линии.
25. Диссекция культи прямой кишки. После того, как прямая кишка резецирована, край резекции видим в пределах лонно-прямокишечной петли. Дальнейшая мобилизация заключается в разделении всех боковых прикреплений. Краевая зона резекция обычно достаточна подвижна, чтобы ее можно было вывернуть через задний проход.
26. Выворот культи прямой кишки I. После снятия ранорасширителя (риск повреждения с размозжением тканей) и перемещения пациента культя прямой кишки выворачивается через мышцы наружного сфинктера при помощи указательного пальца. Захват культи маленькими зажимами Дюваля позволяет выделить ее со всех сторон так, чтобы слизистая оболочка была прикреплена только к нижней части мышцы внутреннего сфинктера. Этот самый нижний валик мышцы внутреннего сфинктера важен для сохранения хорошего удержания. Поэтому, чтобы избежать денервации сфинктеров, все эти манипуляции должны производиться деликатно.
27. Выворот культи прямой кишки II. После полного выворота культи прямой кишки операционное поле в сагиттальной плоскости выглядит следующим образом: мышца наружного сфинктера и дистальная часть мышцы внутреннего сфинктера сохранены; фасция Денонвиллье интактна, боковые связки перевязаны отдельными лигатурами. Аппаратный анастомоз приводит к дополнительной резекции 0,5-1 см культи прямой кишки.
28. Колоанальный аппаратный шов I. Кисетный шов накладывается снаружи и включает части мышцы внутреннего сфинктера. Перед введением сшивающего устройства ЕЕА размера 31 и тугим затягиванием кисетного шва на штоке, анальное кольцо должно быть расширено. Со стороны брюшной полости нисходящая ободочная кишка натягивается на головку наковальни, и кисетный шов завязывается на штоке. Под управляемым натяжением нисходящей ободочной кишки (предостережение: избегайте перекрута кишки!), сшивающий аппарат закрывается и нисходящая ободочная кишка, таким образом, плотно соединяется с задним проходом. Анастомоз должен быть наложен без натяжения и хорошо кровоснабжаться.
29. Колоанальный аппаратный шов II. По завершении анастомоза нисходящая ободочная кишка опускается в мышцу наружного сфинктера, формируя неоректум при сохранении узкой полоски мышцы внутреннего сфинктера.
30. Завершенная реконструкция. Колоанальный анастомоз находится на 2 см выше кожноанальной линии; его можно защитить отводящей двухствольной илеостомией или трансверзостомией. Авторы все чаще и чаще обходятся без этого и накладывают отводящую стому только в случаях плохого кровоснабжения или при запланированной послеоперационной лучевой терапии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021