Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу что это

Нейроциркуляторная дистония

НЦД имеет функциональную природу и характеризуется расстройствами деятельности преимущественно сердечнососудистой системы. У подростков и юношей НЦД чаще всего обусловлена рассогласованием физического развития и становления нейроэндокринной регуляции вегетативных функций. У лиц разного возраста развитию НЦД могут способствовать астения в исходе острых и хронических инфекционных заболеваний и интоксикации, недосыпание, переутомление, неправильные режимы питания, половой жизни, физической активности (гиподинамия или физические перегрузки). У ряда больных имеет значение наследственная предрасположенность к патологическим вазомоторным реакциям.

Клинические проявления чаще всего складываются из симптомов неврозоподобного состояния (слабость, утомляемость, расстройства сна, раздражительность) и функциональных циркуляторных расстройств, по преобладающему характеру которых принято выделять три типа НЦД: кардиальный, гипотензивный и гипертензивный.

Гипотензивный тип НЦД проявляется симптомами хронической сосудистой недостаточности (с систолическим АД ниже 100 мм рт. ст.), в основе которой чаще всего лежит гипотензия вен, реже гипотензия артерий. У большинства больных снижен сердечный индекс при повышенном периферическом сосудистом сопротивлении (лишь примерно в 25% случаев определяется повышенный сердечный выброс). У ряда больных определяется снижение уровня симпатической активности. Наиболее частыми бывают жалобы на утомляемость, мышечную слабость, головную боль (нередко провоцируемую голодом), зябкость кистей и стоп, склонность к ортостатическим расстройствам, вплоть до обмороков. Большинство больных астенического телосложения; кожа бледная, кисти рук нередко холодные, ладони влажные; в ортостазе, как правило, тахикардия и снижение пульсового АД.

Гипертензивный тип НЦД характеризуется транзиторным повышением АД, которое почти у половины больных не сочетается с изменениями самочувствия и впервые обнаруживается во время медицинского осмотра. В некоторых случаях возможны жалобы на головную боль, сердцебиение, утомляемость. Этот тип НЦД практически совпадает с состоянием, определяемым как пограничная артериальная гипертензия (см. Артериальные гипертензии).

Лечение

Источник

Нейроциркуляторная дистония

Нейроциркуляторная дистония: что это такое?

Данное состояние является одной из наиболее частых причин обращения к кардиологу и неврологу. В разном возрасте от трети до половины всех регистрируемых патологий сердечно-сосудистой системы – это именно нейроциркуляторная дистония. Замечено, что чаще всего она встречается в молодом и среднем возрасте, начиная с подросткового и до 45 лет. Есть и гендерные различия – у женщин заболевание регистрируется значительно чаще. Нейроциркуляторная дистония у детей чаще всего развивается в подростковом возрасте на фоне полового созревания, когда организм перестраивается, и все процессы регуляции, в том числе и функции сердечно-сосудистой системы, претерпевают значительные изменения. Важную роль играют и психоэмоциональные нагрузки, которые часто сопровождают пубертатный период.

Патогенез нейроциркуляторной дистонии

Суть нейроциркуляторной дистонии заключается в нарушении контроля сердечно-сосудистой системы со стороны нервной и эндокринной систем. Именно нейрогуморальный контроль обеспечивает гомеостаз за счет поддержания равновесия в симпатико-адреналовой, холинэргической, гистаминсеротониновой и прочих системах, регулирующих многочисленные процессы жизнедеятельности человеческого организма. При сбоях в сложной системе регуляции, которые могут быть вызваны самыми разными воздействиями, нарушается взаимодействие гипоталамо-гипофизарной системы и периферических эндокринных желез, меняется кислотно-основное состояние биологических сред, все виды метаболизма. Миокард очень чувствителен к этим изменениям, поэтому реагирует изменениями сократительной функции, тонус сосудов тоже меняется. Постепенно формируется стабильный ответ на действие различных факторов – симптомокомплекс нейроциркуляторной дистонии определенного типа, появляющийся в определенных обстоятельствах.

Типы нейроциркуляторной дистонии

Классификация нейроциркуляторной дистонии основана на ведущем симптоме заболевания. Выделяют 4 основных типа:

В практической медицине используется классификация нейроциркуляторной дистонии по степени тяжести. Выделяют: легкую, среднюю и тяжелую степени.

Причины нейроциркуляторной дистонии

На сегодняшний день считается, что существует предрасположенность к развитию нейроциркуляторной дистонии, но для ее формирования необходимо воздействие определенных внешних факторов, перечень которых очень велик.

Симптомы нейроциркуляторной дистонии

Клиническая картина нейроциркуляторной дистонии зависит от типа заболевания, но есть и общие симптомы, которые характерны для всех типов. Это неврозоподобное состояние, признаками которого являются внутреннее напряжение, тремор, потливость, тревога, чувство нехватки воздуха или ощущение «неполного дыхания», «комка в горле», а при хроническом течении – утомляемость, раздражительность, нарушение сна, снижение эмоционального тонуса и когнитивные расстройства, объединяемые в термин «астенический синдром». На фоне данного состояния появляются симптомы нарушения работы сердечно-сосудистой системы, которые у каждого типа дистонии свои. Главное отличие нейроциркуляторной дистонии от невроза заключается в наличии нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

1. Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу сопровождается кардиалгией, перебоями в работе сердца, ощущениями сердцебиений, при физической активности появляется одышка. Боли в сердце могут быть колющими, ноющими, кратковременными или длительными. Изменения АД при этом не отмечаются или они незначительны. При осмотре выявляются тахикардия, в том числе пароксизмальная, дыхательная аритмия, на ЭКГ могут выявляться экстрасистолы, изменения вольтажа зубца Т в обе стороны.

2. Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу характеризуется снижением систолического АД ниже 100 мм рт.ст., что сопровождается явлениями сосудистой недостаточности:

3. Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу характеризуется периодическими подъемами систолического АД до 130-140/85-90 мм рт. ст. на фоне общих симптомов дистонии. В некоторых случаях повышение АД никак не сказывается на самочувствии. Если симптомы появляются, они соответствуют картине гипертонической болезни сердца (головные боли, тахикардия, ощущение пульсации сосудов головы или шеи), а также ослабляется перистальтика, расширяются зрачки.

4. Нейроциркуляторная дистония смешанного типа сочетает в себе синдром кардиалгии и изменение артериального давления в ту или другую сторону, что сопровождается характерными симптомами, описанными выше.

В зависимости от выраженности симптомов и условий их появления выделяют три степени тяжести нейроциркуляторной дистонии.

Течение нейроциркуляторной дистонии может быть разным. Чаще всего на фоне полных или неполных ремиссий случаются вегетативные кризы, спровоцированные воздействием перечисленных причин. Вегетативные кризы могут протекать довольно тяжело, продолжаться до 2-3 часов и заканчиваться непроизвольными мочеиспусканием или дефекацией.

Симптомы кризов тоже зависят от типа нейроциркуляторной дистонии.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика нейроциркуляторной дистонии

Диагноз нейроциркуляторной дистонии может быть установлен на основании жалоб и данных осмотра. Обычно пациенты предъявляют характерные жалобы и довольно ярко описывают симптомы заболевания, особенно если речь идет о тяжелом течении заболевания с кризами. В то же время симптомы заболевания очень неспецифичны, поэтому могут быть приняты за проявления других состояний. И наоборот, под «маской» нейроциркуляторной дистонии могут скрываться серьезные патологии, требующие обстоятельного лечения. По этой причине так важно провести тщательное обследование пациента, обратившегося с жалобами на боли в области сердца, изменения артериального давления и невротические расстройства.

Важным критерием, позволяющим заподозрить именно нейроциркуляторную дистонию, является наличие сразу нескольких симптомов, появление которых четко связано с воздействием внешних факторов. Принимается во внимание наличие симптомов в течение как минимум 2 месяцев. При дистонии их интенсивность обычно не нарастает, хотя возможно и прогрессирование заболевания.

При осмотре врач (терапевт, кардиолог, невролог) оценивает частоту пульса и дыхания, их ритмичность, измеряет АД. Для определения состояния вегетативной нервной системы проводится проба на кожный дермографизм. Для этого по поверхности кожи проводится тупым предметом (например, ребром шпателя или тупым концом шариковой ручки). Спустя 10-20 секунд появляется линия, которая может быть красной (появляется раньше и держится дольше, возвышается над поверхностью кожи) или белой. Красный дермографизм характерен для преобладания парасимпатической системы, белый – для симпатической.

Обязательным пунктом обследования является электрокардиография (ЭКГ). Она может выявить различные нарушения ритма (зависит от типа заболевания), а также отрицательный зубец Т в двух и более отведениях. Чаще всего пациенты обращаются к врачу не во время криза, а в период ремиссии, то есть на момент обращения жалобы вполне могут отсутствовать. В этом случае для объективной диагностики проводятся пробы с нагрузкой, суть которых сводится к выполнению ЭКГ после каких-либо нагрузок.

Как лечить нейроциркуляторную дистонию?

Лечение нейроциркуляторной дистонии заключается в повышении адаптационных способностей организма к внешним воздействиям, для чего используются медикаментозные и немедикаментозные способы.

Очень хороший эффект оказывают закаливающие процедуры, тренирующие сосуды и сердечную мышцу, повышая их устойчивость к стрессам и прочим дестабилизирующим воздействиям. Здоровый образ жизни, дозированные физические нагрузки – еще один способ борьбы с нейроциркуляторной дистонией. Физиотерапевтические процедуры, к которым относится водолечение (души, ванны), электросон, массаж шейно-воротниковой зоны, лечебная физкультура, рефлексотерапия также способствуют нормализации работы сердечно-сосудистой системы и нейрогуморального контроля. Некоторым пациентам удалось избавиться от нейроциркуляторной дистонии, занимаясь йогой. Практики помогают достичь равновесия в психоэмоциональной сфере и тренируют организм, что является идеальным сочетанием для борьбы с дистонией.

Медикаментозная терапия зависит от типа заболевания. Лечение нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу предусматривает назначение β-адреноблокаторов, которые нормализуют сердечный ритм и снижают АД. Валокордин, валидол и прочие успокаивающие и обезболивающие препараты также способствуют снятию симптомов. При тенденции к снижению АД назначаются М-холиноблокаторы, которые снижают активность парасимпатической системы. Лечение нейроциркуляторной дистонии по смешанному типу зависит от ведущих симптомов. Обычно ограничиваются назначением успокоительных препаратов, например, пустырника или валерианы. Транквилизаторы и антидепрессанты, помогающие справиться с чувством тревоги, назначаются редко, но в некоторых случаях становятся единственным возможным вариантом лечения нейроциркуляторной дистонии.

Лечение нейроциркуляторной дистонии народными средствами

В домашних условиях можно приготовить сборы из лекарственных трав, которые оказывают благоприятное действие на организм в целом и сердечно-сосудистую систему в частности. Обычно из них готовят настои иотвары, которые употребляют внутрь курсами. Чаще всего в состав сборов входят трава пустырника, корень валерианы, плоды фенхеля, листья мяты перечной, цветы ромашки. Для получения лечебного эффекта настои нужно пить регулярно, 4-5 раз в день.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Источник

Нейроциркуляторная дистония

На основании литературных данных и личного опыта авторов представлены основные клинические проявления весьма распространенной функциональной патологии сердца — нейроциркуляторной дистонии; отмечены разнообразные варианты ЭКГ-изменений, указаны критерии ди

Data of major clinical manifestations of a quite common functional cardiac pathology –neurocirculatory dystonia are presented based on literature and individual authors` clinical practice. The study covers different cases of ECG changes as well as the criteria for diagnosis are indicated, and algorithm for differential diagnosis with angina is described.

Практикующему врачу ежедневно приходится иметь дело с пациентами, предъявляющими жалобы на боли в области сердца. Среди неангинозных болей в грудной клетке основная их причина обусловлена функциональной патологией сердца. Несмотря на то, что с подобной патологией сердца врачи встречаются очень давно, впервые симптомы так называемого «раздраженного сердца» описал в 1867 г. Meleen. В 1871 г. Da Costa подробно представил клиническую картину этого состояния и ввел термин «возбудимое сердце». В начале прошлого века было предложено название «нейроциркуляторная астения». В нашей стране широкое распространение получил термин «нейроциркуляторная дистония» (НЦД), предложенный Н. Н. Савицким в 1948 г. (цит. по В. И. Маколкину с соавт.). В основе НЦД, по мнению ряда авторов, лежит нарушение нейрогормонально-метаболической регуляции различных систем организма, что проявляется нарушением адаптации к меняющимся условиям внешней и внутренней среды. С этих позиций можно говорить о данной патологии как о частном проявлении так называемой болезни адаптации (Г. Селье).

Исходя из современных представлений о природе НЦД мы полагаем, что следует согласиться с мнением В. И. Маколкина и С. А. Аббакумова (1997) [1], считающих целесообразным многочисленные заболевания с одинаковыми клиническими проявлениями (вегетососудистая дистония, тонзиллокардиальный синдром, холецистокардиальный синдром, климактерическая кардиомиопатия, диэнцефальный синдром, кардионевроз, кардиалгия у пациентов с пролапсом митрального клапана, дисгормональная пубертатная, дизовариальная кардиомиопатия и др.) объединить термином НЦД.

По данным различных авторов в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний НЦД выявляется в 32–50% случаев. По нашим данным из 325 амбулаторных больных, обратившихся к кардиологу по поводу болей в области сердца, НЦД выявлена у 40,3%. Возраст пациентов от 16 до 53 лет. Из них мужчин — 60,4%, женщин 39,6%.

Весьма впечатляющие на наш взгляд данные представлены НИИ НЦЗД РАМН: среди детей и подростков до 17 лет в 1985–1990 гг. функциональные нарушения кардиоваскулярной системы выявлялись в 10%, в 2001 г. — в 26,3%. Признаки НЦД обнаруживались у подростков в возрасте 15–18 лет значительно чаще: у юношей в 49,4%, у девушек — в 39,1% [2]. Эти весьма не­утешительные факты имеют большое значение, поскольку именно в детском и юношеском возрасте закладываются основы психовегетативной симптоматики, наиболее ярко проявляющиеся в зрелом возрасте.

Как следует из приведенных данных, НЦД имеет большую распространенность и встречается во всех возрастных группах. Большая встречаемость среди мужчин, вероятно, обусловлена рядом негативных обстоятельств: не­умеренное употребление алкоголя, психотравмирующие факторы на фоне экономического неблагополучия, курение и др.

Анализ клинической картины НЦД позволяет выделить боль в левой половине грудной клетки — кардиалгию как самый частый симптом, встречающийся у 98% больных (от 80% до 100% по данным различных авторов). Болевой синдром при этом имеет весьма характерные особенности [3].

Боли, как правило, возникают в левой половине грудной клетки. Преобладает прекардиальная и верхушечная локализация, в области левого соска. Иногда пациенты указывают на левую подключичную или парастернальную области. Многие пациенты ощущают боли преимущественно под левой лопаткой или в межлопаточной области. По-видимому, чаще, чем принято думать, боль может локализоваться в области грудины (до 20% случаев по некоторым данным), имитируя стенокардию, особенно у лиц старше 40 лет. В ряде случаев боль имеет «мигрирующий» характер, перемещаясь от верхушки сердца вправо и вверх. Распространенность болевых ощущений также отличается большим разнообразием — от локальных, на которые пациент указывает пальцем, до обширных, охватывающих значительную часть грудной клетки.

Характер и выраженность болевых ощущений также весьма разнообразны. Больные описывают болевые ощущения как ноющие, колющие, покалывающие, саднящие, давящие, жгучие, сжимающие, грызущие, разрывающие, режущие и т. д. Возможно одновременное сосуществование нескольких видов подобных ощущений. Зачастую термин «боль» довольно условен по отношению к тем ощущениям, которые испытывает пациент. Речь скорее идет о сенестопатических проявлениях в рамках ипохондрической фиксации на область сердца. Иногда ощущения в грудной клетке имеют весьма вычурную эмоциональную окраску: «что-то капает в сердце», «таракан по сердцу ходит», «поднесли спичку к сердцу». Подобные описания ощущений пациентом дают весомые основания отнести данную патологию сердечно-сосудистой системы к разряду функциональных. Выраженность болевых ощущений может колебаться от незначительного дискомфорта до «невыносимых» страданий, которые нередко сопровождаются страхом смерти. При этом весьма характерна необычайная изменчивость остроты, интенсивности жалоб, неоднократно меняющихся на протяжении одного часа. Не менее показательна связь этих болезненных ощущений с аффективными нарушениями. Волнение, тревога, страх, панический ужас, часто сопутствующий боли в грудной клетке, особенно при вегетативных кризах, приводят к неадекватной реакции пациента. Появление при этом чувства нехватки воздуха (неполноты вдоха), сердцебиения и похолодания конечностей еще больше убеждает его в неблагополучии сердечной деятельности, надвигающейся катастрофе. Подобная «пугающая» ситуация не свойственна истинному ангинозному приступу.

Иррадиацию боли при НЦД можно выявить более чем у половины больных. Чаще всего боль иррадиирует в левую руку или лопатку; значительно реже в шею. Иррадиация в зубы и челюсть не установлена. Боли в области сердца сопровождаются нередко неприятными ощущениями и парестезиями в руках (чаще слева) и других частях тела.

Условия возникновения кардиалгии многообразны. Наиболее частыми причинами могут быть психоэмоциональное напряжение, волнение, изменение погоды, умственное или физическое перенапряжение. Как правило, эти многочисленные факторы имеют фоновое значение. На вопрос, что является непосредственной причиной возникновения болевого приступа, больные, как правило, затрудняются дать однозначный ответ.

Особого внимания требует установление связи болевых ощущений с физической нагрузкой. Очень часто больной утверждает, что ходьба облегчает состояние — уменьшает или прекращает боль в грудной клетке. В тех случаях, когда появление боли связывается с физической нагрузкой, можно установить, что она лишь усиливается во время нагрузки и при этом не требует остановки и не прекращается после нее. Нередко пациенты указывают на то, что боль возникает не во время, а после физического напряжения.

Продолжительность болей также колеблется в широком диапазоне: от нескольких секунд («покалывающие» или «прокалывающие») до нескольких часов («ноющие», «давящие», «тянущие»). Боли могут начинаться постепенно, незаметно, исподволь, достигая максимума через несколько десятков минут, отличаются волно­образным течением или носят четкий приступообразный характер.

Давность кардиалгии, несомненно, имеет важное значение в диагностике их генеза. Наличие болей в течение многих лет, чаще всего с юношеского возраста, повышает вероятность того, что боли в области сердца не связаны с органическими заболеваниями сердца.

Прекращение болей, как правило, наступает спонтанно или после приема седативных препаратов. Иногда этому способствует переключение внимания больного с ощущений в грудной клетке на какой-либо род деятельности, в том числе связанный с физическими нагрузками.

Нитроглицерин для купирования кардиалгий у больных НЦД не эффективен. Иногда больные указывают, что боль прекратилась (как правило, речь идет лишь о постепенном ослаблении ее интенсивности) спустя 20–30 мин после приема препарата, что исключает его участие в купирующем эффекте. У большинства этих пациентов нитроглицерин вызывает тягостные ощущения: головные боли, гипотонию, сердцебиение. Поэтому больные отдают предпочтение Валидолу, Корвалолу, Валериане.

Таким образом, характерной чертой клинической картины болевого синдрома у больных с НЦД является многообразие ее проявлений. Для этих больных типична необычайная изменчивость остроты, интенсивности, локализации, распространенности, продолжительности болей, выраженная текучесть жалоб, постоянно меняющихся на протяжении дня.

С позиции вегетологического анализа кардиалгии при НЦД во всем их многообразии следует рассматривать в структуре синдрома вегетативной дисфункции, клинически проявляющегося психовегетативными нарушениями [4]. Поэтому важным и принципиальным вопросом является оценка психовегетативного фона, на котором формируется кардиалгический синдром.

У человека с симпатикотонической напряженностью обнаруживают бледность и сухость кожи, холодные конечности, блеск глаз и легкий экзофтальм, неустойчивую температуру, склонность к тахикардии, тахипноэ, запорам, тенденцию к повышению артериального давления. Характерны большая работоспособность, инициативность, физическая выносливость и хорошая деятельность к вечеру при пониженных способностях к запоминанию и сосредоточенности, тревожность. Снижена переносимость солнца, тепла, шума, яркого света, кофе. Сон неспокойный. Наблюдается мышечная дрожь, парестезии, зябкость.

Для ваготонии характерны холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркий красный дермографизм, брадикардия, тенденция к артериальной гипертензии, дыхательная аритмия, склонность к обморокам и увеличению массы тела. Наблюдается апатичность, астения, малая выносливость, низкая инициатива, нерешительность, боязливость, повышенная чувствительность, склонность к депрессии, лучшая производственная деятельность в утренние часы.

На практике чаще приходится иметь дело со смешанными симпатическими и парасимпатическими проявлениями вегетативной дисфункции. Наиболее важными и часто встречающимися признаками вегетативной дисфункции являются:

В этом многоголосом оркестре психовегетативных нарушений кардиалгия, как правило, играет первую скрипку. Именно кардиалгия является основным поводом обращения к врачу. И чаще всего это кардиолог.

Выявление описанных выше симптомов (или части их) дает представление о выраженности вегетативной дисфункции и способствует установлению правильного диагноза. Поэтому они должны быть включены в план сбора анамнеза. Насколько не свойственно это психовегетативное обрамление болевого синдрома больному стенокардией, настолько оно характерно для кардиалгии при НЦД. Из этого следует принципиальная необходимость выяснения психовегетативной симптоматики и установление ее выраженности в процессе дифференциальной диагностики болей в грудной клетке.

Известно, что подавляющая доля вегетативных расстройств является вторичной [4]. В этих ситуациях анализ нозологичной сущности патологии, вызывающей синдром вегетативной дисфункции, имеет большое значение для правильной диагностики. С позиций современной вегетологии можно выделить несколько основных факторов, вызывающих синдром вегетативной дисфункции [4].

Можно выделить группу пациентов, у которых кардиалгический синдром сопровождается невыраженными вегетативными расстройствами. В этом случае боль в области сердца является своеобразной соматической маской депрессивных состояний. Особое значение в этих случаях приобретает детальное исследование эмоционально-личностной сферы больного и оценка его психического статуса. Психические (эмоциональные, аффективные) нарушения у больных проявляются по-разному, и наиболее часто это — проявления тревожно-ипохондрического и фобического плана. Нарушения ипохондрического характера порой усиливаются до состояния выраженной тревоги, паники с возникновением страха смерти, т. е. развития вегетативных кризов (панических атак). В диагностике психогенных кардиалгий, помимо критериев психического статуса, необходимо использовать следующие особенности:

Диагностика кардиалгии при НЦД в типичных случаях не представляет трудностей и складывается из анализа нескольких синдромов:

Однако следует признать, что ошибки в распознавании функциональной патологии сердца встречаются не так уж и редко. Нам представляется несколько возможных причин данного факта. Прежде всего следует отметить относительно слабое знакомство врачей с функциональной патологией сердца, клиническая картина при которой иногда приобретает пугающие формы, имитирующие сердечно-сосудистую катастрофу. Немаловажное значение имеет переоценка некоторых проявлений болевого синдрома в грудной клетке, придающих некоторое сходство кардиалгии со стенокардией. Например, локализация боли в области грудины, которая, как указывалось выше, встречается при НЦД не так уж и редко. Определенные трудности представляет собой интерпретация ЭКГ, довольно часто имеющая отклонения в конечной части желудочкового комплекса. Наиболее часто изменения сегмента ST-T наблюдаются у больных НЦД на фоне климактерических расстройств. Сочетания этих изменений с возрастом больных (50–55 лет) создают еще большие затруднения для трактовки болей в грудной клетке, которые нередко расцениваются как ангинозные. Аналогичные затруднения могут возникнуть при анализе атипичных болей в грудной клетке у мужчин среднего возраста (старше 50 лет), когда на фоне более или менее выраженных проявлений вегетативной дисфункции, вызванных употреблением алкоголя, посттравматической или дисциркуляторной энцефалопатией, психоэмоциональными стрессорными факторами, обнаруживаются изменения ЭКГ.

Таким образом, изменения ЭКГ, нередко сопутствующие НЦД, могут увести врача в сторону гипердиагностики стенокардии. Это обстоятельство диктует необходимость более подробно рассмотреть возможные сдвиги ЭКГ-картины у больных с данной патологией.

С начала внедрения ЭКГ в клиническую практику появились сообщения об изменении электрокардиографической картины у больных с функциональной патологией сердечно-сосудистой системы. По-видимому, этот факт впервые был продемонстрирован в работе D. Scherf в 1938 г. [5] при исследовании женщин с синдромом климактерического сердца. Первоначально, в период широкого внедрения метода ЭКГ в практическую врачебную деятельность (30–40 годы), данному исследованию приписывались многие не свойственные ему возможности. При этом изменения на электрокардиографической кривой часто ассоциировались с органической патологией миокарда. Переоценка метода, неоправданное расширение границ его диагностических возможностей привело к тому, что на протяжении нескольких десятилетий в ЭКГ-заключениях можно было встретить такие фразы: «признаки хронической коронарной недостаточности», «миокардит», «миокардиодистрофия» и совсем абсурдные — «нарушение питания миокарда». На практике это обычно предопределяло у больных с симптоматикой НЦД гипердиагностику органической патологии сердца, такой как различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), миокардит и др.

Впечатляющие результаты в этом отношении были получены В. И. Маколкиным с соавт. [1]. Среди наблюдаемых ими больных НЦД с изменениями на ЭКГ конечного сегмента желудочкового комплекса (ST-T) предшествующая трактовка этих изменений была следующей: «коронарные изменения» — в 1/3 случаев, причем диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда, нередко повторного, фигурировал у 15% больных, проявление миокардита или какой-либо другой органической патологии — в остальных случаях. Детальное исследование сердечно-сосудистой системы у данного контингента лиц не обнаружило структурно-функциональных сдвигов, свидетельствующих о грубой патологии и подтверждающих первоначальный диагноз.

Надо помнить, что электрокардиография отражает лишь электрофизиологические процессы, происходящие в сердце в результате трансмембранных электролитных превращений в кардиомиоцитах, а отнюдь не анатомические и функциональные сдвиги. Одним из факторов регуляции ионного транспорта в клетках является деятельность вегетативной нервной системы, сбалансированность функции ее симпатического и парасимпатического отделов.

Завораживающая, «атавистическая» вера в диагностическое всемогущество электрокардиографии, сформировавшаяся в 30?е годы прошлого века, в период внедрения в клиническую практику этого доступного и практически единственного метода объективного исследования сердца в то время, к сожалению, иногда проявляется и в наши дни.

Не следует забывать, что изменения конечной части желудочкового комплекса относятся к неспецифическим изменениям ЭКГ и могут наблюдаться при самых различных функциональных и органических заболеваниях сердца. К ним относятся гормональные нарушения (гиперфункция симпатико-адреналовой системы, феохромацитома, прием эстрогенов), сидром WPW, электролитные нарушения (прием диуретиков), гипервентиляция, гипертрофия левого желудочка, синдром ранней реполяризации желудочков, прием некоторых лекарственных препаратов (дигоксин, хинидин, психотропные и др.), тахиаритмии, курение, алкоголь, анемия, тиреотоксикоз, острый мозговой инсульт, опухоли, травмы головного мозга и др.

Истинная частота изменения ЭКГ при НЦД неясна. По данным литературы она колеблется от 10% до 50%. Описаны разнообразные аномалии электрокардиографической картины: «гигантские» зубцы Т в правых грудных отведениях, расстройство ритма или автоматизма, неспеци­фические изменения сегмента ST и зубца T. У части больных НЦД обнаруживаются довольно серьезные нарушения ритма в виде политопной экстрасистолии или аллоритмии, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии или пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, а также узловых или нижнепредсердных ритмов, синдрома дисфункции синусового узла. Анализ литературных источников дает приблизительную картину частоты встречаемости тех или иных изменений ЭКГ при НЦД: синусовая тахикардия 30–34%, брадикардия 12,5%, экстрасистолия 7,7–16,6%, ускорение предсердно-желудочкового проведения 5,5–11%, замедление атриовентрикулярного проведения 7–8,4%, миграция водителя ритма 8,3%, синдром ранней реполяризации желудочков 8–11%, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий 3–11%, удлинение сегмента Q-T 8,3% [1, 4, 6, 7].

Таким образом, расстройства ритма и автоматизма наблюдаются у больных НЦД довольно часто и отличаются большим разнообразием. Следует отметить, что желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия встречаются приблизительно с одинаковой частотой. Экстрасистолия, как правило, возникает в состоянии покоя или в связи с эмоциональным напряжением. Нередко перебои в работе сердца сопровождаются страхом остановки сердца. Именно данный факт заставляет больных настаивать на лечении аритмии, несмотря на вполне доброкачественный ее характер. При этом некоторые авторы отмечают малую эффективность антиаритмических препаратов.

Как указывалось выше, наибольший клинический интерес представляют собой изменения конечной части желудочкового комплекса, которые в совокупности с болью в грудной клетке могут имитировать органическую патологию сердца, прежде всего ИБС. Истинная частота изменений ST-T при НЦД неизвестна. Можно лишь с уверенностью утверждать, что это явление не редкое. По данным различных авторов изменения конечной части желудочкового комплекса обнаруживается в 29–50% случаев. При НЦД могут выявляться высокие (или «гигантские») зубцы Т в правых грудных отведениях, амплитуда которых превышает 12 мм (иногда 20 мм), с одновременной элевацией ST на 2–3 мм (рис. 1). Чаще всего это мужчины с преобладанием вагусных реакций и тенденцией к брадикардии.

По-видимому, с несовершенством нейровегетативного контроля электрофизиологических процессов в кардиомиоцитах с преобладанием вагусных влияний связано возникновение синдрома ранней реполяризации желудочков (рис. 2). Основными характеристиками синдрома ранней реполяризации, впервые представленными в работах R. H. Wasserburger (1961), являются:

1) подъем j-точки на 1–4 мм от изолинии, особенно выраженный в грудных отведениях;
2) зазубренность или волна соединения (j-wave) на нисходящем колене зубца R, в месте отхождения сегмента ST;
3) вогнутый тип элевации сегмента ST;
4) высокие зубцы Т.

Нередко у больных НЦД можно одновременно наблюдать несколько электрокардиографических синдромов, как это представлено на рис. 3. Особенностью данной кривой является сочетание синдрома ранней реполяризации с синусовой аритмией и преходящей блокадой правой ножки пучка Гиса. Весьма часто при НЦД обнаруживаются «неспецифические» отрицательные зубцы Т. По различным данным отрицательный зубец Т в двух и более отведениях ЭКГ регистрируется в 20,6–39,4% случаев. При этом амплитуда отрицательных зубцов Т может колебаться в пределах от 0,5 до 5,4 мм, форма зубца Т чаще всего неправильная, асимметричная (рис. 4). Инверсия зубца Т наблюдается преимущественно в правых грудных отведениях (до 60%), в 25% исключительно во II, III, AVF и в 10% — в отведениях V4–6 [1]. Появление отрицательных зубцов Т на ЭКГ нередко сочетается с депрессией сегмента ST, имеющей косонисходящую форму, плавно, без четких границ переходящую в зубец Т. Изменение конечной части желудочкового комплекса может носить диффузный характер (рис. 5).

Как указывалось выше, деформацию сегмента ST-T на ЭКГ у больных с НЦД можно объяснить лабильностью вегетативной нервной системы, избыточной продукцией катехоламинов и повышенной чувствительностью к ним миокарда. Поскольку синдром вегетативной дисфункции у данной категории больных носит хронический характер, указанные изменения ЭКГ можно наблюдать в течение продолжительного времени — месяцы, годы. Стойкие изменения ЭКГ без четкой тенденции к улучшению или ухудшению при многолетнем наблюдении следует рассматривать как важный отличительный от ИБС признак. Острый коронарный синдром, как известно, сопровождается закономерной динамикой электрокардиографической картины за сравнительно небольшой промежуток времени. В некоторых случаях, однако, отмечается довольно быстрая смена полярности зубцов Т. Такие колебания амплитуды Т можно наблюдать у женщин с явлениями вегетативной дисфункции на фоне климактерического синдрома с сохраненным менструальным циклом. У этих больных ЭКГ-картина и боли в области сердца меняются соответственно фазам менструального цикла — в фолликулиновой фазе цикла (первые 10 дней после менструации) боли исчезают и ЭКГ нормализуется, в лютеиновой (прогестероновой) фазе цикла боли в грудной клетке возобновляются и на ЭКГ обнаруживаются изменения конечной части желудочкового комплекса со сглаженными или отрицательными зубцами Т (рис. 6). Факт обнаружения у ряда женщин (в течение многих месяцев наблюдения) четкой зависимости динамики зубца Т и кардиалгии от гормональных изменений в организме на протяжении менструального цикла указывает на роль гормональных влияний в генезе болевого синдрома и электрокардиографических изменений [6].

Таким образом, кардиалгия при НЦД может вызвать определенные затруднения в оценке болевого синдрома в грудной клетке, как правило в сторону гипердиагностики ИБС, что требует детального анализа ощущений в грудной клетке, правильной интерпретации ЭКГ-картины и нагрузочных проб, выявления признаков вегетативной дисфункции, наличия факторов риска.

Литература

Тюменский кардиологический научный центр, Тюмень

Источник