Нейроретинальный поясок что это
Экскавация диска зрительного нерва
Диск зрительного нерва — это пучок нервных волокон идущих от сетчатки глаза, которые несут информацию об окружающем нас мире. Это один из важнейших компонентов глаза и его неправильная работа может привести к значительным нарушениям зрения.
Экскавация диска зрительного нерва — что это?
Экскавация диска зрительного нерва (ЭДЗН) — это углубление различной формы и размеров в его центре. Данное образование может быть естественным от природы или же результатом патологических изменений.
Физиологическая экскавация, которая считается нормой, бывает трех видов:
Соотношение размеров диска с диаметром экскавации в большинстве случаев предопределено генетически. В нормальном состоянии височный край выглядит подрытым, крутым или пологим. Его форма, как правило, — овальная или круглая. Неправильной считают форму зрительного нерва, при которой он сужается в области носовых отделов и расширяется с височной стороны.
Патологическую экскавацию называют глаукоматозной. Причина данной патологии — повышение внутриглазного давления.
Симптоматика заболеваний диска зрительного нерва
Среди патологий диска зрительного нерва выделяют следующие заболевания:
Как правило, симптомы патологий сводятся к резкому снижению зрения, потере цвета, выпадению полей зрения, появлению пятен перед глазами. Нередко Пациенты жалуются на резкие ломящие головные боли на стороне поврежденного нерва, а также на боль внутренней стороны глазного яблока, которая усиливается при движении глаз.
Диагностика и лечение заболеваний диска зрительного нерва
Для определения состояния диска зрительного нерва врачи Глазной клиники доктора Беликовой применяют методы офтальмоскопии, оптической когерентной томографии, периметрии.
Лечение заболевания в первую очередь направлено на устранение причин его появления, а значит, лечащий врач в каждом случае подбирает его индивидуально. Наши опытные врачи обязательно вам помогут.
Статьи
Особенности микроциркуляции и морфометрии диска зрительного нерва у больных глаукомой нормального давления
Статья посвящена особенностям микроциркуляции и морфометрии диска зрительного нерва у больных глаукомой нормального давления
Глаукома нормального давления (ГНД) является заболеванием, в патогенезе которого играет роль ряд факторов. Существует несколько теорий развития заболевания, основной является гипотеза о первичной ишемии диска зрительного нерва (ДЗН), согласно которой вследствие локальных или системных сосудистых нарушений происходит падение перфузионного давления в сосудах, питающих ДЗН, что приводит к типичным изменениям зрительного нерва [1].
Ишемия и связанная с ней гипоксия являются основными гемодинамическими причинами изменений, приводящих к прогрессированию глаукомной оптической нейропатии (ГОН). На течение ГОН могут оказывать существенное влияние все уровни нарушения гемодинамики, включая центральную, региональную и органо-тканевую (микроциркуляторную). При этом любые нарушения центральной или региональной гемодинамики реализуются через опосредованные изменения, происходящие на микроциркуляторном уровне [2].
Основными сосудистыми факторами риска первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) чаще всего являются вазоспастический синдром, сосудистая дисрегуляция, системная гипотензия, нарушение ауторегуляции, изменения реологических свойств крови [3].
Связь ГНД с синдромом Рейно, эпизодами головной боли, нередко носящими характер мигрени, а также выраженное снижение кровотока в пальцах рук в ответ на воздействие холода подтверждают роль вазоспазма в патогенезе заболевания. Ночная гипотензия при наличии других сосудистых факторов риска может привести к снижению уровня кровотока ДЗН и таким образом способствовать развитию заболевания. У пациентов с ГНД было обнаружено выраженное снижение артериального давления (АД) в ночные часы с более низким уровнем диастолического давления [4].
У пациентов с ГНД в большей степени наблюдается сосудистая дисрегуляция с тенденцией к пониженному АД (системная гипотензия), особенно по ночам, и возможно развитие вазоспазма.
В последние годы в диагностике данного заболевания большое внимание уделяется показателям морфометрии ДЗН и макулярной зоны, полученным при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) [5–7].
Установлено, что истончение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и повреждение комплекса ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) происходят задолго до появления функциональных изменений органа зрения [8–10].
Развитие технологии ОКТ на сегодняшний день открывает возможности неинвазивного визуализирования микрососудистого русла и проведения количественной оценки микрокровотока ДЗН и сетчатки [11]. Этот перспективный метод позволяет визуализировать сосуды сетчатки и ДЗН, проводить оценку микрогемодинамики на различной глубине исследуемой ткани – от поверхностных ретинальных сосудов до хориоидеи [12–16].
В литературных источниках мы не встретили исследований, посвященных изучению микроциркуляции ДЗН при ГНД методом ОКТА.
Целью исследования явилось изучение морфометрических показателей и параметров микрокровотока ДЗН у больных ГНД в сравнении с группой контроля при помощи методов ОКТ и ОКТА.
Материал и методы
Нами было обследовано 54 пациента с ГНД (97 глаз) в возрасте от 46 до 65 лет (средний возраст – 55,8±9,42 года), из них было 33 женщины (61,1%) и 21 мужчина (38,9%). Пациенты были преимущественно с начальной (88 глаз, 90,7%) и развитой (9 глаз, 9,3%) стадиями глаукомы.
Контрольную группу составили 52 соматически здоровых лица (104 глаза) без офтальмопатологии, сопоставимые с исследуемой группой по возрасту и полу (средний возраст – 55,47±10,08 года, 28 женщин (53,8%) и 24 мужчины (46,2%)). В контрольную группу не были включены лица с отягощенным анамнезом по глаукоме. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: сопутствующая офтальмопатология (кроме начальной катаракты), миопия, гиперметропия средней и высокой степени, астигматизм выше 3,0 Д; хронические аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, системные заболевания, острые нарушения кровообращения, а также хирургические вмешательства на глазах в анамнезе.
Всем участникам были проведены стандартные офтальмологические исследования: визометрия, тонометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, гониоскопия, стандартная автоматическая периметрия, ультразвуковая эхобиометрия. В комплекс специальных методов исследования были включены ОКТ заднего сегмента глаза и ОКТ-ангиография ДЗН (Optovue Avanti RTVue XR, США). Сканирование ДЗН проводили в режимах 3D Disc и ONH. Все морфометрические параметры были получены на основе дальнейшего автоматизированного анализа.
Исследование комплекса ГКС проводили в режиме GCC. Анализу подвергали такие показатели, как: средняя толщина комплекса ГКС (GCC avg. thickness), объем фокальных потерь (FLV, характеризующий количественные изменения объема ГКС) и объем глобальных потерь (GLV, показатель диффузной потери ГКС, отражающий среднюю потерю объема комплекса) ганглиозных клеток. Определяли следующие морфометрические параметры ДЗН: rim area – объем нейроретинального пояска; cup area – объем экскавации ДЗН, cup/disk area ratio – соотношение размеров экскавации и площади ДЗН; RNFL thickness – среднюю толщину СНВС.
ОКТА проводилась бесконтактно и без введения красителей. Сканирование ДЗН осуществляли на участке размером 4,5 х 4,5 мм в режиме AngioDisc. При помощи автоматической периметрии были выделены уровни сегментации сосудистых сплетений ДЗН соответственно стандартному протоколу исследования: ONH (optic nerve head, полнослойный), RPC (radial peripapillary capillaries, слой сплетения нервных волокон). Индекс кровотока, плотность сосудистого рисунка ДЗН определяли в автоматическом режиме, для оценки площади неперфузируемых зон ДЗН выделялись участки, определяющиеся на ангиограмме в виде темных участков, затем подвергавшиеся автоматическому анализу.
Статистическую обработку проводили при помощи программы IBM SPSS Statistics v.21. Применяли стандартные методы описательной статистики с вычислением критерия достоверности, уровня значимости и корреляционного критерия ρ Спирмена.
Результаты и обсуждение
Острота зрения с максимальной коррекцией (МКОЗ) у больных ГНД в среднем составила 0,91±0,16, в контрольной группе – 0,90±0,15 (p>0,05).
ВГД у больных ГНД в среднем составило 16,42±2,92 мм рт. ст., в контрольной группе – 16,57±3,11 мм рт. ст. (p>0,05).
Достоверных различий между значениями толщины роговицы в исследуемой группе и группе контроля также отмечено не было (толщина роговицы в исследуемой группе – 534,06±34,22 µm, в группе контроля – 537,76±37,69 µm, p>0,05).
Основные ангиографические параметры ДЗН, измеренные у исследуемых лиц на различных уровнях сегментации, приведены в таблице 1.
В предыдущих работах нами было выявлено изменение показателей кровотока ДЗН при исследовании начальной и развитой стадий ПОУГ методом ОКТА [17, 18]. Изучение индекса кровотока и площади неперфузируемых зон выявило достоверное отличие данных показателей в исследуемых группах от показателей в группе контроля.
Площадь неперфузируемых зон ДЗН у больных ГНД на уровне ONH в среднем составила 0,308±0,52 мм2, что в 4,7 раза превосходило аналогичный показатель в контрольной группе (p
Основные морфометрические параметры исследуемых лиц приведены в таблице 2.
Площадь нейроретинального пояска в группе больных ГНД (1,262±0,29 мм2) оказалась достоверно ниже, чем в контрольной (p
Объем фокальных и глобальных потерь комплекса ГКС в группе пациентов с ГНД оказался более чем в 2 раза выше значений контрольной группы (p
Авторы, применявшие ОКТА, отмечали, что снижение глазного кровотока при глаукоме наряду с морфометрическими изменениями является независимым предиктором прогрессирования ГОН [19, 20]. Установлена корреляция толщины хориоидеи с морфометрическими характеристиками внутренних слоев сетчатки, регионарным кровотоком и перфузионным давлением при различных стадиях глаукомы [21].
По результатам проведенного нами корреляционного анализа показателей ОКТА с основными ОКТ показателями комплекса ГКС (GCC avg. thickness, FLV, GLV), а также RNFL thickness – средней толщиной СНВС у больных ГНД были обнаружены достоверная отрицательная связь средней силы плотности кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV (ρ=0,334; p=0,001), достоверная отрицательная связь слабой силы индекса кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV (ρ=0,298; p=0,004), плотности кровотока ДЗН на уровне ONH с FLV (ρ=0,264; p=0,011), а также достоверная слабая положительная связь площади неперфузируемых зон ДЗН на уровне ONH с FLV (ρ=0,262; p=0,012). Выявлена отрицательная связь средней силы GLV с индексом кровотока ДЗН на уровне RPC (ρ=0,370; p=0,002), с плотностью кровотока ДЗН на уровне RPC (ρ=0,426; p=0,001), отрицательная связь слабой силы с плотностью кровотока ДЗН на уровне ONH (ρ=0,289; p=0,005).
Выводы
1. Выявлены нарушения микроциркуляции ДЗН по данным ОКТА у пациентов с ГНД. Наиболее значимые изменения в сравнении с группой контроля отмечены при определении площади неперфузируемых зон диска у больных ГНД на уровнях ONH и RPC.
2. Изучаемые показатели (плотность, индекс кровотока, площадь неперфузируемых зон ДЗН) коррелировали с основными морфометрическими параметрами ОКТ: комплексом ГКС и RNFL thickness. Выявлена отрицательная связь GLV с индексом кровотока ДЗН на уровне RPC, с плотностью кровотока ДЗН на уровне RPC, с плотностью кровотока ДЗН на уровне ONH, а также обнаружены достоверная отрицательная связь плотности кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV, индекса кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV (ρ=0,298; p=0,004).
Таким образом, показатели ОКТА можно считать информативными в отношении оценки перфузии ДЗН, они могут быть рассмотрены как дополнительные инструментальные критерии в диагностике ГНД.
Экскавация диска зрительного нерва (ДЗН)
Физиологическая экскавация (норма) ДЗН встречается в трех видах:
Размерное соотношение диаметра диска с диаметром экскавации часто предопределено генетически и указывает на долевую часть в диаметре диска. Она измеряется, обычно, в горизонтальном и вертикальном меридианах и соотносится с площадью диска. Нейроретинальный поясок должен различаться по размеру, из-за различия его в обоих глазах. У больших ДЗН – большая площадь экскавации и соответственно, большее соотношение экскавации и диска. Вертикальное соотношение диаметра ДЗН к экскавации, в норме составляет 0,3 или меньше. Правда, в 2% случаев данное соотношение составляет 0,7 или больше и это вызывает подозрение, однако, не обязательно является патологией. Асимметричность в соотношении обоих глаз на 0,2 или более, до исключения диагноза глаукомы, также должна настораживать.
Кровеносные сосуды, входят в ДЗН центрально и затем назально смещаются. Для центральной артерии характерна более назальная локализация, чем для вены.
При необходимости более точного исследования возможных изменений в ДЗН, применяют офтальмоскопию на фоне средств, для временного расширения зрачка. С использованием щелевой лампы, регистрируется нормальная экскавация зрительного нерва, представляющая собой небольшую ямку в его центре. Такая физиологическая картина регистрируется практически в 75% случаев. При этом, примерно 25% здоровых людей такого углубления не имеют.
Форма физиологической экскавации диска, обычно, правильная округлая. Довольно редко встречаются случаи формы экскавации ДЗН с резкими заостренными краями, когда углубление напоминает вид «косого» диска. Размер выемки, также варьируется. Различают две ее формы: плоскую и глубокую. Однако, нормальная экскавация, располагается исключительно в центре, никогда не затрагивая краев ДЗН.
Диагностика
Для диагностики состояния экскавации диска зрительного нерва применяют метод офтальмоскопии. Также применяются HRT (Heidelberg Retina Tomograph) и оптическая когерентная томография (ОСТ).
Заболевания с патологической экскавацией диска зрительного нерва
Причиной патологической экскавации зрительного нерва может быть:
Симптомы глаукоматозной оптической нейропатии
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Определение размера диска зрительного нерва крайне важно при оценке глаукоматозной оптической нейропатии. Его размер коррелирует с размерами физиологической экскавации и нейроретинального пояска: чем больше диск, тем больше экскавация и кольцо. Большая экскавация в большом диске может быть вариантом нормы, тогда как маленькая экскавация в меньшем диске может свидетельствовать о патологии. Кроме того, глубина экскавации связана с её площадью и косвенно с размером экскавации в норме.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Оценка глаукоматозного диска зрительного нерва
Утрата нейроретинального пояска
Фокальная утрата нейроретинального пояска часто начинается с маленького локализованного дефекта в контуре внутреннего края экска-нации, приводящего к сужению нейроретинального пояска.
Такое состояние называют фокальной выемкой или ямочными изменениями.
Этот дефект может увеличиваться и приводить к развитию прорыва экскавации. При сужении до края диска зрительного нерва и отсутствии ткани нейроретинального пояска появляется краевая экскавация. Сосуды, пересекающие истончённое кольцо, резко изгибаются. Это явление называют принудительным изгибом, оно имеет значение при оценке ширины пояска.
Концентрическую глаукоматозную атрофию с увеличением экскавации в виде концентрических кругов иногда сложнее отличить от физиологической экскавации. В этой ситуации следует помнить правило ISNT и то, что в норме экскавация имеет форму горизонтально, а не вертикально ориентированного овала.
Признак решетчатых точек
На поверхности соска зрительного нерва аксоны сильно изогнуты, покидают глаз через фенестрированные листки соединительной ткани или решётчатую пластинку.
Дефекты слоя нервных волокон
В норме исчерченность ретинального слоя нервных волокон при офтальмоскопии видна как световые отражения от пучков нервных волокон. Утрата аксонов ретинальных ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме ведёт к потере ткани нейроретинального пояска и дефектам видимого слоя нервных волокон (СНВ). Места истощения ретиналь-ного слоя нервных волокон видны при офтальмоскопии как тёмные клиновидные дефекты, направленные к краю диска зрительного нерва или затрагивающие его границы. Дефекты слоя нервных волокон лучше всего видны в зелёном свете или без красного света. Их выявление используют для ранней диагностики глаукоматозных повреждений. Тем не менее это не патогномоничный признак глаукоматозного повреждения, поскольку дефекты возникают и в глазах с оптической нейропатией иного происхождения.
Парапапиллярная хориоретинальная атрофия
Парапапиллярная атрофия, особенно в бета-зоне, чаще бывает большего размера в глазах с глаукоматозными повреждениями. Она коррелирует с утратой нейроретинального пояска. В секторе наибольшей его утраты максимальная площадь атрофии. Поскольку парапапил-лярную атрофию реже встречают в глазах с неглаукоматозным повреждением диска зрительного нерва, её выявление помогает отличить глау-коматозную оптическую нейропатию от неглаукоматозной.
Вид сосудов на диске зрительного нерва может помочь при оценке глаукоматозного поражения нерва. Кроме принудительного изгибания, некоторые исследователи считают феномен эстакады признаком глаукоматозного поражения. Признак эстакады заключён в перекидывании сосудов в виде мостика над углублённой экскавацией. При прогрессирующей утрате подлежащей ткани сосуды теряют поддержку и выглядят висящими над пустым пространством экскавации.
Многие другие изменения неспецифичны. Фокальное сужение артериол сетчатки и диффузное сужение её сосудов, более выраженное в области наибольшей утраты нейроретинального пояска, можно наблюдать при нейропатиях зрительного нерва различного генеза.
Неглаукоматозная нейропатия зрительного нерва
К другим методикам, позволяющим получить изображения и измерить диск зрительного нерва для сравнения во времени, относят HRT, GDx-лазерную поляриметрию и оптическую когерентную томографию (ОКТ).
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]
Нейроретинальный поясок что это
Учреждение Российской академии медицинских наук «НИИ глазных болезней РАМН», Москва
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН
Ретинотомографические показатели диска зрительного нерва и сетчатки в дифференциальной диагностике глаукомы псевдонормального давления и ишемических оптических нейропатий
Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(4): 15-20
Мамиконян В. Р., Галоян Н. С., Шеремет Н. Л., Казарян Э. Э., Шмелева-Демир О. А., Рафаелян А. А. Ретинотомографические показатели диска зрительного нерва и сетчатки в дифференциальной диагностике глаукомы псевдонормального давления и ишемических оптических нейропатий. Вестник офтальмологии. 2015;131(4):15-20.
Mamikonian V R, Galoian N S, Sheremet N L, Kazarian É É, Shmeleva-Demir O A, Rafaelian A A. Tomography findings in optic nerve head and retina in differential diagnosis between normal-tension glaucoma and ischemic optic neuropathies. Vestnik Oftalmologii. 2015;131(4):15-20.
https://doi.org/10.17116/oftalma2015131415-20
Учреждение Российской академии медицинских наук «НИИ глазных болезней РАМН», Москва
Цель — изучение характерных морфометрических особенностей диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в дифференциальной диагностике нормотензивной глаукомы (НТГ) и исхода ишемических оптичесих нейропатий (ИОН). Материал и методы. В 1-ю группу вошли 17 пациентов (32 глаза) с НТГ, во 2-ю — 17 пациентов (24 глаза) с исходом ИОН. Контрольную группу составили 22 пациентов (22 глаза) без признаков оптической нейропатии. Ретинотомографию ДЗН и СНВС выполняли с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии (HRT III) и оптической когерентной томографии (ОКТ) (Stratus OCT 3000). Статистический анализ проводили в программе Statistica 10. Результаты. Как при НТГ, так и при исходе ИОН определено статистически достоверное по сравнению с данными контрольной группы изменение средней толщины СНВС, высоты вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии и показателей дискриминантного анализа RB (данные HRT). У пациентов с НТГ выявлено также значительное уменьшение показателей нейроретинального пояска, увеличение размеров экскавации, уменьшение значений дискриминантного анализа FSM и показателя вероятности глаукомы GPS по сравнению с результатами пациентов контрольной группы и с исходом ИОН. При проведении ОКТ выявлено статистически значимое уменьшение толщины СНВС по сравнению с таковой в контрольной группе как у пациентов с НТГ, так и при исходе ИОН. При этом разница между средней толщиной СНВС у пациентов с НТГ и исходом ИОН недостоверная. Сравнительный анализ толщины СНВС по квадрантам у пациентов с НТГ и исходом ИОН позволил достоверно определить большее истончение СНВС в нижнем квадранте у пациентов с НТГ и в височном квадранте у пациентов с исходом ИОН. Заключение. При одинаковой степени истончения СНВС, определяемой с помощью ОКТ, изменения стереопараметров ДЗН (HRT-данные) происходят в значительно большей степени при НТГ, чем при ИОН.
Учреждение Российской академии медицинских наук «НИИ глазных болезней РАМН», Москва
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН
Современные методы ретинотомографии применяют для диагностики и дифференциальной диагностики ряда заболеваний заднего отрезка глаза, в том числе оптических нейропатий разного генеза [1]. В настоящее время ученые исследуют преимущества и недостатки существующих томографических методов в диагностике оптических нейропатий [2—5]. Выявление характерных для глаукомы изменений морфометрических показателей диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) может способствовать дифференциации генеза оптических нейропатий в сложных диагностических случаях, особенно при подозрении на так называемую «нормотензивную глаукому» (НТГ). В то же время при оптических нейропатиях неглаукомного генеза встречаются схожие с глаукомой морфофункциональные изменения. Так, при исходе ишемических оптических нейропатий (ИОН) формируется глаукомоподобная экскавация и появляются аналогичные с глаукомой изменения в полях зрения [6]. Считается, что у пациентов с артериитной формой ИОН выявляют значительное увеличение экскавации, в то время как при неартериитной ИОН экскавация менее выражена [7]. При этом размеры ДЗН при ИОН, по данным одних авторов, не отличаются от таковых контрольной (здоровой) группы и парного непораженного глаза [8]. Согласно мнению других авторов, ИОН встречается гораздо чаще при офтальмоскопически небольшом диаметре ДЗН с отсутствием даже физиологической экскавации [9—12].
Известно, что размер ДЗН влияет на результаты лазерной сканирующей офтальмоскопии, проведенной с помощью Гейдельбергского ретинального томографа (HRT). Показатели, полученные с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) и лазерной поляриметрии (прибор — GDxVCC), не зависят от размера ДЗН [5]. В научной литературе есть данные о том, что при нестандартных размерах ДЗН снижается диагностическая значимость определяемых с помощью HRT стереопараметров ДЗН и анализов MRA и GPS [13—16]. Из этого следует, что, если действительно ИОН развивается чаще на ДЗН с маленьким диаметром, информативность лазерной сканирующей офтальмоскопии может быть снижена из-за преобладающего нестандартного размера ДЗН.
Наибольшую распространенность в диагностике оптических нейропатий ввиду высокой ее информативности приобрела ОКТ. Проведены исследования, определяющие характерные для тех или иных оптических нейропатий зоны поражения СНВС. Так, при болезни Альцгеймера происходит истончение СНВС в верхнем и нижнем квадрантах, в то время как при болезни Паркинсона выявляют истончение в верхнем и височном квадрантах. Известно, что истончение СНВС наиболее вероятно в височном квадранте при оптических нейропатиях неглаукомного генеза. Однако характерное для исхода ИОН и оптической нейропатии при друзах ДЗН истончение СНВС преимущественно в верхнем и нижнем квадрантах перипапиллярной зоны может имитировать аналогичные изменения при глаукоме [1, 17]. Существует мнение, что истончение СНВС при ИОН встречается в височном, верхнем и назальном квадрантах, что коррелирует с различными классическими паттернами дефектов полей зрения [8, 18]. Выявлено, что толщина СНВС в квадранте, соответствующем неповрежденной полусфере поля зрения, значительно меньше при глаукоме, чем при ИОН [19]. Площадь нейроретинального пояска при глаукоме, определяемая с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии, коррелирует с толщиной СНВС (данные ОКТ) в целом и в, большинстве секторов в отличие от исхода ИОН [20]. Также известно, что при ИОН толщина СНВС, определяемая с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии, в отличие от аналогичного показателя, полученного при ОКТ, не коррелирует cо средним отклонением (MD) при исследовании полей зрения (Humphrey field analyzer) [2].
Таким образом, в настоящее время является актуальным изучение объективных критериев оценки показателей ДЗН и СНВС в дифференциальной диагностике ИОН и НТГ ввиду недостаточной изученности проблемы и имеющихся противоречивых данных в научной литературе. Необходимость изучения особенностей размера ДЗН у пациентов с исходом ИОН с целью выяснения информативности лазерной сканирующей офтальмоскопии не вызывает сомнений.
Цель данной работы — изучение характерных морфометрических особенностей ДЗН и СНВС в дифференциальной диагностике НТГ и исхода ИОН.
Материал и методы
В 1-ю группу вошли 17 пациентов (32 глаза) с НТГ в развитой или далеко зашедшей стадии. Диагноз НТГ был выставлен нами при наличии глаукомной экскавации ДЗН, истончения СНВС, типичных для глаукомы изменений в поле зрения, а также при значительном превышении уровня расчетной индивидуальной нормы внутриглазного давления (ВГД) (метод разработан в ФГБНУ «НИИ глазных болезней») [21, 22]. Уровень ВГД при измерении разными методами тонометрии до назначения антиглаукомных капель у всех пациентов был ниже 21 мм рт.ст. ВГД определяли с помощью пневмотонометрии, анализатора глазного кровотока или флоуметра (Blood Flow Analyzer, Paradigm) и исследования биомеханических свойств роговицы (Ocular Response Analyzer — ORA). В случае превышения уровня роговично-компенсированного ВГД 21 мм рт.ст. пациента исключали из группы НТГ. При необходимости с помощью дополнительных исследований (морфофункциональные методы, МРТ/КТ головного мозга и орбит с выведением зрительных нервов, ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, цветовое допплеровское картирование сосудов глаза, лабораторные анализы) исключали возможность неглаукомной этиологии оптической нейропатии. У всех пациентов медикаментозным способом добивались компенсации ВГД согласно расчетной индивидуальной норме, что привело к стабилизации у них течения глаукомной оптической нейропатии. Срок наблюдения пациентов с НТГ составил от 3 до 5 лет.
Во 2-ю группу включены 17 пациентов (24 глаза) с исходом неартериитной формы острой передней ИОН. Диагноз «исход ИОН» выставляли после проведенного курса консервативной терапии в случае обращения пациента в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в острой стадии заболевания или при наличии медицинского заключения из других учреждений о перенесенной острой ИОН. Анализировали ретинотомографические данные, полученные спустя 6 мес и больше после перенесенной острой ИОН.
Контрольную группу составили 22 пациента (22 глаза) без признаков оптической нейропатии. У всех пациентов исключали сопутствующую патологию сетчатки, которая могла бы повлиять на результаты ретинотомографии.
Офтальмоскопическая картина ДЗН при НТГ и исходе ИОН была разнообразной (при этом при исходе ИОН часто встречались ДЗН с глаукомоподобной экскавацией), а в полях зрения отмечали изменения, схожие с поражением центральной, парацентральной зон, и появление скотом на периферии.
Стереопараметры ДЗН оценивали с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии (Гейдельбергский ретинальный томограф HRT III), толщину СНВС в перипапиллярной зоне в среднем и по квадрантам определяли при проведении ОКТ на приборе Stratus OCT 3000. Длину переднезадней оси (ПЗО) глаза измеряли на приборе IOL Master. Для оценки полученных данных применяли непараметрические методы статистического анализа в программе Statistica 10.
Результаты и обсуждение
Группа с НТГ состояла из 71% женщин и 29% мужчин, с исходом ИОН — из 65% женщин и 35% мужчин, контрольная группа — из 68% женщин и 32% мужчин. Возрастное распределение пациентов в группах было ненормальным, поэтому использовали непараметрические методы статистического анализа. Пациенты с НТГ были достоверно (p 
Таблица 1. Частота встречаемости (в процентах) разных площадей ДЗН в группах
При анализе стереометрических показателей ДЗН, полученных с помощью HRT, нами выявлена прямая корреляция между площадью ДЗН и размерами экскавации (площади, объема, соотношения экскавации и ДЗН) во всех исследуемых группах (p 
Таблица 2. Морфометрические показатели ДЗН в группах, полученные с помощью HRT Примечание. * — достоверное отличие морфометрических показателей ДЗН у пациентов с НТГ и исходом ИОН при уровне значимости р
Значения регрессионного анализа Moorfield’s (MRA) были изменены в гораздо большей степени при НТГ по сравнению с таковыми пациентов с исходом ИОН (табл. 3). При НТГ наибольшую частоту изменений анализа MRA отмечали в нижних секторах (нижневисочном и нижненазальном), в то время как при исходе ИОН в вышеуказанных секторах определяли наименьшую частоту измененного анализа MRA.
Таблица 3. Данные MRA в группах
Таким образом, среди пациентов с исходом ИОН гораздо чаще встречались ДЗН со средними размерами, достоверно были изменены также показатели сканирующей лазерной офтальмоскопии (HRT), как средняя толщина СНВС (RNFL), высота вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (HCV) и значения дискриминантного анализа RB. При НТГ отличались от нормы как вышеперечисленные параметры ДЗН, так и показатели, характеризующие экскавацию и НРП. ДЗН средних размеров встречались лишь в половине случаев у пациентов с НТГ.
По результатам лазерной сканирующей офтальмоскопии (HRT) можно предположить наибольшую вероятность ишемической природы оптической нейропатии в дифференциальной диагностике с НТГ при значительном истончении СНВС (RNFL), уменьшении высоты вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (HCV) и изменении дискриминантного анализа RB, если показатели, характеризующие экскавацию и НРП, сохранны или изменены незначительно.
Поскольку на толщину СНВС в перипапиллярной зоне, измеренную с помощью ОКТ, оказывает влияние длина ПЗО [23], мы провели сравнение этого показателя у пациентов с НТГ и ИОН. Достоверных отличий длины ПЗО глаз в группах выявлено не было (р>0,05), что позволило исключить возможные погрешности в измерении толщины СНВС при сравнении ретинотомографических данных при ИОН и НТГ. Было выявлено статистически значимое истончение СНВС (средней толщины и толщины в квадрантах) в перипапиллярной зоне по сравнению с нормой как у пациентов с НТГ, так и при исходе ИОН (табл. 4). При этом разница между средней толщиной СНВС при НТГ и ИОН была незначимой. Сравнительный анализ толщины СНВС по квадрантам позволил определить статистически значимое большее истончение СНВС в нижнем квадранте перипапиллярной зоны у пациентов с НТГ и в височном квадранте у пациентов с исходом ИОН.
Таблица 4. Толщина СНВС в группах (данные ОКТ) Примечание. * — достоверное отличие СНВС у пациентов с НТГ и исходом ИОН при уровне значимости р
Исходя из полученных нами результатов, при одинаковой степени поражения СНВС, определяемой с помощью ОКТ, стереопараметры ДЗН (данные HRT) изменены в значительно большей степени при НТГ, чем при ИОН. Схожие данные о том, что при одинаковой степени поражения ганглиозных клеток сетчатки и изменений в полях зрения стереопараметры ДЗН страдают в большей степени при глаукомной оптической нейропатии, чем при исходе ИОН, были получены H. Danesh-Meyer и соавт. [24].
Таким образом, комплексная оценка параметров ДЗН и толщины СНВС с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии и ОКТ может иметь существенное значение в дифференциальной диагностике оптической нейропатии при НТГ и исходе ИОН.
Выводы
1. Изучены характерные морфометрические особенности ДЗН и СНВС при компенсированной (относительно индивидуальной нормы ВГД) стабилизированной НТГ в развитой и далеко зашедшей стадии и исходе неартериитной формы острой передней ИОН с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии (HRT) и ОКТ.
2. При исходе ИОН площади ДЗН в подавляющем большинстве случаев (81%) соответствовали диапазону средних значений, в то время как при НТГ лишь 47% площадей ДЗН находились в диапазоне средних значений.
3. Как при НТГ, так и при исходе ИОН определено статистически достоверное по сравнению с данными контрольной группы изменение следующих показателей HRT: средней толщины СНВС (RNFL), высоты вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (HCV) и дискриминантного анализа RB.
4. У пациентов с НТГ выявлено также значительное уменьшение показателей нейроретинального пояска (площадь и объем), увеличение размеров экскавации (площадь, объем, соотношение экскавации и ДЗН), уменьшение значений дискриминантного анализа FSM и показателя вероятности глаукомы GPS по сравнению с аналогичными показателями пациентов контрольной группы и с исходом ИОН.
5. При НТГ определено отклонение анализа MRA от нормы преимущественно в нижних секторах (нижневисочном и нижненазальном), в то время как при исходе ИОН в вышеуказанных секторах определяли наименьшую частоту измененного анализа MRA.
6. Выявлено статистически значимое уменьшение толщины СНВС (в среднем и по квадрантам) по сравнению с показателем контрольной группы как у пациентов с НТГ, так и при исходе ИОН при проведении ОКТ. При этом разница между средней толщиной СНВС у пациентов с НТГ и исходом ИОН была недостоверной.
7. Установлено, что при одинаковой степени истончения СНВС, определяемой с помощью ОКТ, изменения стереопараметров ДЗН (HRT) происходят в значительно большей степени при НТГ, чем при ИОН.
8. Сравнительный анализ толщины СНВС (ОКТ) по квадрантам у пациентов с НТГ и исходом ИОН позволил определить достоверно большее истончение СНВС в нижнем квадранте у пациентов с НТГ и в височном квадранте у пациентов с исходом ИОН.
Концепция и дизайн исследования: В.М., Н.Г., Н.Ш.
Сбор и обработка материала: Н.Г., Н.Ш., Э.К., О.Ш.-Д., А.Р.