Нейтропения у грудничка что это

Нейтропения

Нейтрофилы – это самая многочисленная группа гранулоцитов, основной функцией которых является фагоцитоз (уничтожение) патогенной флоры в организме человека.

Нейтропения – это уменьшение количества нейтрофилов в крови, что приводит к риску возникновения бактериальных и грибковых инфекций.

В здоровом состоянии защиту иммунных «границ» предоставляют зрелые сегментоядерные нейтрофилы. Помогают «контролировать» ситуацию и более молодые – палочкоядерные нейтрофилы, но их намного меньше (это хорошо видно по результату анализа крови, где в норме зрелых нейтрофилов насчитывается от 42-72%, а молодых всего от 1-6%).

Но, в случае возникновения тех или других заболеваний, соотношение всех видов нейтрофилов (сегментоядерных, палочкоядерных, миелоцитов, метамиелоцитов) резко нарушается, что приводит к патологическому повышению нейтрофилов или их уменьшению (нейтропении).

При этом количество нейтрофилов в крови человека — не стабильно, в отличие от других клеточных групп лейкоцитарной формулы. На созревание, развитие и нормальное соотношения данных гранулоцитов, влияют не только врожденные, приобретенные патологии, но и резкое эмоциональное потрясение, стресс нарушение рациона питания и т.д.

Нейтропения у детей должна быть тщательным образом исследована, чтобы предотвратить как тяжелые патологии, так и радикальное лечение без серьезных на то причин.

Классификация степеней тяжести нейтропении:

Если уровень нейтрофилов критически снижается – это приводит к развитию инфекции в кишечнике, во рту, вызывая тем самым расстройство пищеварительной системы, гингивиты, стоматиты, грибковые поражения кожи и т.д.

Тяжелая нейтропения при наличии онкопатологии крайне неблагоприятно влияет на работу иммунной системы, приводя к прогрессирующим воспалениям и инфекциям, вплоть до летального исхода.

Этиология

Нейтрофилы развиваются в костном мозге в течение 15 дней, находятся в кровеносном русле около 8 часов, составляют подавляющую клеточную часть лейкоцитарной формулы и при обнаружении «вредителей» тут же отправляются на их ликвидацию.

Основные причины нейтропении, которые нарушают данный физиологический процесс:

Нейтропения у детей, также может развиться в связи с нарушением работы поджелудочной железы и заторможенным умственным развитием (синдром Швахмана-Даймонда-Оски).

Нейтропения разделяется на:

Острая нейтропения развивается стремительно на фоне быстрого потребления/разрушения нейтрофилов, хроническая — из-за сокращения выработки гранулоцитов или же избыточной селезеночной секреции.

Первичная нейтропения связанная с внутренними нарушениями (врожденные патологии, идиопатическая нейтропения, циклическая нейтропения, доброкачественная этническая), вторичная — обусловлена влиянием внешних факторов на созревание и развитие клеток костного мозга.

Вторичная нейтропения

Вторичная нейтропения чаще всего развивается вследствие:

Вторичная нейтропения провоцирует патологии:

В случае с вторичной нейтропенией лечить нужно не «анализ» крови, а пациента с конкретными симптоматическими проявлениями.

Первичную и вторичную нейтропению стоит различать, так как в первом случае понижение уровня нейтрофилов – это единственное проявление, тогда как вторичные развиваются на основе инфекций, системных аутоиммунных патологий и онко неоплазий.

Клинические проявления

В большинстве случае нейтропения протекает без каких-либо признаков. Симптомы снижения нейтрофилов обычно возникают только тогда, если развилась вторичная нейтропения, на фоне тех или других патологий.

Общая симптоматика нейтропении:

В результате резкого понижения гранулоцитов, также может развиться фебрильная нейтропения. Это лихорадочное состояние отягощенное тахикардией, тремором, ознобом, повышением АД, вплоть до развития сердечно-сосудистого коллапса.

Фебрильная нейтропения обычно развивается вследствие онкопатологий, воздействия лучевой или химиотерапии, в виде гиперергической реакции организма на токсические влияния (цитостатиков, распад здоровых и онкоклеток).

Может проявляться и на фоне тяжелого инфекционного процесса, который провоцируют стафилококки, стрептококки, клостридии, реже грибки и вирусы. В более редких случаях фебрильная нейтропения может развиться на основе первичной аутоиммунной нейтропении.

Диагностика

Диагностика может быть плановой, внеплановой (при наличии специфической симптоматики), а также может проводиться при наличии каких-либо подозрений у лечащего врача (необычные или часто повторяющиеся инфекции).

Плановое исследование крови у детей до 1 года проводится 1 раз в 3 месяца, после года – 1 раз в 6 месяцев (включая взрослых).

Если диагностика засвидетельствовала понижение нейтрофилов в крови, дополнительно должно быть назначено:

Далее проводится оценка динамики показателей лейкоцитарной формулы (после перенесенных инфекций, между ними, после выздоровления), включая СОЭ (скорость оседания эритроцитов), цветовой показатель и т.д.

Определение причины нейтропении может включать такие диагностические манипуляции:

В случае тяжелой нейтропении в острой форме — комплексная диагностика должна быть выполнена максимально оперативно.

Если рассматривается врожденная патология, диагностика включает молекулярно-генетическое исследование нейтропении.

По одному анализу крови, который показал низкий уровень гранулоцитов, невозможно поставить окончательный диагноза. Так как это единственные клетки крови, концентрация которых может меняться ежедневно, ввиду короткой «жизни» в кровяном русле (6-8 часов).

Для точного подтверждения состояния пациента, анализ крови нужно повторить с небольшим интервалом времени (время сдачи анализов устанавливает врач).

Лечение

Интермиттирующая нейтропения обычно проходит без симптомов и тяжелых инфекционных осложнений, поэтому в терапевтическом лечении не нуждается. Особенно в том случае, если пациент тщательно соблюдает правила личной гигиены, употребляет в пищу продукты, которые прошли термическую обработку (блюда из сырой рыбы, мясо с кровью при нейтропении нельзя), пользуется перчатками во время уборки, защищает кожу от длительного воздействия солнца.

При вторичной нейтропении лечение направлено, в первую очередь, на ликвидацию основного заболевания, которое и повлекло за собой патологическое снижение гранулоцитов.

В «Клинике Спиженко» лечение нейтропении проводится с учетом причины возникновения и клинических симптомов и может включать:

Включая лечение ассоциированных состояний (язвы, стоматит, гингивит) с помощью полосканий солевым раствором ротовой полости, применения антисептиков (хлоргексидина), нистатина, клотримазола, флуконазола (при кандидозах).

При острых поражениях слизистых, дополнительно назначается диета (с преобладанием в рационе жидкой пищи) и местное обезболивание. Если снижение нейтрофилов произошло в результате приема лекарственных средств, выход из ситуации – прекратить их использование и перейти на альтернативное лечение.

Включая анальгетики (Ибупрофен, Индометацин, Амидопирин, Ацетилсалициловая кислота, Фенилбутазон).

Лечение фебрильной нейтропении

Фебрильная нейтропения требует незамедлительного медицинского вмешательства (в течение 1 часа!).

При нейтропенической лихорадке назначается:

Основа современного антибактериального лечения ФН (фебрильной нейтропении) — бета-лактамные антибиотики.

В «Клинике Спиженко» вы сможете пройти комплексное исследование нейтропении, установить точную причину и получить наиболее корректное лечение (при необходимости).

Нейтропения – это не «приговор», но и не повод оставлять данную ситуацию без компетентного медицинского внимания.

Заполните всего три поля
и наш специалист Вам перезвонит!

Ваши данные успешно отправлены! Ожидайте нашего звонка.

Источник

Нейтропения у грудничка что это

Об иммунной нейтропении говорят при обнаружении в сыворотке крови антител к нейтрофилам. Эти антитела могут фиксировать комплемент или опсонизировать нейтрофилы, что приводит к их лизису или фагоцитозу в селезенке.

Аллоиммунная нейтропения новорожденных. Эта форма нейтропении обусловлена трансплацентарным переносом материнских аллоантител (класса IgG) к антигенам нейтрофилов ребенка, подобно тому, как при гемолитической болезни из-за несовместимости по антигенам системы Rh. 1 акие антитела обычно фиксируют комплемент и направлены против антигенов, специфических Для нейтрофилов. У детей в первые 2 нед. жизни наблюдаются позднее отпадение пуповины, кожные инфекции, лихорадка и пневмония. Инфекции поддаются лечению антибиотиками.

Нейтропения, часто тяжелая, развивается на фоне лихорадки и обычных для новорожденных микробных инфекциях. К 7-недельному возрасту, когда из крови ребенка исчезают материнские антитела, число нейтрофилов нормализуется. Лечение сводится к поддерживающим мероприятиям и применению антибиотиков при инфекциях.

Аутоиммунная нейтропения. Аутоиммунная нейтропения аналогична аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении. Аутоантитела к нейтрофилам могут обнаруживаться как в отсутствие других признаков аутоиммунных заболеваний, так и у больных с аутоантителами к эритроцитам/тромбоцитам или с заболеваниями соединительной ткани. Аутоиммунная отличается от других форм нейтропении не гистологической картиной костного мозга, а лишь присутствием в крови антител к нейтрофилам. Она часто наблюдается у детей с врожденными или приобретенными иммунодефицитами, в том числе дисгаммаглобулинемией.

Детская аутоиммунная нейтропения. По мере все возрастающей доступности методов выявления антител к нейтрофилам это доброкачественное состояние обнаруживается все чаще. В силу своей доброкачественности оно может быть распространено больше, чем считается в настоящее время. По данным одного из исследований, аутоиммунная нейтропения ежегодно развивается у 1 из 100 000 детей от грудного до 10-летнего возраста. У всех больных в момент обследования имелась тяжелая нейтропения (абсолютное количество нейтрофилов менее 500 в 1 мкл), но общее число лейкоцитов оставалось нормальным.

Иногда наблюдается моноцитоз или эозинофилия, но это, по-видимому, не влияет на частоту инфекций. Заболевание обычно диагностируют в возрасте от 5 до 15 мес; отношение девочек к мальчикам 6:4. В описанных случаях признаков других аутоиммунных заболеваний не было. Среди инфекционных заболеваний отмечались средний отит, гингивит, инфекции дыхательных путей, гастроэнтерит и панникулит. Иногда развиваются и более тяжелые инфекции, включая пневмонии, сепсис и абсцессы. Продолжительность детской аутоиммунной нейтропении составляет в среднем примерно 7-24 мес. Введение рекомбинантного Г-КСФ человека позволяет снизить частоту тяжелых инфекций и отложить необходимые оперативные вмешательства.

Аутоиммунная нейтропения новорожденных. Преходящая нейтропения встречается у новорожденных, матери которых страдают аутоиммунными заболеваниями. Продолжительность этой нейтропении зависит от времени исчезновения материнских аутоантител класса IgG из крови ребенка. В большинстве случаев она сохраняется в течение нескольких недель или месяцев и почти всегда протекает бессимптомно.

Нейтропения при неэффективном миелопоэзе. Причиной неэффективного миелопоэза может быть недостаточность витамина В12, развивающаяся после резекции дистальных отделов подвздошной кишки, или дефицит фолиевой кислоты. Длительное применение антибиотиков, блокирующих обмен фолиевой кислоты (например, триметоприм/сульфаметоксазола), или фенитоина, который нарушает всасывание фолата в тонкой кишке, приводит к мегалобластной панцитопении. Нейтропения у детей развивается также при голодании, маразме, нервной анорексии, а иногда при длительном парентеральном питании.

Источник

НЕЙТРОПЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА: вопросы дифференциальной диагностики и терапевтической тактики

В раннем детском возрасте нейтропении встречаются достаточно часто, и хотя в большинстве случаев протекают легко и не подлежат лечению, все же требуют своевременного выявления, проведения дифференциальной диагностики и определения оптимальной тактики ведения пациентов.

В настоящее время существует как проблема гиподиагностики нейтропений, так и проблема «гиперопеки» пациентов с нейтропенией. Гиподиагностика связана с тем, что медработник, оценивающий общий анализ крови, не подсчитывает абсолютное число нейтрофилов, а выявленные изменения трактует как «относительный лимфоцитоз». Часто за этим следует «диагноз» — «лимфатико-гипопластический диатез», и склонность ребенка к частым инфекциям объясняется именно этой «аномалией конституции».

С другой стороны, если у ребенка раннего возраста выявляется нейтропения, то это нередко сопровождается назначением множества анализов (особенно любимы педиатрами анализы на TORCH-инфекции), различными ненужными ограничениями (отказ от прививок, запрет на посещения детских коллективов) и бесконтрольным назначением антибиотиков, что закономерно порождает серьезное беспокойство родителей.

В связи с этим понимание основных механизмов развития и причин нейтропений, возникающих в раннем детском возрасте, принципы их дифференциальной диагностики и подходов к лечению и диспансерному наблюдению пациентов важны для медицинских работников первичного звена, оказывающих помощь детскому населению.

Патофизиология

Жизненный цикл нейтрофилов составляет около 15 дней. Большая его часть проходит в костном мозге. Костномозговой пул нейтрофилов представлен активно делящимися (миелобласты, промиелоциты, миелоциты) и созревающими (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы) клетками. Особенностью нейтрофилов является способность значительно увеличивать свою численность, когда это необходимо, как за счет ускорения клеточного деления, так и за счет «рекрутирования» созревающих и зрелых клеток.

В отличие от других клеток крови в сосудистом русле, нейтрофилы проводят там всего около 6–8 часов, но при этом составляют самую большую группу циркулирующих лейкоцитов. В сосудах лишь половина нейтрофилов находится в движении, остальные обратимо прилипают к эндотелию. Эти пристеночные или маргинальные нейтрофилы представляют собой запасной пул зрелых клеток, которые в любой момент могут быть вовлечены в инфекционный процесс.

В тканях нейтрофилы проводят еще меньше времени, чем в крови. Здесь они обеспечивают свое клеточное действие или погибают. Основная функция нейтрофилов — защита от инфекции (преимущественно бактериальной) — реализуется посредством хемотаксиса, фагоцитоза и уничтожения микроорганизмов.

Нейтропения может возникнуть вследствие уменьшения любого из пулов нейтрофилов: при снижении интенсивности образования новых клеток в костном мозге, нарушении созревания нейтрофилов в костном мозге, повышенном разрушении нейтрофилов в крови и тканях, а также при перераспределении нейтрофилов в кровяном русле (повышенная маргинация нейтрофилов — псевдонейтропения). Основные причины нейтропений представлены в таблице 1.

Диагностика нейтропении базируется на подсчете абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови. Для этого общее количество лейкоцитов нужно умножить на суммарный процент нейтрофилов (сегментоядерных и палочкоядерных) и разделить на 100.

О нейтропении говорят при снижении абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови менее 1000/мкл у детей первого года жизни и менее 1500/мкл у детей старше 1-го года.

Термин «агранулоцитоз» используется в случае практически полного отсутствия нейтрофилов в крови — менее 100/мкл.

Тяжесть течения нейтропении определяется количеством нейтрофилов в периферической крови. При легкой (1000–1500/мкл) и средней степени тяжести (500–1000 мкл) нейтропении клинические проявления могут отсутствовать или же отмечается некоторая склонность к острым респираторным инфекциям, которые протекают нетяжело.

Снижение уровня нейтрофилов менее 500/мкл (тяжелая нейтропения) может сопровождаться развитием повторных бактериальных инфекций. Чаще всего инфекции затрагивают слизистые оболочки (афтозный стоматит, гингивит, средний отит) и кожу (импетиго, склонность к нагноениям ран, царапин и т.д.). Нередко отмечается поражение перианальной зоны и промежности. При этом для пациентов с нейтропенией при локальных инфекциях характерна слабо выраженная местная реакция, но, как правило, всегда присутствует лихорадка.

При уровне нейтрофилов менее 200/мкл высок риск развития серьезных, в том числе жизнеугрожающих, бактериальных инфекций и сепсиса. Риск развития тяжелой инфекции прямо пропорционален длительности нейтропении и обратно зависит от абсолютного числа нейтрофилов в крови. Так, при уровне нейтрофилов менее 100/мкл в течение 3–4 недель риск развития бактериальной инфекции приближается к 100%. Развитие тяжелых вирусных и паразитарных инфекций для больных с нейтропенией нехарактерно, в то время как грибковая суперинфекция встречается довольно часто на фоне массивной антибиотикотерапии.

Дифференциальная диагностика нейтропений в раннем детском возрасте

Наиболее часто у детей раннего возраста встречается хроническая доброкачественная нейтропения детского возраста (ХДНДВ). Она возникает чаще всего во втором полугодии жизни, хотя крайние значения возраста начала заболевания составляют 3–30 месяцев, длится оно более 6 месяцев и спонтанно проходит через несколько лет (как правило, к 4–5 годам). Данное заболевание не является наследственным. Уровень нейтрофилов редко опускается ниже 500/мкл, при рождении уровень нейтрофилов (если он определялся) — нормальный.

Инфекции, связанные с данным вариантом нейтропении, обычно протекают нетяжело и проходят самостоятельно. Характерны инфекции верхних дыхательных путей, острый средний отит, инфекции кожи, стоматиты, гингивиты. Может отмечаться лихорадка без явного очага инфекции. Инфекции хорошо поддаются лечению антибиотиками. Сепсис и пневмония редки. Несмотря на то что инфекционные заболевания у детей с хронической доброкачественной нейтропенией могут возникать чаще, чем у здоровых детей, на рост и развитие детей они не влияют (хотя некоторые исключения встречаются).

Во время инфекционных заболеваний уровень нейтрофилов обычно повышается, но к моменту выздоровления вновь возвращается к исходным значениям. Костный мозг у детей с ХДНДВ с нормальным или повышенным цитозом, морфология его в норме или может отмечаться нарушение созревания миелоидных предшественников, как правило, на поздних стадиях.

В настоящее время считается, что ХДНДВ является приобретенной первичной аутоиммунной нейтропенией, механизм развития которой сходен с таковым при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП). Известно, что развитие ИТП ассоциировано с вирусной инфекцией и иногда иммунизацией. Играют ли эти факторы роль в генезе ХДНДВ, пока не известно. В некоторых исследованиях была показана связь между ХДНДВ и парвовирусной инфекцией В19. При ХДНДВ в крови обнаруживаются антитела класса IgG к HNA1 (человеческий нейтрофильный антиген-1) и, реже, к нейтрофильным гликозилированным изоформам FC гамма RIIIb (CD 16b). Система человеческих нейтрофильных антигенов включает антигены HNA1-HNA5 групп. Чаще всего, как уже было сказано, антитела вырабатываются к антигенам HNA1, которые представлены NA1, NA2, SH-антигенами.

При уровне нейтрофилов менее 200/мкл высок риск развития серьезных бактериальных инфекций и сепсиса

Первичную аутоиммунную нейтропению следует отличать от вторичных аутоиммунных нейтропений. В первом случае нейтропения является единственным проявлением, в то время как вторичные аутоиммунные нейтропении развиваются на фоне системных аутоиммунных заболеваний, инфекций и злокачественных неоплазий.

Аутоиммунная нейтропения, которая выявляется у ребенка старшего возраста, как правило, всегда является вторичной и не должна рассматриваться как аналог ХДНДВ. Ее клиническое течение не отличается доброкачественностью. Часто вторичная аутоиммунная нейтропения сочетается с аутоиммунной гемолитической анемией и тромбоцитопенией, обнаружением в крови антифосфолипидных антител и оказывается проявлением системной красной волчанки, синдрома Фелти, синдрома Шегрена и других СКВ-подобных заболеваний. Поэтому в старшей возрастной группе при наличии аутоиммунной нейтропении всегда нужно искать другие аутоиммунные процессы. У детей же раннего возраста аутоиммунная нейтропения обычно является первичной, вторичные варианты крайне редки.

Другим вариантом иммунной нейтропении у детей раннего возраста может быть изо- и аллоиммунная нейтропения, развивающаяся у новорожденных вследствие воздействия на нейтрофилы материнских антинейтрофильных антител. Патогенез данного заболевания сходен с таковым при гемолитической болезни новорожденных. Сенсибилизация чаще всего происходит к NA1- и NA2-антигенам. Изоиммунная нейтропения встречается приблизительно у 3% новорожденных и может проявляться лихорадкой, развитием инфекции мочевых путей, целлюлита, пневмонии и сепсиса. Нейтропения обычно длится 7 недель.

ХДНДВ необходимо дифференцировать с врожденными и наследственными нейтропениями, которые представляют собой большую разнородную группу и, как правило, протекают тяжелее.

Болезнь Костманна (детский генетически детерминированный агранулоцитоз, тяжелая наследственная нейтропения) характеризуется развитием в первые месяцы жизни рецидивирующих бактериальных инфекций, особенно в ротовой полости и перианальной области, на фоне резкого снижения уровня нейтрофилов в крови (0–500/мкл). Механизм развития заболевания до конца не выяснен, предполагается дефект созревания предшественников нейтрофилов в костном мозге. Конкретный генетический дефект не установлен. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. У некоторых пациентов на фоне лечения гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) может развиться миелодиспластический синдром или острая миелобластная лейкемия, что объясняется наличием дополнительных мутаций, чаще всего в гене рецептора Г-КСФ. Пациенты, отвечающие на лечение Г-КСФ, должны получать его пожизненно. Прогноз серьезный.

Циклическая нейтропения характеризуется периодически возникающей нейтропенией, сопровождающейся лихорадкой, поражением кожи или слизистых оболочек. Первые проявления, как правило, возникают на 1-м году жизни, реже — в старшем возрасте. Снижение уровня нейтрофилов в крови практически до нуля наблюдается со средней периодичностью в 21 день (12–35 дней), нейтропения сохраняется в течение 3–5 дней, а затем лейкограмма восстанавливается. Наряду с циклическими изменениями количества нейтрофилов, у 70% пациентов отмечаются циклические колебания количества моноцитов, а у 20% — эозинофилов. Пик моноцитоза и эозинофилии приходится на окончание периода нейтропении. Нейтропении предшествует значительное сокращение пула созревающих нейтрофилов в костном мозге вследствие ускоренного апоптоза. На пике нейтропении содержание клеток нейтрофильного ряда в костном мозге нормальное или повышенное. Тип наследования — аутосомно-доминантный, иногда — аутосомно-рецессивный. В генезе заболевания имеют значение мутации в гене ELA2.

Прогноз относительно благоприятный — с возрастом проявления заболевания ослабевают. Однако примерно у 10% пациентов отмечается тяжелое течение заболевания с развитием жизнеугрожающих инфекций. Лечение заключается в ежедневном введении Г-КСФ.

Семейная хроническая доброкачественная нейтропения — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, наблюдающееся у западных европейцев, африканцев и йеменских евреев. Пациенты обычно бессимптомны, риск инфекций низок. Никакого лечения не требуется.

Нейтропения может сопровождать врожденные иммунодефицитные заболевания: агаммаглобулинемию Брутона, селективный дефицит IgА, Х-сцепленный гипериммуноглобулин-М-синдром и дисгаммаглобулинемию І типа. При ретикулярном дисгенезе нейтропения сочетается с лимфоцитопенией и агаммаглобулинемией (комбинированный иммунодефицит).

Синдром Швахмана-Даймонда характеризуется нейтропенией средней или тяжелой степени, экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, хондродисплазией, нанизмом, рецидивирующими инфекциями и диареей. Манифестирует в раннем возрасте. Смертность составляет 15–25%. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Большинство случаев синдрома Швахмана-Даймонда вызвано мутациями в гене SBDS. Точная функция этого гена до конца не выяснена, однако известно, что он вовлечен в синтез рибосом и процессинг РНК. Лечение нейтропении состоит во введении Г-КСФ.

Метафизарная хондродисплазия МакКьюсика (гипоплазия хрящей, волос) — аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит дефект гена RMRP, локализованного в 9-й хромосоме, кодирующего РНК-компонент рибонуклеазы процессингового комплекса митохондриальной РНК (RNase MRP). Нейтропения средней и тяжелой степени. Кроме того, имеет место клеточный иммунодефицит, макроцитарная анемия, а также нанизм с преимущественным укорочением конечностей, тонкие редкие светлые волосы, дисплазия ногтей, гипопигментированная кожа, мальабсорбция, пороки развития ЖКТ, умеренная платиспондилия, поясничный лордоз, расширение хрящевых отделов рёбер, брахидактилия, искривление ног, гипермобильность суставов, ограничение разгибания в локтевых суставах. Отмечается склонность к развитию злокачественных опухолей, особенно лимфом. Лечение гематологических нарушений — пересадка костного мозга.

Определение титра антител к NA1 и NА2 в сыворотке крови ребенка и матери может быть полезным для подтверждения диагноза изоиммунной нейтропении

Врожденный дискератоз (синдром Цинссера-Коула-Энгмана) характеризуется задержкой умственного развития, поражением кожи, ее придатков и слизистых оболочек вследствие патологического ороговения эпителия (дистрофия ногтей, гипотрихоз ресниц, закупорка слезных протоков, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, пойкилодермия и др.), панцитопенией и клеточным иммунодефицитом. Гематологическая картина напоминает таковую при врожденной апластической анемии Фанкони. Тип наследования — обычно X-сцепленный рецессивный, хотя существуют и аутосомно-доминантные и аутосомно-рецессивные формы этого заболевания. Х-сцепленная форма связана с мутациями в гене DKC1, который кодирует дискерин, нуклеарный белок, связанный с рибонуклеопротеиновыми частицами. Аутосомно-доминантная форма связана с мутациями в другом гене, TERC, который является частью теломеразы. Пациенты с этим расстройством имеют более короткие теломеры, чем в норме. Лечение гематологических нарушений — Г-КСФ, ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагальный КСФ) и пересадка костного мозга.

Синдром Барта — рецессивное, X-сцепленное заболевание, характеризующееся развитием в раннем возрасте кардиомиопатии, скелетной миопатии, повторными инфекциями, нанизмом и нейтропенией средней или тяжелой степени.

Синдром Чедиака-Хигаси — аутосомно-рецессивное заболевание, при котором нейтропения сочетается с альбинизмом, прогрессирующими неврологическими нарушениями, геморрагическим синдромом. Характерны повторные инфекции, особенно гингивиты. Во многих клетках, в том числе и гранулоцитах, определяются специфические лизосомальные гранулы. Лечение — пересадка костного мозга.

Сочетание нейтропении и альбинизма характерно также для синдрома Германски-Пудлака и синдрома Грисцелли 2-го типа.

У пациентов с синдромом Германски-Пудлака кроме того наблюдается тенденция к кровотечениям, дисморфизм лица, задержка развития, фиброз легких, повышенная частота бактериальных инфекций (в том числе как следствие нейтропении).

Синдром Грисцелли 2-го типа — редкая разновидность первичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов, которые возникают обычно в первые 2 года жизни. Основные клинические проявления — лихорадка, рефрактерная к антибактериальной терапии, гепатоспленомегалия, поражение ЦНС, альбинизм, панцитопения, гипофибриногенемия, гипертриглицеридемия.

Mиелокахексия характеризуется умеренной нейтропенией и повторными инфекциями. При этом заболевании вследствие ускоренного апоптоза и сниженной экспрессии bcl-x в предшественниках нейтрофилов отмечаются множественные дефекты функций нейтрофилов, укорочение их жизни и задержка их высвобождения из костного мозга. Характерен аномальный вид ядер нейтрофилов — гиперсегментация, нити хроматина между сегментами, пикноз, а также вакуолизация цитоплазмы. Лечение — Г-КСФ.

Миелокахексия наблюдается также при синдроме WHIM (warts, hypogammaglobulinemia, infections and myelokathexis). При данном синдроме отмечается комбинированный иммунодефицит (нейтропения, лимфоцитопения, гипогаммаглобулинемия), обуславливающий повышенную склонность к бактериальным и вирусным инфекциям, особенно к папилломавирусной инфекции, проявляющейся множественными бородавками на руках и ногах. В основе заболевания — мутация в гене CXCR4 с аутосомно-доминантным типом наследования.

Синдром «ленивых лейкоцитов» — заболевание неизвестной природы с тяжелой нейтропенией и резким угнетением хемотаксиса нейтрофилов. Морфология костного мозга и предшественников нейтрофилов нормальная. Однако в ответ на стимуляцию не происходит увеличения количества нейтрофилов, миграция в очаг воспаления (тест «кожного окна») не наблюдается. В наибольшей степени хемотаксис угнетен у костномозговых нейтрофилов. Прогноз относительно благоприятный.

При метаболических расстройствах могут отмечаться нейтропении разной степени тяжести. Эти расстройства включают гликогеноз 1b типа и различные ацидемии (изовалериановая, пропионовая и метилмалоновая).

Приобретенные нейтропении, кроме уже упоминавшихся ХДНДВ и изоиммунной нейтропении, в раннем детском возрасте встречаются значительно реже, чем у детей старшего возраста и взрослых. В качестве дифференциальных диагнозов имеет смысл рассматривать:

При проведении дифференциальной диагностики следует также помнить о транзиторных нейтропениях, возникающих на фоне инфекций, чаще всего вирусных. Продолжительность таких нейтропений редко превышает 1–2 недели и в среднем составляет 3,3 дня.

Таким образом, диагностическая тактика при выявлении нейтропении у ребенка раннего возраста может быть следующей:

1) исключение транзиторного характера нейтропении (связь с недавно перенесенной вирусной инфекцией, повторное исследование через 1–2 недели);

2) поиск признаков, которые исключают возможность ХДНДВ:

Если ни одного из этих признаков нет, то наиболее вероятный диагноз — ХДНДВ. Если в наличии хотя бы один — следует искать другие причины нейтропении.

Характер и объем лабораторных обследований у ребенка с нейтропенией зависит не столько от степени выраженности нейтропении, сколько от частоты и степени тяжести связанных с ней инфекций.

Для детей с ХДНДВ важным моментом является документация продолжительности нейтропении более 6 месяцев, отсутствие других изменений в гемограмме, а также повышение уровня нейтрофилов в период интеркуррентных инфекций.

Минимальная диагностическая программа при изолированной нейтропении также включает определение уровня иммуноглобулинов в крови.

Пункция костного мозга может потребоваться для исключения других заболеваний.

Рутинно определять у детей с ХДНДВ в крови уровень антинейтрофильных антител необходимости нет, так как выявить их удается не у всех. С другой стороны, при подозрении на вторичную аутоиммунную нейтропению эти тесты, как и определение других аутоантител, должны проводиться. Определение титра антител к NA1 и NА2 в сыворотке крови ребенка и матери может быть полезным для подтверждения диагноза изоиммунной нейтропении.

При врожденных нейтропениях может потребоваться генетическое исследование.

Ведение пациентов раннего возраста с ХДНДВ предусматривает, в первую очередь, разъяснение сути проблемы родителям, чтобы избежать ненужного беспокойства с их стороны. Рекомендуют уделять больше внимания гигиене полости рта ребенка для профилактики стоматита, гингивита. Профилактические прививки проводятся согласно календарю, рекомендуют также прививать детей дополнительно от гриппа, пневмококковой и менингококковой инфекции. В подавляющем большинстве случаев ХДНДВ иных мер не требуется.

Антибактериальные препараты назначаются только при выявлении у ребенка очага бактериальной инфекции, а также при наличии нейтропении и лихорадки без явного очага инфекции.

При частых рецидивах бактериальной инфекции предлагают проводить профилактику триметопримом/сульфометаксазолом, однако дозы, длительность курса, эффективность и безопасность данного метода изучены не были.

Частые повторные инфекции, резистентные к терапии антибиотиками, а также определенные формы врожденных нейтропений (см. выше) — показания для применения Г-КСФ и внутривенных иммуноглобулинов.

Глюкокортикоиды способны повышать уровень нейтрофилов. Однако применение их при нейтропениях может быть оправдано лишь в случае неэффективности всех остальных методов, и в целом является скорее исключением, чем правилом. Категорически не рекомендуется назначать глюкокортикоиды детям с неосложненной ХДНДВ с целью коррекции уровня нейтрофилов.

Источник